SOMMARIO. Ottobre Ecco tutti i come, i quando e i perché sull uso dell approccio laparoscopico in chirurgia d urgenza. di Francesco Corcione 6

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1 SOMMARIO Ecco tutti i come, i quando e i perché sull uso dell approccio laparoscopico in chirurgia d urgenza di Francesco Corcione 6 All Eaes un esperienza di portata storica e una grande dimostrazione di maturità della chirurgia italiana Primo obiettivo della Consensus conference: cercare di sgombrare il campo dai dubbi sui temi controversi La Consensus conference eccezione all individualismo e alla soggettività per avvicinare la chirurgia all Ebm Il ruolo della laparoscopia in chirurgia d urgenza: una risorsa che coniuga efficacia e mini-invasività Quelle raccomandazioni di buona pratica chirurgica che riempiono i protocolli ma sono applicate a metà Approccio laparoscopico alle urgenze addominali: ecco perché la conferenza di consenso è appropriata Così è nata l idea della Consensus conference italiana multidisciplinare e capace di riunire tutta la chirurgia Colecistectomia e appendicite al top degli interventi con decorsi postoperatori più rapidi nell 83% dei casi di Mario Morino 7 di Abe Fingerhut 8 di Silvio Garattini 10 di Fabio Cesare Campanile 11 di Nereo Vettoretto 13 di Emanuele Lettieri 15 di Ferdinando Agresta 17 di Graziano Pernazza 19 Consensus: le raccomandazioni e l evidenza sull uso della laparoscopia nelle diverse situazioni d emergenza a cura di Luca Baiocchi, Alessio Corradi, Massimo Lupo, Graziano Pernazza 22 Collegialità e multidisciplinarietà sono le parole d ordine: un esperienza che deve fare scuola per la chirurgia italiana a cura dell intero panel 40 direttore responsabile ELIA ZAMBONI coordinatore editoriale Roberto Turno Allegato al n. 37 del 4-10 ottobre 2011 reg. Trib. Milano n. 679 del 7/10/98 Ottobre

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3 CONSENSUS La squadra Ferdinando Agresta (Uoc di Chirurgia generale, Presidio ospedaliero, Adria, Rovigo) Luca Ansaloni (Uoc di Chirurgia generale, Ospedali Riuniti, Bergamo) Luca Baiocchi (Dipartimento di Scienze Mediche e chirurgiche, Clinica chirurgica, Università di Brescia) Carlo Bergamini (Uoc di Chirurgia generale e mini-invasiva, Ospedale universitario di Careggi, Firenze) Fabio Cesare Campanile (Uoc di Chirurgia generale, Ospedale di Civita Castellana, Viterbo) Michele Carlucci (Uoc di Chirurgia d urgenza, Irccs San Raffaele, Milano) Gianfranco Cocorullo (Uoc di Chirurgia generale, Aoup Paolo Giaccone, Palermo) Alessio Corradi (Uoc di Chirurgia generale, Ospedale regionale di Bolzano) Boris Franzato (Uoc di Chirurgia generale, Ospedale di San Giacomo Apostolo, Castelfranco Veneto, Treviso) Massimo Lupo, Vincenzo Mandalà, Antonello Mirabella (Uoc di Chirurgia generale, Ao Oo.Rr. Villa Sofia, Cervello, Palermo) Graziano Pernazza (2 a Uoc di Chirurgia generale, laparoscopica e robotica, Azienda ospedaliera San Giovanni Addolorata, Roma) Micaela Piccoli (Uoc di Chirurgia generale, Nuovo ospedale civile S. Agostino, Estense, Baggiovara, Modena) Carlo Staudacher (Uoc di Chirurgia generale, Istituto scientifico universitario San Raffaele, Milano) Nereo Vettoretto (Uoc di Chirurgia generale, Unità di Chirurgia laparoscopica, Azienda ospedaliera M. Mellini, Chiari, Brescia) Mauro Zago (Uoc di Chirurgia generale e d urgenza, Istituto clinico Città Studi, Milano) Emanuele Lettieri (Dipartimento di Ingegneria gestionale, economica e industriale, Politecnico di Milano) Anna Levati (Clinical risk manager, Distretto dell Ospedale di Pavia, Pavia) Domenico Pietrini (Istituto di anestesiologia e terapia intensiva, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma) Mariano Scaglione (Dipartimento di Diagnostica per immagini, Ospedale di Pineta Grande, Castel Volturno, Caserta) Salvatore De Masi (Azienda ospedaliera-universitaria Meyer, Firenze) Giuseppe De Placido (Dipartimento di Ginecologia e ostetricia, Università Federico II, Napoli) Marsilio Francucci (Uoc di Chirurgia generale, Azienda ospedaliera S. Maria, Terni) Monica Rasi (Infermiera professionale, Responsabile delle Sale operatorie, Bologna) Giorgio Scaramuzza (Per Cittadinanzattiva) Angelo Lino Del Favero (Direttore generale dell Ulss 7 della Regione Veneto, Pieve di Soligo, Treviso) e i ruoli Comitato scientifico: Ferdinando Agresta (promotore e organizzatore); Luca Baiocchi; Alessio Corradi; Emanuele Lettieri (esperto di Health technology assessment), Massimo Lupo; Graziano Pernazza Panel - Esperti Luca Ansaloni, Carlo Bergamini, Fabio Cesare Campanile, Michele Carlucci, Gianfranco Cocorullo, Boris Franzato, Vincenzo Mandalà, Antonello Mirabella, Micaela Piccoli, Carlo Staudacher, Nereo Vettoretto, Mauro Zago Delegati Monica Rasi, per l Ipasvi (Federazione dei collegi infermieri professionali, assistenti sanitari e vigilatrici d infanzia); Salvatore De Masi, per l Istituto superiore di Sanità; Anna Levati e Domenico Pietrini, per la Siaarti (Società italiana di anestesia, analgesia, rianimazione e terapia intensiva); Giuseppe De Placido, Presidente della Segi (Società italiana di endoscoscopia ginecologica) per la Società italiana di ginecologia e ostetricia; Marsilio Francucci, per la Simm (Società italiana dei medici manager); Mariano Scaglione, per la Sirm (Società italiana di radiologia medica); Angelo Lino Del Favero, per Federsanità; Giorgio Scaramuzza, per Cittadinanzattiva Revisori esterni Professor Selman Uraneus (Austria) eilprofessor Abe Fingerhut (Francia) per la Eaes, per la parte clinica e il professor Silvio Garattini, dell Istituto Mario Negri (Italian cochrane center), per quella metodologica Ottobre

