Commissione del Farmaco dell Area Vasta Emilia Nord

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1 Modena, dicembre 2014 Alla c.a. Componenti della Commissione del farmaco dell Area Vasta Emilia Nord Loro Sedi OGGETTO: Verbale riunione 25/11/2014 della Commissione del Farmaco AVEN Presenti: Maria Barbagallo, Corrado Busani, Carlo Cagnoni, Giovanni Maria Centenaro, Carlo Coscelli, Giuseppe Longo, Sergio Maccari, Carlo Missorini, Antonio Musolino, Alessandro Navazio, Daniela Riccò, Saverio Santachiara, Nilla Viani. Assenti: Angelo Benedetti, Giovanni Bologna, Luigi Cavanna, Giorgio Cioni,, Anna Maria Gazzola, Mauro Miselli, Aurelio Negro, Giovanni Pedretti, Giovanni Pinelli, Italo Portioli, Roberto Quintavalla, Franco Valzania. Per la Segreteria Scientifica della CF AVEN erano presenti: Mascia Bertocchi, Andrea Bosi, Corrado Confalonieri, Lisa Daya, Lidia Fares, Roberta Giroldini, Bettina Marconi, Wania Tantone, Anna Zuccheri. La riunione si è tenuta il 25 novembre 2014 alle ore presso la Sala Poletti del Padiglione Morel dell Azienda USL di Reggio Emilia, Via Amendola 2 Reggio Emilia, con il seguente ordine del giorno: I. Approvazione del verbale della riunione del 25 ottobre 2014 II. Presentazione delle decisioni assunte dalla CRF nella riunione di ottobre 2014 ai fini della valutazione dell inserimento in PT AVEN III. Valutazione delle richieste di inserimento di: - una nuova formulazione del principio attivo tiotropio (Spiriva Respimat); - beclometasone + formoterolo per il trattamento dell asma in pazienti adulti non adeguatamente controllati con corticosteroidi per via inalatoria e beta2-agonisti per via inalatoria a breve durata d'azione usati al bisogno oppure in pazienti che sono già adeguatamente controllati sia con corticosteroidi per via inalatoria che con beta2-agonisti a lunga durata d'azione; IV. Proposte della Segreteria Scientifica: inserimento del principio attivo levobupivacaina presente nell allegato al PT AVEN V. Varie ed eventuali Inizia la discussione degli argomenti all ordine del giorno: I. Approvazione del verbale della riunione del 25 ottobre 2014 Il verbale viene approvato all unanimità. La Dr.ssa Viani fa presente che alcuni punti di Distribuzione Diretta hanno segnalato che in seguito alla adozione del Piano Terapeutico regionale per la prescrizione del gel di ingenolo mebutato (Picato) (Doc. PTR n. 232) sono pervenuti più Piani terapeutici contemporaneamente compilati per lo stesso paziente, in particolare quando i pazienti presentavano lesioni multiple è stato compilato un piano terapeutico per ogni lesione attinica. La CF AVEN sottolinea che, la prescrizione deve prevedere la compilazione di un unico Piano terapeutico in quanto: - le confezioni disponibili di gel sono sufficienti a coprire un ciclo di terapia, per lesioni che ricoprono un area di superficie complessiva fino a 25 cm 2 ; - in considerazione del profilo di sicurezza critico (soprattutto a livello del sito di applicazione del gel), e dell assenza di dati in pazienti immunocompromessi o con lesioni che ricoprono una superficie complessiva > 25 cm 2, la CRF ha definito che il trattamento con ingenolo mebutato deve essere limitato ai pazienti immunocompetenti con caratteristiche simili a quelli inclusi negli studi registrativi sul farmaco, e cioè con lesioni multiple non trattabili singolarmente e comprese in un area di dimensioni non superiori a 25 cm 2. a a Ingenolo mebutato. Documento PTR n. 233, settembre

2 II. Presentazione delle decisioni assunte dalla CRF nella riunione di ottobre 2014 ai fini della valutazione dell inserimento in PT AVEN - Pemetrexed (Alimta ), flac ev 100 mg e flac ev 500 mg, H OSP, Monitoraggio AIFA (Registro su piattaforma web AIFA), L01BA04 RECEPITE LE RACCOMANDAZIONI GReFO Sono state recepite le raccomandazioni prodotte dal GReFO rispetto all uso di pemetrexed in monoterapia per il trattamento di mantenimento del carcinoma polmonare non a piccole cellule localmente avanzato o metastatico ad eccezione dell istologia a predominanza di cellule squamose in pazienti la cui malattia non ha progredito immediatamente dopo la chemioterapia basata sulla somministrazione di platino, contenute nel Documento PTR n. 235, b ovvero: nei pazienti con carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC), localmente avanzato o metastatico, ad eccezione dell istologia a predominanza di cellule squamose, nei quali la malattia non ha progredito immediatamente dopo la chemioterapia basata sulla somministrazione di platino (cisplatino+pemetrexed), il pemetrexed in monoterapia PUÒ essere utilizzato (in pazienti selezionati, ben informati e motivati). Raccomandazione POSITIVA DEBOLE formulata sulla base di evidenze considerate di qualità MODERATA e rapporto benefici/rischi INCERTO. - Bevacizumab (Avastin ), flac ev 25 mg/ml 4 ml e flac ev 25 mg/ml 16 ml, H OSP, Monitoraggio AIFA (Registro su piattaforma web AIFA), L01XC07 RECEPITE LE RACCOMANDAZIONI GReFO Sono state recepite le raccomandazioni prodotte dal GReFO rispetto all uso di bevacizumab in associazione con carboplatino e gemcitabina per il trattamento di pazienti adulti con prima recidiva di carcinoma ovarico epiteliale, carcinoma alle tube di falloppio o carcinoma peritoneale primario platino sensibili che non hanno ricevuto una precedente terapia con bevacizumab o altri inibitori del fattore di crescita dell endotelio vascolare (vascular endothelial growth factor, VEGF) o altri agenti mirati al recettore VEGF, contenute nel Documento PTR n. 236, c ovvero: nelle pazienti con prima recidiva di carcinoma epiteliale dell ovaio, di carcinoma alle tube di Falloppio o di carcinoma