Epidemiologia delle epatiti virali in Italia. MARIO Ton, MARIA PIERA RICCARDI, SILVIA CHIGIOTTI

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1 Epidemiologia delle epatiti virali in Italia MARI Ton, MARIA PIERA RICCARDI, SILVIA CHIGITTI V Malattie Infettive. spedale Misericordia, Grosseto Le epatiti acute virali, pur costituendo ancora un capitolo importante della patologia infettiva in Italia, hanno mostrato una incidenza nettamente in flessione in questi ultimi anni. Per la precisione, come mostrano i dati ufficiali dell'istituto Superiore di Sanità (Tab. 1) questo è vero soprattutto per le forme da HBV e per l'epatite non-a,non-b (NANB), in gran parte dovuta ad HCV, in quanto in Italia il virus E non sembra avere una importanza epidemiologicamente rilevante. In effetti l'incidenza delle varie forme di epatite virale aveva iniziato un netto declino fin dal 1970 (Figg. 1, 2) per una serie di ragioni che andavano dalle migliorate condizioni igienico-sanitarie, allo screening dei donatori di sangue, all'uso di materiale a perdere. La situazione più recentemente registrata in via ufficiale dall'istituto Superiore di Sanità è riportata nella Tabella 2. EPATITE DA HAV L'epatite acuta da HAV, che notoriamente viene contratta quasi esclusivamente per via alimentare, ha mostrato un andamento diverso da quello delle forme a trasmissione parenterale; vi è infatti stato un aumento a partire dal 1991 che ha fatto ipotizzare, sulla base di studi di prevalenza di anti HAV1.2, l'instaurarsi di una coorte di soggetti suscettibili all'in- fezione. Il fattore di rischio principale, confermato dai dati del Sistema Epidemiologico Integrato dell'epatite Virale Acuta (SEIEVA), è ancora il consumo di frutti di mare (40%) ma rilevante risulta anche il soggiomo in zone di alta endemia (19%). Le regioni del Sud Italia risultano le più interessate mentre la fascia di età più colpita è quella fra anni. La vaccinazione non obbligatoria, introdotta in questi ultimi anni, potrà contribuire ad un ulteriore abbassamento dell'incidenza. EPATITE DA HBV L'epatite acuta B ha mostrato una progressiva riduzione dell'incidenza soprattutto a partire dal 1985, continuando poi a diminuire in maniera meno marcata nel corso degli anni (Tab. 1). La vaccinazione anti epatite B, introdotta per legge nel 1991 per i nuovi nati e per gli adolescenti al 12 anno di età, sembra essere solo in parte responsabile di questa diminuzione (Fig. 3). E' impressione comune che oltre ai fattori socio-demografici, il cambiamento di alcuni comportamenti a rischio ed il potenziamento delle misure di profilassi imposti dall'improvvisa comparsa dell'infezione da HIV, abbiano avuto una fondamentale importanza nell' andamento di questa infezione. Tabella 1 Ta ssi di incidenza (x ) dell'epatite per età ed anno (SEIEVA ) Ti po di epa ti te Età A II 9 Il 5 I II : I ,5 2 Tot. I B I l I 0, I Il : ,5 3 Tol l NANB l I 0, I ,5 I 0,5 2: ,5 Tol ,5 LlGAND ASSAY VL. 6 NU MER 2 ANN 2001

2 Casi x FigUI'a 1 Tasso di incidenza (casi x ) di epatite virale in Italia, Dati ISTAT 34 ci 32 S >< 30 '" 28 f- '" l * _ Epatite A Epatite B Epatite nona, nonb Sconosciuta --o-- Totale Epatiti ---.-::::.:- ~ K x-..._. _...--:. ~ _--:. ~~:,::,:-,""'"T.:-.::. ::-:-_ ~.-:-.~; Figura 2 Tassi di incidenza x di epatite virate acuta in Italia. SEIEVA Un dato interessante, riguardo ai fattori di rischio, è che dal 1993 in poi, l'avere avuto più di un partner sessuale negli ultimi 6 mesi è risultato il rischio più frequentemente riscon trato (16%), superiore anche all'uso di droghe per via endovenosa che fino al 1992 risultava il maggior indiziato. Anche da osservazioni personali oggi la trasmissione sessuale risulta essere di gran lunga la più frequente. 1m portanti fattori di rischio risultano altri comuni tipi di esposizione parenterale (piercing, tatuaggi, agopuntura) e soprattutto la convivenza con soggetti HbsAg+, nonostan- LlGAND ASSAY VL. 6 NUMER 2 ANN 2001

