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1 Margin for error: none Margine per l errore: nessuno Questo è il titolo di un famoso libro pubblicato negli Stati Uniti alcuni anni or sono di cui è autore il comandante Brian Power-Waters. Lo stesso autore di Safety Last e di Is It Safe?. [Tutti questi libri sono acquistabili online su Amazon.com.] Quello che scrive BPW è riferito agli Stati Uniti ed è una costante critica alla gestione del sistema aviazione da parte della Federal Aviation Administration. Nelle lettere ad alcune riviste d aviazione, firmate Captain X, l autore faceva delle vere e proprie denuncie sulle carenze delle attività ispettive della FAA e sulle modalità operative di compagnie piombate nello scenario in seguito all Aviation Deregulation Act del The 1980s meant one word to anyone involved in the airline industry: deregulation. The Airline Deregulation Act of 1978 forever changed the landscape of the airline industry in the United States. During the process, three of the powerhouse airlines Eastern, Braniff, and the original Pan Am went out of business, along with other major consequences of this reinventing of the U.S. aviation economy. Deregulation also created a whole new wave of safety concerns. In margin for error:none BPW descrive l ATC environment USA come un sistema caratterizzato da molte falle in cui l imperativo è expedite!. Questo sistema ricade sotto la responsabilità della Federal Aviation Administration che oltre ad essere l agenzia che regolamenta il sistema aviazione civile negli Stati Uniti è anche quella che fornisce i servizi del traffico aereo. La FAA è stata spesso oggetto di profonde critiche, specialmente in seguito ad eventi drammatici, ed essendo la FAA competente di tutto ciò che è aviazione negli USA, difficilmente può sfuggire alla connotazione di fonte generativa di fattori causali di incidente secondo la definizione di meccanismo causale che Gerrard Bruggink (già vicedirettore del NTSB) propose dopo aver analizzato 23 aviation accidents avvenuti in regime di deregulation: «A policy factor becomes an inherent part of the causal mechanism when top management of manufacturers, air carriers, professional organizations, airports or regulatory agencies helped set the stage for the accident by ignoring the lessons from predictive incidents and similar accidents in the past, or by tolerating unwarranted compromises for reasons of self image, economy, or ineptness.» D altra parte la FAA è quasi sempre destinataria di alcune o di molte raccomandazioni dell ente di investigazione National Transportation Safety Board nei rapporti finali di inchiesta. Ma oltre agli autori di libri ed agli investigatori di incidenti anche un altro ente governativo degli Stati Uniti ha messo la FAA sotto osservazione: il Department Of Transportation. In particolare l Inspector General del DOT in occasione di una serie di incidenti che avvennero alla fine degli anni 90 e che riguardarono la compagnia Valujet. La funzione ispettiva del DOT sulle attività della FAA, di solito limitata ad aspetti amministrativi, con l assunzione della funzione da parte di una signora molto preparata sull aviazione e molto determinata, si estese ad aspetti tecnici e alla capacità della FAA di sorvegliare gli operatori, i loro equipaggi e le loro modalità di manutenzione. Mary Schiavo, questo il nome 1

