Follow-up e DOAC. Francesco Marongiu. Workshop FCSA Gli anticoagulanti diretti (DOAC) Milano, 29 maggio 2015 Centro Congressi Le Stelline

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1 Workshop FCSA Gli anticoagulanti diretti (DOAC) Milano, 29 maggio 2015 Centro Congressi Le Stelline Francesco Marongiu Follow-up e DOAC Follow-up e DOAC University of Cagliari, Cagliari, Italy Internal Medicine and Haemocoagulophaties Unit

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3 Simili? Aderenza Compliance Atteggiamento cooperante da parte del paziente Atteggiamento passivo del paziente

4 In generale Aderenza Aderenza 6 mesi Condizioni acute Condizioni croniche

5 Il valore medio dell aderenza negli studi clinici può essere elevato. Tuttavia l aderenza può variare molto anche negli studi clinci (43-78 %) Non c è accordo sulla percentuale. Per alcuni l adrenza può essere soddisfacente se non scende sotto l 80 %. Per altri deve stare sopra il 95 %.

6 Cause della scarsa aderenza 1 Scarsa comunicazione medico-paziente 2 Assenza di visite di controllo periodiche 3 Difetti cognitivi 4 Giovane età 5 Complessità del trattamento (numero di cp/die) 6 Trattamento cronico in profilassi primaria (ipertensione, FA) 7 Non conoscenza del perché si fa il trattamento. Ho PM et al. Circulation 2009;119: Barcellona D et al. Haematologica 2002;87:1081-6

7 77 casi 80 controlli OR 95 % IC A. Mental Test 3.79, Scarsa conoscenza del motivo del trattamento Conoscenza scarsa della TAO Scarsa aderenza alla prescrizione Scarsa aderenza al timing della dose 2.57, , , , Palareti G et al. Br J Haematol 2005; 129: 72

8 La ruota Nefrologo Cardiologo Neurologo Geriatra Fisiatra MMG Paziente Internista Diabetologo Gastroenterologo Psichiatra infernale

9 Polypharmacy, length of hospital stay, and in-hospital mortality among elderly patients in internal medicine wards. The REPOSI study Prevalenza massima della politerapia (> 5 farmaci/die): anni 51.9 % al momento del ricovero 67 % alla dimissione Nobili A et al. Eur J Clin Pharmacol 2011; 67:

10 Spesso più di 10 farmaci al giorno Molti farmaci Conseguentemente Circa il 30 % inutili Hajjar ER et al. Am Geriatr Soc 2005;53:

11 Spesso più di 10 farmaci al giorno Molti farmaci Conseguentemente Aderenza bassa

12 Centro Trombosi La sede ideale per migliorare l aderenza?

13 Qual è la compliance alla terapia in assenza di controlli laboratoristici periodici? In generale l aderenza alle terapie orali è, nel tempo, molto bassa (può arrivare al 20 % circa) Come si può aumentare l aderenza alla prescrizione e persistenza all assunzione? Follow-up periodico (1, 3, 6 mesi) (reg. START) Programmi educazionali specifici Contatto telefonico Utilizzo di questionari Coinvolgimento sul territorio di personale medico/infermieristico e farmacisti

14 Follow-up Follow-up clinico ogni 3 mesi: a) aderenza alla terapia b) segni di emorragia o TE c) nuove prescrizioni farmacologiche Follow-up laboratorio: a) Controllo annuale funzionalità epatica e renale, Hb b) Controllo ogni 6 mesi se ClCr ml/min, età > 75 anni, dabigatran c) ClCr ml/min ogni 3 mesi a) all inizio del trattamento dopo 1, 3, e 6 mesi quindi una volta ogni 6 mesi b) ogni 3 mesi se ClCr < 50 ml/min

15 Stimolare un ruolo attivo nei pazienti

16 The educational approach: a crucial point of the therapy

17 Trimestri Media TTR (%) IC 95 % p Intervista (maggio 2004) giugno-agosto 2004 VS febbraioaprile pazienti in terapia con AVK 13 da a p<0.001 Corso, brochure o niente (settembre 2004) ottobre-dicembre 2004 VS giugno-agosto gennaio-marzo 2005 VS ottobre-dicembre aprile-giugno 2005 VS gennaio marzo L intervista sugli AVK (principi generali) ha indotto un ruolo attivo dei pazienti (incremento del TTR). Nessun ulteriore incremento dopo, quando il loro ruolo è diventato passivo. Barcellona D et al. J Thromb Thrombolysis 2006; 22:

18 Possibile questionario da sottoporre, ad esempio, ogni 4 mesi per via telematica 1) Ha preso regolarmente le compresse? 2) Ha praticato regolarmente l iniezione sotto cute? 3) Se ha dimenticato la terapia, quante volte è successo? 4) Ha notato lividi sulla pelle, sangue con le urine, con le feci? 5) Ha avuto perdita di coscienza, perdita di forza alle braccia ed alle gambe anche per poco tempo? 6) Si è inceppata la parola anche per poco tempo? 7) Ha avuto dolore alle gambe? 8) Si sono gonfiate? 9) Come giudica il suo stato di salute: stazionario, migliorato, peggiorato? Creatininemia, enzimi epatici, Emocromo (soprattutto anziani)

19 Richieste 25 settembre 2015 AIFA 1) I Centri FCSA hanno dimostrato di aver maturato competenza e qualità elevata. Si chiede quindi che la prescrivibiltà dei NOAC sia estesa a tutti i Centri indipendentemente dalla specializzazione di chi ci lavora. 2) I test per la determinazione dell attività anticoagulante dei NOAC sono oggi in commercio e quindi disponibili e possono essere utili, non per il monitoraggio tipo quello in uso per gli Anti-Vitamina K (AVK), ma in condizioni particolari come interventi chirurgici in elezione o in emergenza e manovre invasive ma anche nel singolo paziente per valutarne la possibile variabilità della loro concentrazione, possibile, e ormai documentato, fattore di rischio importante per sanguinamento o tromboembolismo.