3 Il Tabella 2 Tassi annuall/ per età, sesso a ed area geografica delle Epatiti Virali Acute. (SEIEVA 1999) Tipo di epatite Età Nord-Centro b Sud-Isole c M F T M F T M Ita li a F T A , ,5 1, l 6 ~ Tot. 3 1,5 2 4, ,5 B ,5 NANB ~ ,5 Tot , Ignota 0-14 ~ 25 0,5 0,5 0,5 l 0,5 0,5 0,5 Tot. 0, ~ 25 0,5 0,5 Tot. 0,5 ")M = maschi, F = femmine, T = totale!:l}prov. Aut. Bolza no, Piemonte, Lombardia, Friuli Venezia G iulia, Veneto, Liguria, Emilia Romagna, Toscana, Umbria, Marche, Lazio, Abruzzo C)Molise, Ca mpania, Puglia, Basi licata, C~ l abria. sa rdegna. Sici lia l ,5 3 l 2 0, g 40 " > * - - >< 38.~ 36 E-< '" 34 "' " 32 " " ~ I 8 X'" -,..~---~... 6,,---...x Figura 3 Incidenza per età dell 'Epatite B in Italia. SEIEVA " " <:) Ci) ::: c::.9 N 'N :::l C<I ".5.!:I u c:: C<I ;: x.---~ C:Q.~ 'c<i c.. <:)..!. C o::s 'i( X----x te l'offerta gratu ita e raccomandata della vaccinazione a qu es ti soggetti. Anche per l'epatite acuta da HBV, le età maggiormente interessate sono quelle comprese fra i 15 e i 24 anni. LlGAND ASSAY VL. 6 NUMER 2 ANN 2001

4 EPATITE NANB / HCV L'epatite acuta NANB mostra attualmente i più bassi tassi di incidenza (0,2/ abitanti) e, come detto, nella grande maggioranza questi casi risultano positivi alla ricerca degli anticorpi anti-hcv. Tale positività è andata aumentando negli anni, seguendo la migliorata sensibilità dei test diagnostici ed è passata dal 46,8% del 1991 al 67,4% del Come è noto in epoche precedenti alla realizzazione del test anti HCV il fattore di rischio principale era rappresentato dalle trasfusioni di sangue; risulta evidente come l'obbligatorietà del test anti HCV per lo screening dei donatori, introdotta in Italia nel 1991, unitamente alla migliorata sensibilità del test stesso, abbia ridotto drasticamente l'incidenza dei casi acuti. Di conseguenza la marcata riduzione fin quasi all'azzeramento delle epatiti post-trasfusionali ha fatto si che per le forme NANB e quindi anche per le C il maggior fattore di rischio attuale sia rappresentato dall'uso di droghe per via endovenosa (14%). Purtroppo ancora oggi non scevri da rischi appaiono gli interventi chirurgici e le terapie odontoiatriche ; altre cause da prendere in considerazione sono tutte le altre esposizioni parenterali già ricordate per l'epatite B e l'aver avuto più di un partner sessuale (3%). La clinica dell'epatite acuta da HCV è frequentemente molto povera di sintomi e spesso l'episodio passa inosservato; questo comporta un oggettiva difficoltà a fare la denuncia ed una sottostima della reale incidenza dell'epatite acuta HCV correlata. EPATITE DA HDV L'epatite delta acuta, molto frequente negli anni '70, ha attualmente una incidenza molto bassa (0,1/ ) egualmente distribuita fra coinfezioni e sovrainfezioni 3 ; del resto sappiamo come il virus delta (HDV) sia strettamente correlato ad HBV e di conseguenza alla sua epidemiologia. La tossicodipendenza, essere conviventi di portatore cronico di HBsAg ed avere più di un partner sessuale appaiono essere i fattori di rischio più rilevanti. I soggetti più colpiti risultano quelli