2 della Inspector General dal 1990 al 1996, scrisse il libro Flying blind, flying safe, divenuto un best seller, nel quale dedicò un intero capitolo alla tragedia della Valujet. [Il capitolo, tradotto, è stato pubblicato su questo sito nel Marzo 2002.] Scrive Mary Schiavo: «In its 1996 Strategic Plan, the FAA had said Valujet was a model others, including the FAA, should emulate. A wildly successful start-up, the airline seemed to embody the future of modern aviation. The FAA supported such winning business propositions and was reluctant to enforce restrictions that might hobble growth. What I saw, however, was an apparently troubled airline with ineffective FAA supervision. The combination could be lethal.» Quello che scrivono diversi autori statunitensi pone delle questioni che riguardano un immediato confronto tra la efficienza dell amministrazione americana, che risulta da costoro seriamente criticata, e quella di enti nazionali europei che non sembra subiscano analoghe critiche, a volte, semmai, qualche appunto. Anche in Europa ormai lo sfondo predominante è la deregulation e sulla scena avviene un frequente avvicendamento di compagnie dalla vita breve, all insegna dell aggressione di nicchie di mercato, specialmente quella dei viaggi vacanza a basso prezzo. L incidente di Sharm el Sheikh è stato il sasso in piccionaia nei confronti delle autorità dell aviazione civile europea; gli scaricabarile si sono estesi oltre i confini nazionali. Anche gli utenti, attraverso i media, hanno potuto intuire quello che c è sotto il coperchio. Però, come sempre, i media non usano il microscopio ma il grandangolo e l attenzione viene facilmente e logicamente distolta verso altri eventi degni delle prime pagine. Anche se l approfondimento di certe questioni troppo specialistiche si trova poi raramente nelle pagine interne. Ma gli osservatori attenti ed esperti hanno costante percezione di certe realtà e i tentativi maldestri di mescolare le carte con il richiamo a norme e prassi non chiare da parte di vari enti e personaggi è conferma che il sistema ha degli ingranaggi che scricchiolano. E su tutto si leva la dichiarazione assoluta e assolutoria: «Il trasporto aereo è di gran lunga il mezzo più sicuro per viaggiare, le statistiche...» ecc.ecc.. Le statistiche sono l articolazione di dati a consuntivo e la loro validità predittiva è, pertanto, discutibile. Inoltre il fatto di affidarsi alla estrapolazione futura degli andamenti e delle tendenze della entità osservata dipende molto da quello che si rischia. Giocare al lotto è un conto, giocare in borsa è un po diverso, affidare la pelle ad una modalità di trasporto è molto diverso, tanto più in quanto un elemento fondamentale che sostiene la statistica a consuntivo del trasporto aereo è la capacità di chi opera in prima linea e la sua tolleranza all errore. E allora vale la pena di riproporre ancora Captain X quando dice che: «Quando è che avete sentito per l ultima volta il termine Controllore del Traffico Aereo? Probabilmente quando vi siete trovati in ritardo ad un importante incontro a causa di uno slow down dei Controllori che operavano secondo le norme più stringenti per manifestare in ordine a vertenze sindacali. Ma dietro a questi ritardi c erano giuste rivendicazioni per migliori strutture, equipaggiamenti adeguati, condizioni di lavoro e stipendi commisurati con il tipo di impiego. 2

3 Margin for error:none vi metterà a fianco di un Air Traffic Controller. Una persona che in un ora ha in mano il destino di molte più persone di quante ne abbia il pilota in un mese. Una persona che, controllando ad esempio tutti gli arrivi e le partenze nei tre affollati aeroporti di New York, deve pensare in tre dimensioni ed essere pronto a ricordare nome, posizione, altitudine e prua di almeno 18 aeromobili in caso di avaria del radar, l incubo del controllore d area; una persona che non può permettersi il lusso di un singolo errore.» Dopo l articolo margin for error: none le considerazioni su questo tragico episodio sono ancora più amare. E tempo di sensibilizzare il pubblico alla vera responsabilità degli incidenti, che fu messa in evidenza in seguito ad eventi al cui sviluppo giudiziario non fu mai dato il necessario rilievo: la Corporate liability. Emerse in modo significativo in relazione all affondamento dell Herald of Free Enterprise. A Zurigo, ucciso un controllore del traffico aereo Era in servizio al Centro Regionale di Controllo di Zurigo quando il primo luglio 2002 ci fu una collisione in volo in volo tra due aerei. La collisione provocò la morte di 71 persone, in maggioranza bambini russi. Il controllore è stato assassinato a coltellate da uno sconosciuto che gli ha teso un agguato sotto casa a Zurigo. Il tragico episodio ha profondo dolore e costernazione tra i colleghi della vittima e tra tutti i controllori del mondo. E ormai quasi certa l'ipotesi della vendetta. Il controllore assassinato era infatti dipendente della società di controllo del traffico aereo svizzera Skyguide a Zurigo, che ha giurisdizione sullo spazio aereo nella zona del Lago di Costanza, dove il primo luglio 2002 un Boeing 757 della società di spedizioni Dhl si scontrò in volo con un Tupolev 154 della russa Bashkirian Airlines con a bordo bambini russi. Il presunto omicida arrestato, hanno precisato in una conferenza stampa agli inquirenti, ha perso nella collisione aerea di Überlingen la moglie, un figlio e una figlia. Si tratta di un 48enne che, per il momento, non ha confessato il delitto. Gerrit Wilmans, un avvocato che rappresenta le vittime del crash aereo nelle cause di risarcimento, si è detto costernato per il drammatico caso: «Questo episodio è uno shock per tutte le famiglie russe coinvolte nella tragedia». Per quel disastro Skyguide subì molte critiche, perché le indagini rivelarono che sussistevano: Problemi di manutenzione del sistema radar di Zurigo che operava, al momento della collisione in fallback mode con presentazioni ridotte tanto da far aumentare la separazione orizzontale da 5 a 7 miglia (corrispondente a circa 1 minuto di volo); 3