peritoneale primario platino-sensibile che non hanno ricevuto una precedente terapia con bevacizumab o altri inibitori di VEGF o altri agenti mirati al recettore VEGF, bevacizumab in combinazione con carboplatino e gemcitabina NON dovrebbe essere utilizzato (se non in pazienti particolari, ben informati e motivati). Raccomandazione NEGATIVA DEBOLE formulata sulla base di evidenze considerate di qualità MODERATA e rapporto benefici/rischi INCERTO. - Trastuzumab emtansine (Kadcyla ), flac ev 100 mg e 160 mg, H OSP, Monitoraggio AIFA (Registro su piattaforma web AIFA), L01XC14 INSERITO CON LE RACCOMANDAZIONI GReFO Con GU n. 224 del , trastuzumab emtansine è stato riclassificato ai fini della rimborsabilità SSN da C nn a fascia H OSP. Secondo il percorso definito nel Doc. PTR n. 211 Criteri per la valutazione dei farmaci C(nn) da parte della Commissione Regionale del Farmaco, essendosi concluso in AIFA il processo di negoziazione, il trastuzumab emtansine è stato inserito dalla CRF in PTR. La CF AVEN ha recepito la decisione assunta ed espresso parere favorevole all inserimento del farmaco in PT AVEN. L uso deve avvenire nel rispetto delle raccomandazioni prodotte dal GReFO, contenute nel Documento PTR n. 219 ovvero: d negli adulti affetti da tumore mammario HER2-positivo, inoperabile, localmente avanzato o metastatico, sottoposti in precedenza a trattamento con trastuzumab e un taxano, somministrati separatamente o in associazione, TDM-1 DEVE essere utilizzato (nella maggior parte dei pazienti). Raccomandazione POSITIVA FORTE formulata sulla base di evidenze considerate di qualità MODERATA e rapporto benefici/rischi FAVOREVOLE. - Aflibercept (Zaltrap ), 1 flac 25 mg/ml 4 ml e 8 ml di concentrato per soluzione ev, H OSP, Monitoraggio AIFA (Registro su piattaforma web AIFA), L01XX44 INSERITO CON LE RACCOMANDAZIONI GReFO Con GU n. 224 del , aflibercept è stato riclassificato ai fini della rimborsabilità SSN da C nn a fascia H OSP. Secondo il percorso definito nel Doc. PTR n. 211 Criteri per la valutazione dei farmaci C(nn) da parte della Commissione Regionale del Farmaco, essendosi concluso in AIFA il processo di negoziazione, aflibercept è stato inserito dalla CRF in PTR. La CF AVEN ha recepito la decisione assunta ed espresso parere favorevole all inserimento del farmaco in PT AVEN. L uso deve avvenire nel rispetto delle raccomandazioni prodotte dal GReFO, contenute nel Documento PTR n. 216: e b b Gruppo regionale farmaci oncologici (GReFO). Pemetrexed - Tumore del polmone, NonSmall Cell Lung Cancer (NSCLC), non squamoso, mantenimento dopo I linea. Direzione Generale alla Sanità e alle Politiche Sociali, ottobre Documento PTR n c Gruppo regionale farmaci oncologici (GReFO). Bevacizumab nei tumori ginecologici platino sensibili I recidiva. Direzione Generale alla Sanità e alle Politiche Sociali, ottobre Documento PTR n d Gruppo regionale farmaci oncologici (GReFO). Trastuzumab emtansine (TDM-1) nel carcinoma della mammella avanzato. Direzione Generale alla Sanità e alle Politiche Sociali, maggio Documento PTR n e Gruppo regionale farmaci oncologici (GReFO). Aflibercept nel carcinoma del colon retto avanzato (II linea di terapia). Direzione Generale alla Sanità e alle Politiche Sociali, febbraio Documento PTR n

3 negli adulti con carcinoma colon rettale metastatico (MCRC) resistente o in progressione dopo un regime contenente oxaliplatino, Aflibercept in associazione con chemioterapia a base di irinotecan/5- fluorouracile/acido folinico (FOLFIRI) NON dovrebbe essere utilizzato (se non in pazienti particolari, ben informati e motivati. Raccomandazione NEGATIVA DEBOLE formulata sulla base di evidenze considerate di qualità MODERATA e rapporto benefici/rischi INCERTO. - Panitumumab (Vectibix ), flac 20 mg/ml 5 ml e flac 20 mg/ml 20 ml di soluz per infusione ev, H OSP, Monitoraggio AIFA (Registro su piattaforma web AIFA), L01XC08 INSERITO CON LE RACCOMANDAZIONI GReFO Sono state recepite le raccomandazioni prodotte dal GReFO rispetto all uso di panitumumab nel trattamento dei pazienti adulti con cancro colon rettale metastatico (mcrc) RAS wild type in prima linea in associazione con FOLFOX, contenute nel Documento PTR n. 237, f ovvero: nei pazienti adulti con carcinoma colon rettale metastatico (MCRC) RAS wild-type, panitumumab, in prima linea, in combinazione con FOLFOX PUÒ essere utilizzato (in pazienti selezionati, ben informati e motivati). Raccomandazione POSITIVA DEBOLE formulata sulla base di evidenze considerate di qualità MODERATA e rapporto benefici/rischi FAVOREVOLE. La CF AVEN ha recepito anche le precisazioni della CRF rispetto alle altre indicazioni terapeutiche del farmaco nel trattamento del carcinoma del colon-retto ovvero: trattamento dei pazienti adulti con cancro colon rettale metastatico (mcrc) RAS wild type: o in seconda linea in associazione con FOLFIRI in pazienti che hanno ricevuto in prima linea chemioterapia a base di fluoropirimidine (escludendo irinotecan); o come monoterapia dopo fallimento di regimi chemioterapici contenenti fluoropirimidine, oxaliplatino e irinotecan che in attesa della valutazione GReFO non sono da considerarsi inserite in Prontuario. - Abiraterone (Zytiga ), 120 compresse 250 mg, H RNRL (oncologo, urologo), Monitoraggio AIFA (Registro su piattaforma web AIFA), L02BX03 RECEPITE LE RACCOMANDAZIONI GReFO Sono state recepite le raccomandazioni prodotte dal GReFO rispetto all uso di abiraterone nel trattamento del carcinoma metastatico della prostata resistente alla castrazione in uomini adulti asintomatici o lievemente sintomatici dopo il fallimento della terapia di deprivazione androgenica e per i quali