Dossier N.13 EPATITE C

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1 Dossier N.13 EPATITE C RUOLO DELLA PREDISPOSIZIONE GENETICA NELLA GUARIGIONE SPONTANEA, NELL EFFICACIA DEL TRATTAMENTO E NELLE DIFFERENZE ETNICHE Prof. Gaetano Idéo

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3 Dossier N. 13 Marzo 2011 INTRODUZIONE 4 VIE DI TRASMISSIONE 5 IL VIRUS 6 QUADRO CLINICO 7 DIAGNOSI 10 TERAPIA 13 Effetti collaterali dell interferone e ribavirina 15 FATTORI PREDITTIVI 16 CONCLUSIONI 20 BIBLIOGRAFIA 22 3

4 INTRODUZIONE Introduzione L infezione da virus dell epatite C (HCV) è la principale causa delle malattie croniche di fegato, inclusa la cirrosi e il carcinoma epatico ed è il motivo più frequente di trapianto epatico nel mondo occidentale (1-3). Nel passato veniva indicata come epatite da virus nona, nonb e la diagnosi era formulata per esclusione degli altri virus conosciuti. L esistenza di questo virus era stata ipotizzata intorno alla metà degli anni 70; tuttavia solo nel 1989 si è reso disponibile un test specifico per valutare la presenza nel sangue degli anticorpi contro questo nuovo virus (4). Nel mondo ci sono circa 170 milioni di persone infettate dall HCV (5-7). Fig. 1: Distribuzione geografica dell epatite da HCV 4

5 VIE DI TRASMISSIONE 40 Di Stefano, 2002 (Sicilia) 35 Le nazioni con la maggiore prevalenza (da 9% a più di 20%) sono l Egitto, l Africa Sub-sahariana (Camerun, Burundi e Gabon), Taiwan, la Mongolia e il Pakistan Guadagnino, 1987 (Calabria) Osella, 1997 (Puglia) Rafaele, 2001 (Abruzzo) Majo, 2000 (Campania) Gli indici di prevalenza osservati 15 negli USA, in Canada e Australia sono rispettivamente 1,6%, 0,8% 10 e 1,1%. Nell Europa dell Est, in donatori di sangue, la percentuale 5 di infezione varia tra lo 0,7% e il 4,9%. Nell Europa occidentale, 0 nella popolazione generale, la prevalenza dell HCV varia tra lo 0,6% della Germania e della Norvegia, lo 0,7% in Inghilterra e l 1,1% in Francia e l 1-2% in Spagna Fig. 1: Prevalenza di HCVRNA positivo in varie regioni italiane, in relazione agli anni di nascita. Grafico ripreso da Mele et al. (8) Pendino, 2005 (Calabria) Lovisetti, 1998 (Sardegna) Stroffolini, 1995 (Lazio) Bellentani, 1998 (Emilia + Friuli) Mazzeo, 2003 (Emilia-Romagna) Condill, 2002 (Lazio) In Italia il numero di portatori viremici di HCV è circa (3% della popolazione). Questi dati sono stati ottenuti con studi di prevalenza condotti in differenti aree (8,9-19). La maggior parte delle persone infette hanno più di 50 anni; inoltre c è un evidente maggiore presenza nelle regioni del Sud e nelle Isole (Sicilia e Sardegna) rispetto al Centro Italia e al Nord (fig. 1). L incidenza di tale infezione è notevolmente ridotta negli ultimi 20 anni nella maggior parte delle nazioni dell Ovest; tuttavia la prevalenza di malattie epatiche severe correlate a questo virus è in aumento. Questo fatto è dovuto alla grande diffusione nel passato di epatite C e il lungo tempo (generalmente più di anni) tra l inizio dell infezione e le manifestazioni cliniche di malattia avanzata. In Italia i più alti numeri di contagi avvennero negli anni 50 e 60, principalmente dovuti al largo uso e abuso di impiego di siringhe di vetro non sempre sterilizzate a dovere; in altre nazioni, invece, come per esempio negli Stati Uniti, la maggior parte dei casi si sono infettati molto più tardivamente, soprattutto in relazione all uso di droghe per via endovenosa. Vie di trasmissione La principale è quella sanguigna o percutanea (punture con aghi contaminati, tatuaggi, agopuntura, piercing ecc. e fino al 1990 molto frequentemente attraverso le trasfusioni di sangue o di emoderivati). Categorie a rischio sono, o sono stati, gli emofilici, i tossicodipendenti, gli emodializzati e persone che richiedono contatti con sangue umano come i lavoratori per l emergenza, gli infermieri, ecc. Assai più rara la via sessuale o alla nascita da madre portatrice del virus. L incidenza della comparsa del virus dopo puntura accidentale varia dallo 0 al 10%. La trasfusione di sangue responsabile fino a 20 anni fa di oltre l 80% dei casi oggi lo è solo in minima percentuale ed è destinata quasi ad annullarsi con l introduzione della determinazione dell HCVRNA nel sangue del donatore. 5