4 Il lay-out della sala operativa dell ACC di Zurigo prevedeva una configurazione SMOP (single man operations) nonostante le proteste dei controllori e della loro associazione; il STCA di terra (Short Term Conflict Alarm) era spento e non poteva fornire alcun allarme ottico od acustico ai controllori; Il TCAS di bordo ha fornito resolution advisory contrarie agli ordini emanati dal controllore volti ad evitare la collisione; Il sistema di collegamento telefonico era funzionante solo in back up tanto che i controllori del traffico aereo tedeschi (Karlsruhe) osservarono la situazione di emergenza 2 minuti prima della collisione, ma non riuscirono a stabilire contatto telefonico con Zurigo ACC. Una disamina accurata della dinamica di evento e dei fattori che hanno contribuito al suo prodursi è stata fatta dal controllore svizzero Christoph Gilgen SKYCONTROL/Swiss ATCA e presentato in un convegno ANACNA agli inizi del [Vedere il documento Mid-Air Collision over Ueberlingen, Germany, July, 1, 2002] Dalla presentazione di Gilgen è intuitivo desumere che quando il contesto organizzativo non solo è complesso come lo era a all epoca dei fatti non sintonizzato con le norme internazionali, tale da favorire l errore di controllori e piloti, non si può pretendere che un operatore di terra possa essere migliore del sistema che lo comprende. Che poi questo sfortunato operatore venga addirittura punito con la morte induce a fare due riflessioni. La prima è quella sul ruolo dei media e sui processi fatti fuori delle aule giudiziarie, con condanne che anticipano le pronunce del giudice naturale e che creano intorno agli indagati un clima di immotivata criminalizzazione che, in molte circostanze, ha prodotto danni irreparabili sul piano umano e sociale. Troppe volte, dagli incidenti di Punta Raisi ( ) in poi (Cagliari 1979 Conca di Crezzo 1987 Casalecchio di Reno 1990) per finire al recentissimo di Linate (2001), tanto per citare i più rilevanti, dietro vi è una storia di uomini e famiglie provate ed, in taluni casi, distrutte dalle sofferenze, nonostante nella maggior parte dei giudizi i Tribunali hanno reso giustizia (intendo per i processi conclusi) assolvendo gli indagati ed in un solo caso (Cagliari) concedendo comunque l amnistia. La seconda è che non esiste da noi, come in altri Paesi, benché aeronauticamente evoluti, un efficace sistema atto a prevenire queste situazioni ed ad assistere adeguatamente, anche sotto il profilo psicologico chi si trova ad essere, suo malgrado, implicato in un disastro aereo. La complessità dell odierno mondo aeronautico impone una maggiore attenzione, consapevolezza e senso di responsabilità nel valutare i fatti e nell esprimere giudizi avventati sulle cause che possono portare, come nel caso in specie, a tragiche conseguenze. 4

5 Persino Agenzie specializzate in Sicurezza Volo ed indagini su incidenti hanno mutato avviso, rispetto a valutazioni fatte a caldo dopo un incidente ed a dichiarazioni rese alla stampa senza il supporto di prove documentali. Nel nostro campo è d obbligo che le indagini siano improntate allo stretto rigore scientifico prima di avventurarsi in ipotetiche ricostruzioni di fatti che non possono che compromettere la ricerca della verità e danneggiare le persone coinvolte. Bruno Barra 5

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