la chemioterapia non è ancora indicata clinicamente, contenute nel Documento PTR n. 238 g, ovvero: negli adulti affetti da carcinoma metastatico della prostata resistente alla castrazione, asintomatici o lievemente sintomatici, dopo il fallimento della terapia di deprivazione androgenica e per i quali la chemioterapia non è ancora indicata clinicamente, abiraterone insieme a prednisone o prednisolone NON dovrebbe essere utilizzato (se non in pazienti particolari, ben informati e motivati). Raccomandazione NEGATIVA DEBOLE formulata sulla base di evidenze considerate di qualità BASSA e bilancio benefici/rischi INCERTO. In merito alla prescrivibilità del farmaco, la CF AVEN in accordo con quanto stabilito dalla CRF, ritiene di limitarla ai soli specialisti oncologi. - Linee guida terapeutiche /8: farmaci per la cura della malattia di Parkinson con particolare riferimento a melevodopa/carbidopa, rasagilina, rotigotina, tolcapone, apomorfina, levodopa/carbidopa gel intestinale (Doc. PTR n. 239) h e Piano Terapeutico Regionale per la prescrizione di entacapone, entacapone/levodopa/carbidopa, rasagilina, rotigotina, tolcapone, elevodopa/carbidopa (Doc. PTR n. 240) i RECEPITI IL DOCUMENTO RER e il PIANO TERAPEUTICO REGIONALE La CF AVEN, in attesa della presentazione del documento Linee guida terapeutiche /8: farmaci per la cura della malattia di Parkinson con particolare riferimento a melevodopa/carbidopa, rasagilina, rotigotina, tolcapone, apomorfina, levodopa/carbidopa gel intestinale (Doc PTR n. 239) che verrà effettuata a gennaio 2015, ha deciso di includere in PT AVEN i p.a. per cui il documento formula delle raccomandazioni e di approvare il PT regionale: la prescrizione dovrà avvenire da parte degli specialisti in neurologia operanti nel SSN o dallo staff specialistico dei centri/ambulatori Parkinson individuati dalla regione attraverso la compilazione del Piano terapeutico regionale [Doc. PTR n. 240]. E stato, inoltre, deciso di formulare una richiesta alla CRF in merito ai criteri relativi all individuazione dei Centri Prescrittori, in particolare per apomorfina e l associazione levodopa+carbidopa in gel. f Gruppo regionale farmaci oncologici (GReFO). Panitumumab Carcinoma colon rettale metastatico (I linea di terapia). Direzione Generale alla Sanità e alle Politiche Sociali, ottobre Documento PTR n g Gruppo regionale farmaci oncologici (GReFO). Abiraterone nel carcinoma della prostata castrazione resistente prima della chemioterapia. Direzione Generale alla Sanità e alle Politiche Sociali, giugno Documento PTR n h Gruppo Multidisciplinare sui Farmaci Neurologici Regione Emilia-Romagna. Farmaci per la cura della Malattia di Parkinson. Linee guida terapeutiche n.8 - Direzione generale Sanità e Politiche Sociali - Regione Emilia-Romagna, ottobre Documento PTR n i Piano terapeutico per la prescrizione di entacapone, entacapone/levodopa/carbidopa, rasagilina, rotigotina, tolcapone, melevodopa/carbidopa. Documento PTR n. 240, ottobre

4 - Rilpivirina + tenofovir disoproxil + emtricitabina (Eviplera ), 30 compresse riv 200 mg emtricitabina, 25 mg rilpivirina e 245 mg tenofovir disoproxil (come fumarato), H RNRL (infettivologo), J05AR08 RECEPITO L ALLARGAMENTO DELLE INDICAZIONI D USO L estensione delle indicazioni del compattato di rilpivirina al trattamento di pazienti adulti con infezione da HIV-1 experienced con carica virale copie/ml è stata oggetto di valutazione congiunta tra la CRF e CF AV (vedi verbale della riunione del 23 settembre us). Pertanto la CF AVEN Ha deciso di recepire l allargamento delle indicazioni per cui il farmaco è inserito in Prontuario Terapeutico al Trattamento di adulti con infezione da virus HIV 1 senza mutazioni note associate a resistenza alla classe degli inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa (NNRTI), a tenofovir o a emtricitrabina e con carica virale copie/ml di HIV 1 RNA, in accordo con le considerazioni riportate nella scheda di valutazione della CRF (Doc. PTR n. 181). j - Elvitegravir + cobicistat + tenofovir disoproxil + emtricitabina (Stribild ), 30 compresse riv 150 mg elvitegravir, 150 mg cobicistat, 200 mg emtricitabina e 245 mg tenofovir disoproxil (= 300 mg tenofovir disoproxil fumarato oppure 136 mg di tenofovir), H RNRL (infettivologo), J05AR09 INSERITO Il compattato di elvitegravir/cobicistat è stato oggetto di valutazione congiunta tra la CRF e CF AV (vedi verbale della riunione del 23 settembre us). Pertanto la CF AVEN ha deciso di inserire il farmaco in PT AVEN, in accordo con le considerazioni riportate nella scheda di valutazione (Doc. PTR n. 241) k. Farmaci per la procreazione medicalmente assistita (PMA): - corifollitropina alfa (Elonva ), 1 sir prer 100 mcg/0,5 ml o 150 mcg/0,5 ml sc, A Nota AIFA 74, RNRL, Piano Terapeutico, PHT, G03GA09 - coriogonadotropina alfa (Ovitrelle ), 1 penna prer 250 mcg/0,5 ml sc, A Nota AIFA 74, RR, Piano Terapeutico, PHT, G03GA08 - follitropina alfa + lutropina alfa (Pergoveris ), 1 o 10 flaconcini 150 UI + 75 UI + solvente sc, A Nota AIFA 74, RRL, Piano Terapeutico, PHT, G03GA30 INSERITI CON PIANO TERAPEUTICO REGIONALE La CF AVEN aveva preso in esame i farmaci per la PMAnella primavera 2014, invitando i Responsabili dei Centri per la Fecondazione assistita (PMA) AVEN per un confronto in merito (vedi verbali delle riunioni del 25 febbraio e del 27 maggio us), assumendo le seguenti decisioni: - invio alla CRF la richiesta di inserimento in PTR dei farmaci corifollitropina alfa, coriogonadotropina alfa e associazione Follitropina alfa + Lutropina alfa; - proposta alla CRF di riservare la dispensazione dei farmaci per la PMA all erogazione in