Middle-EastRespiratorySyndrome (MERS): epidemiologia e strategie di intervento

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1 Middle-EastRespiratorySyndrome (MERS): epidemiologia e strategie di intervento Giuseppe Ippolito & Francesco Maria Fusco National Institute for Infectious Diseases Lazzaro Spallanzani Rome-Italy giuseppe.ippolito@inmi.it WHO Collaborating Center for clinical care, diagnosis, response and training on Highly Infectious Diseases

2 Introduzione Le patologie emergenti MERS-CoV: un nuovo virus L epidemiologia L origine I numeri attuali Serbatoio: ruolo dei pipistrelli? Presentazione Cammelli e dromedari: ospite intermedio? Modalità di trasmissione: cosa sappiamo? Le dimensioni dell epidemia La diffusione internazionale e l epidemia in Corea del Sud Strategie di controllo Definizione di caso Modalità di sorveglianza Risk assessment e raccomandazioni per i viaggi internazionali

4 Le patologie emergenti: una sfida continua Numerosi nuovi fattori hanno contribuito negli ultimi anni allo sviluppo, alla diffusione ed alla scoperta di nuove malattie: La facilità di movimento di uomini, altri animali, merci; L incremento demografico e la conseguente necessità di allevamenti intensivi; Il riscaldamento globale; Lo sviluppo di nuove tecniche diagnostiche; La necessità di confrontarci con nuove patologie resterà una costante anche nei prossimi anni.

5 I Coronavirus Virus ad RNA; Gli altri coronavirus causano solitamente lievi sintomi respiratori e/o gastro-intestinali negli uomini ed in altri animali; Unica(ma significativa) eccezioneè stato il SARS-CoV, un coronavirus comparsonel2003, checausòcirca 8000 casied800 decessiper sindromerespiratoriagrave, rappresentando una delle più importanti emergenze di sanità pubblica degli ultimi anni

6 Middle-East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) Betacoronavirus ad RNA; Virus con envelope, sferico, Virus con envelope, sferico, grande nm

8 MERS: l origine Riportatoper la prima voltain un casofatale di polmoniteed insufficienza renale in un uomo di 60 in Arabia Saudita avvenuto a Giugno 2012; Gliautoriconcludevano: The clinical picture was remarkably similar to that of the severe acute respiratory syndrome (SARS) outbreak in 2003 and reminds us that animal coronaviruses can cause severe disease in humans

9 Ma la prima epidemia documentata è precedente Una indagine su sieri congelati ha identificato il MERS-CoV come responsabile di una epidemia di 9 casi umani(dalla polmonite grave a infezioniscarsamentesintomatiche) a Zarqua, Giordania, nel Marzo-Aprile 2012; Due furonoicasifatali, ben6 (su 9) glioperatorisanitari coinvolti; Questa prima epidemiasuggerivagiàalcuniaspettichiave: altamortalitàneicasiseveri; ampiospettrodi gravità, trasmissione sostenuta in ospedale, trasmissione scarsa nella comunità. Al-Abdallat MM, Payne DC, Alqasrawi S, et al. Hospital-associated outbreak of Middle East respiratory syndrome coronavirus.clin Infect Dis. 2014;59(9):

10 I numeri attuali Dal2012 al 7 luglio2015 (ultimo update WHO), sono stati riportati: 1368 casi confermati; Tracui 487 decessi (mortalità35%); Paesipiùcolpitisono l ArabiaSauditae recentementela Coreadel Sud, in tutto 26 paesi hanno riportato casi; In Italia un solo caso importato nel 2013.

11 La curva epidemica

12 Ma prima dov era? La ricerca del serbatoio A tutt oggi, il serbatoio del virus della MERS non è individuato con certezza; Molte evidenze suggeriscono che i pipistrelli possano rappresentare il serbatoio(anche) di questo virus; Il virus è stato isolatoneipipistrellineipaesiarabiedin altre aree geografiche; Alcunistudihannosuggeritocheil virus è presentedamolto tempo tra i pipistrelli. Hawkes N. MERS coronovirus has probably been present in bats for many years, research shows. BMJ Oct 10;347:f6141.

13 Pipistrelli. Un ruolo chiave come serbatoio dei virus Grande biodiversità e grande varietà di nicchie ecologiche; L abilità al volo implica caratteristiche immunitarie uniche e temperature corporee superiori alla norma, che rendono i pipistrelli tolleranti a molti virus; Animali sociali, che vivono in grandi colonie; Alcuni migrano per lunghi tratti; Alcuni sono ematofagi.

14 MERS: quale ruolo per i cammelli ed i dromedari? I cammelli ed i dromedari sonostatiimplicatiin numerosi casi di trasmissione di MERS; In questianimali, ilmers CoV causa una infezione dellevie aereesuperiori, con intensa produzione di muco. A volte è fatale; In altri casi, però, nessun contattocon cammellie dromedari è stato evidenziato; Quindi?

