Informazioni e consenso trattamento chirurgico dell endometriosi

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1 " Informazioni e consenso trattamento chirurgico dell endometriosi La cura dell endometriosi ha come scopo o finalità 1) terapia del dolore 2) terapia della sterilità 3) esame istologico delle dei noduli e delle cisti ovariche? A - Terapia medica: analoghi ( menopausa ) pillola estroprogestinica o progesterone in continuo. - cura il sintomo dolore nel 60-70% dei casi - non cura la malattia: alla sospensione della terapia ricompaiono i dolori quasi sempre - complicanze rare come da uso di pillola contraccettiva e osteoporosi con analoghi dopo 12 mesi - vantaggi: evita i rischi della chirurgia e la chirurgia si può sempre fare in caso di fallimento o complicanze della terapia medica - svantaggi: è necessario fare la terapia per anni; non può essere fatta quando si desidera una gravidanza B - Terapia chirurgica : 1 - asportazione completa dell endometriosi ( chirurgia radicale eradicazione endometriosi ), nel 99% dei casi si può effetture per via laparoscopica. Successo sui sintomi 80% Successo sulla sterilità 55% - indispensabile ( no terapia medica ) se 1) stenosi (si restringe ) degli ureteri con sofferenza renale e rischio di perdere un rene: la diagnosi di questo rischio si fa con una ecografia addominale che evidenzia la dilatazione dell uretere e l eventuale sofferenza renale 2) stenosi ( si restringe ) intesinale a livello del retto-sigma: quando il restringimento supera il 60 % il rischio di occlusione è alto; quando supera l % il rischio di occlusione è altissimo. Sintomi: nessuno, dolore alla defecazione, feci piccole specie durante il mestruo o l ovulazione 3) endometriosi a livello ileo-colico ( fra il piccolo e il grande intestino, vicino all appendice ). In questo caso i sintomi sono assenti e l occlusione intestinale può essere improvvisa. Per diagnosticare ( trovare evidenziare ) questo problema intestinale si esegue il clisma opaco. - vantaggiosa ma non indispensabile ( richiesta dalla paziente o consigliabile ) in caso di: 1) fallimento della terapia medica perchè non funziona o perchè crea problemi 2) sterilità: da una percentuale di gravidanza attorno all 55 % 3) intervento a basso rischio ( quando non è necessaria una resezione intestinale ) è vantaggiosa rispetto alla terapia medica perchè si confrontano due o tre ore di intervento rispetto a anni di terapia medica 4) minor rischio di recidive l asportazione della sola cisti ovarica non cura il dolore ed espone al rischio di recidiva della cisti con conseguente possibile necessità di un secondo atto chirurgico con impoverimento del patrimonio follicolare delle ovaie ( rischio di menopausa o scarsa possibilità di avere figli dopo due o tre enucleazioni cisti ) - controindicata 1) cura della sterilità con fecondazione assistita ( FIVET o ICSI) in paziente con assenza o pochi dolori: la chirurgia non da vantaggi per quanto riguarda i risultati della fecondazione assistita 2) dolore ben sopportabile ed intervento non indispensabile 2 - asportazione incompleta dell endometriosi ( chirurgia non radicale ) Successo sui sintomi 50% Successo sulla sterilità 45% Consiste nella 1) asportazione di tutta l endometriosi lasciando l endometriosi intestinale quando la paziente rifiuta il rischio della resezione intestinale e il chirurgo valuta durante l intervento che abbia senso asportare il resto dell endometriosi se i rischi sono bassi ( intervento facile ) rispetto a un probabile vantaggio sui sintomi, sulla sterilità e sul rischio di recidiva. 2) enucleazione cisti ovarica per esame istologico e biopsie quando la paziente rifiuta il rischio intestinale e il chirurgo valuta durante l intervento che non abbia senso asportare il resto dell endometriosi perchè i rischi sono alti ( difficile lisi di aderenze ecc. ).