Distribuzione Diretta attraverso la compilazione di un Piano Terapeutico specifico in modo da consentire al clinico di prescrivere il/i farmaco/i secondo lo schema terapeutico considerato appropriato sulla base delle caratteristiche anamnestiche della paziente ed ai farmacisti del punto di Distribuzione Diretta che erogano il farmaco di consegnare il quantitativo più appropriato per coprire il fabbisogno fino al controllo successivo. La CRF ha accolto le proposte di AVEN ed ha quindi deciso di inserire in PTR: corifollitropina alfa, coriogonadotropina alfa, follitropina alfa + lutropina alfa al fine di fornire ulteriori opzioni terapeutiche per la stimolazione ovarica. La prescrizione deve avvenire tramite la compilazione del Piano Terapeutico Regionale (Doc. PTR n. 242) l rilasciato da parte dei Centri autorizzati dalla Regione alla prescrizione dei farmaci soggetti alla Nota AIFA 74. Tale Piano consentirà: - al clinico di prescrivere il/i farmaco/i secondo lo schema terapeutico considerato appropriato sulla base delle caratteristiche anamnestiche della paziente - al farmacista del punto di Distribuzione Diretta che eroga il farmaco di consegnare il quantitativo più appropriato per coprire il fabbisogno fino al controllo successivo. L erogazione dei farmaci soggetti a Nota AIFA 74 deve avvenire tramite esclusiva distribuzione diretta. La CF AVEN ha recepito quanto stabilito dalla CRF. j Rilpivirina monocomponente e in associazione a emtricitabina + tenofovir disoproxil. Documento PTR n. 181, aggiornamento ottobre k Documento relativo a: "Elvitegravir/cobicistat in associazione fissa con tenofovir/emtricitabina". Documento PTR n. 241, ottobre l Piano terapeutico regionale per la prescrizione dei farmaci soggetti a nota Aifa 74. Documento PTR n. 242, ottobre

5 III. Valutazione delle richieste di inserimento di: - Tiotropio in soluzione per inalazione (Spiriva Respimat), 1 cartuccia di soluzione per inalazione da 60 erogazioni da 2,5 mcg/erogazione + 1 inalatore respimat, A RR, R03BB04 INSERITO Sono pervenute quattro richieste di inserimento da: - Prof. Leonardo M. Fabbri, UO Malattie Respiratorie Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico Modena - Dr.ssa Luisa Musiari, UO Clinica e Semeiotica medicina Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma - Dr. Michele Giovannini, UO Pneumologia - Medicina Interna AUSL Modena - Dr. Angelo Casalini, UO Pneumologia ed endoscopia toracica Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma La richiesta è giustificata dal fatto che Spiriva Respimat soluzione per inalazione ha dimostrato di: - indurre una broncodilatazione prolungata nel tempo con una sola somministrazione al giorno - ridurre significativamente la dispnea - ridurre il numero delle riacutizzazioni e delle relative ospedalizzazioni - migliorare la qualità di vita complessiva dei pazienti. Note della Segreteria Scientifica: Il tiotropio è un antimuscarinico a lunga durata d azione (LAMA) disponibile in due formulazioni per uso inalatorio ovvero polvere predosata in Handihaler (già inserita in PT AVEN) e soluzione a particelle extrafini in erogatore Respimat, entrambe con indicazione per la terapia broncodilatatoria di mantenimento nel sollievo dei sintomi di pazienti affetti da broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO). 1,2 Entrambe le formulazioni prevedono la monosomministrazione giornaliera, ma in ragione del minor diametro delle particelle la soluzione consente di ridurre ad un terzo circa la posologia giornaliera di tiotopio (5 mcg = 2 puff vs 18 mcg = 1 dose di polvere). Il principio attivo è già presente nel PTR e nel PT AVEN (come DPI Handihaler) pertanto la richiesta di inserimento si configura come richiesta di inserimento di una formulazione. Attualmente il costo delle due formulazioni di tiotropio è identico, tuttavia la copertura brevettuale della polvere è prossima alla scadenza (marzo 2016) e la eventuale disponibilità di farmaci equivalenti potrebbe determinare una riduzione del prezzo di acquisizione di tale formulazione. In PTR ed in PT AVEN sono, inoltre, presenti i due LAMA aclidinio e glicopirronio entrambi disponibili solo come DPI, che hanno un costo inferiore a tiotropio (v. verbali riunioni del 28 gennaio e del 15 aprile 2014). Da una analisi dei consumi (flusso AFT 2013) è emerso che la soluzione in Respimat rappresenta il 13% circa dei consumi e spesa totali per tiotropio in AVEN. Analisi delle evidenze disponibili: La ricerca bibliografica condotta in PubMed ha reperito uno studio di grandi dimensioni (oltre pazienti) pubblicato successivamente (2013) che ha valutato il profilo di sicurezza della formulazione Respimat rispetto alla formulazione con Handihaler di tiotropio (studio TIOSPIR). 4 La pubblicazione dello studio era attesa perché dati precedentemente pubblicati sembravano indicare che la soluzione inalatoria fosse associata ad un maggior rischio di mortalità rispetto alla formulazione in polvere predosata con Handihaler. 