di sesso maschile oltre i 15 anni di età. LE EPATITI VIRALI CRNICHE AI contrario del virus A dell'epatite, gli altri virus a trasmissione parenterale e segnatamente HBV ed HCV possono provocare forme croniche, fino alla cirrosi ed all'epatocarcinoma e per questo un dato epidemiologicamente interessante è quello della prevalenza dei marcatori virali nella popolazione. In Italia la prevalenza di HBsAg nella popolazione giovane adulta (donatori, reclute, donne gravide) è attualmente intorno a 1 %4 ma recentemente diversi studi hanno evidenziato infezioni da HBV croniche anche in pazienti HBsAg negativi, in presenza o meno di segni di pregressa infezione da HBV, come anti-hbs o anti HBc introducendo il concetto di "infezione occulta" che è stata riscontrata sia in pazienti con malattia criptogenetica cronica di fegato, sia in pazienti con epatopatia cronica HCV correlata. Il cosiddetto portatore occulto di HBV ha una forte soppressione della replicazione virale e mostra una viremia molto bassa, rilevata solamente con metodiche molto sensibili, di biologia molecolare 5. In questa ottica e in considerazione dell'evidenza in alcuni casi, della trasmissione dell'infezione nell'uomo attraverso il sangue o il trapianto di organi da portatori occulti 6. 8, si può ipotizzare una dimensione più ampia del problema. L'infezione cronica da HCV ha una durata di molti anni e per questo il numero dei pazienti cronicamente infettati è notevolmente aumentato ed attualmente si stima che oltre 2% della popolazione italiana sia portatore di HCV, con le differenze regionali e di età evidenziate nella Figura 4 che mostra un costante aumento della positività per anti HCV nelle popolazioni più anziane e residenti al sud. La netta diminuzione delle forme acute HCV correlate e al contrario la notevole frequenza di portatori cronici di HCV con epatite cronica ed epatocarcinoma, fa supporre che in Italia vi sia stata una importante epidemia intorno agli anni '60. Va infatti tenuto conto che il tasso di cronicizzazione di una infezione acuta da HCV è di circa 80%9, con la possibile evoluzione, negli anni in cirrosi (20%) ed epatocarcinoma (HCC). Il genotipo 1 b è il più rappresentato, specialmente nella popolazione più anziana, frutto di infezioni meno recenti e quindi di più lunga durata; anche questo va considerato quando si parla di una maggiore patogenicità, peraltro non dimostrata con certezza, di questo genotipo. Importanti sono anche le coinfezioni HBV-HCV che interessano un numero non trascurabile di soggetti, soprattutto se teniamo conto non solo della presenza di HBsAg ma della possibilità di infezioni occulte da HBV. Tutti gli studi mostrano quadri più seri con diagnosi istologica più severa e più frequente evoluzione in HCC,nelle coinfezioni 1o. CIRRSI ED EPATCARCINMA Anche se non abbiamo dati sicuri sulla prevalenza ed incidenza delle cirrosi in Italia, HBV ed HCV hanno sicuramente una importanza rilevante; uno studio del 1992 riportato dalla Commissione "Epidemiologia" dell' Associazione Italiana per lo Studio del Fegato (AISF) riconosceva HCV come unico responsabile nel 47,7% dei casi mentre saliva al 72,7% se si univa ad altri fattori e segnatamente all'hbv ed all'alcool. HBV da solo è stato riscontrato come causa di cirrosi con una frequenza del 3,4%, del 13,8% in associazione con altri fattori. Anche se questi sono dati relativi a pazienti ospedalizzati e quindi vi sarà sicuramente una sovrasti ma rispetto a ciò che si può osservare in una popolazione