Nato/a a Codice fiscale Residente nel Comune di indirizzo n. civico c.a.p. Tel Fax E.mail. La sottoscritta Società

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1 1 COMUNE DI TERNO D ISOLA Provincia di Bergamo Via Casolini, n Terno d Isola (BG) Tel. 035/ fax 035/ tecnico@comune.ternodisola.bg.it domanda in marca da bollo da Spett.le Comune di Terno d Isola (BG) c/a Responsabile del Servizio Gestione del Territorio Geom. Pierangelo Previtali DOMANDA DI RILASCIO AUTORIZZAZIONE/RINNOVO INSTALLAZIONE CARTELLI, INSEGNE D ESERCIZIO E ALTRI MEZZI PUBBLICITARI (ai sensi del D.Lgs n. 285 e D.P.R n. 495) PERSONA FISICA: Il/La sottoscritto/a Nato/a a il Codice fiscale nel Comune di Pov. indirizzo n. civico c.a.p. Tel Fax E.mail IMPRESA INDIVIDUALE E/O SOCIETA : P.IVA Con sede legale nel Comune di La sottoscritta Società Pov. indirizzo n. civico c.a.p. Tel Fax E.mail Qui rappresentata dal Sig. Nato/a a Codice fiscale nel Comune di il Pov. indirizzo n. civico c.a.p. Tel Fax E.mail In applicazione degli artt. 46 e 47 del D.P.R N. 445, consapevole della responsabilità penale, in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R n. 445, IN QUALITA DI ( barrare la casella corrispondente) in qualità di: proprietario dell immobile/area oggetto d installazione avente titolo con delega della proprietà dell immobile/area in data: Specificare i dati del proprietario dell immobile/area oggetto d installazione se diversi dal richiedente: nominativo Codice Fiscale/P.IVA Indirizzo/sede c.a.p. Pov. Compilazione obbligatoria: si tratta di dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà relativa alla proprietà dell immobile resa ai sensi e per gli effetti degli artt. 47 e 76 del DPR n. 445.

2 2 CON LA PRESENTE CHIEDE L AUTORIZZAZIONE PER L INSTALLAZIONE DEI SEGUENTI IMPIANTI IL RINNOVO DELLE AUTORIZZAZIONI IN ESSERE REGOLARMENTE ASSENTITE CON: autorizzazione Comunale rilasciata in data: nulla osta provinciale rilasciato in data: rinnovata in data: rinnovato in data: ( barrare la casella corrispondente e indicare il numero degli impianti da installare o oggetto di rinnovo dell autorizzazione) INSEGNE D ESERCIZIO impianti n. PREINSEGNE impianti n. frecce direzionali per impianto n. CARTELLO impianti n. TABELLA impianti n. STRISCIONE impianti n. STENDARDO impianti n. LOCANDINA impianti n. PENSILINA ATTESA AUTOBUS impianti n. PALINA FERMATA MEZZI TRASPORTO impianti n. OROLOGIO impianti n. CESTINO PORTARIFIUTI impianti n. TRANSENNA PARAPEDONALE impianti n. BACHECA impianti n. IMPIANTO DI PROMOZIONE TURISTICA impianti n. PALINA impianti n. TOTEM impianti n. IMPIANTO MESSAGGIO VARIABILE LED LUMINOSI impianti n. TELI SU PONTEGGI impianti n. INDICATORI COMMERCIALI STRADA impianti n. DA COLLOCARE O REGOLARMENTE ASSENTITI: A terno d Isola (BG), in Via n. civico Lungo la strada Provinciale km lato: dx sx Sull immobile identificato al Nuovo Catasto Edilizio Urbano al foglio con particella sub. In area identificata al Nuovo Catasto Terreni al foglio con particella In zona omogenea A: Nuclei di antica formazione del P.R.G. Vigente? si no in modo tale da essere visibile dalla strada provinciale? si no nel perimetro del Centro Abitato di cui all art. 4 del D.Lgs 285/1992? si no N.B. Per installazioni/rinnovi nel centro abitato su Strada Provinciale o in vista da essa bisognerà allegare a il nulla osta rilasciato dall ente proprietario, che esclusivamente per la posa di cartelli pubblicitari dovrà essere richiesto dal comune previa presentazione di apposita modulistica. Non sono oggetto di nulla osta Provinciale e le frecce direzionali installate nel centro abitato (art. 134 R.E. C.d.S.). Per installazioni/rinnovi fuori dal Centro Abitato su Strada Provinciale o in vista da essa l autorizzazione è di competenza della Provincia. Non sono oggetto di autorizzazione/nulla osta Provinciale i cartelli o mezzi pubblicitari in formato A4 (cm 21 x 29 es. vendesi affittasi, targhe di uffici posate nelle pertinenze delle attività.