3 Lo studio è un RCT multicentrico, doppio cieco, di non inferiorità, event-driven con un margine di non inferiorità predefinito [ 1,25 relativo] che ha arruolato pazienti secondo i seguanti criteri: - di inclusione (principali): età 40 anni, storia di fumo 10 pacchetti/anno, diagnosi clinica di BPCO, FEV1/FVC post-broncodilatatore 0,7, FEV1 70% - di esclusione (principali): IMA nei 6 mesi precedenti, ospedalizzazione per insufficienza cardiaca di classe III o IV, aritmia instabile o tale da mettere a rischio la vita che ha richiesto il trattamento nei 12 mesi precedenti, altra pneumopatia clinicamente rilevante, riacutizzazione di BPCO nelle 4 settimane precedenti, IRC moderata/grave. Di seguito le principali caratteristiche dello studio: I Tiotropio Respimat (T-R): - 2,5 mcg (1 puff) N = mcg (2 puff) N = C Tiotropio Handihaler (T-H) 18 mcg N = O 1 : (di sicurezza) tempo decesso per qualunque causa; (di efficacia) rischio di 1 riacutizzazione m 2 : n. riacutizzazioni; tempo alla 1 riacutizzazione lieve o moderata; tempo alla 1 riacutizzazione grave; n. riacutizzazioni gravi; tempo alla comparsa di eventi avversi cardiovascolari maggiori T Follow up medio: 2,3 anni m Riacutizzazione = peggioramento di almeno 2 sintomi respiratori (dispnea, tosse, escreato, senso di oppressione toracica, sibilo). L obiettivo dello studio era di dimostrare la superiorità statistica di T-R vs T-HH. Riacutizzazione lieve = che richiede solo la aggiunta di un broncodilatatore di mantenimento; moderata = che richiede il trattamento con antibiotici, con corticosteroidi sistemici o entrambi; grave = che richiede l ospedalizzazione. 5

6 Principali risultati: Esito primario di sicurezza: è stato valutato in termini di rischio di mortalità. Entrambi i dosaggi di tiotropio Respimat [T-R] sono risultati non inferiori all Handihaler [T-HH] (HR 5 mcg di T-R vs T-HH: 0,96, 95% CI 0,84-1,09; HR 2,5 mcg di T-R vs T-HH: 1,00, 95% CI 0,87-1,14]. E deceduto il 7,7% dei pazienti nel gruppo T-R 2,5 mcg, il 7,4% nel gruppo T-R 5 mcg ed il 7,7% con T-HH. Le cause principali dei decessi sono stati gli eventi cardiovascolari (2% circa dei pz in tutti e tre i gruppi). Una analisi prepianificata ha valutato il rischio di mortalità nei pazienti con una storia di aritmie cardiache trattati con T-R 5 mcg vs quelli trattati con T-HH senza rilevare differenze statisticamente significative (10,6% dei pz vs 12,9%, HR 0,81, 95% CI 0,58-1,12). Esito primario di efficacia: T-R non è risultato statisticamente superiore a T-HH in termini di rischio di 1 riacutizzazione [HR 0,98, 95% CI 0,93-1,03]. Il 47,9% dei pazienti trattati con T-R ed il 48,9% con T-HH ha avuto un primo episodio di riacutizzazione; il tempo mediano all evento è stato, rispettivamente, di 756 e 719 giorni. Il tasso di riacutizzazioni, di riacutizzazioni moderato/gravi e gravi è stato simile nei 2 gruppi (esiti secondari). Eventi avversi: la frequenza degli eventi avversi gravi è stata simile nei 3 gruppi (circa 1/3 dei pazienti). In particolare, sono stati segnalati con frequenza più elevata in tutti e 3 i gruppi gli eventi avversi a carico dell apparato respiratorio (17% dei pz), mentre gli EA gravi cardiaci sono stati segnalatri con una frequenza del 5% circa. Non ci sono state differenze statisticamente significative tra T-R (entrambi i dosaggi) e T-HH rispetto alla frequenza di comparsa degli eventi avversi CV maggiori (in particolare, ictus: 1% dei pz con T-R 2,5 mcg, 0,9% dei pz con T-R 5 mcg e 1% dei pz con T-HH; TIA: 0,4% dei pz con T-R 2,5 mcg, 0,5% dei pz con T-R 5 mcg e 0,4% dei pz con T-HH; IMA: 1,2% dei pz con T-R 2,5 mcg, 1,3% dei pz con T-R 5 mcg e 0,9% dei pz con T-HH). Discussione: - i risultati dello studio TIOSPIR indicano un profilo di sicurezza del tiotropio Respimat sovrapponibile a quello della polvere con erogatore Handihaler; - tiotropio soluzione da nebulizzare in particelle extrafini (Respimat) è una formulazione di tiotropio è in commercio in Italia da 2010; l analisi del device e delle modalità di somministrazione non hanno fatto emergere rilevanti differenze ai fini della compliance alla terapia; - entrambe le formulazioni (Handihaler in polvere e Respimat in particelle extrafini) sono già ampiamente utilizzate sul territorio; - Valutazione dei costi: attualmente il costo delle due formulazioni (Handihaler e Respimat) è sovrapponibile ma superiore a quella degli altri due LAMA disponibili e presenti in PT AVEN aclidinio e glicopirronio che sono disponibili unicamente come polvere con erogatore. Nel 2016 avverrà la scadenza della copertura brevettuale di tiotropio Handihaler, con una conseguente riduzione del prezzo qualora si rendano disponibili farmaci equivalenti; occorrerà pertanto rivalutare tali costi al momento della perdita brevettuale. - nei pazienti che utilizzano broncodilatatori una particolare importanza riveste l addestramento all utilizzo dei diversi tipi di erogatori ai fini di una somministrazione efficace del farmaco. Per tale motivo una volta che il pz ha imparato ad utilizzare un determinato dispositivo è importante evitare di effettuare cambi a meno che non sussistano motivate ragioni (es. difficoltà di impiego da parte del pz) Per le ragioni sopra riportate la decisione della CF AVEN è stata la seguente: la CF AVEN ha espresso PARERE FAVOREVOLE all inserimento in PT AVEN della formulazione di tiotropio in soluzione per uso inalatorio a particelle extrafini con erogatore Respimat. Nel 2016 avverrà la scadenza della copertura brevettuale di tiotropio Handihaler, con una conseguente riduzione del prezzo qualora si rendano disponibili farmaci equivalenti; occorrerà pertanto rivalutare tali costi al momento della perdita brevettuale. Bibliografia 1. Spiriva Handihaler. Riassunto delle caratteristiche del prodotto. Fonte: FarmaDati [accesso: novembre 2014] 2. Spiriva Respimat. Riassunto delle caratteristiche del prodotto. Fonte: FarmaDati [accesso: novembre 2014] 3. Capelli O, Rovatti E, Riccomi S, Lavezzini E, Giroldini R, Maestri E, Formoso G, Magrini N, Marata AM. Terapie inalatorie nella BPCO. Analisi delle prove di efficacia disponibili. Pacchetti Informativi sui Farmaci 2011; 5: Wise R et al. Tiotropium Respimat Inhaler and the Risk of Death in COPD. N Engl J Med 2013;369: Beclometasone + formoterolo (Foster, Inuver, Formodual ), 1 contenitore di soluzione pressurizzata 120 erogazioni 100 mcg/6 mcg per erogazione, 1 inalatore Nexthaler da 120 dosi di polvere da 100 mcg/6 mcg/dose, A RR, R03AK08 INSERITO E pervenuta una richiesta di inserimento in PT AVEN da Dr. Michele Giovannini UO Pneumologia AUSL MO Con le seguenti motivazioni ovvero l associazione garantirebbe: - una miglior compliance grazie alla facilità d uso degli erogatori (MODULITE e NEXTHALER, rispettivamente 6