4 Ecco tutti i come, i quando e i perché sull uso dell approccio laparoscopico in chirurgia d urgenza di Francesco Corcione * Ècon grande onore e immenso piacere che vedo portare a termine i dati definitivi della Consensus conference sulla chirurgia d urgenza. Ritengo che questo sia stato un lavoro ciclopico che solo la caparbietà e l abnegazione di Ferdinando Agresta e di tutto il gruppo collaborativo potevano portare a termine. Tale iniziativa nasce da un idea partorita nell ambito della nostra società (Sice), che voleva inizialmente fotografare la realtà della chirurgia laparoscopica in urgenza portando poi suggerimenti e linee guida. Il tutto in tempi molto ridotti perché l obiettivo era la presentazione dei dati al congresso congiunto Sice-Eaes organizzato dal nostro presidente eletto Mario Morino. Come ben sapete, non esiste campo dello scibile chirurgico più variegato e difficile da uniformare della chirurgia d urgenza, dove le variabili legate al paziente, alle patologie, alla precocità o meno della diagnosi, alla possibilità o meno di utilizzare nuove tecnologie sono veramente tante e difficili da sistematizzare. In questo contesto, la chirurgia laparoscopica ha apportato ulteriori variabili legate alla disponibilità di attrezzature e di L incontro nell ambito del congresso Eaes ha consentito di fare il punto sull apporto della tecnica al campo meno uniformabile in ambito chirurgico uomini (chirurghi, anestesisti e infermieri). Pertanto, pur se numerosi studi in letteratura ed esperienze diverse anche se isolate, hanno dimostrato la superiorità dell approccio laparoscopico in urgenza, ancor oggi stiamo a chiederci: how? when? why? A queste domande che riguardano praticamente tutte le patologie addominali hanno risposto con grande precisione e scientificità gli esperti del gruppo di chirurgia italiana di questa Consensus che, è inutile ribadire, è stata organizzata ed espletata secondo i più moderni concetti e regole. La qualità del prodotto è andata sempre più migliorando nel corso dei mesi al punto da destare interesse anche da parte dei chirurghi stranieri e dallo stesso presidente dell Eaes, Abe Fingerhut, che ringrazio per la sua disponibilità a collaborare all iniziativa e a presiedere la sessione della Consensus. Tale sessione, mi piace ribadire, è stata la più seguita tra quelle in agenda al congresso Sice-Eaes e, ancora una volta, la chirurgia italiana si è distinta per capacità professionale, scientificità e organizzazione. Consentitemi di ringraziare tutti i presidenti delle società Sic-Acoi-Sicop-Sicut che hanno voluto aderire alla nostra iniziativa e concedetemi altresì di accomunare in questo sentito ringraziamento sia i past president di queste società che hanno accettato l invito, sia gli attuali che hanno voluto portare a termine l opera promossa e voluta dai loro predecessori. La lettura e l analisi dei dati e delle esperienze riportate in questa Consensus serviranno a migliorare le conoscenze scientifiche e professionali dei chirurghi, migliorando la qualità dell atto, nel tentativo, spero, di avere un quadro più omogeneo e meno variegato di quello che deve essere l approccio chirurgico in urgenza. * Presidente Sice 6 Ottobre 2011

5 All Eaes un esperienza di portata storica e una grande dimostrazione di maturità della chirurgia italiana di Mario Morino * La Consensus conference sul ruolo della chirurgia laparoscopica nell urgenza rappresenta a mio avviso un esperienza di portata storica per la chirurgia italiana per diversi motivi. In primo luogo si tratta di un esempio unico di virtuosa collaborazione istituzionale. Le più importanti società chirurgiche italiane che si occupano di chirurgia, di chirurgia mini-invasiva e laparoscopica e di chirurgia d urgenza hanno saputo collaborare mettendo insieme i loro migliori esperti per raggiungere un comune obiettivo di alto prestigio scientifico. In secondo luogo, grazie all impegno di tutti i partecipanti, vi è stata una rigorosa applicazione del metodo scientifico e della medicina basata sull evidenza. Finora, nella medicina e soprattutto nella chirurgia italiana, la metodologia scientifica e soprattutto la evidence based medicine erano tenute in disparte, lasciate all iniziativa di singoli individui e guarda- Il documento rappresenterà il protocollo basato sull evidenza al quale i chirurghi dei pronto soccorso dovranno adeguarsi nonché un baluardo anti-contenzioso te con diffidenza in particolare nel mondo chirurgico che ha sempre ritenuto che la chirurgia fosse un arte piuttosto che una scienza. Il documento che qui viene presentato rappresenterà invece il protocollo basato sull evidenza al quale i chirurghi dei nostri pronto soccorsi dovranno adeguarsi. Questo rappresenterà non solo un momento di crescita clinica e scientifica, ma anche un importante baluardo rispetto agli ormai troppo frequenti contenziosi medico-legali. Infine, a testimonianza della qualità del lavoro svolto e dell importanza che tale lavoro riveste nell ambito clinico nazionale ma anche internazionale, due importanti istituzioni europee, la European association for surgical endoscopic e la European society of trauma and emergency surgery hanno dato a questo lavoro la massima visibilità nei loro congressi e ben presto una delle più prestigiose riviste scientifiche internazionali pubblicherà il testo della Consensus. Per tutti questi motivi ritengo di poter affermare che con questo lavoro la chirurgia italiana dimostra a pieno titolo la sua maturità, il suo livello scientifico, la sua capacità di rispondere nel modo più corretto alle esigenze di un mondo in continua evoluzione nell interesse primo dei nostri pazienti. Che tutto ciò trovi spazio anche su una rivista a larga diffusione e non prettamente scientifica è a mio avviso fondamentale per dare un segnale forte di buona Sanità, a tutela di noi medici ma soprattutto dei nostri pazienti. * Direttore Chirurgia generale, Università di Torino. President elect European association for endoscopic surgery Ottobre