6 IL VIRUS Il virus Il virus dell epatite C ha un diametro di nm con un involucro lipoproteico contenente RNA a singola elica di circa basi, appartiene alla famiglia delle flaviviridae ed è il solo membro del genere epacivirus (20,21). Il virus codifica una sola poliproteina di circa 3000 aminoacidi (22) che viene poi suddivisa in molti peptidi strutturali e non strutturali. Le componenti strutturali consistono nel core (C ) e due glicoproteine di superficie (Envelope, E1 ed E2) oltre che in proteine non strutturali nominate NS1, NS2, NS3, NS4, NS5. La figura 2 illustra schematicamente il genoma del virus. Campioni di siero con alte concentrazioni di virus tenute a temperatura ambiente diventano HCVRNA negativi dopo 5 giorni (24). Il genoma del virus si modifica frequentemente; il risultato è che nel siero l HCV circola non come un unica specie ma come una popolazione di quasispecie, in cui i genomi virali differiscono nella sequenza nucleotidica dall 1% al 5% (25). La diversità delle quasispecie può essere una delle cause dell alta percentuale di cronicizzazione della malattia e può contribuire alla resistenza immunologia, in quanto le proteine della superficie cambiano rapidamente in risposta alla pressione del sistema immune. Non esistono sistemi di coltura per l HCV né si possono infettare con il virus piccoli animali. Regioni 5 Regioni 3 La diagnosi sierologica è non codificanti non codificanti basata sulla determinazione C E1 di: AntiHCV, HCVRNA qualitativo e quantitativo, genotipi E2/ NS1 NS2 NS3 NS4 NS5 dell HCV. Proteine ricombinanti diagnostiche AntiHCV Si utilizza un test immunoenzimatico c22-3 c33c c100-3 c200 NS5 (EIA), che risulta positivo o negativo. Nei casi dubbi si impiega il test RIBA Genoma del virus dell epatite C (Riverse Immunoblot Assay) che evidenzia anticorpi contro varie componenti del virus. Fig. 2: Schema del genoma del virus dell epatite C. Viene considerato positivo quando sono presenti almeno due anticorpi; nel caso di presenza di un solo anticorpo il test è definito indeterminato. E comunque consigliabile usare come test di conferma Il virus dell epatite C replica nel citoplasma degli epatociti e la produzione di virus è assai elevata; ogni giorno si producono da a virioni; esiste anche un rapido tournover del virus con un tempo di dimezzamento di circa 150 minuti (23). direttamente la ricerca dell HCVRNA sierico. HCVRNA Si ricerca la sua presenza o assenza (HCVRNA qualitativo) e la sua quantità nel sangue (HCVRNA quantitativo). Quest ultima determinazione ha importanza in campo terapeutico, in quanto esiste una Il virus è inattivato al calore secco a 60 C, dalla formalina, dal cloroformio e dai solventi organici. correlazione inversa tra la viremia e la risposta al 6

7 QUADRO CLINICO trattamento, soprattutto per il genotipo 1. Non esiste invece alcun rapporto fra viremia ed evolutività della forma. Genotipi dell HCV Il virus dell epatite C non è omogeneo, ma a causa delle differenti mutazioni si riconoscono almeno 6 genotipi principali, ognuno dei quali comprende vari sottotipi (oltre 50) che a loro volta sono costituiti da numerosissime varianti (isolati e quasispecie). La tabella 1 riporta l eterogeneità del virus dell epatite C (26). Nome Variazione della sequenza nucleotidica Genotipi 30-50% Sottotipi 15-29% Isolati 5-14% Quasispecie 1-4% Tabella 1: Eterogeneità dell HCV I genotipi, seguendo la classificazione di Simmonds sono numerati dall 1 al 6; hanno in comune almeno il 50% del genoma. I sottotipi (classificati in a,b,c ecc) hanno in comune il 70-85% del genoma, mentre isolati e le quasispecie differiscono fra loro in misura minore. Esiste una differente distribuzione geografica dei genotipi; così nel mondo occidentale sono più frequenti l 1, il 2, il 3 (in particolare 1a, 1b, 2a,2b, 2c, 3a). Il genotipo 1 è il più comune negli Stati Uniti d America e nel nord Europa, l 1b ha una distribuzione mondiale ed è il più comune, anche il 2a e 2b si ritrovano dovunque e sono particolarmente dimostrabili nel Giappone e nell Italia del nord. Il genotipo 3 è assai frequente in India ed è stato introdotto negli anni negli Stati Uniti ed Europa, assai verosimilmente attraverso la diffusione delle droghe per via endovenosa. L importanza della determinazione del genotipo risiede nel fatto che rispondono differentemente alla terapia: migliore risposta si ottiene con i genotipi 2 e 3 (27). Inoltre nei soggetti con genotipo 3 si evidenzia molto più frequentemente steatosi epatica alla biopsia; tale steatosi regredisce se il virus viene eliminato (28). Quadro clinico Il rapporto fra infezione asintomatica e sintomatica è assai elevato (15-20:1). a) Forme acute Il periodo di incubazione varia da 2 a 16 settimane, raramente fino a 30. Epatite acuta: in oltre il 90% dei casi decorre senza sintomi e solo in una piccola percentuale il paziente presenta ittero, notevole astenia, disturbi digestivi, febbre, nausea, vomito, ecc. In rari casi può comparire anemia aplastica, pancreatite, agranulocitosi. L HCVRNA compare entro due settimane dall esposizione, mentre l anti-hcv è più tardivo evidenziandosi circa 50 giorni dopo l esposizione, in corrispondenza con l aumento delle transaminasi. Nell 80% dei casi il virus non viene eliminato. La guarigione avviene più frequentemente nelle forme sintomatiche, nei soggetti giovani e di sesso femminile. La fig. 3 mostra un quadro di epatite acuta cronicizzata. Tempo dopo l esposizione livelli ALT Sintomi anti-hcv Nel Nord Africa prevale il genotipo 4, mentre il genotipo 5 prevale nel Sud Africa e il genotipo 6 nell Estremo Oriente. 0 HCVRNA Mesi Anni Fig. 3: Epatite acuta cronicizzata. 7