7 per la soluzione e per la polvere) - una diminuzione degli errori nell assunzione della dose (grazie al contadosi presente nel Nexthaler); - una distribuzione omogenea dei 2 p.a. nell albero respiratorio grazie alla formulazione extrafine - un minor impatto sistemico grazie al basso dosaggio di steroide contenuto; Inoltre, la formulazione in soluzione per uso inalatorio (pmdi) prevede la possibilità di utilizzo come terapia di mantenimento e al bisogno. Le indicazioni per cui si richiede l inserimento in Prontuario sono quelle attualmente autorizzate. Note della Segreteria Scientifica: Beclometasone/formoterolo è l associazione a dose fissa di un corticosteroide (beclometasone) e di un LABA (formoterolo) disponibile come aerosol predosato (pmdi) o polvere predosata con erogatore (DPI con erogatore Nexthaler ) a particelle extrafini. Per la minor dimensione particellare il prodotto diffonde maggiormente nell albero respiratorio e questo consente di ridurre il quantitativo di corticosteroide da somministrare per dose. Il fattore di conversione rispetto ad una formulazione tradizionale di beclometasone è di 2,5. 2 Ciascuna dose predefinita della associazione rilascia 100 mcg di beclometasone e 6 mcg di formoterolo. Sia il pmdi che il DPI trovano indicazione nel trattamento regolare dell asma nell adulto nei pz che necessitano di associare un LABA ad un corticosteroide; solo la soluzione inalatoria può essere utilizzata anche al bisogno, come reliever. La tabella riporta un confronto di indicazioni e posologia delle due formulazioni, sulla base di quanto riportato in scheda tecnica: Formulazioni MDI DPI Nome comm. / Ditta produttrice Foster /Inuver Chiesi Farmaceutici Formodual Promedica Foster Chiesi Farmaceutici ATC R03AK08 AIC Mutuo riconoscim. Nazionale Mutuo riconoscim. Indicazioni registrate Classe SSN/ Regime forn. e data comm. Tratt. regolare dell asma quando l uso di una associaz. (ICS + LABA) è appropriato: - pz non adeguatam. controllati con ICS + SABA al bisogno oppure - pz giá adeguatam. controllati con ICS + LABA A RR fine ottobre / primi di novembre 2007 Analoghe al MDI. In più è riportato che è indicato in pz adulti e che non sono dispon. dati clinici signif. sull uso nel tratt. degli attacchi acuti A RR Settembre 2013 Posologia somministrazione e A. Terapia di mantenimento: 1-2 inalaz. BID Dose max: 4 inalaz. B. Terapia di mantenim. + al bisogno:* 1 inalaz. BID + 1 o 2 inalaz. per il controllo dei sintomi fino ad un max di 8 inalaz./die 1-2 inalaz. BID Dose max: 4 inalaz. NON previsto l uso al bisogno Uso in pz pediatrici Non raccomandato per i pochi dati disponibili Non indicato * La terapia di mantenimento e al bisogno si deve prendere in considerazione specialmente per i pz con: controllo dell'asma inadeguato e necessità di un farmaco al bisogno; esacerbazioni dell'asma che hanno richiesto, in passato, un intervento medico Nei pz che assumono frequentemente un alto numero di inalazioni al bisogno è necessario uno stretto monitoraggio degli eventi avversi correlati alla dose. La Ditta titolare dell AIC ha richiesto, inoltre, la registrazione della associazione anche per il trattamento sintomatico di mantenimento in pz con BPCO. Tale indicazione, già negoziata a livello di alcuni paesi europei tra cui il Regno Unito, non è ancora stata invece negoziata in Italia. La associazione beclometasone/formoterolo è già presente in PTR, dove sono presenti tutte le altre associazioni ICS/LABA disponibili fatta eccezione per fluticasone / formoterolo che è stata commercializzata molto recentemente e che non è stata ancora valutata ai fini dell inserimento in Prontuario. In PT AVEN sono presenti i prodotti per uso inalatorio contenenti le singole componenti (ICS o LABA) separatamente e, per quanto riguarda le associazioni, budesonide/formoterolo e fluticasone/salmenterolo. Tra queste ultime: - la associazione budesonide/formoterolo, disponibile solo come DPI, ha indicazione sia come terapia di 7

8 mantenimento che al bisogno dell asma dove è utilizzabile a partire dai 6 anni di età e nella terapia di mantenimento in pz con BPCO; - la associazione fluticasone/salmeterolo, disponibile sia come pmdi che come DPI, ha indicazione ha indicazione come terapia di mantenimento nell asma (pmdi e DPI) dove è utilizzabile a partire dai 4 anni di età, e come terapia di mantenimento nella BPCO (solo DPI). La tabella seguente riporta un confronto di posologia e costi per le associazioni ICS/LABA. Il confronto ha tenuto conto della posologia prevista in scheda tecnica per il trattamento dell asma dell adulto. Il costo è calcolato sul prezzo al pubblico. P. a. U.P. per confezione Posologia nell asma (pz adulto) R03AK07 Budesonide/ Formoterolo DPI (Assieme, Sinestic, Symbicort ) 120 dosi da: 80 o 160 mcg BUD + 4,5 mcg F 60 dosi da: 320 mcg BUD + 9 mcg F mcg BID (di BUD) Max: 640 BID R03AK dosi da: mcg BID Beclometasone/ 100 mcg BD + 6 mcg F Max: 800 mcg/die* Formoterolo pmdi o DPI (Foster, Formodual, Inuver ) Costo/anno pmdi: DPI: R03AK06 Fluticasone/ Salmeterolo pmdi o DPI (Aliflus, Rolenium, Seretide ) R03AK11 Fluticasone/ Formoterolo pmdi (Abriff, Flutiformo ) pmdi: 120 dosi da: mcg FLP + 25 mcg S DPI: mcg di