15 Presenza del virus e di risposta anticorpale specifica nei cammelli e dromedari La trasmissionedirettadacammelloa uomoè statadimostrata, tramiteil sequenziamento del virus nel paziente, nel cammello e nella stalla(azhar EI, mbio 2014); In alcuni studi, fino al 61% dei dromedari mostravano presenza di virus nelle secrezioni nasali(khalafalla AI, Emerg Infect Dis 2015); In unasurvey retrospettivacondottasu sieridi cammelliraccoltitra , l 81% dei sieri mostrava anticorpi specifici (Muller MA, EmergInfect Dis2014); Il virus è stato ritrovato nelle secrezioni nasali di cammelli infettati sperimentalmente(adney DR, Emerg Infect Dis 2014);

16 Presenza di risposta anticorpale negli animal workers Studi di sieroprevalenza negli animal workers hanno dato risultati contrastanti: in alcuni casi hanno mostrato un basso livello di sieroprevalenza per MERS-CoV, in altri nessunriscontrodi anticorpispecifici (Reusken, EmergInfect Dis 2015; Memish, Influenza Oth Resp Vir 2014; Hemida, Emerg Infect Dis 2015); Un grandestudio (Muller, Lancet ID 2015) cheha coinvolto individuitestatiin Arabia Sauditaha dimostrato: 3.6% (5/140) di sieroprevalenza nei lavoratori dei macelli; 2.3% (2/87) negli allevatori; 0,08% (8/9782) nella popolazione generale.

17 Quindi? Che ruolo hanno i cammelli/dromedari? La trasmissione cammello-uomo è certamente possibile, sia attraverso il contatto diretto sia attraverso il contatto con carni ed il consumo di latte non pastorizzato; Le abbondantisecrezionioralidel cammelloinfettatodamers possono favorire la trasmissione; I cammelli non sembrano essere il serbatoio, bensì un ospite intermedio, che può fungere da amplificatore, rendendo più frequente il contatto tra il virus e l uomo; Ed icasiumanisenzacontattocon icammellinècon altricasi umani? Restano un punto da chiarire

18 Trasmissione inter-umana diretta: che cosa sappiamo? La trasmissione inter-umana è possibile; Numerosi cluster di piccole dimensioni(meno di 10 casi) sono stati descritti, anche nei paesi occidentali(un cluster di 3 casi in Inghilterra); Tutti i cluster sono avvenuti tra i familiari oppure in ospedale; Due grandicluster ospedalierisonostatidescritti(yeddah, Arabia Saudita; e Corea del Sud); La trasmissione comunitaria da uomo ad uomo sembra essere rarissima; Ma come sitrasmette?

20 MERS: modalità di trasmissione inter-umana Per larga parte ancora ignote; Come per altre patologia a trasmissione respiratoria, è probabile che la trasmissione avvenga attraverso le secrezioni respiratorie (droplets ed aerosol); La trasmissione aerea propriamente detta non è stata dimostrata ma non può essere esclusa; Anche altre modalità di trasmissione (contatto diretto, contaminazione ambientale, altro) non possono essere esclusesulla base delle attuali evidenze. WHO. FAQ on MERS - CDC. About MERS - Transmission -

21 Il MERS-CoV è un gran viaggiatore

22 Attuale distribuzione mondiale

23 Maggio2015 Il MERS-CoVarrivain Coreadel Sud Il 4 Maggio un viaggiatore proveniente dai paesi della penisola arabica torna in Corea del Sud; L 11 Maggio sviluppa una sindrome respiratoria; Si rivolge in ospedale, ma inizialmente non riporta il recente viaggio nei paesi della penisola arabica; Durante ildecorsoclinicoe diagnostico, ilpazientevisita4 ospedali, tracui un grandeospedalediseoul dove il20 Maggio viene posta diagnosi di MERS; Daquestiospedaliè partita unaepidemiacheha causato185 casie 36 decessi; L ultimo nuovo caso è del 2 Luglio, attualmente molte persone sono ancora sotto osservazione, ma l epidemia sembra estinta.

24 La catena di trasmissione in Corea

25 La curvaepidemicain Corea Ben 21 ospedali coinvolti!

26 Alcune caratteristiche dell epidemia in Corea del Sud Caratteristica Numero di ospedali coinvolti 21 % degli operatori sanitari sul totale dei casi 18% Periodo di incubazione 6,8 giorni di media Mortalità 19,5% Trasmissioneprima dellacomparsadisintomi Sì, in soli due casi

27 Caratteristicheepidemiologiche: confrontocon la SARS

28 Le modalità della epidemia in Corea sono una novità? No: l epidemia di Yeddah nel 2014 Anche in Arabia Saudita si sono verificate epidemie simili; A Yeddah, una epidemia di 255 pazienti (93 decessi, mortalità 36%) è avvenuta nel 2014, e la trasmissione è stata legata agli ospedali (31% operatori sanitari); Ben in 25% dei casi confermati in laboratorio sono stati paucisintomatici, o del tutto asintomatici. Oboho IK. NEJM 2014

29 L epidemia al King FarhadHospital a Riyadh Un altra epidemia legata ad un singolo ospedale è stata descritta a Riyadh; 46 pazienti, di cui 8 hanno acquisito l infezione fuori dall ospedale, e 38 per trasmissione nosocomiale (tra cui 24 operatori sanitari).