8 Epatite fulminante: nella quale il fegato può venire completamente distrutto e porta spesso a morte il paziente nel giro di pochi giorni se non viene eseguito un trapianto urgente. E assai rara, con relativa maggiore frequenza nei soggetti in età matura. b) Forme croniche Se il soggetto non elimina il virus entro 6 mesi dall infezione è da considerare cronicamente infetto. Epatite cronica asintomatica: è la più frequente. La diagnosi viene posta per caso, in quanto ad un esame eseguito per varie ragioni (chek-up, assicurazione ecc) vengono riscontrate le transaminasi elevate e la positività dell anti-hcv. Epatite cronica sintomatica: il sintomo più frequente è l astenia; raramente è presente dispepsia e febbricola. In corso di importante riattivazione della malattia può comparire subittero o ittero. Anche nelle forme evolute in cirrosi molti soggetti sono asintomatici e la malattia può rivelarsi con la comparsa di una complicazione come l ascite, un emorragia digestiva o l epatocarcinoma. Obiettivamente si riscontra epatomegalia e nelle forme più avanzate splenomegalia, presenza di spider nevi, ecc. Le transaminasi possono essere costantemente aumentate con valori simili, più o meno elevati oppure si può assistere a saltuarie importanti riaccensioni con transaminasi che da quasi normali si incrementano di volte per poi ridiscendere nel giro di qualche settimana o mese. Queste riacutizzazioni provocano rapidi peggioramenti della malattia epatica con comparsa di cirrosi in tempi relativamente brevi. E stato osservato che tale comportamento avviene soprattutto in pazienti portatori del genotipo 2. Il virus dell epatite C è ritenuto responsabile di varie altre patologie interessanti organi al di fuori del fegato (tabella 2). Alcune sono dimostrate con certezza, mentre altre possono essere associazioni fortuite La più frequente e accertata è la comparsa di crioglobuline che sono immunocomplessi costituiti dall antigene virale, i rispettivi anticorpi, immunoglobuline, fattore reumatoide e complemento. La presenza di crioglobuline è assai frequente nell epatite C (30-40% dei casi): usualmente è asintomatica; in circa il 2% dei soggetti le crioglobuline precipitano nei piccoli vasi sanguigni di differenti distretti causando: a) artralgie b) sindrome di Raynaud c) comparsa di petecchie soprattutto agli arti inferiori (per l occlusione dei piccoli vasi sottocutanei) d) neuropatie per occlusione dei vasa nervorum e) glomerulopatie per occlusione dei vasi glomerulari. L eliminazione del virus è seguita generalmente dalla scomparsa delle crioglobuline e dalla risoluzione della sindrome vasculitica, con l eccezione della neuropatia e, se già presente, dell insufficienza renale che generalmente persistono. Patologie Evidenza dell associazione Crioglobulinemia mista +++ Porfiria cutanea tarda + Lichen planus + Sindrome Sicca + Linfoma a basso grado di malignità Tiroidite autoimmune + - Anemia aplastica? Poliarterite nodosa? Eritema nodoso? Fibrosi polmonare idiopatica? Tabella 2: Patologie associate all infezione da HCV + - 8

9 Evoluzione L evoluzione della malattia è assai variabile ed è influenzata anche dalle caratteristiche e dalle abitudini dell ospite. I fattori più frequentemente associati alla rapidità di evoluzione dell epatite verso la fibrosi e la cirrosi epatica sono: Fattori genetici (29) Infezione acquisita in età avanzata (30) Sesso maschile (30,31) Razza nera (32) Coinfezione HBV (33) Coinfezione HIV (34) Schistosomiasi (35) Steatoepatite (36) Aumento ferro epatico (37) Consumo di alcol (38) Fumo (39) La figura 4 riassume l evoluzione dell epatite C. Fase acuta 20% Guarigione 80% cronicizzazione 75% lenta evoluzione 25% cirrosi 60% lenta evoluzione 40% scompenso, epatocarcinoma o trapianto Fig. 4: Storia naturale dell infezione da HCV 9

10 DIAGNOSI Per l epatite cronica: Anamnesi: trasfusioni di sangue prima del 1990, comportamenti a rischio nel passato. Sintomatologia : astenia, dispepsia, ecc. Laboratorio: Elevazione dei livelli di transaminasi. Per ampi periodi possono essere normali. Elevazione variabile della fosfatasi alcalina e ggt Diagnosi Per l epatite acuta: Anamnesi: nelle settimane precedenti ricoveri in ospedale, interventi odontoiatrici, comportamenti a rischio (piercing, tatuaggi, rapporti sessuali non protetti, ecc.). Sintomatologia: Astenia, forma influenzale, disturbi digestivi, subittero, ecc. Laboratorio: incremento delle transaminasi, bilirubina. Tempo di protrombina normale o lievemente ridotto Albumina e colinesterasi normali o lievemente ridotte I pazienti devono essere tenuti sotto controllo, con ripetuti esami del sangue per valutare l evoluzione della malattia e per decidere l eventuale trattamento. Presenza dei marcatori virali specifici: - AntiHCV - HCVRNA qualitativo e quantitativo, - Genotipi dell HCV. Diagnosi sierologica: HCV: anti-hcv, HCV RNA (*) (*) Solo l HCV RNA consente la diagnosi di epatite acuta C, in fase precoce prima della sieroconversione e nei soggetti che non sviluppano anticorpi anti-hcv come gli immunodepressi. Esami strumentali: Ecografia. Riduzione delle dimensioni epatiche nelle epatiti fulminanti. 10

11 Esami strumentali: ecografia, biopsia epatica e fibroscan. Biopsia epatica viene valutata 1. l attività (minima, lieve, moderata. severa) 2. la gradazione (grading), cioè il grado di infiammazione e necrosi con un punteggio (score) che può variare a seconda delle classificazioni. La più seguita è quella di Ishak (40) il cui score varia da 0 a 18. Tiene conto dell attività infiammatoria periportale (da 0 a 4), della necrosi confluente nel lobulo epatico (da 0 a 6), della necrosi e infiammazioni focali (da 0 a 4) e infine dell infiammazione portale (da 0 a 4). Dalla somma di tali punteggi si evince che l epatite può essere: Grado 1-4: epatite cronica minima Grado 5-9: epatite cronica lieve Grado 10-15: epatite cronica moderata Grado 16-18: epatite cronica severa. 3. la stadiazione (staging), cioè lo stadio di malattia che si ottiene quantizzando l estensione della fibrosi. Secondo la classificazione di Ishak lo score varia da 0 a 6, per cui la fibrosi può essere: Stadio 0: assenza di fibrosi Stadio 1: fibrosi minima Stadio 2: fibrosi lieve Stadio 3: fibrosi moderata Stadio 4: fibrosi severa Stadio 5-6: cirrosi Esistono altre classificazioni, come quelle di Knodell (41) (necrosi periportale e a ponte da 0 a 10, degenerazione e necrosi focale intralobulare da 0 a 5, infiammazione portale da 0 a 5, quindi grading da 0 a 20 e staging da 0 a 5) e di Sheuer (42) (grading da 0 a 4 e staging da 0 a 4) e il sistema METAVIR utilizzato soprattutto in Francia (43) (grading da 0 a 6 e staging da 0 a 4). Le fig. 5 e 6 riportano un esempio di epatite cronica attiva e di cirrosi. Fig. 5: Epatite cronica attiva Pertanto, ad esempio, si troverà scritto per una biopsia epatica: Epatite cronica da HCV lieve (con lieve infiammazione portale, parziale necrosi della lamina limitante, scarsi infiltrati nei lobuli epatici, minima fibrosi diffusa). Gradazione (grading) =7 Stadiazione (staging)= 1 Score totale (secondo Ishak)= 8 Fig. 6: Fegato cirrotico. Le cicatrici dividono l organo in noduli rigenerativi di varia ampiezza. Epatite cronica da HCV con cirrosi (infiammazione portale moderata, parziale necrosi della lamina limitante, scarsi infiltrati nei lobuli epatici, cirrosi). Grading = 10, Staging = 6. 11