FLP + 50 mcg S 120 dosi da: 50 o 125 mcg di FLP + 5 mcg F 120 dosi da: 250 mcg FLP + 10 mcg F mcg BID (di FLP) pmdi: DPI: mcg BID (di FLP) *prn + mantenimento costo calcolato in base al prezzo al pubblico FLP = fluticasone propionato F = formoterolo S = salmeterolo BD = declometasone dipropionato BUD = budesonide Rolenium ha un erogatore Elpenhaler che prevede l inserimento della cps all interno dell alloggiamento dove poi viene rotta NB: La specialità Abriff è riportata in grigio perché non ancora in commercio, ma già riportata dalla banca dati FarmaDati e quindi imminente commercializzazione. Il calcolo del costo terapia annuale per la associazione fluticasone/formoterolo ha tenuto conto unicamente del prezzo del prodotto in commercio al momento della presente valutazione (Flutiformo ). Da una analisi dei consumi (flusso AFT 12 mesi 2013) è emerso che consumi e spesa per la associazione beclometasone/formoterolo sono stati paragonabili a quelli della associazione budesonide/formoterolo, sia in RER che in AVEN. A partire da quest ultima considerazione, analogamente a criteri già utilizzati per la discussione di farmaci della classe, (v. verbale 24 gennaio 2014) si ritiene opportuno l inserimento al fine di consentire eventuali successive decisioni in merito a possibili strategie di distribuzione. Sulla base di quanto sopra riportato e tenendo conto del fatto che la associazione beclometasone/formoterolo è presente in PTR da tempo e di conseguenza ampiamente utilizzata nella pratica clinica, la CF AVEN ha deciso di inserirla in PT AVEN. IV. Proposte della Segreteria Scientifica: inserimento del principio attivo levobupivacaina presente nell allegato al PT AVEN Levobupivacaina (Chirocaine ), fiale da 10 ml di soluzione: 2,5 mg/ml, 5 mg/ml e 7,5 mg/ml di principio attivo; C OSP, N01BB10 INSERITO 8

9 La levobupivacaina è presente nell Allegato del PT AVEN. Al momento della costituzione del PT AVEN, infatti, il farmaco era presente nei PT ospedalieri delle province di Parma, Modena e Piacenza ed era stato deciso di non inserirla e di procedere ad una valutazione che era stata assegnata al Gruppo di Lavoro AVEN Farmaci Anestesiologici. Il Gruppo di Lavoro ha proceduto ad una valutazione complessiva della classe degli anestetici locali producendo una bozza molto avanzata di scheda di valutazione che non è riuscito però a concludere. Pertanto l argomento è stato nuovamente approfondito dalla Segreteria Scientifica. L esito di tale approfondimento e la bozza avanzata della scheda di valutazione sugli anestetici locali vengono pertanto portato all attenzione della Commissione perché possa esprimere il suo parere. Note della Segreteria Scientifica: La levobupivacaina è l isomero levogiro della bupivacaina. E disponibile in fiale o sacche a diversa concentrazione ed è classificata, analogamente agli altri prodotti a base di anestetici locali per uso neurassiale in classe di rimborsabilità C OSP. Il Gruppo di Lavoro Farmaci anestesiologici nella propria valutazione ha preso in considerazione unicamente gli anestetici locali utilizzati per l anestesia neurassiale: bupivacaina, levobupivacaina, mepivacaina, ropivacaina e prilocaina. Gli anestetici locali presi in esame sono caratterizzati da una diversa durata d azione, in particolare bupivacaina, levobupivacaina e ropivacaina sono caratterizzate da una maggior durata d azione rispetto a mepivacaina e prilocaina. Il confronto tra i principi attivi ha tenuto conto di tale differenza. Esistono, inoltre, differenze per quanto riguarda gli ambiti di impiego anestesiologico. Le tabelle seguenti confrontano levobupivacaina con ropivacaina e bupivacaina dal punto di vista di: A. ambiti di impiego in campo anestesiologico: PRINCIPIO ATTIVO LEVOBUPIVACAINA (ENANTIOMETRO LEVOGIRO DELLA BUPIVACAINA) BUPIVACAINA (RACEMO) ROPIVACAINA (ENANTIOMETRO LEVOGIRO) NOME COMMERCIALE CHIROCAINE ROPIVACAINA KABI, ROPIVACAINA BUPISEN MOLTENI, ROPIVACAINA TEVA TIPO DI ANESTESIA LOCALE ANESTESIA DI SUPERFICIE ANESTESIA PER INFILTRAZIONE BLOCCO DI RAMO (TRONCULARE) BLOCCO DI NERVO PERIFERICO X X X X X X X X X X X X ANESTESIA PLESSICA X X X ANESTESIA EPIDURALE X X X ANESTESIA SUBARACNOIDEA ANESTESIA E.V. REGIONALE ANESTESIA LOCALE DELLE CAVITÀ CORPOREE X X ---* ---- X --- X X X * Solo per il dosaggio 5 mg/ml non più in commercio Osservazioni: Le differenze principali tra i 3 principi attivi riguardano la possibilità di impiego in anestesia subaracnoidea, attualmente consentita solo per levobupivacaina e bupivacaina e non per ropivacaina in quanto manca il dosaggio autorizzato per l impiego intratecale. Solo per bupivacaina è disponibile la soluzione iperbarica rispetto al liquido cefalorachidiano e tale formulazione è autorizzata unicamente per l uso nella anestesia subaracnoidea. Per quanto riguarda la anestesia regionale per via endovenosa, indicazione posseduta solo dalla bupivacaina, viene osservato che si tratta di un tipo di anestesia gravato da importanti rischi e ormai obsoleto. 9

