Zaccoletti Riccardo MD

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1 Zaccoletti Riccardo MD U.O. Ostetricia e Ginecologia Clinica Polispecialistica Pederzoli Peschiera del Garda (Verona)

2 Il ruolo della chirurgia: da dove partiamo? Dal forum apeonlus: Ho sentito dire, che ci sono stati casi rari di guarigione da Endometriosi...com'è possibile?...essendo anche recidiva, non essendoci la cura...io sono molto scettica di fronte a ciò. Si guarisce dal diabete? No. L'endometriosi è una malattia cronica e per questo sempre latente dentro alla nostra pancia.! Non si può venire guariti da qualcuno: se guarisci definitivamente è perchè hai una forma circoscritta e non recidivante per tua fortuna. Anche io sono convinta che non sia impossibile "guarire" dall'endometriosi. Io credo che dalle malattie croniche non si guarisca ma si impara a conviverci, che si possa calmare i dolori ma basta un niente e puff arriva. Spero tanto che si possa guarire di endometriosi anche se per esperienza personale ho dei dubbi. No, si può proprio guarire anche nel senso assoluto del termine.

3 Endometriosi Il ruolo della chirurgia: da dove partiamo? La malattia L endometriosi è una malattia a carattere evolutivo, multifocale, tendente a infiltrare tessuti ed organi Può provocare dolore e infertilità La cura trattare i sintomi impedire la progressione della malattia evitare la recidiva preservare la fertilità Migliorare la qualità di vita!

4 Trattamento dell endometriosi Argomenti in favore della chirurgia: 1- la chirurgia migliora il sintomo dolore 2- il tasso di gravidanza dopo chirurgia è del 50% 3- nella PMA rischio di fallimento ed infezione 4- correlazione endometrioma e cancro ovarico Argomenti contro la chirurgia: 1- Rischio di complicanze operatorie 2- Rischio di trattamento subottimale 3- La chirurgia può causare la perdita di un ovaio 4- La chirurgia può ridurre la riserva ovarica 5- Dopo chirurgia calo della maturazione ovocitaria

5 Endometriosi Il ruolo della chirurgia: da dove partiamo? Chi operare? Quando operare? Come operare?

6 Endometriosi Chi operare? Malattia sintomatica Malattia e infertilità Malattia evolutiva Malattia infiltrativa Malattia extragenitale Malattia recidivante

7 Endometriosi Chi operare? Sintomo tentativo farmacologico Intervento

8 Endometriosi Chi operare? Malattia non sintomatica può essere: evolutiva infiltrativa extragenitale recidivante Sintomo = intervento?

9 Endometriosi Quando operare? Sintomi resistenti ai farmaci Rischio biologico Infertilità Cisti ovarica endometriosica Rischio oncologico Rischio anatomofunzionale Danno uretero renale Danno intestinale Danno neurologico!

10 Trattamento dell endometrioma Nella paziente asintomatica: Quando Un occasionale riscontro di endometriosi durante la chirurgia non richiede alcun trattamento medico o chirurgico Livello di evidenza III Endometriomi ovarici minori di 3 cm non richiedono alcun intervento Livello di evidenza I-A

11 Nella paziente sintomatica: Quando Nella donna con endometriosi associata a dolore, il trattamento chirurgico dovrebbe essere indicato nel caso sia fallita la terapia medica L endometrioma ovarico > 3 cm dovrebbe essere asportato nella donna con dolore pelvico Raccomandazione grado A When endometriosis is identified at! laparoscopy, clinicians are recommended to surgically treat endometriosis, as this is effective for reducing endometriosis-associated pain, i.e. see and treat Jacobson et al. 2009

12 Trattamento dell endometrioma Nella paziente desiderosa di prole Quando Nella donna infertile che si sottopone ad intervento, il chirurgo dovrebbe effettuare l escissione della parete della cisti per incrementare il tasso di gravidanza spontanea Hart et al Raccomandazione grado A Vercellini et al 2009

13 Trattamento dell endometrioma Quando Endometrioma e procreazione assistita In donne infertili con un endometrioma maggiore di 3 cm non c è evidenza che l asportazione della cisti prima della fecondazione in vitro aumenti il tasso di gravidanza Evidenza livello A Donnez et al., 2001; Hart et al., 2008; Benschop et al.,2010

14 Trattamento dell endometrioma Quando Endometrioma e procreazione assistita In donne con endometrioma maggiore di 3 cm, il GDG raccomanda di asportare la cisti prima di una fecondazione in vitro per trattare il dolore o per migliorare l accessibilità ai follicoli Raccomandazione grado C (evidenza livello III)

15 Trattamento dell endometrioma Endometrioma e procreazione assistita La escissione dell endometrioma sembra causare un danno significativo sulla riserva ovarica con un calo della concentrazione plasmatica di AMH del 38 % dopo intervento chirurgico

16 Endometrioma e procreazione assistita Trattamento dell endometrioma

17 Trattamento dell endometrioma L endometrioma Rischio ovarico deve essere di considerato come un marker di una malattia pelvica estesa con possibile coinvolgimento intestinale. Cronicizzazione Di conseguenza si deve prestare attenzione a non sottostimare e sottotrattare queste pazienti! Redwine DB 1999

18 La chance chirurgica va utilizzata al meglio Pelvi congelata

19 Trattamento dell endometrioma Quando Recidiva di endometrioma La recidiva è condizione caratterizzata da un maggiore rischio chirurgico e da una riduzione di successo clinico, compresa la possibilità di compromettere la riserva ovarica.