3 DICHIARA, CERTIFICA E ASSEVERA: 3 Che i soggetti eventualmente non indicati saranno comunque nominati prima dell inizio dei lavori e ne verrà data formale comunicazione all Ufficio Protocollo; Che l area e l immobile oggetto di intervento non sono vincolati, che non sussistono vincoli ambientali, paesaggistici, culturali e idrogeologici; Che gli impianti non sono soggetti ad autorizzazioni/nulla osta da parte di Enti Terzi ad eccezione di quelle eventualmente allegate alla presente domanda; Che gli impianti oggetto della presente richiesta sono conformi agli strumenti urbanistici adottati, approvati ed in salvaguardia, al regolamento edilizio, ai regolamenti comunali vigenti, al Codice Civile e al Regolamento Locale di Igiene; Che sono salvaguardati i diritti di terzi ed eventuali servitù gravanti sull area oggetto di intervento; Di essere consapevole che l efficacia dell autorizzazione comunale risulterà sospesa nei casi irregolarità formale della presente richiesta, incompletezza della documentazione allegata e in assenza di DURC nel caso di imprese impiegate nell esecuzione dei lavori; Che qualora le strutture costituiscano manufatti la cui realizzazione e posa in opera sia regolamentata da specifiche norme, l osservanza delle stesse e l adempimento degli obblighi da queste previste sarà documentato prima dell installazione; Che a fine lavori verrà presentato il certificato di collaudo finale attestante la conformità delle opere eseguite alla presente segnalazione, il certificato di collaudo statico (nel caso di opere gravanti sulla struttura o oggetto di denuncia delle opere in cemento armato) e l eventuale certificazione dell impianto elettrico unitamente alla relazione dei materiali (in caso di installazione di impianto elettrico o modifica degli impianti esistenti); Che i cartelli, le insegne d esercizio e gli altri mezzi pubblicitari, così come definiti dall art. 23 del Codice della Strada e dall art. 47 del D.P.R. 16 dicembre 1992 n. 495, oggetto della presente richiesta, avranno i seguenti requisiti: Saranno conformi alla normativa vigente di riferimento, al D.Lgs n. 285, al D.P.R N. 495, al Piano Generale degli Impianti Pubblicitari approvato con deliberazione del Consiglio Comunale n. 22 del e al Regolamento Provinciale in materia; Saranno progettati, realizzati e posati in opera in modo tale da non arrecare pericolo o disturbo alla sicurezza stradale, sia veicolare che pedonale; Avranno sagoma regolare che in ogni caso non potrà essere quella di disco, triangolo o ottagono e non genereranno confusione con la segnaletica stradale; Saranno progettati, realizzati e posati in opera in modo tale da essere facilmente soggetti a manutenzioni, con materiali non deperibili e resistenti agli agenti atmosferici; I colori saranno usati, dosati e abbinati con cautela, soprattutto il rosso, al fine di non generare confusione con la segnaletica stradale, specialmente in corrispondenza e in prossimità delle intersezioni. Il colore rosso eventualmente utilizzato non costituirà sfondo di segnali di pericolo, di precedenza e d obbligo, limitandone la percettibilità; Il bordo inferiore, ad eccezione degli impianti pubblicitari di servizio, posti in opera fuori dal centro abitato, sarà in ogni suo punto ad una quota non inferiore a 1,5 m rispetto a quella della banchina stradale misurata nella sezione stradale corrispondente. Il bordo inferiore degli