10 Commissione del Farmaco dell Area Vasta Emilia Nord B. onset e durata d azione (sulla base di quanto riportato nelle schede tecniche o, ove il dato non desumibile da queste, sulle monografie presenti in UptoDate ) ** Fonte: UpToDate (accesso febbraio 2012) Osservazioni: l inizio di azione è paragonabile per le tre molecole e dipende principalmente dalla via di somministrazione e dal dosaggio utilizzato. La durata d azione presenta una certa variabilità per le formulazioni isobariche mentre è molto ben definita per la formulazione iperbarica (disponibile solo per bupivacaina). Dal confronto delle durate per le formulazioni isobariche dei tre p.a. emerge che levobupivaciana e ropivacaina hanno comunque un range di durata d azione abbastanza simile, mentre per bupivacaina il range rimane più ampio e la durata d azione massima arriva a 20 ore, rispetto alle 9-10 delle altre due molecole. C. Profilo di sicurezza: per quanto riguarda la sicurezza, il lavoro si è focalizzato in particolare nell approfondire la cardiotossicità relativa degli anestetici locali. Tale aspetto è stato, infatti, ritenuto particolarmente importante in quanto per il loro meccanismo d azione, gli anestetici locali interferiscono con i canali ionici (Na+, K+ e Ca2+) e sono quindi potenzialmente in grado di indurre aritmie. Tale evenienza può rappresentare un problema clinico se gli anestetici raggiungono il circolo accidentalmente durante l esecuzione della anestesia. Ai fini di confrontare la cardiotossicità relativa dei tre farmaci è stata condotta una ricerca bibliografica utilizzando la seguente strategia (usando le banche dati Medline, Embase e Cochrane Library): Parole chiave e limiti utilizzati nella ricerca Risultati complessivi Parole chiave: "levobupivacaine AND bupivacaine AND cardiotoxicity Limiti: nessuno 239 referenze Parole chiave: "ropivacaine AND bupivacaine AND cardiotoxicity Limiti: nessuno 127 referenze Parole chiave: "ropivacaine AND levobupivacaine AND cardiotoxicity Limiti: nessuno 53 referenze Parole chiave: (levobupivacaine AND bupivacaine) AND (intraspinal administration OR subarachnoid* administration) - Limiti: nessuno 31 referenze Parole chiave: (levobupivacaine AND ropivacaine) AND (intraspinal administration OR subarachnoid* administration) Limiti: nessuno 20 referenze 10

11 E stato considerato ai fini della valutazione della letteratura un periodo fino al n Dall analisi degli studi selezionati non sono emerse prove a supporto di una minor cardiotossicità di levobupivacaina rispetto a bupivacaina e ropivacaina. La Segreteria Scientifica, utilizzando la stessa strategia di ricerca, ha esteso il periodo di valutazione fino a ottobre In particolare, sono stati reperiti 3 RCT condotti su piccoli numeri di pazienti che hanno confrontato levobupivacaina e bupivacaina somministrate per via intratecale (parto cesareo o resezione transuretrale di prostata/vescica) o peribulbare (in interventi di cataratta) ed hanno valutato specificamente tra gli esiti gli eventi avversi cardiovascolari. 1-3 Dagli studi non sono emerse differenze statisticamente significative tra i due anestetici locali in termini di prolungamento del QTc, di frequenza di ipotensione o di variazione della frequenza cardiaca. D. Stato della copertura brevettuale Attualmente la copertura brevettuale è scaduta per tutti e 3 i principi attivi (vedi tabella). Sia per bupivacaina che per ropivacaina sono disponibili farmaci equivalenti, per quanto riguarda la levobupivacaina, il cui brevetto è scaduto da poco tempo, è stata autorizzata in alcuni Paesi europei la commercializzazione del farmaco equivalente (es. Levobupivacaina Fresenius). E possibile, pertanto, ipotizzare che a breve anche nel nostro Paese avvenga la stessa cosa. FARMACO SCAD. BREVETTO GENERICI IN COMMERCIO IN PTAVEN BUPIVACAINA SI SI Bupisen 2,5 mg/ml fl da 5 ml- 10 ml Bupisen 5 mg/ml fl da 5 ml-10 ml Bupiforan iperbarica 5 mg/ml fl 4 ml Bupiforan iperbarica 7,5 mg/ml fl 3 ml Bupicain iperbarica 10 mg/ml fl 2 ml LEVOBUPIVACAINA SI Possibile ingresso in commercio di Levobupivacaina Fresenius: 0,625 e 1,25 mg/ml sacche 2,5 5 7,5 mg/ml fl Stesse indicazioni di Chirocaina Da sito web NO ROPIVACAINA SI SI Ropivacaina Kabi 2-7,5-10 mg/ml 5 polyamb da 10 ml Ropivacaina Molteni 2 mg/ml 5 polybag da 100 ml Ropivacaina Teva 2 mg/ml 5 polybag da 200 ml (ad esaurimento) n Il Gruppo di Lavoro ha affrontato la valutazione degli anestetici locali in quel periodo. 11

12 La disponibilità del farmaco equivalente potrebbe portare ad un abbassamento anche notevole del prezzo della levobupivacaina, come già avvenuto in passato per bupivacaina e ropivacaina, prezzo che in questo momento è molto più elevato dei comparator: FARMACO Prezzo di acquisto AVEN (al netto di IVA) Chirocaine 2,5 mg/ml 10ml. FL 8,92 /fl Ropivacaina Kabi 2 mg/ml 5 polyamp da 10 ml Bupicain 2,5 mg/ml fl da 10 ml 0,77 /fl 0,352 /fl Chirocaine 5 mg/ml 10ml. FL 9,63 /fl Bupicain 5 mg/ml fl da 10 ml 0,352 /fl Chirocaine 7,5 mg/ml 10ml. FL 10,33 /fl Ropivacaina Kabi 7,5 mg/ml 5 polyamp da 10 ml 0,94 /fl Ropivacaina Kabi 10 mg/ml 5 polyamp da 10 ml 1,16 /fl Chirocaine mg 0,625/ml sacca ml 100 ml 200 Chirocaine mg 1,25/ml sacca ml 100 ml 200 Ropivacaina Molteni 2 mg/ml 5 polybag da 100 ml 9,297 /sacca 18,59 /sacca 18,59 /sacca 37,19 /sacca 3,9 /sacca Sulla base delle considerazioni riportate sopra la CF AVEN ha deciso di: - inserire la levobupivacaina in PT AVEN con la raccomandazione di riservarlo all uso nella anestesia subaracnoidea, indicazione per la quale rappresenta l unica alternativa alla bupivacaina. - completare con il supporto dei componenti del Gruppo di Lavoro farmaci anestesiologici la scheda di valutazione degli anestetici locali. Bibliografia 1. Dogan Z et al. The Effect of Intraspinal Bupivacaine versus Levobupivacaine on the QTc Intervals during Caesarean Section: A Randomized, Double-blind, Prospective Study. Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology, 2014; 114: Gulec D et al. Intrathecal bupivacaine or levobupivacaine: Which should be used for elderly patients? Journal of International Medical Research 2014; 42: Pacella E et al. Efficacy and safety of 0.5% levobupivacaine versus 0.5% bupivacaine for peribulbar anesthesia. Clinical Ophthalmology 2013; 7: La riunione si è conclusa alle ore