2 " 3- nessun intervento chirurgico 1) endometriosi in paziente asintomatica o poco sintomatica che non necessita di esame istologico (recente chirurgia) 2) sterilità con tube chiuse o grave alterazione dell esame seminale che necessita di FIVET o ICSI 3) la paziente preferisce la terapia medica e non vi sono le condizioni di indispensabilità obbligatorietà all intervento chirurgico sopra riportate Note informative riguardanti l'intervento di asportazione radicale di endometriosi con resezione intestinale Se gli accertamentii eseguiti hanno evidenziato la presenza di una lesione endometriosica a carico oltre che dell'apparato uro-genitale, anche di un tratto dell'intestino l'intervento può richiedere l'asportazione della parte dell'intestino interessato dall'endometriosi con successiva anastomosi (meccanica o manuale) tra i due monconi a monte e a valle della lesione, affinché avvenga il ripristino della continuità intestinale. Questa sutura, in rari casi ed in rapporto alla sede della lesione, potrebbe andare "protetta" per qualche tempo con un ano artificiale. L'intervento potrà essere praticato con la metodica mini-invasiva (video-laparoscopia): gonfiato l'addome con gas ed applicati dei tubicini attraverso la parete addominale, si eseguono le manovre necessarie per mezzo di sottili strumenti e sotto il controllo di una micro-telecamera. Tale metodica offre vari vantaggi: ferite molto piccole, minimo dolore postoperatorio, rapida ripresa delle abituali funzioni e capacità. L'intervento viene eseguito in anestesia generale, procedura per la quale riceverà informazioni direttamente dal medico anestesista. Ci sarà la necessità di applicare una sonda per infusioni venose, un catetere vescicale, un sondino naso-gastrico. La durata dell'intervento varia in rapporto all'impegno della regione anatomica, potendo talvolta richiedere alcune ore. Al termine dell'intervento verrà posizionato un tubo di drenaggio addominale che verrà rimosso dopo pochi giorni. Può rendersi necessario nel post-operatorio un periodo variabile (solitamente la notte successiva all'intervento) di ricovero nell'unità di Cure Intensive. Potranno essere indispensabili trasfusioni di sangue. La nutrizione post-operatoria viene effettuata con delle fleboclisi a contenuto calorico. L'alimentazione per bocca verrà ripresa il prima possibile, ma gradualmente. Dopo la convalescenza le abitudini alimentari e le capacità fisiche non subiranno variazioni. Le procedure chirurgiche a carico del colon-retto, pur eseguite scrupolosamente, sono gravate da un certo numero di complicanze: oltre a quelle generiche proprie di tutti gli interventi addominali (emorragie intra o post-operatorie, infezione della ferita chirurgica, versamento pleurico, broncopolmonite, flebiti, etc.) ed a quelle relative all'anestesia, si segnalano anche delle complicanze specifiche per questo tipo di interventi: -Fistole dell'anastomosi (con emissione esterna di materiale intestinale) nel 3-10% dei casi -Ematomi o raccolte saccate -Lesioni a carico di ureteri o vescica urinaria. -Disturbi a carico dei nervi che controllano le funzioni urinarie: disturbi di sensibilità nella percezione dello stimolo menzionale e/o difficoltà od impossibilità minzionale ( svuotamento vescicole ) con eventuale autocateterismo Queste complicanze sono suscettibili di correzione o miglioramento con delle terapie mediche, ma talvolta possono richiedere una nuova procedura chirugica (laparoscopica o laparotomica) che nel caso di fistole dell'anastomosi consiste nel confezionamento di un ano artificiale. Raramente derivano degli esiti permanenti a carattere invalidante. Solo per gli interventi più impegnativi il rischio di morte intra-operatoria arriva allo 0,05 % e la causa principale è l'embolia polmonare. Per tutti i quesiti i chirurghi potranno fornirle ulteriori delucidazioni.

3 #" Tipologia e tasso di complicanze chirurgiche legate alla chirurgia per endometriosi Introduzione degli strumenti laparoscopici Lesione di un grosso vaso arterioso o venoso Rarissimo <1 Lesione intestinale e conseguente peritonite Rarissimo <1 Embolia gassosa Rarissimo <1 Rischio anestesiologico Rarissimo <1 Lisi di aderenze Emorragia intra o post-operatoria con necessità di trasfusione Molto basso < 1% Lesione intestinale con peritonite Molto basso < 1% Lesione ureterale Molto basso < 1% Lesione vescicale Basso 1% Enucleazione Cisti Ovarica Emorragia intra o post-operatoria con necessità di trasfusione Molto basso < 1% Rischio di rottura della cisti in carcinoma misconosciuto simile alla via laparotomica e poco importante per la prognosi Basso 1% Resezione intestinale per endometriosi o neoplasia Deiscenza dell anastomosi intestinale ( peritonite ano artificiale temporaneo reintervento laparotomico) Alto 4-6% se resezione rettale bassa o ultrabassa Molto alta > 6% Pelviperitonite Medio 1-3% Stenosi (restringimento dell intestino ) intestinale Medio 1-3% Emorragia intra o post-operatoria con necessità di trasfusione Alto 4-6% Chirurgia radicale dell endometriosi Emorragia intra o post-operatoria con necessità di trasfusione Medio 1-3% Rischio di sterilità o infertilità Molto basso < 1% Lesione ureterale Medio 1-3% Rischio di lesione intestinale con pelviperitonite e reintervento Basso 1% e ano artificiale Rischio di denervazione vescicale ( incapacità a svutare la vescica ) Molto basso < 1 Chirurgia non radicale dell endometriosi ( i rischi dipendono anche dalla gravità dell endometriosi ) la chirurgia non radicale intesa come asportazione radicale dell endometriosi pelvica con malattia residua sull intestino presenta la stessa tipologia e tasso di complicanze dell asportazione radicale senza resezione intestinale la chirurgia non radicale intesa come introduzione strumenti, enucleazione cisti, lisi parziale di aderenze o biopsie ha i rischi relativi alle voci sopra riportate Intervento indispensabile o comunque fortemente consigliato? SI NO perchè non vi è stenosi intestinale superiore al 60% perchè vi è stenosi intestinale superiore al 60% perchè non vi è stenosi ureterale perchè vi è stenosi ureterale