striscioni, delle locandine e degli stendardi, se posizionati al di sopra della carreggiata sarà in ogni suo punto ad una quota non inferiore a 5,1 m rispetto al piano della carreggiata; Le strutture di sostegno e di fondazione saranno calcolate per resistere alla spinta del vento, saldamente realizzate ed ancorate, sia globalmente che nei singoli elementi; I manufatti saranno realizzati e posti in opera, tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento, in modo da garantire la stabilità e la conformità alle norme previste a tutela della circolazione dei veicoli e delle persone, con assunzione di ogni conseguente responsabilità; Gli impianti, qualora luminosi per luce propria o per luce indiretta, non saranno a luce intermittente, né di intensità luminosa superiore a 150 candele per mq, avranno una sagoma rettangolare che, in ogni caso, non sarà quella di disco, triangolo o ottagono e non genereranno confusione con la segnaletica stradale; Negli impianti luminosi (per luce propria o per luce indiretta) i colori rosso e verde, se utilizzati, saranno dosati con particolare cautela al fine di non generare confusione con la segnaletica luminosa specialmente in corrispondenza e in prossimità delle intersezioni; fuori dal centro abitato, non verranno poste sorgenti luminose con colore rosso e verde a meno di 300 mt dalle intersezioni semaforiche se poste a meno di 15 mt dal bordo della carreggiata; la croce rossa luminosa, se oggetto di richiesta, servirà solo come indicatore di farmacie, ambulatori e posti di pronto soccorso; Rispetteranno le distanze imposte dall art. 51 del D.P.R. 16 dicembre 1992 n. 495 e dagli artt. 9 e 10 del Piano Generale degli Impianti Pubblicitari approvato con deliberazione del Consiglio Comunale n. 22 del ;

4 4 DICHIARA CHE I CARTELLI, LE INSEGNE D ESERCIZIO E GLI ALTRI MEZZI PUBBLICITARI OGGETTO DELLA PRESENTE RICHIESTA, RISPETTERANNO LE SEGUENTI CARATTERISTICHE TECNICHE IMPOSTE DAL PIANO GENERALE DEGLI IMPIANTI PUBBLICITARI. Articoli 7 e 9 Piano Generale degli Impianti Pubblicitari approvato con deliberazione di Consiglio Comunale n. 22 del : Tutti gli impianti da installare dovranno di massima rispondere ad un unico criterio progettuale (allegati 2 e 3 del Piano Generale degli Impianti Pubblicitari approvato con deliberazione del C.C. n. 22/2011) ed essere conformi alle seguenti caratteristiche costruttive: le strutture (supporti, montanti o sostegni in genere) avranno sezione circolare o similare e dovranno essere realizzate preferibilmente in metallo, verniciati a seguito di trattamenti protettivi quali ad esempio la zincatura. Il colore di verniciatura delle strutture sarà brunito per gli impianti fino a mq. 3 e di colore verde per quelli superiori o comunque sarà oggetto di eventuali prescrizioni imposte dall ufficio tecnico. I cartelli utilizzati tramite l'affissione di manifesti dovranno essere dotati di una cornice metallica e di una superficie, per l'affissione del manifesto, in lamiera zincata zenzimir. Le bacheche con anta apribile, siano esse luminose o no, dovranno essere tamponate con policarbonato antisfondamento di spessore minimo mm 5. Nel caso di impianti privati potrà essere inserito sulla sommità dell impianto un apposito spazio (cimasa) per la collocazione del marchio o logotipo della società titolare dell'autorizzazione ed eventualmente del logo e nome del comune. Tale spazio non dovrà superare una