RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PER L INSTALLAZIONE DI MEZZI PUBBLICITARI OGGETTO: Temporanea (max 90 giorni): dal al. Il/La Sottoscritto/a (cognome)..

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1 AREA 3 Comune di Torri di Quartesolo Via Roma, TORRI DI QUARTESOLO (VI) Codice Fiscale Partita Iva : Posta Elettronica Certificata (PEC) : Official Web Site : Sistema di Qualità Certificato UNI EN ISO 9001:2008 Certificato n CDTQ SERVIZI AL CITTADINO ATTIVITA PRODUTTIVE SERVIZI INFORMATICI Marca da bollo Euro 16,00 AL COMUNE DI TORRI DI QUARTESOLO Ufficio Commercio e Attività Produttive Via Roma, TORRI DI QUARTESOLO ( VI ) RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PER L INSTALLAZIONE DI MEZZI PUBBLICITARI OGGETTO: Permanente (Triennale) Temporanea (max 90 giorni): dal al Il/La Sottoscritto/a (cognome).. (nome) sesso M F, nato/a a. ( ) il Cittadinanza: Italiana ovvero., Residenza: Comune di... (.. ) CAP Indirizzo civico n.. Telefono:. Fax: [ ] Titolare di ditta individuale [ ] Legale rappresentante della società Denominazione/Ragione Sociale. Partita Iva: Sede Legale: Comune di..... (..) CAP.. Indirizzo..... civico n.... Telefono:.... Fax:.... Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di.... al n..... in nome e per conto proprio, ovvero in nome e per conto della ditta: Denominazione/Ragione Sociale.. Partita Iva: Pagina 1 di 6

2 Sede Legale: Comune di (..) CAP.... Indirizzo civico n.... Telefono:.... Fax:.... Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di al n..... C H I E D E ai sensi dell art. 23, comma 4, del D. Lgs n. 285 Nuovo Codice della Strada e dell art. 53 del relativo Regolamento di esecuzione ed attuazione, D.P.R n. 495, il rilascio dell autorizzazione all installazione dell impianto pubblicitario in questo Comune con validità: permanente (triennale), temporanea, dal giorno / / al giorno / /, rientrante nella seguente tipologia: Insegna di esercizio Preinsegna Cartello pubblicitario Striscione, locandina, bandiera, stendardo, manifesto Altro mezzo pubblicitario:.... (descrizione dell impianto) e con le seguenti caratteristiche: Monofacciale Luminosa o illuminata Parallelo al senso di marcia Bifacciale Opaca Perpendicolare al senso di marcia su area pubblica, e precisamente in via., civico/rif. Km.. su area privata, e precisamente in via, civico/rif. Km.... di proprietà di.... Il Sottoscritto, consapevole che in caso di falsa attestazione e/o dichiarazione mendace e/o falsità negli atti, sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto previsto dall art. 76 del D.P.R n. 445 e che qualora, dal controllo effettuato, emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000), in virtù dell art. 47 del D.P.R. 445/2000 e sotto la propria personale responsabilità, D I C H I A R A (barrare le caselle interessate) Che i mezzi pubblicitari oggetto della presente richiesta presentano forme, dimensioni e distanze conformi agli artt. 48, 49, 50 e 51 del D.P.R n. 495 Regolamento di attuazione ed esecuzione del Nuovo Codice della Strada. Che i mezzi pubblicitari oggetto della presente richiesta sono stati calcolati, realizzati e verranno posti in opera tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento, in modo da garantirne la stabilità (art. 53, comma 3, D.P.R. 495/1992). Pagina 2 di 6