4 $" Consenso informato Io sottoscritta dopo aver discusso della mia condizione clinica con il medico Dr, dichiaro di essere stata informata in modo chiaro ed a me comprensibile che, per la patologia riscontratami, sia vantaggioso e/o necessario sottopormi all'intervento Chirurgico che prevede i seguenti tempi operatori: Introduzione degli strumenti laparoscopici Lisi di aderenze Enucleazione cisti ovarica e biopsia endometriosi Chirurgia non radicale dell endometriosi Chirurgia non radicale intesa come semplice enucleazione cisti e biopsia Resezione intestinale Chirurgia radicale dell endometriosi ed eventuale intervento su uretere e vescica se interessati da endometriosi. Acconsento ad eventuale resezione intestinale segmnentaria o discoide in caso di falso negativo al clisma opaco ( 5-10% ) Acconsento ad eventuale nodulectomia (asportazione del nodulo superficiale dell intestino ) in caso di falso negativo al clisma opaco ( 5-10% ) Acconsento a eventuale conversione laparotomica, trasfusione di sangue e ad altri interventi e procedure che si rendono indispensabili nel corso dell intervento ANNOTAZIONI

5 "" Ritengo altresìdi aver ricevuto esaurienti notizie in merito agli accertamenti e alle cure propostemi, anche mediante la lettura di fogli informativi, il cui contenuto mi è stato ampiamente illustrato dal medico. Sono anche stata adeguatamente informata in merito alla possibilità di conversione laparotomica, emotrasfusione ed alla necessita di una profilassi antibiotica preoperatoria. Mi è noto che ogni trattamento sanitario vi è la possibilità di conseguenze dannose, a volte anche imprevedibili, nonostante il corretto comportamento dell'operatore. Ho discusso con il medico specificatamente connessi con la situazione che mi riguarda ed ha comunque appreso che, sulla base della consolidata esperienza clinica, l'entità dei benefici attesi prevale su quella dei possibili effetti indesiderati. Dichiaro quindi che, di quanto propostomi, ho ben inteso gli obiettivi, i benefici, gli eventuali rischi e le eventuali menomazioni derivanti. Preso atto di tutte le informazioni, comprese quelle relative a possibili trattamenti diversi da quelli proposti, ritengo di aver ottenuto gli elementi indispensabili per giungere ad una scelta consapevole. Pertanto sicuro/a che un mio eventuale rifiuto non comporterà conseguenze per quanto riguarda la prosecuzione dell'assistenza secondo necessità, ACCONSENTO NON ACCONSENTO al trattamento propostomi ( segnare la voce prescelta ). Sono a conoscenza del fatto che,di fronte ad impreviste difficoltà, il medico potrebbeb giudicare necessario modificare le procedura concordata; se in tali circostanze non fosse possibile interpellarmi, autorizzo sin d'ora il cambiamento, al solo scopo di fronteggiare eventuali complicanze. Si informa la paziente che durante l'intervento chirurgico generalmente si acqisisce una registrazione dell'intervento stesso, utilizzata solo per meglio descrivere l'atto operatorio. Nell'immediato postoperatorio la registrazione viene cancellata e non viene mantenuto un'archivio delle registrazioni dell'intervento. In alcuni casi clips parziali di interventi chirurgici in versione del tutto anonima vengono utilizzate a scopi didattici Data / / Firma del medico alla consegna Data / / Firma della paziente dopo lettura Data / / Firma del medico dopo la firma della paziente o all accesso ospedaliero. Data 25/o2/2007 Approvazione Firma Direttore U.O. Ostetricia e Ginecologia Dott. Luca Minelli