aperta, sono comunque indicativi dell'influenza dei virus epatitici. Forte associazione la abbiamo anche fra questi virus e l'hcc3 anche se vale la pena di ricordare come il virus C provochi HCC praticamente solo dopo che si è instaurata una cirrosi, mentre il virus B può darlo anche in assenza di cirrosi, grazie alla sua possibilità di integrarsi. Dati interessanti si hanno da uno studio di Pagliaro degli anni '80, che mostrava presenza di HBsAg nel 30,3% dei casi di HCC e da uno più recente degli anni '90, di Stroffolini dove si riscontrava, nei casi di HCC, 1'11,5% positività di HBsAg e ben 71,1 % positività di anti HCV11. E' del tutto evidente come questo non faccia che confermare i dati epidemiologici dei due virus e rispecchi l'andamento epidemiologico e la loro prevalenza all'interno della popolazione. CNCLUSINI In sintesi l'epidemiologia delle epatiti virali in Italia ha avuto profonde modificazioni negli anni e la diminuzione delle forme acute è dovuta ad una somma di fattori diversi dall'introduzione delle vaccinazioni, che comunque cominciano già a far vedere i propri effetti, soprattutto per l'epatite LlGAND ASSAY VL. 6 NUM ER 2 ANN 2001

5 / Nord Centro / Sud l ~.::.... :;:::::> --.~ ~--~~~~--==~~------' r-----~ < >60 Classi di età Figura 4 Prevalenza età specifica di soggetti anli-hcv nella popolazione generale, per aree geografiche da HBV. AI momento attuale le forme croniche sono praticamente monopolizzate dal virus C, frutto di una epidemia di alcuni anni fa e questo fa supporre una lenta riduzione anche di queste, visto il notevole calo degli episodi acuti dopo l'introduzione dello screening del sangue per anti HCV. Resta di fondamentale importanza lo screening dei pazienti con epatite cronica e cirrosi, per la diagnosi precoce dell'epatocarcinoma. BIBLIGRAFIA Stroffolini T, Chiaramonte M, Franco E, et al. Baseline seroepidemiology of hepatitis A virus infection among children and teenagers in Italy. Infection 1991; 19: Stroffolini T, D'Amelio R, Matricardi PN, et al. The changing epidemiology of hepatitis A in ltaly ltal J Gastroenterol J 993 ; 25 : Commissione Epidemiologia AISF. Epidemiologia delle epatiti acute e croniche in Italia. Settembre Bellentani S, Tiribelli C, Saccoccio G,et al. Prevalence of. chronic liver disease in the generai population of Northern Italy. The Dionysos study. Hepatology 1994; 20: Raimondo G, Balsano C, Craxì A, et al. ccult Hepatitis B virus infection. Digest Li ver Dis. 2000; 32: Thiers V, Nakajima E, Kremsdorf D, et al. A transmission of hepatiti s B from hepatitis B seronegative subjects. Lancet 1988; 2: Preisler-Adams S, SchIayr HJ, Hettler F, et al. Sequence analysis of hepatitis B virus DNA in immunogicaily negative infection. Arch Viro1 1993; 133: Cacciola I, Pollici no T, Squadrito G, et al. ccult hepatitis B virus infection in patients with chronic hepati tis C li ver disease. N Engl J Med 1999; 341: 22-6 Gaeta GB, Stornaiuolo G. Le epatopatie croniche da HCV. Rapporti ISTISAN 00/32. V Seminario di aggiornamento sull' epatite da virus C. Roma ISS Dicembre Sagnelli E, Coppola N, Scolastico C, et al. HCV genotype and "silent" HBV coinfection: two main risk factors for a more severe liver disease. J Med Virol 2001 Jul ; 64: Commissione Epatocarcinoma AISF. Epatocarcinoma: Linee guida per la diagnosi e la terapi a. pagg ttobre Per corrispondenza: Dott.Mario Toti U Malattie infettive - ASL 9 Grosseto P Misericordia - Via Senese Grosseto Te!': /219 - Fax: LlGAND ASSAY VL. 6 NUMER 2 ANN 2001