INSTALLAZIONE DI MEZZI PUBBLICITARI PARERE DELL ENTE PROPRIETARIO DELLA STRADA

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1 Pag. 1 di 5 INSTALLAZIONE DI MEZZI PUBBLICITARI PARERE DELL ENTE PROPRIETARIO DELLA STRADA Data/Prot. di presentazione ALLO SPORTELLO UNICO PER LE ATTIVITÀ PRODUTTIVE DEL COMUNE DI PISTOIA VIA DEI MACELLI 11/C PISTOIA N. 3 COPIE IN CARTA SEMPLICE Il sottoscritto Cognome Nome Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Cittadinanza italiana ovvero Codice Fiscale Residenza: Comune di CAP (Prov. ) Via/P.zza n. Tel. cell. Fax [ ] Titolare della impresa individuale [ ] Legale rappresentante della Società [ ] Proprietario/comproprietario [ ] Affittuario [ ] Presidente [ ] C.Fisc P.IVA Denominazione o Ragione Sociale con sede legale ovvero [ ] amministrativa nel Comune di (Prov. ) Via/P.zza n. CAP Tel. Fax Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di al n. Iscrizione al Tribunale di al n. CHIEDE IL PARERE DELL'ENTE: PARERI DI ENTI COINVOLTI [ ] AUTOSTRADA/ANAS (indicare i pareri che si ritiene siano necessari [ ] PROVINCIA in relazione ai sub-procedimenti attivati - [ ] COMUNE l'indicazione non ha carattere vincolante per il SUAP) [ ] POLIZIA MUNICIPALE [ ] Per i seguenti MEZZI PUBBLICITARI da collocarsi in località

2 Pag. 2 di 5 Via/piazza n. In corrispondenza della progressiva chilometrica autostrada Descrizione dettagliata della localizzazione: PROGETTISTA : Cognome Nome Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Codice Fiscale Con studio nel comune di CAP (Prov. ) Via/P.zza _ n. Tel. (obbligatorio) cell. Fax Iscritto all albo/collegio dei/degli della Provincia di al n DICHIARANO - che il manufatto che si intende collocare é stato calcolato e realizzato e sarà posto in opera tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento in modo da garantirne la stabilità; - che il bozzetto dell'insegna (con le misure ed i colori indicati) rappresenta lo stato progettato per il quale viene chiesto il nulla-osta ai sensi del vigente Codice della strada; - che il prospetto quotato della facciata dell'edificio su cui verrà posizionata l'insegna, nonchè di tutte le altre facciate rappresenta lo stato progettato per il quale viene chiesto il nulla-osta ai sensi del vigente Codice della strada; - che la planimetria della zona con l'ubicazione dell'insegna e della viabilità esterna all'autostrada, e nella quale sia indicato l'accesso all'area della ditta richiedente nonchè il tracciato autostradale rappresenta lo stato progettato per il quale viene chiesto il nulla-osta ai sensi del vigente Codice della strada; - che l'area interessata ricade dentro il centro abitato ovvero [ ] fuori il centro abitato come individuato ex art. 4 del D.Lgv. 285/92; - il rispetto delle prescrizioni e disposizioni del piano regolatore, regolamento edilizio, tutela dei beni storico-artistici, e le altre norme, anche regolamentari vigenti;

3 Pag. 3 di 5 DICHIARA INOLTRE Precedenti amministrativi relativi all installazione del mezzo pubblicitario richiesto : DETTAGLIO MEZZI INSTALLATI : MEZZO PUBBLICITARIO N. 1 MEZZO PUBBLICITARIO N. 2 MEZZO PUBBLICITARIO N. 3

4 Pag. 4 di 5 lì (luogo e data) Il Progettista (timbro e firma) L interessato (firma obbligatoria) Allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validita e con foto visibile Allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validita e con foto visibile SI ALLEGA ALLA PRESENTE (La documentazione spuntata è obbligatoria) FOTOCOPIA DEI DOCUMENTI di identità dei sottoscrittori ; DOCUMENTAZIONE FOTOGRAFICA (formato minimo 10x15 non Polaroid) relativa alla porzione dell'immobile interessata dall'installazione del mezzo pubblicitario ; ESTRATTO DI PIANO REGOLATORE o CATASTALE in scala opportuna; BOZZETTO completo di RELAZIONE TECNICA indicante dimensioni, forma, colori, materiali e diciture del mezzo pubblicitario ; PROSPETTO E SEZIONE QUOTATE in scala 1:20 o 1:50 estesi alla porzione di fabbricato interessato dall'installazione del mezzo pubblicitario ; DICHIARAZIONE DI STABILITÀ del mezzo pubblicitario corredato dal documento di riconoscimento della ditta installatrice; DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ai sensi del DPR 445/2000 sulla proprietà dell area dove verrà installato il mezzo pubblicitario ; PLANIMETRIA in scala 1:100 1 : 500 con indicata l'esatta ubicazione dell'immobile oggetto dell'intervento, completo di distanziamento dalle singole installazioni di altri mezzi pubblicitati esitenti e da quelli di progetto, dalla segnaletica stradale, dalla carreggiata e da intersezioni ( art. 23 del Codice della strada e artt. 47,48,49,50 e 51 del regolamento attuativo) (n 2 copie) ; DICHIARAZIONE DI STABILITA MEZZI PUBBLICITARI (resa da maggiorenne con capacità di agire)

5 Pag. 5 di 5 Al Comune di Il sottoscritto.. (nome e cognome del dichiarante) nato a il in qualità di tecnico della ditta con sede in.. Via e n civico tel., fax :. installatrice dei mezzi pubblicitari di cui agli allegati bozzetti, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni mendaci richiamate dall art. 76 del DPR 455/2000 : DICHIARA CHE I MEZZI PUBBLICITARI da installarsi in PISTOIA, via.. n. sull immobile o area di proprietà di. SARANNO REALIZZATI E POSTI IN OPERA A REGOLA D ARTE tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento nonché delle problematiche relative alla sua stabilità, altresì realizzati con materiali e strutture che rispettino la normativa sugli impianti elettrici (Legge n.46/90 e succ. mod. ed int.), sollevando l Amministrazione Comunale da ogni responsabilità diretta od indiretta conseguente e/o derivante dalla realizzazione e posa dei mezzi pubblicitari ; DICHIARA INOLTRE di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all art. 10 della Legge 675/96 che i dati personali raccolti saranno trattati esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa., (luogo e data) Il dichiarante Ai sensi dell art. 38 del DPR 445/2000 la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta od inviata assieme a copia fotostatica non autentica di un documento di identità del dichiarante all ufficio competente.

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