12 Fibroscan Dal 2004 abbiamo a disposizione un apparato, denominato Fibroscan che con un metodo semplice, non invasivo, ripetibile, può valutare direttamente la fibrosi del fegato. Il principio su cui si basa è relativamente semplice: più il fegato è fibrotico più è duro. Per misurare la durezza dell organo il Fibroscan si avvale di una tecnologia innovativa e brevettata, l elastometria impulsionale, che consiste nel produrre una piccola vibrazione su una superficie cutanea, in corrispondenza del lobo epatico destro, che si propaga per una certa profondità nel fegato. Con l ausilio di una fonte di emissione di ultrasuoni integrata nella sonda dello strumento si è in grado di stabilire la velocità di propagazione dell onda: maggiore è la velocità di propagazione, maggiore è la durezza del fegato e quindi il grado di fibrosi qualora questa sia presente (44-46). E stata documentata una buona capacità diagnostica nelle epatiti croniche e nella cirrosi (47,48). E anche possibile prevedere la presenza o meno di varici esofagee importanti in corso di cirrosi (49). Il Fibroscan non sostituisce del tutto la biopsia epatica che può dare altre indicazioni, come l estensione della necrosi (morte) cellulare, dell infiammazione e il grado di grasso presente nelle cellule; tuttavia ne limita certamente l uso. Dobbiamo comunque segnalare che la biopsia epatica è imprecisa nello studiare la fibrosi (errori di campionamento, inadeguatezza del frustolo, ecc (50,51 ). Inoltre recentemente sono stati anche suggeriti semplici tests sierologici variamente associati che sembrano correlarsi più o meno significativamente con il grado di fibrosi del fegato in corso di epatite cronica. Tra questi il più utile sembra essere il Fibrotest studiato in particolare dal gruppo di Poynard (52-54 ). Un portatore con lenta o assente evoluzione della malattia si distingue da un portatore con più rapida evoluzione seguendolo con attenzione, ripetendo sovente il test delle transaminasi, oltre ad altri esami che valutino la funzione del fegato (livelli di albumina, colinesterasi, attività protrombinica, ecc.). Soggetti con valori di transaminasi costantemente normali e senza alterazioni della funzione epatica negli anni è assai verosimile che non abbiano una malattia progressiva. Al contrario chi ha esami modificati ha una forma di epatite più o meno evolutiva. 12

13 TERAPIA Terapia Lo scopo della terapia (fig.7) è quello di inibire la moltiplicazione del virus o meglio di eliminarlo definitivamente in modo da ridurre l infiammazione e la fibrosi del fegato. Ottenendo questo diminuiscono fortemente i rischi di evoluzione verso la cirrosi e il SVR Terapia nei pazienti mai trattati Risposta virologica sostenuta (SVR) 41 % 58 % carcinoma epatico e ovviamente si aumenterà la 30 sopravvivenza % SCOPO DEL TRATTAMENTO 10 A breve termine: Risposta Virologica sostenuta (SVR) 0 IFN IFN + RIBA PEGIFN + RIBA A lungo termine : Miglioramento istologia Prevenzione cirrosi e HCC Prevenzione complicazioni Aumento sopravvivenza Fig. 7: Scopo della trattamento dell epatite cronica C La risposta alla terapia si definisce come: a. Risposta sostenuta: l HCVRNA è costantemente negativo per 6 mesi dopo la fine del trattamento. E stato osservato che oltre il 90% di questi soggetti continuano nel tempo ad avere la negatività del virus con transaminasi normali e netto miglioramento istologico b. Risposta con relapse: l HCVRNA risulta negativo alla fine della terapia ma ricompare alla sua sospensione c. Risposta con breakthrough: durante il trattamento si assiste alla negativizzazione dell HCVRNA che però ricompare durante il trattamento stesso. d. Non risposta: l HCVRNA non si negativizza mai. La fig.8 riassume il netto miglioramento della percentuale di risposta virologica sostenuta negli anni, passando dall Interferone in monoterapia, all aggiunta di Ribavirina e, infine, all associazione Interferone Peghilato + Ribavirina. (55-64). Fig. 8: E voluzione della terapia dell epatite cronica C per 48 settimane con evidente miglioramento della SVR E stato osservato in un ampio lavoro di Hadziyannis et al. che esiste una netta diversità di risposta tra genotipi 1 e 2/3 (fig. 9 e 10) (60). Inoltre, mentre per il genotipo 1 la terapia deve protrarsi per 48 settimane, per i genotipi 2 e 3 è sufficiente un trattamento di 24 settimane con anche minore dosaggio di Ribavirina (60). SVR % PegIFNa2a RBV 800 PegIFNa2a RBV 1000/1200 SVR Genotipo 1 41 % 40 % PegIFNa2a RBV % n=101 n=118 n=250 n=271 PegIFNa2a RBV 1000/1200 Fig. 9: Risposta virologica sostenuta in pazienti con epatite cronica C genotipo 1 trattati con Interferone Peghilato e Ribavirina per 24 o 48 settimane a differenti dosaggi di Riba 13