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21 Quanto FCSA ha chiesto il 25 settembre 2014 (possibilità di effettuare i test e di fare il follow-up dei pazienti in trattamento con i NOAC) si riferiva a studi pubblicati nel febbraio del 2014 che mettevano in chiara evidenza la variabilità importante dei livelli plasmatici del dabigatran (Reilly PA et al. JACC 2014) ma anche per rivaroxaban è noto questo problema. La letteratura internazionale ha ben affrontato tutto questo (vedi allegato che riassume questi concetti, Powell JR, JAMA 2015): la variabilità dei livelli plasmatici dei NOAC può costituire un importante aspetto da conoscere, e quindi possibilmente da correggere, se i test coagulativi, oggi disponibili su tutto il territorio nazionale, fossero implementati. Il follow-up periodico ridurrebbe sensibilmente l altro problema dei nuovi anticoagulanti orali: la cattiva aderenza nel tempo, fatto questo comune a tutti i farmaci per os.

22 Risposta ad AIFA AIFA ha la possibilità, per prima al mondo, di recepire questo problema, farlo proprio e rivedere le RCP per la sicurezza dei pazienti prima di tutto ma anche nell interesse delle Aziende farmaceutiche che in questo modo vedrebbero salvaguardati i propri farmaci dall abbandono e da possibili gravi episodi emorragici (già purtroppo visti nella pratica clinica quotidiana) e/o trombotici con tutto quello che ne può seguire. In conclusione, chiedo al Prof Pani di rivedere, alla luce di questi suggerimenti, quanto il CTS ha deciso. Io e i miei colleghi siamo naturalmente a disposizione per un ulteriore discussione di questo argomento delicato. Cari saluti, Francesco Marongiu

23 Sanguinamento maggiore (sinistra) e ictus ischemico (destra) versus le concentrazioni di dabigatran a valle in pazienti con fibrillazione atriale (età: 65, 75 e 85 anni). Covariate: sesso (nelle donne concentrazione maggiore del 30 %), precedente ictus ischemico e diabete. Come si vede l età (concentrazione di dabigatran 68 % maggiore a 75 anni rispetto a chi ha < 65 anni), correlata alla funzione renale e alla concentrazione plasmatica di dabigatran, ha un peso significativo nell indurre un aumentato rischio emorragico o cardioembolico. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 321-8

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25 525 pazienti con FA Il 29 % ha i criteri per passare da AVK ai DOAC Ma solo il 20 % dei pazienti passerebbe da AVK ai NOAC Intern Emerg Med 2015;10:157-63

26 Numero farmaci Pazienti (%) Pazienti che potrebbero dimenticare i farmaci < 6 cp/die 309 (59 %) 59 (19.1 %) > 6 cp/die 214 (41 %) 69 (32.2 %) p< p< Intern Emerg Med 2015;10:157-63

27 Domanda Si No Non so Se decidesse di assumere un NOAC preferirebbe un controllo coagulativo ogni 4-5 mesi? 460 (87.6 %) 40 (7.6 %) 25 (4.8 %) Domanda Se si, questo intervallo sembra adeguato o troppo lungo? Lungo Adeguato Non so 262 (57 %) 186 (40 %) 12 (3 %) Intern Emerg Med 2015;10:157-63

28 Possibile un loro coinvolgimento nel follow-up. Il loro ruolo dovrebbe essere ufficialmente riconosciuto anche se non potranno prescrivere i NOAC. Il ruolo dei Medici di base Ma tutto potrebbe cambiare. Dovrebbero essere formati sull anticoagulazione in generale ma non solo. Ruolo di FCSA?

29 START REGISTER Il Registro è unico e consentirà di raccogliere in modo standardizzato informazioni cliniche sull impiego dei diversi farmaci anticoagulanti, sia quelli già disponibili sia quelli di prossima introduzione per l uso clinico cronico. I pazienti arruolati potranno beneficiare di un monitoraggio clinico molto accurato, personalizzato e duraturo. Registro prospettico multicentrico osservazionale. Ha lo scopo di contribuire al miglioramento dei trattamenti anticoagulanti mediante la raccolta dei dati di pazienti in trattamento anticoagulante cronico ad opera di centri o singoli professionisti dedicati al monitoraggio di pazienti anticoagulati.

30 Conclusioni 1) Il follow-up dei NOAC sembra essenziale 2) I Centri Trombosi sembrano la sede ideale 3) Anche i MMG potrebbero essere coinvolti 4) Si spera che AIFA introduca il follow-up formalmente 5) Un occasione per far crescere i Centri