6 Primo obiettivo della Consensus conference: cercare di sgombrare il campo dai dubbi sui temi controversi di Abe Fingerhut * Does everyone really know what consensus conferences are and of what use they are to our profession? Are they always useful? Here are just some of the questions one can ask when the word consensus conference comes up in a scientific meeting. A Horowitz has written that researchers and students throughout the world must be educated to use the methods of systematic review 1. A bit different from a Stateof-the-science conference where topics under scrutiny do not have an adequately defined and/or available base of scientific evidence, Consensus development conferences (Cdc) are undertaken where there is a strong body of high quality evidence (randomized trials, well-designed observational studies). The primary goal of the former is to summarize all of the available evidence on a given topic and then the panel of experts recommends appropriate directions for future research, based on the evidence gaps and questions identified during conference discussions. The primary goal of the latter is to give clinical direction(s) to the problem under survey. The topic is chosen; a review of the existing literature is established Panelists are chosen not only for their particular expertise in the to- Le guidelines sono state redatte e aggiornate nell arco di un decennio: tra il 2005 e il 2011 studi controllati, review e meta-analisi ne hanno via via confermato la validità pic, but also sometimes from different walks of life that can eventually be concerned by the outcome, for instance a patient under care for the disease or the treatment under review. The selection should ensure that the panelists have no financial or other conflicts of interest. The panel members are shielded from outside influences before and during the conference, and even the sponsoring NIH Institute or Center is barred from contact with the panel. It is a means of examining a controversial health topic in order to draw out all of the difficult issues feeding the debate on the subject, and a means to make the public and health professionals aware of these factors, in order to promote informed decisionmaking in clinical practice. In short, State-of-the-science conferences are used in cases where the evidence base is weaker, and their emphasis is on shaping future research and priority setting. It should be emphasized that the development and execution process for both conference types is completely identical; it is only the level of available evidence that differs The main goal of consensus conferences is to define levels of agreement and disagreement on controversial topics 2. Consensus conferences also lead to establish recommendations and set up guidelines. Guidelines are useful tools for consistent and efficient care by bridging the gap between the practical aspects of clinical care and scientific evidence. Guidelines are intended as an aid to clinical judgment. Emergency surgery is an important part of surgical activity worldwide. According to the Royal college of surgeons of england Recommendations for practice Separating emergency and elective surgical care report in 2007, emergency admissions represent up to 50% of surgical activity. The role of laparoscopy in the management of emergencies has increased during the last 15 years 3, but still needs to be defined more clearly. In meeting 2004, the Scientific and educational committee of the european association for endoscopic surgery (Eaes) decided to establish new clinical guidelines for the role of laparoscopy in ab- * Md, Facs, Frcps (g), Frcs (Ed). Past president of the European association for endoscopic surgery 8 Ottobre 2011

7 dominal emergencies. These guidelines were primarily intended to supplement the existing Eaes guidelines on specific diseases where emergency surgery could be performed laparoscopically (e.g., appendicitis and diverticulitis) and secondly to define the role of laparoscopy for other, more rare conditions, also in the emergency setting. Based on a review of the current literature, European experts were invited to participate in the development of the guidelines. All members of the expert panel were asked to define the role of laparoscopy in the various diseases that may underlie abdominal emergencies. For each disease, two experts summarized independently the current state of the art. After a whole day meeting in April 2005 of the expert panel, all key statements were reformulated until a 100% consensus within the group was achieved. Next, these statements were presented to the audience of the annual Eaes congress in June Comments from the audience were collected and integrated as appropriate in the final manuscript that was published in Between June 2005 and 2011, several controlled trials, systematic reviews and meta-analyses saw the light. It therefore seemed particularly fitting that an update was needed. The fruit of hard work of Ferdinando Agresta, the expert panel and the major Italian surgical societies, (Società italiana chirurgia endoscopica e nuove tecnologie (Sice), Italian society of endoscopic surgery; the Società italiana di chirurgia (Sic), The Italian society of surgery; the Associazione chirurghi ospedalieri italiani (Acoi), The Italian society of hospital surgeons; the Società italiana chirurgia d urgenza e trauma (Sicut), The Italian society of trauma and emergency surgery; the Società italiana chirurghi dell ospedalità privata (Sicop), The Italian private hospitals surgical society (see the annex for the composition of the panel and society representatives), an update of the consensus conference was performed and presented first at the European society of trauma and emergency surgery meeting at the end of April 2011 in Milan organized by Mauro Zago and then during the European association for endoscopic surgery in Torino, Italy, June 13-16, 2011, organized by Mario Morino. Certainly this important vocation will be a guiding light for all those who deal with emergency surgery today. Endoscopic surgery is particularly well adapted to emergency surgery. It is indeed the emerging standard for management of many if not most emergency surgery settings 3. References 1. Horowitz A.M. A Report on the Nih Consensus Development Conference on Diagnosis and Management of Dental Caries Throughout Life J Dent Res 2004; 83: C15 DOI: / S03 2. Fingerhut A. Do we need consensus conferences? Surg Endosc 2002; 16: Fingerhut A. Emergency Endoscopic surgery, the emerging standard. Trunkey Trauma Oration; International Surgical Society meeting Yokohama August 30, Sauerland S., Agresta F., Bergamaschi R., Borzellino G., Budzynski A., Champault G., Fingerhut A., Isla A., Johansson M., Lundorff P., Navez B., Saad S., Neugebauer E.A.M. Laparoscopy for abdominal emergencies Evidence-based guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery. Surg Endosc: 2006; 20: DOI: /s Ottobre

