DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PER INSTALLAZIONE DI IMPIANTI PUBBLICITARI (ESCLUSE INSEGNE/TENDE/TARGHE/VETROFANIE)

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1 DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PER INSTALLAZIONE DI IMPIANTI PUBBLICITARI (ESCLUSE INSEGNE/TENDE/TARGHE/VETROFANIE) [ ] NUOVA INSTALLAZIONE [ ] SOSTITUZIONE [ ] MANTENIMENTO IN OPERA [ ] CESSAZIONE [ ] Marca da bollo 14,62 Data/Prot. di presentazione [ ] Allo Sportello Unico per le Attività Produttive n. 4 copie in bollo... Comune di IL SOTTOSCRITTO Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Cittadinanza italiana ovvero Codice Fiscale Residenza: Comune di CAP (Prov. ) Via/P.zza n. Tel. cell. Fax [ ] barrare se con firma digitale In qualità di: [ ] Proprietario [ ] In qualità inoltre di [ ] Legale rappresentante della Società [ ] Titolare della ditta individuale [ ] altro CF P.IVA denominazione o ragione sociale con sede [ ] legale [ ] amministrativa nel Comune di (Prov. ) Via/P.zza n. CAP Tel. Fax

2 Da compilare a cura di eventuali altri aventi titolo [ ] Comproprietario [ ] Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Cittadinanza italiana ovvero Codice Fiscale Residenza: Comune di CAP (Prov. ) Via/P.zza n. Da compilare a cura di eventuali altri aventi titolo [ ] Comproprietario [ ] Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Cittadinanza italiana ovvero Codice Fiscale Residenza: Comune di CAP (Prov. ) Via/P.zza n. Altro soggetto delegato a ricevere le comunicazioni inerenti il presente procedimento (si ricorda che le comunicazioni potranno essere trasmesse anche via fax e via ) Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Comune di CAP (Prov. ) Via/P.zza n. Tel. cell. Fax [ ] barrare se con firma digitale CHIEDE L AUTORIZZAZIONE Per l installazione dei mezzi pubblicitari sottodescritti Per la modifica dei seguenti mezzi pubblicitari (Aut. N. Del.) COMUNICA Il subingresso nell Autorizzazione n.. del. intestata a. per effetto di:

3 o Compravendita o Affitto o Conferimento o altro ( specificare ) DATI RELATIVI ALL IMMOBILE Immobile sito in Via n. [ ] catasto terreni [ ] catasto fabbricati - Foglio di mappa particella/e sub. Destinazione URBANISTICA Indicare: Zona Urbanistica: Sottozona Ricadente su edificio di particolare rilevanza ambientale, architettonica e storico-culturale Ricadente su immobile che risulta vincolato ai sensi del Decreto Legislativo n.42/2004 ovvero ricade in zona sottoposta a vincolo paesaggistico ovvero sussistono ulteriori vincoli PRESENZA DI VINCOLI: PARERE DELL ENTE PROPRIETARIO DELLA STRADA Indicare l Ente:.. (presentare relativo nulla-osta) IMMOBILE SOGGETTO A VINCOLO (PAESAGGISTICO, IDROGEOLOGICO, ECC.) Indicare il vincolo: (presentare relativa istanza) PROCEDIMENTO EDILIZIO L installazione/ la modifica del/i mezzo/i pubblicitario/i: Comporta una procedura edilizia (indicare se dia o p.c.) Ο da attivare (presentare relativa istanza) Ο già attivata (indicare estremi: prot. n.. del..) Non comporta l attivazione di una procedura edilizia

4 DITTA INSTALLATRICE I mezzi oggetto della presente richiesta saranno/sono stati realizzati ed installati dalla ditta: In qualità di [ ] Legale rappresentante della Società [ ] Titolare della ditta individuale [ ] altro CF P.IVA denominazione o ragione sociale con sede [ ] legale [ ] amministrativa nel Comune di (Prov. ) Via/P.zza n. CAP Tel. Fax Abilitata a rilasciare attestazione di conformità dell'impianto alla normativa vigente. DATI DEL PROGETTISTA (nel caso di richiesta presentata a firma di tecnico abilitato) [ ] Tecnico incaricato [ ] Società di Tecnici incaricati, rappresentata da Cognome Nome Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Cittadinanza italiana ovvero Codice Fiscale Residenza: Comune di CAP (Prov. ) Nr. Iscrizione all Ordine/Collegio/Albo della Provincia di ; eventuale ed ulteriore abilitazione specifica: Tel. Fax Cell. Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti D I C H I A R A relativamente all immobile sopra descritto per i lavori descritti e rappresentati negli elaborati progettuali e nella relazione tecnica allegate. - di essere a conoscenza delle norme che disciplinano l installazione di mezzi pubblicitari, ivi comprese le disposizioni contenute nel Regolamento Comunale in materia; - di essere pienamente consapevole che in caso di false dichiarazioni sarà disposta l immediata rimozione del mezzo e gli atti saranno comunicati alla Procura della Repubblica per l accertamento degli eventuali reati; - di essere pienamente consapevole che l installazione del mezzo pubblicitario ha carattere temporaneo, potendo gli uffici competenti disporne la rimozione per motivi di tutela del pubblico interesse con particolare riferimento alla tutela del decoro e della viabilità;