20 Endometriosi Il danno causato dalla malattia Evidenza della letteratura Chirurgia della recidiva Il danno causato dalla pregressa chirurgia Il primo intervento chirurgico è determinante L intervento second-line è tecnicamente più impegnativo e gravato da maggiori rischi e complicanze Nella chirurgia ripetuta i vantaggi sulla fertilità diminuiscono La chirurgia ripetuta riduce la riserva ovarica ed aumenta la resistenza alla stimolazione

21 Trattamento dell endometrioma When surgery Recidiva dell endometrioma e riproduzione assistita Il GDG raccomanda un adeguato counsel alle donne con endometrioma! riguardo il rischio chirurgico di ridurre la funzione ovarica e di compromettere lo stesso ovaio. Si dovrebbe considerare con molta attenzione un trattamento chirurgico nei casi in cui sia già stata effettuata una precedente chirurgia ovarica Evidenza grado III Qualità della chirurgia Incidenza della recidiva

22 D.I.E. = Deep Infiltrative Endometriosis Endometriosi infiltrativa profonda Malattia aggressiva Malattia infiltrativa Malattia progressiva Malattia invalidante Ureteral stenosis

23 D.I.E. = Deep Infiltrative Endometriosis Endometriosi infiltrativa profonda Danno uterino Danno tessuti perigenitali Danno organi extragenitali Danno neurologico Lesione vescicale Lesione intestinale

24 D.I.E. = Deep Infiltrative Endometriosis Endometriosi infiltrativa profonda Danno uterino : adenomiosi uterina Dismenorrea Dispareunia Dolore pelvico cronico Metrorragia Infertilità? Adenomiosi uterina

25 D.I.E. = Deep Infiltrative Endometriosis Endometriosi infiltrativa profonda Danno tessuti perigenitali il parametrio Parametrio: tessuto connettivo e grasso che circonda l utero e avvolge uretere vasi e nervi arterie utero vene uretere nervi

26 D.I.E. = Deep Infiltrative Endometriosis Endometriosi infiltrativa profonda Danno organi extragenitali Vescica Uretere Intestino : retto, sigma, ceco, piccolo intestino Lesione vescicale Lesione ureterale Lesione intestinale

27 D.I.E. = Deep Infiltrative Endometriosis Endometriosi infiltrativa profonda Danno neurologico: I nervi pelvici Funzione vescicale e intestinale Funzione sessuale Funzione sensoriale e motoria Nervi ipogastrici Plesso pelvico

28 Endometriosi Come operare? Il principio chirurgico fondamentale è la completa rimozione delle lesioni endometriosiche, delle aderenze e della fibrosi reattiva, in particolar modo le componenti profonde che infiltrano tessuti e organi L obiettivo ultimo è portare la malattia a residuo = 0 secondo un criterio oncologico!

29 Endometriosi Come operare? Asportazione delle aderenze Liberazione della pelvi Enucleazione delle cisti ovariche! Asportazione delle lesioni peritoneali Asportazione delle lesioni profonde vescica uretere intestino nervi

30 Come operare? Il criterio di radicalità chirurgica: Nodulo peritoneale Le lesioni peritoneali uretere 1. la mancata o parziale asportazione di lesioni peritoneali può non riconoscere la profondità delle lesioni e rendere vano l atto chirurgico 2. la coagulazione delle lesioni peritoneali piuttosto che la asportazione può comportare il rischio di lesioni termiche degli organi sottostanti 3. una endometriosi occulta retroperitoneale può essere trovata nel 13-50% dei casi sotto un peritoneo apparentemente normale Nisolle 1988 ; Martin 1990

31 Quale chirurgia fare Rischio di non riconoscere la lesione critica vescica Nodulo endometriosico utero

32 Quale chirurgia fare Rischio di non riconoscere la lesione critica Nodulo endometriosico vescica

33 Esiti dopo peritonectomia completa Dopo peritonectomia Dopo peritonectomia Dopo resezione retto Dopo resezione retto

34 Chirurgia dell endometriosi Conclusioni La terapia chirurgica dell endometriosi : deve essere considerata dopo un tentativo farmacologico e riservata a migliorare la qualità di vita Di endometriosi va impiegata nella malattia evolutiva anche se poco sintomatica va affrontata si con può un criterio di guarire radicalità fin dal primo intervento! non deve essere standardizzata ma personalizzata sulla base della situazione clinica della paziente deve essere esercitata da team multispecialistici in centri dedicati, specie in caso di recidiva o di malattia retroperitoneale

35 Grazie