8 La Consensus conference eccezione all individualismo e alla soggettività per avvicinare la chirurgia all Ebm di Silvio Garattini * Ènoto che il mondo chirurgico è spesso dominato da figure carismatiche che tendono a mettere in ombra l insieme delle competenze endoscopiche, anestesiologiche, radiologiche e infermieristiche, pur necessarie per ottenere un buon risultato clinico. Un eccezione all individualismo e alla soggettività è rappresentata dalla consensus conference sull approccio laparoscopico all addome acuto. Il Consensus è stato messo a punto da cinque società scientifiche che hanno mostrato un insolita propensione a lavorare di comune accordo. Chi si occupa di Consensus conference sa bene quanto lavoro sia necessario in termini di ideazione e messa a punto del complesso delle informazioni disponibili, discussioni, stesura di testi e revisioni. Tanto più in questa circostanza, dato che i responsabili dell iniziativa hanno voluto coinvolgere attivamente non solo rappresentanti delle società chirurgiche ed endoscopiche, ma anche i rappresentanti dei collegi degli infermieri professionali, delle società di radiologia, di anestesia e rianimazione, degli ospedali privati e dell Istituto superiore di Sanità. Novità ulteriore e molto significativa è il coinvolgimento dei pazienti che hanno avuto la possibilità attraverso Cittadinanzattiva di esprimere il loro parere. Il significato ultimo della Consensus conference è quello di rappresentare il Serve un serio impegno collettivo da parte della chirurgia a riempire i vuoti di informazione, realizzando studi clinici controllati che consentano di aumentare le evidenze disponibili meglio delle conoscenze attraverso una fotografia temporanea, che deve essere aperta a continue revisioni e aggiornamenti. Lo scopo è quello di avvicinare il più possibile anche il mondo della chirurgia alla medicina basata sull evidenza. Il documento vuole essere una linea guida per aiutare il chirurgo a decidere quando sia possibile in una situazione di addome acuto operare attraverso tecniche laparoscopiche anziché ricorrere alla convenzionale apertura dell addome. È evidente che non si tratta di una decisione di secondaria importanza, soprattutto per il paziente, cui la laparoscopia consente un più rapido recupero delle normali funzioni e attività. Al di là della parte descrittiva in cui vengono analizzate 12 diverse tipologie di addome acuto, è rimarchevole lo sforzo di identificare per ciascuna condizione quali siano le evidenze di efficacia disponibili attraverso una classificazione delle fonti che hanno generato le informazioni: a esempio, studi clinici controllati randomizzati o studi osservazionali. Si può desumere che solo in quattro condizioni si ha una reale base scientifica per consigliare l intervento laparoscopico, in altre due situazioni ci si trova in una zona grigia e in ben sei casi le evidenze sono scarse e per lo più basate sull esperienza personale degli operatori. È anche interessante che nel 2011 non vi siano importanti variazioni rispetto a quanto stabilito nel 2006 da una Consensus europea. Ciò vuol dire che nel frattempo non si sono realizzati molti studi controllati sugli interventi laparoscopici nell addome acuto. Vi sono due principali lezioni da trarre. La prima è che il lavoro svolto rappresenta un servizio importante per tutti i chirurghi italiani che d ora in poi avranno un chiaro punto di riferimento per le loro decisioni riguardanti l impiego della laparoscopia. La seconda deve essere un serio impegno collettivo da parte della chirurgia a riempire i numerosi vuoti di informazione. Tale impegno deve essere volto alla realizzazione di studi clinici controllati che consentano di aumentare l evidenza disponibile e di aggiornare la prossima Consensus conference alla luce delle nuove conoscenze acquisite. * Direttore Istituto farmacologico Mario Negri, Milano 10 Ottobre 2011

9 Il ruolo della laparoscopia in chirurgia d urgenza: una risorsa che coniuga efficacia e mini-invasività di Fabio Cesare Campanile * Non c è alcun dubbio che l introduzione della laparoscopia come mezzo per eseguire interventi chirurgici sia stata la più significativa innovazione in campo chirurgico negli ultimi anni. L incremento delle nostre conoscenze e, soprattutto, della nostra esperienza, si è unito a un notevole progresso tecnologico, creando un circolo virtuoso grazie al quale oggi eseguiamo in laparoscopia interventi che solo fino a qualche anno fa sarebbe stato impossibile pensare di poter eseguire. In particolare la chirurgia d urgenza, che naturalmente, proprio a causa della maggiore complessità e variabilità dei quadri clinici e anatomopatologici che la contraddistinguono, era stata dapprima tenuta fuori dagli iniziali timidi approcci con la laparoscopia, ha potuto largamente beneficiare di questo circolo virtuoso. L evoluzione in questo campo è rapida e per riempire il divario tra il ruolo di avanguardia dei pionieri di alcuni centri particolarmente versati nell approccio mini-invasivo e il ritardo con cui le tecniche possono essere invece recepite nei centri di minore esperienza, sono necessarie linee guida sempre aggiornate che tengano il passo con quello che realmente possa essere considerato lo standard sulla base dell evidenza espressa nella letteratura scientifica. Oggi il professionista che si trova a operare in circostanze d emergenza è sempre più orientato alla tecnologia e a ridurre il trauma conseguente all atto terapeutico Nelle linee guida sulla chirurgia laparoscopica d urgenza pubblicate nel 2006 dall Eaes viene messo in evidenza il ruolo della laparoscopia in due diversi scenari: il trattamento di una specifica condizione evidenziata dalla diagnostica preoperatoria oppure la diagnosi su una situazione nella quale la causa del dolore addominale sia rimasta incerta dopo le indagini preoperatorie (laparoscopia diagnostica). La nostra pratica quotidiana, confortata dal lavoro che abbiamo fatto per aggiornare le linee guida sulla base della letteratura pubblicata negli ultimi anni, ci dimostra che l evoluzione della diagnostica per immagini consente oggi di arrivare molto più spesso a una precisa diagnosi prima dell intervento e sempre più raramente sussiste la necessità di violare un addome, seppur in modo mini-invasivo, al solo scopo di identificare la causa di un addome acuto; dall altro lato l acquisizione di esperienza da parte dei chirurghi e l introduzione di tecnologie sempre più sofisticate, permette di affrontare in sicurezza un intervento in laparoscopia, anche in condizioni di urgenza, in una varietà di situazioni sempre maggiori. Di solito siamo quindi in grado di arrivare al tavolo operatorio con una diagnosi sufficientemente precisa per sapere se potremo o meno intervenire per via laparoscopica e sempre più raramente è necessario ricorrere alla laparoscopia per effettuare una diagnosi il cui trattamento debba poi, per ragioni tecniche, essere affidato a una tecnica a cielo aperto. In generale il ricorso a tecniche laparoscopiche si giustifica proprio laddove, una volta definito con esattezza il problema, sappiamo di essere potenzialmente in grado di intervenire in modo mini-invasivo. La capacità diagnostica della laparoscopia, resa più accurata dall aumentata definizione degli strumenti di visualizzazione ma anche dalla nostra migliorata confidenza e capacità di manipolare i visceri, viene idealmente sfruttata sempre meno spesso per colmare un incertezza lasciata dall imaging preoperatorio e sempre più di frequente come ausilio all interno di un contesto terapeutico in grado di risolvere il problema senza ricorrere a una laparotomia. A sua volta la stessa aumentata * Uoc di Chirurgia generale, Ospedale di Civita Castellana, Viterbo Ottobre