14 % 78 % 73 % 77 % SVR n=106 n=162 n=111 n= PegIFNa2a RBV 800 PegIFNa2a RBV 1000/ settimane PegIFNa2a RBV 800 PegIFNa2a RBV 1000/ settimane Fig. 10: Risposta virologica sostenuta in pazienti con n=101 epatite cronica C genotipi 2/3 trattati con Interferone Peghilato e Ribavirina per 24 o 48 settimane a differenti dosaggi di Riba Pertanto l attuale trattamento dell epatite cronica C in pazienti mai trattati precedentemente o che hanno avuto ripresa (relapse) della malattia dopo sospensione di un trattamento con IFN in monoterapia o IFN + Ribavirina, è: Interferone Peghilato alfa2b 1,5 μg/kg/settimana o Interferone Peghilato alfa2a 180 μg /settimana + se genotipi 1/4: Ribavirina mg x 48 settimane se genotipi 2/3: Ribavirina mg x 24 settimane Il genotipo 4 è assimilabile come risposta al genotipo 1 (62,63). La fig 11 riporta le attuali linee guida riguardanti la terapia delle epatiti croniche C nei genotipi 1/4 in funzione della risposta virologica durante il trattamento (cosiddetto stop and go ). genotipo 1/4 PEGIFNa2a Ribavirina ( mg) Fig. 11: Linee guida generali riguardanti la terapia dell epatite cronica C nei genotipi 1/4 Settimana 12 HCVRNA neg Riduzione viremia >100 volte Riduzione viremia <100 volte continua continua STOP Settimana 24 HCVRNA neg HCVRNA pos continua STOP Settimana 48 STOP STOP Il dosaggio di Ribavirina dipende dal peso corporeo del paziente (1200 mg se il peso è uguale o superiore a 75 Kg, 1000 mg se inferiore o uguale a 75 Kg.) 14

15 Effetti collaterali dell interferone e ribavirina Come si vede se l HCVRNA non si negativizza entro tre mesi o almeno si riduce di 100 volte, la terapia deve essere sospesa, in quanto, proseguendo, le probabilità di ottenere una risposta sostenuta variano dallo 0 al 3% (58,59). In ogni caso il trattamento va interrotto se l HCVRNA risulta ancora positivo al 6 mese. Nel caso in cui l HCVRNA appaia negativo dopo 4 settimane, il trattamento può interrompersi alla settimana 24, in particolare se il paziente presenta prima del trattamento una bassa viremia e scarsa fibrosi (65-72). Sempre nel genotipo 1 per soggetti che alla settimana 12 non negativizzano il virus, pur avendo ridotto la concentrazione viremica di almeno 100 volte, e sono negativi alla settimana 24, la terapia dovrebbe essere prolungata oltre la settimana 48 (fino alla settimana 72-96) per ottenere una risposta soddisfacente (73-77). Le attuali linee guida riguardanti la terapia nei genotipi 2/3 sono schematizzate nella figura 12. Nel genotipo 2/3, se l HCVRNA si negativizza dopo 4 settimane di trattamento, la durata della terapia può limitarsi a settimane, soprattutto se il paziente ha un peso normale, è giovane, ha una bassa viremia e una scarsa fibrosi. (78-83). Riassumendo, il trattamento attuale dell epatite cronica C consiste nella combinazione di Interferone Peghilato associato alla Ribavirina. Questo induce una risposta virologica sostenuta (SVR) (cioè negativizzazione dell HCVRNA 6 mesi dopo la sospensione della terapia) in circa 42-51% dei pazienti infettati con il genotipo 1 e in circa il 76-84% di quelli portatori del genotipo 2 o 3. Questi risultati sono stati ottenuti nella maggior parte degli studi clinici randomizzati e controllati (58-64). Dobbiamo però aggiungere che l efficacia del trattamento può essere differente in pazienti presi a caso, rispetto a quelli arruolati in studi controllati (tipicamente hanno un età inferiore a 65 anni); inoltre esistono differenze nella prevalenza di co-morbilità, di indice di massa corporea, ecc. Infatti in uno studio italiano multicentrico di sorveglianza la risposta virologica sostenuta nel genotipo 1 e 2/3 sono stati rispettivamente del 39% e del 63,5%, inferiori a quelle osservate nei trial clinici controllati (84). genotipo 2/3 PEGIFN + Ribavirina ( mg) Effetti collaterali dell interferone e ribavirina Gli effetti collaterali dell Interferone e della Ribavirina (58-60,85,86) sono riportati nelle figure 13 e 14 Settimana 12 HCVRNA neg HCVRNA pos Settimana 24 continua STOP STOP Il dosaggio di Ribavirina dipende dal peso corporeo del paziente (1000 mg se il peso è uguale o superiore a 75 Kg, 800 mg se inferiore o uguale a 75 Kg.) Fig. 12: Linee guida generali riguardanti la terapia dell epatite cronica C nei genotipi 2/3 Sindrome simil influenzale Sindrome neuropsichiatrica Vari Alterazioni di laboratorio Malattie autoimmuni Effetti collaterali dell Interferone stanchezza, febbre, poco appetito, brividi, mal di testa, dolori alle ossa e alle articolazioni ecc: è assai frequente; in genere si attenua o sparisce dopo le prime settimane. apatia, cambiamento del carattere, insonnia, ansia, depressione, riduzione della libido (interesse sessuale) ecc. diarrea, nausea, dolori addominali, prurito, dimagramento, perdita dei capelli. riduzione dei leucociti, delle piastrine, dei globuli rossi, proteinuria in particolare disfunzioni della tiroide. Fig. 13: Effetti collaterali dell Interferone 15