superficie massima di cm 2 300, ad eccezione dei cartelli utilizzati per le pubbliche affissioni e regolamentati al successivo titolo. L impianto elettrico di ciascuna struttura pubblicitaria dovrà essere dotato di una protezione contro i contatti indiretti mediante trasformatore di isolamento di Classe II, di protezione contro i cortocircuiti e i sovraccarichi a mezzo di interruttori magneto - termici che isolino l impianto elettrico dell impianto pubblicitario in caso di anomalia, in modo tale da evitare ogni tipo di interferenza sulla linea di alimentazione. Ogni eventuale scavo che si renda necessario eseguire per l esecuzione dei collegamenti sarà a carico della ditta richiedente la quale si impegna a ripristinare il suolo a regola d arte. Nel caso di intersezione a T i cartelli posti sul lato della strada principale, non interessato dall innesto dell altra strada, debbono rispettare una distanza di mt. 3 sia prima che dopo l area d intersezione, così come meglio indicato dall esempio grafico allegato n. 1 del Piano Generale degli Impianti Pubblicitari approvato con deliberazione del C.C. n. 22/2011. Sul lato opposto, ed anche sulla strada che interseca, dovranno essere rispettate le distanze stabilite dalla tabella di cui all art. 9 del Piano Generale degli Impianti Pubblicitari, approvato con deliberazione del Consiglio Comunale n. 22 del e dall art. 51 del DPR 495/92. E consentita l installazione di cartelli ed altri mezzi pubblicitari sul lato esterno della curva stradale, mentre non è consentita l installazione di cartelli ed altri mezzi pubblicitari sul lato interno della curva dove possono verificarsi condizioni di visibilità limitata (esempio grafico allegato n. 1 del Piano Generale degli Impianti Pubblicitari, approvato con deliberazione del Consiglio Comunale n. 22 del ). Nel caso in cui esistano, a distanza inferiore di quella prevista dalla carreggiata, altre costruzioni, guard-rail, pali d illuminazione o alberi è ammesso il posizionamento in allineamento agli stessi. Le distanze in deroga applicate all'interno del centro abitato si applicano ad esclusione dei mezzi definiti dall'art. 47 c. 7 D.P.R. 16 dicembre 1992 n Per l impianto pubblicitario destinato alle affissioni dirette, se posto parallelamente all asse stradale, non sono rispettate le distanze indicate, ad eccezione di quelle relative alle intersezioni. Quando i cartelli e gli altri mezzi pubblicitari collocati su una strada sono visibili da un altra strada appartenente ad ente diverso, l autorizzazione è subordinata al preventivo nulla osta di quest ultimo nel rispetto delle dimensioni e distanze stabilite dal regolamento comunale per il tratto di strada dove viene collocato. Nelle stazioni di servizio e nelle aree di parcheggio possono essere collocati, fatte salve le prescrizioni previste per le zone omogenee, cartelli e mezzi pubblicitari la cui superficie complessiva non superi il 5% delle aree occupate dalle stazioni di servizio e dalle aree di parcheggio. Le strutture non dovranno essere collocate lungo il fronte stradale, lungo le corsie di accelerazione e decelerazione e in corrispondenza degli accessi. Nelle aree di parcheggio è ammessa, in eccedenza alle superfici pubblicitarie computate in misura percentuale, la collocazione di altri mezzi pubblicitari abbinati alla prestazione di servizi per l utenza della strada entro il limite di 2 mq per ogni servizio prestato.