10 accuratezza diagnostica dei mezzi di imaging a nostra disposizione, con la capacità di individuare con precisione il problema da risolvere e, assai spesso, anche la precisa area sulla quale è necessario intervenire, rende più efficace l approccio laparoscopico perché consente di migliorare la pianificazione preoperatoria dell intervento. In più la nostra maggiore confidenza nel manipolare i visceri permette di eseguire esplorazioni complete della cavità addominale, proprio come eravamo abituati a fare in laparotomia. Questi fattori si rilevano estremamente utili in condizioni acute, come le occlusioni intestinali o alcune situazioni traumatiche, nelle quali uno dei fattori limitanti era proprio costituito dalla difficoltà di ottenere un esplorazione viscerale completa. Il progresso tecnico e tecnologico ha così eliminato il timore di lasciare non diagnosticata una condizione che una laparotomia avrebbe potuto invece delineare con il ritardo di trattamento conseguente, mentre, al contrario, è proprio la consapevolezza che la mini-invasività di oggi sia in grado di coniugare il principio antico del primum non nocere con una attenta capacità diagnostica e terapeutica, a rendere la laparoscopia un mezzo eccellente proprio per avviare più precocemente un trattamento appropriato, fattore che si rileva decisivo proprio in chirurgia d urgenza dove rimane viva la necessità di identificare rapidamente nel suo decorso chi abbia un problema critico che possa beneficiare di un trattamento immediato. L esame della letteratura ci conforta, infine, su un punto di vitale importanza: le complicazioni riscontrate negli interventi laparoscopici sono, in generale, inferiori (con rare eccezioni), a quelle identificabili negli interventi a cielo aperto corrispondenti, a fronte di un decorso postoperatorio generalmente più breve e tollerabile. Possiamo quindi affermare che la preoccupazione espressa nella premessa delle linee guida del 2006 che «il rischio di applicare la laparoscopia in urgenza includa il ritardo a un trattamento definitivo a cielo aperto, le omesse diagnosi e le complicazioni correlate alla procedura», sia superata proprio dal circolo virtuoso che abbiamo delineato. Il chirurgo d urgenza di oggi, con l uso quotidiano della laparoscopia, non vede più nell aggressività il mezzo per arrivare alla soluzione del problema nel modo più rapido possibile e per mettere il suo paziente in condizioni di sicurezza, ma è piuttosto un professionista sempre più orientato alla tecnologia e attento a coniugare l efficacia del suo operare con l esigenza di ridurre al minimo le conseguenze del pur necessario atto terapeutico. 12 Ottobre 2011

11 Quelle raccomandazioni di buona pratica chirurgica che riempiono i protocolli ma sono applicate a metà di Nereo Vettoretto * Le linee guida in campo chirurgico nascono a partire dagli anni Ottanta, per rispondere alle esigenze di trasferimento delle conoscenze prodotte dalla ricerca scientifica, che i tradizionali manuali di chirurgia non possono affrontare per i tempi lunghi legati alla stesura, pubblicazione e diffusione nelle università. È in quegli anni che nasce la medicina basata sull evidenza (Ebm o Evidence based medicine), principio per cui la pratica clinica, cioè la cura del paziente, si deve basare non solamente sull esperienza del medico, ma anche su un solido bagaglio di conoscenze scientifiche in continuo aggiornamento. La prassi basata su riscontri aneddotici ( quell intervento in quel paziente è andato male quindi non facciamolo più ) o su atteggiamenti imparati e ripetuti ( si è sempre fatto così in questo reparto, quindi continuiamo in questo modo ) è stata superata dalla prova scientifica creata con studi ad hoc per ogni singola terapia, diagnostica o intervento chirurgico. Come scrivono David Chang e Mark Talamini, chirurghi dell Università della California, sull ultimo numero di Surgical endoscopy «i tempi in cui ci si basava sulla revisione della casistica personale per le risposte ai quesiti clinici sono passati», e questa è da vedersi come una vera e propria rivoluzione copernicana, soprattutto in ambito chirurgico, dove la cultura del Nella prassi quotidiana le linee guida vengono utilizzate solo dal 50-60% dei chirurghi: colpa della scarsa conoscenza, di un inadeguata capacità e dei contrasti sull effettiva efficacia maestro permea ancora le università e gli ospedali. Le revisioni sistematiche, le metanalisi, i modelli decisionali e le analisi di costo sono il nuovo linguaggio che permea la medicina dell evidenza, per offrire all operatore sanitario linee guida, consensus conferences e health technology assessment reports. In sintesi, secondo la definizione del sistema nazionale per le linee guida dell Istituto superiore di Sanità (Snlg-Iss), le linee guida sono «raccomandazioni di comportamento clinico, elaborate mediante un processo di revisione sistematica della letteratura e delle opinioni di esperti, con lo scopo di aiutare i medici e i pazienti a decidere le modalità assistenziali più appropriate in specifiche situazioni cliniche». Quindi un aiuto a tracciare i percorsi di cura e diagnostico-terapeutici ideali alla specifica patologia, adattati alle situazioni contingenti del luogo in cui si opera, con le specifiche caratteristiche organizzative e gestionali, differenti in ospedali piccoli e periferici o in università situate in contesti urbani maggiori. Lo scopo ultimo non è quello di sostituirsi al medico e alla terapia concordata con e per il particolare paziente, ma di assicurare la massima appropriatezza degli interventi riducendo al minimo la variabilità delle decisioni, che possono altrimenti essere influenzate da uno scarso aggiornamento, da conoscenze scientifiche inesatte o dalla soggettività del momento critico (urgenza-emergenza). Questo concetto porta con sé delle implicazioni in ambito medico-legale e di medicina difensiva. È così che il professionista della salute (che sia esso medico, infermiere, tecnico), «è tenuto a seguire le linee guida che garantiscano a ciascun paziente il miglior trattamento possibile: questo segna il confine tra l appropriatezza della cura e l imperizia» (liberamente tradotto dal sito Senza contare che spesso, specialmente per quanto riguarda la politica economica sanitaria e più in generale la clinical governance, le linee guida portano con sé un importante riduzione dei costi della Sanità, eliminando pratiche e farmaci costosi e di uguale se non inferiore efficacia. La letteratura scientifica ha perciò interrogato i professionisti sull utilità, sull applicazione e sulle riserve riguardo alle linee guida. Un recente sondaggio tra i mem- * Uoc di Chirurgia generale, Unità di Chirurgia laparoscopica, Azienda ospedaliera M. Mellini, Chiari, Brescia Ottobre