3 Che i mezzi pubblicitari oggetto della richiesta sono conformi al vigente Regolamento comunale sugli impianti pubblicitari. (Solo per i mezzi pubblicitari luminosi o illuminati) Che i mezzi pubblicitari oggetto della presente richiesta sono conformi a quanto stabilito nella Legge n. 46, nel relativo Regolamento di attuazione (D.P.R n. 447) e rispettano le disposizioni contenute nell art. 9, comma 5, della L.R n. 17, ossia: per i mezzi pubblicitari non dotati di illuminazione propria, l illuminazione sarà realizzata utilizzando apparecchi che illuminano dall alto verso il basso; per le insegne e gli altri mezzi pubblicitari dotati di luce propria, questa non deve superare i lumen di flusso totale, emesso in ogni direzione per ogni singolo esercizio. In ogni caso tutte le insegne luminose devono essere spente alla chiusura dell esercizio e, comunque, entro le ore (ventiquattro). (Solo per mezzi pubblicitari da installarsi nelle stazioni di servizio e nelle aree di parcheggio) Che i mezzi pubblicitari oggetto della presente richiesta sono conformi a quanto previsto dall art. 52 del D.P.R. 495/1992. Di essere a conoscenza degli obblighi previsti dagli artt. 54 Obblighi del titolare dell autorizzazione e 55 Targhette di identificazione del D.P.R. 495/1992 in capo al titolare dell autorizzazione oggetto della presente richiesta e di impegnarsi ad ottemperarvi. Di impegnarsi a provvedere alla rimozione dei manufatti e degli impianti pubblicitari, al termine dell esposizione come autorizzata, ripristinando lo stato dei luoghi e delle cose preesistenti all installazione, salvo l eventuale proroga da richiedersi allo scadere dell autorizzazione. (Nel caso di installazione su area pubblica o privata ad uso pubblico) La presente richiesta vale anche ai fini del rilascio della concessione ad occupare spazi ed aree pubbliche, ai sensi del vigente Regolamento Comunale COSAP. (Nel caso di installazione su suolo/immobile privato) Di essere proprietario dell area o dell immobile interessato, ovvero Di avere la disponibilità dell area privata o dell immobile su cui saranno installati i mezzi pubblicitari di cui alla presente richiesta, come risulta dal modello allegato (Allegato n. 2). (Nel caso di installazione temporanea) Di provvedere alla rimozione dei segni orizzontali reclamistici, degli striscioni, delle locandine, degli stendardi, dei manifesti e degli altri mezzi pubblicitari momentanei, entro le 24 (ventiquattro) ore successive al concludersi dell evento pubblicizzato, ripristinando lo stato dei luoghi e della sede o pavimentazione stradale preesistente. C O M U N I C A Che l imposta sulla pubblicità sarà a carico di: (Nel caso di occupazione di area pubblica) Che il canone per l occupazione di suolo pubblico sarà a carico di:... ALLEGA ALLA PRESENTE: Nr. 1 rappresentazione planimetrica, in scala appropriata, riportante in modo dettagliato a) l esatto punto di installazione; b) la distanza del lato aggettante del mezzo pubblicitario dal limite della carreggiata; c) l esistenza di segnali stradali di indicazione, di pericolo e/o di prescrizione, di impianti semaforici, di intersezioni, di imbocchi di gallerie o sottopassi, punti di tangenza di curve (come definite all art. 3, comma 1, punto 20, del Nuovo Codice della Strada), di altri cartelli e mezzi pubblicitari, presenti nel raggio di 200 (duecento) metri all interno del centro abitato e di 300 (trecento) metri fuori dal centro abitato, rispetto al punto di installazione, indicandone con precisione le rispettive distanze. Pagina 3 di 6