5 - di sollevare il Comune da responsabilità nei confronti dei terzi; - che sui manufatti verrà effettuata una manutenzione periodica; - che lo stato dei luoghi corrisponde a quanto legittimamente autorizzato; - che i manufatti di cui alla richiesta di installazione dei mezzi pubblicitari sono stati calcolati, realizzati e saranno posti in opera tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento in modo da garantirne la stabilità e la conformità a quanto previsto dallo stesso DPR 495/92. - che le opere da realizzare non contrastano con il nuovo codice della strada (D. Lgs. n 285/1992 e successive modifiche); - relativamente all immobile sopra descritto per i lavori descritti e rappresentati negli elaborati progettuali e nella relazione tecnica allegate di procedere alla installazione dei seguenti mezzi pubblicitari: MEZZO PUBBLICITARIO N. 1 [ ] INSTALLAZIONE EX NOVO [ ] MODIFICA MEZZI AUTORIZZATI DIMENSIONI: FORMA: COLORI: MATERIALI: DICITURE: ANNOTAZIONI: MEZZO PUBBLICITARIO N. 2 [ ] INSTALLAZIONE EX NOVO [ ] MODIFICA MEZZI AUTORIZZATI DIMENSIONI: FORMA: COLORI: MATERIALI: DICITURE: ANNOTAZIONI:

6 MEZZO PUBBLICITARIO N. 3 [ ] INSTALLAZIONE EX NOVO [ ] MODIFICA MEZZI AUTORIZZATI DIMENSIONI: FORMA: COLORI: MATERIALI: DICITURE: ANNOTAZIONI: MEZZO PUBBLICITARIO N. 4 [ ] INSTALLAZIONE EX NOVO [ ] MODIFICA MEZZI AUTORIZZATI DIMENSIONI: FORMA: COLORI: MATERIALI: DICITURE: ANNOTAZIONI:

7 ALLEGA ALLA PRESENTE (tutta la documentazione è obbligatoria salve le diverse disposizioni dei regolamenti comunali) [ ] Attestazione di versamento dei diritti di istruttoria ( 30,00) sul c/c PT oppure versamento diretto in Tesoreria presso CRF di Piazza M. Ficino a Figline V.no [ ] Fotocopia dei documenti di identità dei sottoscrittori [ ] PLANIMETRIA in scala 1:2000 o 1:5000 con indicata l'esatta ubicazione dell'immobile oggetto dell'intervento [ ] DOCUMENTAZIONE FOTOGRAFICA (formato minimo 10x15) relativa alla porzione dell'immobile interessata dall'installazione del mezzo pubblicitario [ ] BOZZETTO completo di RELAZIONE DESCRITTIVA indicante dimensioni, forma, colori, materiali e diciture del mezzo pubblicitario [ ] PROSPETTO E SEZIONE QUOTATE in scala 1:20 o 1:50 estesi alla porzione di fabbricato interessato dall'installazione del mezzo pubblicitario [ ] NULLA-OSTA dell Ente Pubblico proprietario della strada, nel caso di mezzi pubblicitari collocati su strada comunale ma visibili da strada appartenente ad ente diverso (Provincia, Regione, Autostrada) [ ] DICHIARAZIONE di conformità (allegato A) PER GLI IMPIANTI LUMINOSI O ILLUMINATI: [ ] DICHIARAZIONE della ditta costruttrice dell impianto o del tecnico abilitato concernente la realizzazione e/o l abilitazione dell impianto nel rispetto della legge 46/90. lì (luogo e data) Il Progettista L interessato (firma obbligatoria) Firma da apporre davanti all impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validita Firma da apporre davanti all impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validita La ditta installatrice Firma da apporre davanti all impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validita

8 ALLEGATO A DICHIARAZIONE DI CONFORMITA (a firma dell installatore) Il sottoscritto in qualità di : Titolare dell impresa individuale Legale rappresentante della società P. IVA D I C H I A R A Che i manufatti di cui alla richiesta di installazione dei mezzi pubblicitari sono stati calcolati, realizzati e saranno posti in opera tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento in modo da garantirne la stabilità e la conformità a quanto previsto dallo stesso DPR 495/92; Che gli impianti luminosi saranno installati a norma della legge 46/90 e nel rispetto della normativa vigente in materia di inquinamento luminoso; Data Firma e timbro

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