5 5 DICHIARA, CERTIFICA E ASSEVERA: (da compilare solo per le nuove installazioni) CHE IL PROGETTISTA ARCHITETTONICO E : CHE IL DIRETTORE DEI LAVORI PER L INSTALLAZIONE DEI NUOVI IMPIANTI E : CHE IL PROGETTISTA DELLE STRUTTURE E : CHE IL DIRETTORE DEI LAVORI DELLE STRUTTURE E : CHE L IMPRESA ESECUTRICE DEI LAVORI E : Impresa Sede leg. C.C.I.A.A. N. CHE LA NUOVA INSTALLAZIONE: Verrà eseguita in economia diretta, direttamente e per proprio conto dal sottoscritto denunciante, in quanto opere di modesta entità, che non incidono sulla sicurezza dei luoghi di lavoro (D.lgs n. 81) senza alcun affidamento a ditte esterne e/o lavoratori autonomi; CHE IL NUOVO IMPIANTO DA INSTALLARE: E soggetto al vincolo ambientale ai sensi del D.Lgs n 42; Non è soggetto al vincolo ambientale ai sensi del D.Lgs n 42; CHE IL NUOVO IMPIANTO DA INSTALLARE: Non interessa né compromette la statica dell edificio/strutture, non comporta opere in cemento armato, normale e precompresso ed a struttura metallica, ed è pertanto esente dalla presentazione della denuncia dei Cementi Armati; Prevede il deposito della denuncia dei Cementi Armati che sarà presentata all Ufficio Protocollo prima dell installazione degli impianti; CHE IL NUOVO IMPIANTO DA INSTALLARE: Non comporta la realizzazione/modifica dell impianto elettrico, non è luminoso né illuminato per luce indiretta, ed è pertanto esente dalla presentazione della documentazione degli installatori di cui al D.M. n. 37/2008; Prevede la realizzazione/modifica dell impianto elettrico, è luminoso o illuminato, e che pertanto è soggetto alla presentazione della documentazione firmata dagli installatori prevista dal D.M. n. 37/2008;

6 6 ALLEGATI FIRMATI DAL RICHIEDENTE E DAL TECNICO INCARICATO ( barrare la casella corrispondente alla documentazione allegata) Esame dell Impatto Paesistico del progetto redatto ai sensi del Piano Territoriale Regionale della Lombardia approvato con D.C.R. N. 951 del e s.m.i.; una planimetria dell area interessata dall intervento, con indicate tutte le misure necessarie per la valutazione della sicurezza per la circolazione stradale (distanze da semafori, intersezioni, altri impianti pubblicitari, dalla carreggiata, da segnali di indicazione, di pericolo, di prescrizione, da imbocchi di galleria); un rilievo fotografico del contesto urbano nello stato attuale e con l inserimento del mezzo pubblicitario. Per le posizioni su edifici, le fotografie devono essere tali da consentire una completa visione di basamento e facciata, con gli eventuali altri impianti pubblicitari esistenti; scheda tecnica contenente il disegno tecnico dell impianto a colori, con relative misure e una relazione sulle caratteristiche del mezzo pubblicitario precisando i colori, il tipo di struttura (bifacciale/monofacciale, luminoso per luce propria o indiretta ecc) e i materiali utilizzati; se l impianto in progetto utilizzerà circuiti elettrici, il progetto va completato con l'autodichiarazione della sua conformità a tutta la normativa vigente in materia; nulla osta dell ente proprietario della strada qualora il tratto interessato per l installazione dei mezzi pubblicitari sia diverso da quello Comunale (art. 23 comma 5 del D.Lgs 285/1992); autorizzazione del proprietario del terreno/immobile su cui si intende installare il mezzo pubblicitario; attestazione di avvenuto versamento dei diritti di segreteria determinati in 30,00, a favore del Comune di Terno d Isola Servizio Tesoreria C.C. postale n ; documento d identità in corso di validità; autorizzazioni comunali, nulla osta provinciali ed eventuali rinnovi da presentare in caso di rinnovo di autorizzazioni in essere; IL DICHIARANTE IL DIRETTORE DEI LAVORI firma leggibile IL PROGETTISTA timbro e firma IL COSTRUTTORE timbro e firma firma leggibile L Amministrazione Comunale informa, ai sensi dell art. 13 del D.L.gs 196/2003, che: il trattamento dei dati conferiti con dichiarazioni/richieste è finalizzato allo sviluppo del relativo procedimento amministrativo ed alle attività ed esso correlate; il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell istruttoria e degli altri adempimenti; il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti comporta l interruzione/l annullamento dei procedimenti amministrativi; il dichiarante può esercitare i diritti previsti dall art. 7 del D.Lgs 196/2003, ovvero la modifica, l aggiornamento e la cancellazione dei dati.