12 bri della Sages (Society of american gastrointestinal and endoscopic surgeons), gemella americana della Eaes (European association for endoscopic surgery) che patrocina le linee guida sulla laparoscopia nell urgenza chirurgica qui esposte, ha evidenziato che la metà degli interrogati usa regolarmente questo strumento per stilare i protocolli operativi, per l insegnamento e per il credentialing dei singoli medici. Nella pratica clinica però la reale applicazione delle raccomandazioni è disattesa. In un sondaggio della Sfcd (Société française de chirurgie digestive) un questionario ha testato la pratica clinica in 13 situazioni legate alla chirurgia gastrointestinale, e solo dopo ha confrontato le risposte con le linee guida presenti in letteratura, riscontrando un aderenza di poco più del 50 per cento. L anno scorso lo stesso questionario è stato somministrato ai colleghi americani di tre importanti centri universitari (University of South Florida, University of Chicago, Memorial Sloan-Kettering Cancer center of New York) riscontrando anche qui solo il 60% di aderenza. Anche in altre specialità si evidenziano risultati analoghi (a esempio nel campo dell emodinamica cardiologica si sono riscontrate fino al 30% di angioplastiche coronariche giudicate inappropriate rispetto alle evidenze presenti secondo l American college of cardiology). Una revisione sistematica pubblicata sul Journal of the american medical association (Jama) nel 1999 descrive le cause della mancata adesione alle linee guida: non conoscenza, non abilità di applicarle correttamente ma anche discordanza sui principi, sull effettiva validità clinica, inerzia su atteggiamenti precedenti, problemi organizzativi pratici. E non ultimo c è il problema del conflitto di interessi che a volte può influenzare l opinione di un esperto a favore o sfavore di una determinata tecnica o farmaco, come evidenziato da uno studio pubblicato su Neurology del 2009 in cui si raccomanda, alle società scientifiche e alle riviste di settore, di migliorare i metodi per identificare questi conflitti e il loro potenziale bias sull assegnazione dell evidenza scientifica. Ultima ma non meno importante è l implementazione della cultura e del linguaggio dell Evidence based medicine, non ancora abbastanza diffusa nella comunità sanitaria. La pubblicazione delle presenti linee guida sulla laparoscopia nell emergenza chirurgica e la loro diffusione al di fuori dell ambito editoriale prettamente specialistico, vogliono essere un tentativo di miglioramento in questo senso, e di diffusione di una metodologia e di un sapere scientifico aggiornato e rispondente a criteri atti a stimolare una buona pratica clinica, a vantaggio del professionista e del paziente. 14 Ottobre 2011

13 Approccio laparoscopico alle urgenze addominali: ecco perché la conferenza di consenso è appropriata di Emanuele Lettieri * Spesso l utilizzo di questa tecnica è oggetto di critiche ma in contesti circoscritti è capace di produrre raccomandazioni valide, rilevanti e applicabili Ogni innovazione tecnologica e/o organizzativa in chirurgia - così come in altri ambiti clinici - obbliga i professionisti sanitari coinvolti - il chirurgo in primis - a dover comparare la pratica emergente rispetto a quella tradizionale - esempio l uso di un approccio laparoscopico rispetto a uno tradizionale a cielo aperto - al fine di selezionare l alternativa più appropriata. Tale scelta è spesso complicata dall assenza di una posizione chiara e condivisa su quale pratica sia da preferirsi perché la base di evidenza disponibile è o frammentata e incompleta o non ancora sistematizzata in raccomandazioni. Viceversa, l esistenza di raccomandazioni valide, rilevanti e applicabili semplifica questa scelta offrendo una base solida rispetto cui analizzare le specificità del singolo caso in esame. Esistono diversi approcci per produrre raccomandazioni valide, rilevanti e applicabili per la pratica clinica, che possano offrire una guida sia ai professionisti sanitari sia alle strutture sanitarie che affrontano l incertezza creata dalla costante innovazione tecnologica e/o organizzativa per razionalizzare l uso delle risorse a disposizione e migliorare nel contempo la qualità degli esiti clinici. Quattro approcci sono illustrati nel manuale metodologico sviluppato nell ambito del Piano nazionale linee guida (Pnlg) - una lettura che si consiglia per chi voglia approfondire l argomento - che supportano la produzione di raccomandazioni: con linee guida; con conferenze di consenso; con rapporti di health technology assessment; con valutazioni dell appropriatezza clinica. La scelta di un approccio rispetto a un altro non è scontata né arbitraria. Ciascuno di questi approcci deve essere utilizzato in un contesto appropriato che consenta di valorizzare i punti di forza del metodo e contenere le sue limitazioni. Tale scelta deve pertanto essere valutata attentamente sulla base, a esempio, delle caratteristiche del tema medico da trattare, dalla natura e dalla quantità dell evidenza disponibile, dal particolare pubblico cui si intende indirizzare le raccomandazioni e, non bisogna dimenticarlo, dalle risorse e dal tempo a disposizione. Questo quaderno illustra le raccomandazioni per l utilizzo di un approccio laparoscopico alle urgenze addominali la produzione che sono state prodotte attraverso una conferenza di consenso. Spesso tale approccio è oggetto di critiche e i risultati prodotti rilegati in secondo piano. Tuttavia, come già anticipato, la scelta dell approccio dipende dal contesto di utilizzo e le conferenze di consenso possono - o meglio dovrebbero - essere utilizzate quando il tema da trattare: è circoscritto e può essere suddiviso in un numero limitato di quesiti principali a cui dare una risposta; è controverso per la difficoltà di argomentare in maniera incontrovertibile che una data strategia di intervento sia da preferirsi a un altra perché le prove disponibili sono contraddittorie, frammentarie o insufficienti; è per sua natura complesso e richiede una discussione che coinvolga più professioni e più punti di vista al fine di convergere a una presa di posizione condivisa. Sulla base di queste indicazioni, la scelta della conferenza di consenso per trattare il tema dell utilizzo di un approccio laparo- * Dipartimento di Ingegneria gestionale, Politecnico di Milano Ottobre