31 Le strategie di risposta della Sanità Pubblica Secondo un recente documento del WHO, la risposta di sanità pubblica deve basarsi su: Un strategia di sorveglianza mondiale; La meticolosa raccolta di informazioni dai casi; Una ricerca attiva dei contatti ed il loro stretto monitoraggio; La pianificazione di studi epidemiologici specifici quali: Studi caso-controllo per identificare i fattori di rischio; Studi in ambito ospedaliero per comprendere le modalità di trasmissione; Studi sierologici dei contatti; Studi dei trends delle patologie respiratorie, per identificare eventuali focolai misconosciuti; Studi veterinari ed ecologici; Studi di management clinico.

32 MERS WHO Case Definition Pensata solo per la sorveglianza ed il reporting al WHO: Caso sospetto: Un soggetto con evidenza clinica o radiologica o istopatologica di interessamentodel parenchimapolmonare(per esempiopolmoniteo distress respiratorioacuto), ESoggiornonegliultimi14 giorniin un area dove la trasmissionedimers CoVè nota negliuominio nei cammelli/dromedari; Un soggetto con malattia respiratoria acuta di qualsiasi entità E Contattodirettocon un casoconfermatodimers negliultimi14 giorni; Caso confermato: Un caso confermato in laboratorio, indipendentemente dalla presentazione clinica. I casicon questecaratteristiche(siasospetticheconfermati) vannoriportatial WHO entro24 ore.

33 Modalità di sorveglianza perchè è importante? NelcasodellaMERS, la costantesorveglianzaè necessarianon solo per monitorare nuovi casi ma anche: Per rilevare al più presto l inizio di una trasmissione interumana nella comunità; Per megliocomprenderele areegeografichedove ilvirus è presente; Determinareal meglioiparametriepidemiologici(tempi incubazione, R0, modalità e dinamiche di trasmissione ); Determinare al meglio i fattori predittivi di gravità clinica (fattoridirischio, comorbidità )

34 Modalità di sorveglianza. Chi deve essere testato? - 1 Chiunque presenti una malattia del parenchima polmonare e: Risiedao abbiasoggiornatoin paesicon infezionenota negli uomini e/o nei cammelli/dromedari; Sia parte di un cluster di malattia respiratoria acuta avvenuto negli ultimi 14 giorni; Siaun operatoresanitariocheha curato, negliultimi14 giorni, un pazientecon malattiarespiratoriaacutaad eziologia ignota; Presenti una modalità inconsueta, in termini di decorso della mlattia, gravità, o mancata risposta alla terapia, ove una diagnosi alternativa non è stata stabilita.

35 Modalità di sorveglianza. Chi deve essere testato? - 2 Chiunque presenti una malattia respiratoria di qualsiasi gravità e: Abbiaavutoun contattostrettocon un casoconfermatodi MERS; Sia stato presente, negli ultimi 14 giorni, in una struttura sanitaria dove sono stati riportati casi di MERS; Abbiaavutoun contattodirettocon cammelli/dromedario prodotti derivati, nei paesi dove è nota la presenza di infezione.

36 Risk assessment e Raccomandazioni per il viaggiatore Nonostante la diffusione della patologia in ambito ospedaliero, la trasmissibilità della patologia nella comunità sembra essere bassissima(se non assente); Per tale motivo, la MERS non è considerataunapheic (Public Health Emergency of International Concern); Secondo le analisi di Risk Assessment condotte da WHO ed ECDC, ilrischiodidiffusionedellamers in Europaè basso; Non è stata applicata nessuna restrizione ai viaggi internazionali, edal viaggiatorein areeaffettevengonosolo suggeriti consigli generici(igiene delle mani e del cibo, evitare contatti con I cammelli, riportare prontamente sintomi comparsi entro 14 giorni). ECDC. Rapid Risk Assessment. MERS, 18 th update, June 30, 2105.

37 E in Italia? Similmente al resto dell Europa, il rischio di importazione di uno o più casi è possibile, sebbene non probabile; Un casoin Italia è avvenutonel2013, in un uomodiritorno dalla Giordania(Puzelli, Eurosurveillance 2013). Furono descritti altri due casi secondari tra i familiari, ma le indagini successive non confermarono l infezione nei contatti; Se non prontamente identificato ed isolato, un singolo caso di MERS può causare una epidemia nosocomiale; La cittàdiroma, per iigrandemovimentodituristie viaggiatori, e per l approssimarsi di grandi eventi quali il Giubileo, è particolarmente a rischio; I DEA rappresentano un luogo chiave per la rapida individuazione di casi sospetti.

38 SecondoildocumentoWHO: As with nearly all recent emerging novel pathogens, most early cases of MERS-CoVinfection will likely be detected by astute clinicians rather than through established indicator or sentinel surveillance systems Ma per essere astuti bisogna avere la conoscenza