16 FATTORI PREDITTIVI Effetti collaterali della Ribavirina Disturbi digestivi, generalmente modesti che tendono ad attenuarsi Rash cutanei con prurito, raramente tali da richiedere la sospensione del trattamento Insonnia Disturbi respiratori come dispnea, tosse, faringite, in genere modesti Emolisi con anemia: è l effetto collaterale più frequente (un modesto calo dell emoglobina avviene in quasi tutti i pazienti). Nel 20% dei casi è assai marcato, tale da richiedere la riduzione e nel 6-7% dei casi la sospensione del farmaco. Fig. 14: Effetti collaterali della Ribavirina Fattori predittivi I fattori predittivi di ridotta risposta alla terapia correlati al paziente sono il sesso maschile, l età avanzata, la menopausa, la lunga durata dell infezione, il consumo di alcol, il fumo, il sovrappeso, l aumento di ferro nel sangue e nel fegato, la coinfezione con HBV/HIV, la presenza di steatosi, di fibrosi o cirrosi e infine l immunosoppressione (87-105). Importanti sono poi, come abbiamo visto, alcune caratteristiche legate al virus come i genotipi 1 e 4 che rispondono meno del 2 e 3 e l alta viremia che, particolarmente nei genotipi 1, predice una minore probabilità di eliminazione virale (55-62, ). L ipotesi che nell epatite cronica C le caratteristiche genetiche dell ospite potessero giocare un ruolo essenziale nell ottenere una risposta virologica sostenuta con il trattamento, è stato più volte ipotizzato, considerando anche la diversa percentuale di guarigione in razze e gruppi etnici differenti ( ). Ad esempio negli Stati Uniti, in uno studio di confronto è stato osservato che i bianchi latini hanno avuto una SVR del 34% rispetto al 49% dei bianchi non latini, i quali hanno anche mostrato dopo terapia miglioramenti istologici assai più evidenti rispetto ai primi (108). Ed ancora negli Stati Uniti, confrontando l efficacia di Interferone Peghilato e Ribavirina tra un uguale gruppo di bianchi e neri, sovrapponibili per genotipi, carica virale, caratteristiche dell ospite, la percentuale dei primi che hanno eliminato definitivamente il virus è stata del 52%, mentre quella dei secondi del 19% (106). Infine assai significativo è un recentissimo lavoro di Muir et al (109) che in un lavoro multicentrico (318 Centri Americani) su un assai ampia casistica, costituita da 3070 pazienti con epatite cronica C appartenenti a diversi gruppi etnici, ha evidenziato che la terapia è stata in grado di ottenere un SVR nel 59% degli asiatici, nel 44% dei bianchi caucasici, nel 38% degli ispanici e infine nel 22% degli africani americani. Molte ricerche sono state condotte per scoprire l eventuale ruolo di fattori genetici dell ospite che 16

17 spiegassero queste evidenti differenze ed anche la variabile risposta terapeutica in individui apparentemente identici. I risultati sono stati contraddittori e nessuna proposta, apparsa inizialmente interessante, è assurta a test convincente, utile, facilmente applicabile ( ). Solo alla fine del 2009 si è avuta l indubbia conferma dell importante ruolo della predisposizione genetica per poter predire la risposta al trattamento antivirale nei soggetti con epatite cronica C. Sono state dimostrate alcune variazioni a livello del gene Interleuchina 28B (IL28B) localizzato nel cromosoma 19 ( ). Inoltre queste variazioni possono spiegare anche la spontanea guarigione delle epatiti acute C che si realizzano in circa il 25% dei pazienti e certamente le differenze razziali ed etniche osservate nelle risposte terapeutiche. Prima di presentare i dati è bene riassumere brevemente in termini semplici i più importanti concetti basilari di genetica. Tutte le istruzioni necessarie alle cellule per le loro attività sono contenute nel DNA (acido deossiribonucleico). Nel DNA l informazione è conservata in sequenze di DNA chiamate geni che influenzano tutte le caratteristiche degli organismi viventi. Nell uomo sono presenti circa geni. Nelle cellule il DNA con i geni è contenuto nei nuclei; non è libero in essi, ma si trova in strutture chiamate cromosomi, trasmessi metà dal padre e metà dalla madre. Nell uomo ci sono 23 coppie di cromosomi di cui 22, detti autosomici, sono identici, mentre nell ultima coppia sono uguali nella femmina (XX), diversi nel maschio (XY). Il DNA di qualunque organismo è costituito da un insieme di NUCLEOTIDI che possono essere paragonati a dei mattoncini che, unendosi insieme, formano una casa. I semplici componenti di ogni nucleotide sono : a) un gruppo fosforico (uguale per tutti) b) uno zucchero, deossiribosio (uguale per tutti) c) una delle seguenti basi azotate : adenina (A), citosina (C), guanina (G) e timina (T). Quindi le differenze dei nucleotidi dipendono solo dalla presenza di una diversa base azotata. Triplette di basi azotate contigue lungo il DNA, chiamate codoni (ad esempio AAC,oppure ATC,ecc.) sono la chiave del codice genetico, in quanto ogni tripletta è in grado di codificare (in maniera che non è necessario spiegare in questo contesto) uno dei 20 aminoacidi costituenti delle proteine che sono molecole indispensabili per il corretto funzionamento degli esseri viventi. Solo una parte del DNA è codificante (cioè produce gli aminoacidi e quindi le proteine); il resto ha la funzione di mantenere l integrità strutturale dei cromosomi e regolare dove, quando e in che quantità produrre le proteine stesse. 17