14 scopico alle urgenze addominali appare appropriato e capace di produrre raccomandazioni che siano valide, rilevanti e applicabili. Infatti, questo tema è circoscrivibile a un numero contenuto di quesiti clinici a cui dare una risposta (nel caso specifico il tema è stato decomposto sulla base di 12 tipologie di addome acuto), è tuttora caratterizzato da posizioni contrastanti perché le informazioni presenti in letteratura hanno spesso un modesto livello di evidenza che riduce la forza della raccomandazione, e si caratterizza per la molteplicità dei punti di vista coinvolti oltre a quello del chirurgo (esempio radiologi, anestesisti, ginecologi eccetera) nonché per il significativo interesse da parte dei pazienti, interessati alla possibilità di ridurre l invasività dell intervento e la degenza postoperatoria. La scelta dell approccio è certamente cruciale dato che un eventuale errore potrebbe ridurre significativamente il valore delle raccomandazioni prodotte, ma certamente l attenzione non può limitarsi a questo. Qualunque gruppo di lavoro che intende produrre delle raccomandazioni, indipendentemente dall approccio selezionato, ha come obiettivo quello di aiutare i professionisti sanitari - e anche i pazienti - a decidere le modalità assistenziali più appropriate in specifiche situazioni cliniche. Tuttavia la letteratura è ricca di indagini che mostrano come in realtà le raccomandazioni prodotte, indipendentemente dall approccio con cui sono state prodotte - incontrano numerose difficoltà a cambiare effettivamente la pratica clinica corrente poiché i professionisti sanitari sono spesso reticenti a fare proprie le raccomandazioni prodotte. Le motivazioni sono diverse, ma credo che tre vadano discusse perché possono essere di utilità a chi sta per iniziare o sta conducendo un progetto di produzione di raccomandazioni. Le scienze comportamentali spiegano che tre fattori influenzano l adozione di un comportamento discrezionale da parte di un individuo: la motivazione, l opportunità e l abilità. Con motivazione si intende la volontà non obbligata di un individuo di mettere in atto un certo comportamento perché se ne riconosce i benefici. Con opportunità si intende la presenza La robustezza metodologica di una raccomandazione è cruciale affinché i professionisti si adeguino di quelle premesse organizzative, gestionali e tecnologiche che facilitano o consentono di mettere in atto un certo comportamento. Con abilità si intende la capacità di un individuo di mettere in atto un certo comportamento. Se consideriamo questi tre fattori possiamo trarre degli spunti di riflessione interessanti. Come far sì che una raccomandazione impatti positivamente sulla motivazione del soggetto che dovrà applicarla? Sicuramente la motivazione sarà influenzata in senso positivo o negativo dalla robustezza metodologica che ha caratterizzato il processo stesso di produzione e pertanto è cruciale una piena disclosure dei metodi utilizzati per identificare e selezionare le evidenze disponibili in letteratura, dei criteri adottati per nominare la giuria e del modo di procedere della giuria nel valutare tutti gli elementi discussi e nel produrre le risposte ai quesiti in termini di raccomandazioni. Non meno influenzante è la trasparenza sui conflitti di interesse: un esperto ha necessariamente dei conflitti di interesse che devono essere palesati e gestiti. Infine la selezione degli esperti e dei giurati influenza tutto il processo: come è possibile rendere evidenza che gli esperti siano davvero esperti e che la giuria copra tutte le prospettive e gli interessi coinvolti? Se applichiamo la stessa domanda all opportunità, comprendiamo come sia importante che la produzione di raccomandazioni non trascuri la discussione di quali fattori organizzativi, gestionali e tecnologici possano favorire o limitare l adozione della raccomandazione da parte dei professionisti sanitari interessati. Purtroppo molto spesso su questi temi vi è un vuoto in letteratura per l assenza di evidenze che supportino tali ragionamenti. La presenza nel gruppo di lavoro di profili di competenza organizzativo/gestionale può contribuire a esplorare e valorizzare tali aspetti, soprattutto in una conferenza di consenso. Infine l abilità impone una riflessione sul tema spinoso di quali abilità debba avere il professionista sanitario che implementa una tale raccomandazione. L esempio di chi sia un chirurgo esperto chiarisce l importanza di riflettere su questo tema nei prossimi anni per rafforzare il valore e l applicabilità di una raccomandazione. 16 Ottobre 2011

15 Così è nata l idea della Consensus conference italiana multidisciplinare e capace di riunire tutta la chirurgia di Ferdinando Agresta * Il 16 giugno 2011, Torino, Congresso internazionale dell European association for endoscopic surgery, sessione plenaria: forum e presentazione della Consensus conference on laparoscopic approch on acute abdomen. Siamo abituati a vedere, soppesare, analizzare e gustare sempre di più solo i risultati di quello che ci viene proposto: di un bel film, di un opera teatrale, di un libro da leggere, senza pensare spesso al lavoro che vi è dietro. Il making of termine inglese che vuol contenere tutto quanto precedere il prodotto finale: l ideazione, la realizzazione, i percorsi, i costi, le difficoltà e quanto altro. Il making of di questa Consensus ha già una sua idea nel 2005, quando l Eaes riunisce 12 esperti europei due giorni a Colonia a porte chiuse per redigere un documento, raffinato e finalizzato con interazioni via e- mail proprio sul possibile ruolo dell approccio laparoscopico alle urgenze addominali. Documento presentato poi in sessione plenaria al Congresso internazionale della stessa Società nel E sempre l Eaes, nel pubblicare il suo scritto sulla rivista internazionale Surgical endoscopy, conclude che: «... available evidence clearly demonstrates the superiority of a laparoscopic approach in various Nel 2010 la Sice ha deciso di aggiornare le raccomandazioni sul ruolo della laparoscopia nelle urgenze addominali per registrare come è cambiata l esperienza chirurgica emergency situations, but laparoscopy offers less and or unclear benefit in other acute conditions... Because the Eaes updates its guidelines regularly, such data are also important before stronger recommendations can be issued. On the other hand, in those fields for which there is good evidence, laparoscopic surgery has been shown to be highly beneficial...». (Sauerland S., Agresta F., Bergamaschi R., Borzellino G., Budzynsky A., Champault G., Fingerhut A., Isla A., Johansson M., Lundorff P., Navez B., Saad S., Neugebauer E.A. (2006) Laparoscopy for abdominal emergencies: evidence based guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery. Surg Endosc 20(1):14-29) A distanza di quasi sei anni, nessuno, europeo o non, ha lavorato per aggiornare e migliorare, o completamente stravolgere quel lavoro, alla luce delle più recenti evidenze scientifiche a riguardo. E già, non dimentichiamolo: anche se è giusto definire la medicina (e quindi la chirurgia) come «la più scientifica delle arti e la più artistica delle scienze» (questo per significare soprattutto che il fattore umano - sia inteso come soggetto che come oggetto - può rendere difficile una oggettivazione misurabile dei processi), vi è però la necessità che i professionisti, «al fine ultimo di trattare al meglio delle conoscenze i pazienti, si confrontino tra di loro, usando lo stesso linguaggio, analizzando con umiltà le proprie esperienze, cercando di superare i limiti delle proprie abitudini, alla luce dei più recenti e validi dati scientifici» (Fingerhut A.: Do we need consensus conferences? Surg Endosc 2002; 16: ). Con queste premesse, la Sice, Società chirurgica italiana affiliata dell Eaes, ha deciso nel gennaio 2010, di rivedere quelle raccomandazioni cliniche sul ruolo della laparoscopia nelle urgenze addominali in soggetti adulti, con l intento di aggiornare quanto già fatto in Europa, al fine di poter fornire dei consigli/ raccomandazioni su ciò che costituisce una buona pratica a riguardo, e anche per riscontrare cosa e come sia cambiata negli ultimi anni la relativa espe- * Uoc di Chirurgia generale, Presidio ospedaliero, Adria, Rovigo Ottobre