4 Nr. 2 bozzetti a colori che consentano la chiara e nitida leggibilità dell intero messaggio pubblicitario, con l indicazione delle dimensioni, dei colori e dei materiali utilizzati. Nel caso di impianto a messaggio variabile, devono essere presentati tutti i bozzetti che costituiscono l impianto nelle sue variabili. Documentazione fotografica comprendente: a) nr. 1 foto, a colori, chiara e nitida, che illustri dettagliatamente il punto di installazione; b) nr. 1 foto a colori, chiara e nitida, riportante l esatto inserimento figurativo del mezzo pubblicitario mediante sovra-montaggio del cartello pubblicitario e relativo messaggio, in scala con il contesto urbano circostante; Scheda tecnico-descrittiva dell impianto, come da modello allegato (Allegato n. 1). (Nel caso di installazione su area privata o edificio non di proprietà) Consenso del proprietario/amministratore dell area o dell edificio interessato dall installazione, come da modello allegato (Allegato n. 2). (Nel caso di impianti luminosi o illuminati) Dichiarazione di conformità ai requisiti di legge rilasciata dall impresa installatrice (art. 7, comma 3, L.R. 17/2009). (Nel caso in cui il mezzo pubblicitario sia visibile da strade non di competenza del Comune) Nulla osta tecnico rilasciato dall Ente proprietario della strada. Nr. 1 marca di bollo da Euro 16,00 da apporre sull autorizzazione. Ricevuta del pagamento dei diritti di istruttoria (come stabiliti con Deliberazione della Giunta Comunale n. 55 del , esecutiva), nei seguenti importi: da versare: Rilascio autorizzazione permanente (triennale) Euro 130,00 Rilascio autorizzazione temporanea di durata non superiore a 15 giorni Euro 10,00 Rilascio autorizzazioni temporanee di durata da 16 a 90 giorni Euro 50,00 al momento della presentazione dell istanza presso lo sportello U.R.P., secondo le modalità ivi previste; sul c/c postale n intestato a Comune di Torri di Quartesolo Servizio di Tesoreria con la causale Rimborso spese procedimenti amministrativi pubblicità. Copia permesso di soggiorno per cittadini stranieri non appartenenti all Unità Europea. Copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità, qualora la firma non venga apposta in presenza del dipendente addetto (art. 38 D.P.R. 445/2000). Data: Firma E fatta salva la possibilità di richiedere ulteriore documentazione ove questa risulti necessaria ai fini del procedimento amministrativo ovvero al fine di verificare la veridicità delle dichiarazioni formulate. Si informa che il D. Lgs. n. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei suoi diritti. ai sensi dell art. 13 del predetto decreto, pertanto, Le forniamo le seguenti informazioni: 1. i dati da Lei forniti verranno trattati per compiti istituzionali dell Ente; 2. il trattamento sarà effettuato con modalità manuale e/o informatizzata; 3. il conferimento dei dati è obbligatorio per la conclusione del procedimento. Il mancato conferimento non permette l espletamento dell istruttoria; 4. i dati raccolti potranno essere comunicati a soggetti esterni, sia pubblici che privati, che per conto dell Amministrazione svolgono trattamenti ricompresi nelle finalità precedentemente indicate o diffusi presso gli uffici di questa Amministrazione; 5. il titolare del trattamento è il Sindaco del Comune di Torri di Quartesolo (VI), con sede in via Roma n Torri di Quartesolo (VI); 6. il responsabile del trattamento è il Responsabile del Servizio Commercio e Attività Produttive, con sede in via Roma n Torri di Quartesolo (VI); 7. in ogni momento potrà esercitare i suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell art. 7 del citato decreto Pagina 4 di 6

5 SCHEDA TECNICO-DESCRITTIVA Allegato n. 1 LUOGO DI INSTALLAZIONE Via/Piazza Civico: Lato DX Lato SX In direzione: Progressivo Km: Rispetto al Centro Abitato: Dentro Fuori Limite velocità Km/h: Visibile da strade appartenenti ad altri Enti No Si Specificare: Coordinate Georeferenziate: X = Y = Riferimenti catastali: Sezione: Foglio: Mappale: Sub.: POSIZIONE DELL IMPIANTO Orientamento rispetto al senso di marcia dei veicoli: Ortogonale Parallelo Altezza del bordo rispetto al suolo della banchina stradale: Distanza dal margine della carreggiata: Carreggiata delimitata da linea bianca? Si No In presenza di marciapiede? Si No Larghezza del marciapiede: Spazio utile pedonale rimanente: DISTANZA DEL MEZZO PUBBLICITARIO RISPETTO AL SENSO DI MARCIA Prima Da impianti pubblicitari: Da impianti semaforici: Da intersezioni: Da attraversamenti pedonali: Da segnaletica di pericolo: Da segnaletica di prescrizione: Da segnaletica di indicazione: Da gallerie sottopassi: Da rotatorie: Da altro: Dopo FORMA E DIMENSIONI DELLA SUPERFICIE PUBBLICITARIA Forma: Base: Cm Altezza: Cm Profondità: Cm Raggio: Cm Pagina 5 di 6

6 ASSENSO DEL PROPRIETARIO del Terreno / Area / Immobile Allegato n. 2 Il/La Sottoscritto/a (cognome).. (nome) sesso M F, nato/a a. ( ) il Cittadinanza: Italiana ovvero., Residenza: Comune di... (.. ) CAP Indirizzo civico n.. Telefono:. Fax: in qualità di: Proprietario Amministratore del Terreno Area Immobile RIFERIMENTI CATASTALI Sezione: Foglio: Mappale: Sub.: Sezione: Foglio: Mappale: Sub.: Sezione: Foglio: Mappale: Sub.: ubicati nel Comune di Torri di Quartesolo (VI) in via civico nr... A C C O N S E N T E all istallazione del/dei mezzo/i pubblicitario richiesto/i dal Sig.. nella Sua qualità di [ ] Titolare di ditta individuale [ ] Legale rappresentante della società Denominazione/Ragione Sociale. Partita Iva: Si allega copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità, qualora la firma non venga apposta in presenza del dipendente addetto (art. 38 D.P.R. 445/2000)., lì. Firma... Pagina 6 di 6

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