18 Riassumendo in ogni cellula, a parte i globuli rossi, abbiamo il nucleo dove esistono 23 coppie di cromosomi divisi in circa geni, costituiti da più di 3 miliardi di nucleotidi. Il DNA non è costituito da un singolo filamento, ma accoppiato saldamente ad un altro filamento: le due strutture non sono lineari ma formano una doppia elica. Per ogni filamento esiste uno scheletro laterale (costituito da deossiribosio e gruppo fosforico) con all interno la base azotata. E interessante notare che le due basi azotate che si fronteggiano nei due filamenti sono complementari e definite: così l adenina ha sempre davanti a sé la timina e la citosina la guanina; le basi fra i due filamenti sono unite con un legame all idrogeno non molto solido, per cui tutto l intero filamento può essere separabile. Ciò permette che l informazione genetica possa essere duplicata prima delle divisioni cellulari (replicazione del DNA); la cellula infatti nel dividersi deve trasmettere lo stesso patrimonio genetico alle cellule figlie. Ciò avviene assai facilmente : il primo filamento, dopo la divisione, ricostruisce davanti a sé il secondo, mentre il secondo, ricostruisce il primo. Pertanto avremo due identici doppi filamenti di DNA che si disporranno nelle due nuove cellule con un completo corredo cromosomico. Pertanto tutte le cellule contengono l intero genoma umano; la diversa funzione, attività o blocco dei geni nelle varie cellule fa in modo che una cellula muscolare abbia struttura e attività diversa da una cellula epatica o cerebrale, ecc. Completata l intera mappatura del genoma umano sono iniziati gli studi riguardanti le eventuali diversità nelle sequenze del DNA tra le varie specie e, soprattutto, fra diverse razze e fra individui sani o affetti da molteplici patologie. Ebbene, nell uomo il 99,9% delle sequenze del DNA sono perfettamente identiche. Nel restante 0,1% si evidenzia una variabilità individuale. In genere si distingue la Mutazione Genetica dal Polimorfismo Genetico, anche se si tratta sempre di presenza di cambiamenti nella sequenza del DNA. Pos- sono insorgere spontaneamente o essere indotte da mutageni, come sostanze chimiche o radiazioni. In pratica la Mutazione è assai più rara, comparendo in meno dello 0,05% della popolazione e spesso causa evidenti malattie (Xeroderma Pigmentosum, Sindrome di Werner, ecc.). I Polimorfismi sono variazioni di sequenza che compaiono, invece assai più frequentemente, interessando più dell 1% della popolazione. Tali modifiche, generalmente silenti, possono essere presenti all interno di regioni codificanti o non codificanti, interessare sequenze del DNA, ma nell 80% dei casi la variazione interessa soltanto un Nucleotide (da cui il nome di SNP = Single Nucleotide Polimorfism= polimorfismo di un singolo nucleotide). Il più frequente SNP consiste in una sostituzione nella sequenza delle basi, in un dato punto del DNA, dell adenina con una guanina, ma sono presenti tanti altri tipi di sostituzione come una citosina al posto di una timina, un adenina al posto di una citosina, e così via. Si calcola che ogni nucleotidi ce ne sia uno così modificato; pertanto sono presenti nel genoma umano milioni di potenziali SNPs. Ne sono stati identificati oltre e della maggioranza dei quali non si conoscono le conseguenze. Ritornando all epatite cronica C e al suo trattamento, alla fine del 2009 tre gruppi di ricercatori indipendenti in Australia, Giappone e USA ( ) hanno condotto uno studio in pazienti affetti da questa patologia, valutando su un amplissimo numero (centinaia di migliaia) di singoli polimorfismi genetici (SNP) distribuiti lungo tutto il genoma, se esistesse un rapporto tra qualcuno degli SNP rispetto ai soggetti normali, e sopra ttutto se esistesse una relazione con la risposta alla terapia. E stato scoperto che soltanto 7 singole modifiche nucleotidiche localizzate nel cromosoma 19 a livello del gene IL28B (Interleuchina 28B) che codifica l Interferone λ hanno un rapporto con la maggiore o minore probabilità di risposta. Queste ricerche sono state confermate ed estese da molti Gruppi in ogni parte del mondo ( ). 18

19 Il più utile SNP si è rivelato essere quello denominato rs : le due basi azotate della coppia di nucleotidi (paterna e materna) possono essere entrambe Citosina (CC) o entrambe Timina (TT) o Citosina Timina (CT). La frequenza CC (in particolare nei genotipi 1) si è evidenziata nettamente maggiore nei soggetti che rispondevano alla terapia. La fig. 15 riporta il rapporto tra le percentuali di Risposte Sostenute dopo Terapia (SVR) e le variazioni dello SNP osservate nei Pazienti con Genotipo 1. Epatite cronica C genotipo 1 Relazione tra le variazioni nel gene IL28B e Risposta Virologica Sostenuta alla terapia (SVR) SNP rs Basi azotate CC CT TT Ge, 09 (125) 79% 26% Thompson, 09 (130) 69% 33% 27% Stattermayer, 10 (131) 79% 43%* Rallon, 10 (128) 75% 38%* Pineda, 10 (136) 50% 17%* *CT e TT sono valutati insieme Fig. 15: Percentuale di SVR in rapporto alle differenti basi dello SNP studiato. Lo studio di Pineda comprendeva pazienti HIV/HCV positivi In presenza di CC l eliminazione definitiva del Virus dell epatite C dopo terapia è stata osservata in circa il 71% dei casi, mentre in presenza di CT o TT la percentuale è stata di circa il 31%. Risultati sovrapponibili sono stati evidenziati anche nel Genotipo 4 (SVR nei CC 82,5%, nei non CC 30,5%). (fig.16). Nei genotipi 2 e 3 (soprattutto in quest ultimo) le differenti percentuali sono meno eclatanti. Infatti i portatori CC hanno ottenuto una SVR nell 81% dei casi trattati, mentre per i non CC le percentuali sono state intorno al 69%. Con il Genotipo 3 Rallon et al. non hanno osservato alcuna differenza significativa, mentre per Aparicio et al. i pazienti con CC (che peraltro erano anche HIV positivi) hanno presentato una SVR nel 50% dei trattati, mentre i non portatori di CC nel 17% (fig. 17). Altro dato importante è che in corso di epatite acuta C i portatori del genotipo CC hanno maggiore probabilità di guarire spontaneamente rispetto a coloro che hanno il genotipo TT o anche CT (126,137, 139,140). Dalla fig. 18 si evince, infatti, che i primi eliminano il virus entro poche settimane in circa il 62% dei casi contro meno del 18% degli altri. Epatite cronica C genotipi 2/3 o solo 3 Relazione tra le variazioni del gene IL28B e Risposta Virologica Sostenuta alla terapia (SVR) SNP rs Basi azotate CC CT TT Genotipi 2/3 Stattermayer, 10 (131) 80,5% 74%* Mangia, 10 (133) 82% 75% 58% Genotipi 3 Rallon, 10 (128) nessuna differenza Aparicio, % 17% *CT e TT sono valutati insieme Fig. 17: Percentuale di SVR in rapporto alle differenti basi dello SNP studiato Epatite cronica C genotipo 4 Relazione tra le variazioni del gene IL28B e Risposta Virologica Sostenuta alla terapia (SVR) SNP rs Basi azotate CC CT TT Stattermayer, 10 (131) 85% 38% Pineda, 10 (136) 80% 25% *CT e TT sono valutati insieme Fig. 16: Percentuale di SVR in rapporto alle differenti basi dello SNP studiato Epatite acuta C Relazione tra le variazioni del gene IL28B e guarigione spontanea SNP rs Basi azotate CC CT TT Thomas, 09 (126) 53% 29,5% 23% Tilmann, 10 (137) 64% 24,5% 6% Mangia 10 (139) 69% 23% 0% Fig. 18: Percentuale di eliminazione spontanea del virus in rapporto alle differenti basi dello SNP studiato 19

20 CONCLUSIONI Dati molto recenti dimostrano che il polimorfismo del gene IL28B influenza sia l evoluzione dei pazienti trapiantati di fegato per cirrosi legata al virus dell epatite C, sia la risposta terapeutica al trattamento della ripresa epatitica. Inoltre i migliori risultati si otterrebbero utilizzando donatori e riceventi con il genotipo CC del SNP del gene IL28B ( ). Notevoli differenze nelle percentuali di presenza di CC (che, ripetiamo, predicono una più favorevole risposta alla terapia) sono state evidenziate in differenti gruppi etnici (125, 146) e ciò spiega le ben note varie percentuali di risposte terapeutiche osservate in questi pazienti (125) (fig. 19) % Asiatici 55 % Caucasici americani SVR 50 % Ispanici americani Epatite cronica C 23 % Africani americani 96 % 72 % Frequenza C Fig. 19: Risposta virologica sostenuta (SVR) in vari gruppi etnici in rapporto alle differenti basi dello SNP studiato. Infine esistono dei dati preliminari, anche se non del tutto concordanti, che suggeriscono come il polimorfismo a livello del gene IL28B potrebbe condizionare la maggiore o minore severità della malattia con più o meno rapida progressione verso la cirrosi e l epatocarcinoma ( ). Simili risultati, anche se lievemente meno significativi, sono stati osservati anche con la genotipizzazione di un altro SNP, l rs le cui basi riscontrate sono TT, GG o GT con nettamente maggiore risposta terapeutica o guarigione spontanea in coloro che presentano gli alleli T (123, 124, 134, 138). 70 % Conclusioni Dal momento che i farmaci per il trattamento dell epatite C hanno frequenti effetti collaterali, soltanto una parte dei pazienti sono presi in considerazione per il trattamento. La percentuale di soggetti HCV positivi che vengono realmente trattati tra quelli inviati a Centri clinici di II o III livello di riferimento, variano da 26 al 64% secondo il tipo di Centro considerato e l area geografica ( ). Se poi teniamo conto della popolazione 40% generale in aree molto endemiche, il numero di pazienti HCVRNA positivi realmente trattati è molto più basso (meno del 20%) (157). In questi soggetti il trattamento antivirale è stato giudicato non necessario a causa della persistente normalità dei livelli di transaminasi o perché l epatite si era dimostrata poco aggressiva alla biopsia epatica o perché i pazienti avevano un età superiore a anni; altri della popolazione infetta non sono stati sottoposti a terapia per controindica zioni medico-psichiatriche, per abuso di alcol o droghe, per la presenza di cirrosi scompensata o epatocarcinoma, per dimostrata intolleranza all Interferone e Ribavirina in precedenti tentativi o per rifiuto di un eventuale terapia. In conclusione, in Italia la percentuale di pazienti affetti da epatite cronica C realmente trattati tra i soggetti inviati a Centri di riferimento può essere considerata intorno al 45%, mentre nella popolazione generale attualmente non è superiore al 20%. Il test per uno di questi polimorfismi genetici a livello del gene IL28B (SNP rs ) è ora commercialmente disponibile. Può essere utile la sua valutazione? La risposta è senza dubbio affermativa, in quan- 20

21 to la determinazione del genotipo dello SNP in questione (CC, CT o TT) può fornirci precise indicazioni nel singolo paziente per predire le maggiori o minori probabilità di eliminare definitivamente il virus con la terapia. In pratica il test può aiutare il Clinico per ritagliare la durata e magari il tipo di trattamento che sia più appropriato a quel determinato soggetto: ciò anche alla luce dei futuri farmaci che fra breve si assoceranno all IFN Peghilato e Ribavirina. Un importante conseguenza sarà che molti più pazienti, con previsto risultato favorevole al test IL-28B, verranno trattati: per esempio soggetti con età superiore ai anni, affetti da cirrosi, con transaminasi normali o con malattia scarsamente evolutiva alla biopsia, ecc. Dall altro lato alcuni pazienti teoricamente trattabili saranno esclusi dalla terapia se il risultato del polimorfismo dimostrerà ridotta probabilità di risposta terapeutica, almeno in alcuni nel sottogruppi di soggetti come anziani, cirrotici, non respon sivi a precedenti terapie, con presenza di co-morbidità. Si può prevedere che il numero dei soggetti trattati aumenterà dal 20 al 50% nella popolazione generale e dal 45% al 75-80% per i pazienti riferiti a Centri clinici di II o III livello. L ultima considerazione è che, conoscendo con certezza i soggetti maggiormente responsivi, ci sarà una netta maggiore efficace risposta terapeutica con definitiva eliminazione del virus. Ne conseguirà una riduzione di evoluzioni verso la cirrosi e l epatocarcinoma e una diminuita necessità di tra pianti di fegato. Caleranno i costi generali, ma soprattutto moltissimi pazienti e i loro familiari avranno un miglioramento della qualità della vita con ovvio aumento della sopravvivenza dei primi. Potranno essere interessati a tale esame un numero variabile da a persone. 21

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