16 rienza chirurgica, sulle note del leit motiv che ha caratterizzato il Congresso di Torino dell Eaes: la famosa lirica di Bob Dylan The times are at changing. L impianto metodologico è stato similare a quello adottato nel Oggi come allora il consenso è stato raggiunto con la discussione e il confronto tra tutti i membri del panel - due giorni a porte chiuse in Roma - e i risultati - anche questi riveduti e corretti via mail - sono stati prima presentati e ampiamente discussi a Torino e in seguito messi a disposizione, ancora in forma non ufficiale, di tutti i professionisti sui siti Web delle società coinvolte, per due mesi, per raccogliere eventuali suggerimenti e annotazioni. Ma con due peculiari differenze. La prima è che questa Consensus vuole essere l espressione a una sola voce di tutto il mondo chirurgico italiano. Per questo motivo quindi tutte le altre maggiori società chirurgiche nazionali (Acoi, Sic, Sicut e Sicop) sono state attivamente coinvolte: il panel infatti dei 12 esperti chiamati ha rappresentato la scelta di ciascuna delle stesse società. Altra variazione significativa rispetto alla precedente conferenza di consenso: sono state incluse altre figure e voci al fine di costruire un panel quanto più possibile multidisciplinare, in modo da coinvolgere (come prevede anche il piano nazionale delle linee guide e il grade) tutti i possibili attori dell emergenza chirurgica. Sono stati quindi chiamati i radiologi (con la Società italiana di radiologia medica), gli anestesisti (con la Società italiana di anestesia, analgesia e terapia intensiva), i ginecologi (con la Società italiana di ginecologia e ostetricia), epidemiologi, studiosi/esperti delle tecnologie sanitarie (Health tecnology assessment), gli infermieri (con la Federazione nazionale collegi infermieri professionali, assistenti sanitari, vigilatrici d infanzia - Ipasvi), rappresentanti del management sanitario (con la Società italiana dei medici manager - Simm), le Direzioni generali (con la Federsanità), l Istituto superiore di Sanità e ultimo, ma non ultimo, una rappresentanza dei cittadini. Tutti con pari dignità e doveri. E questa ultima originalità, forse già assodata in altri ambiti, ha significativamente ulterior- Questa Consensus vuole essere l espressione a una sola voce di tutto il mondo chirurgico italiano mente colpito i colleghi europei e internazionali che hanno apprezzato in toto la Consensus... sottolineando così che quello scientifico degli italiani, quando fatto con passione e con metodo, non è nihil secundum, ma anzi è degno di diventare un lavoro europeo! Ma torniamo al making of. La letteratura è stata analizzata sistematicamente al fine di prevenire possibili bias da parte degli esperti. Allora (Eaes 2005) era stata usata la Oxford hierarchy, che è stata riutilizzata al fine - necessario - di preservare la confrontabilità tra le due linee guida. Ove possibile, coerentemente con la metodologia Grade, sono state ricercate revisioni sistematiche e metanalisi, delle quali si è tenuto comunque conto di possibili errori metodologici per valutarne il livello di evidenza e per ancorarne saldamente le conclusioni. In alcuni casi ciò non è stato possibile per la limitatezza dei dati disponibili e/o la disponibilità solamente di studi non randomizzati-controllati. Altra differenza. Nel 2005 il capitolo delle ernie comprendeva sia le ernie inguinali che quelle della parete addominale (primitive e secondarie). In questi sei anni, le novità della letteratura, tra cui una consensus conference anche questa italiana proprio sulle ernie di parete, ha spinto a dividere e analizzare separatamente i due argomenti. L obiettivo principale è stato quello di analizzare l evidenza - in termini di indicazioni e pratica corrente - al fine di redigere delle raccomandazioni su un argomento sì tecnico, come l approccio laparoscopico nelle urgenze addominali, ma con risvolti clinici... «to define the optimal practice in laparoscopic for each abdominal emergency and provide recommendations that reflect good practice»....these guidelines have been developed to help surgeons with their decisions in the very difficult situation of emergency surgery... questo è forse l obiettivo principale di questa Consensus: essere di aiuto ai chirurghi nel difficile cammino decisionale delle urgenze. Un aiuto, non un regolo o una Bibbia, perché è responsabilità del singolo professionista integrare la propria esperienza e conoscenza con quelle riportate nella più diversa letteratura, contestualizzando il tutto alla specifica situazione e al singolo paziente. 18 Ottobre 2011

17 Colecistectomia e appendicite al top degli interventi con decorsi postoperatori più rapidi nell 83% dei casi di Graziano Pernazza * Le stesse società scientifiche promotrici della Consensus conference hanno condotto uno studio conoscitivo mediante un questionario a compilazione elettronica diffuso tramite Internet. Al questionario, articolato in circa 40 domande, hanno risposto 230 unità operative di Chirurgia generale e d urgenza (186 ospedaliere, 30 universitarie e 22 private accreditate) su un totale di 610 (fonte del ministero della Sanità), diffuse su tutto il territorio nazionale (92 al Nord, 60 al Centro e 84 a Sud e Isole). L anno di inizio della maggiore diffusione della chirurgia laparoscopica in Italia risulta essere il 1990 (grafico 1). Il 13% dei centri lo indica come anno iniziale mentre nel quinquennio successivo (dal 1990 al 1995) la chirurgia laparoscopica risulta avviata in più della metà dei centri intervistati. Dal 1990, anno iniziale di diffusione, la tecnica è in uso nel 95% dei centri che hanno partecipato a uno studio conoscitivo da cui risulta l utilizzo anche nel 37% delle urgenze Primo intervento a essersi diffuso e attualmente ancora il principale è la colecistectomia, eseguita pressoché ovunque. In ordine seguono l appendicectomia, la chirurgia della parete addominale, le resezioni coliche, Grafico 1 l esplorazione per la stadiazione delle patologie neoplastiche, la plastica del giunto gastroesofageo, la splenectomia eccetera (grafico 2). Più del 95% dei centri che hanno risposto al questionario ha dichiarato di eseguire interventi chirurgici con tecnica laparoscopica anche in urgenza. Anche in questo contesto l intervento maggiormente eseguito e primo a essersi diffuso risulta la colecistectomia ma seguono a ruota il trattamento della patologia appendicolare acuta, della patologia occlusiva erniaria e di parete addominale, della patologia pelvica di interesse ginecologico, l esplorazione diagnostica nell addome acuto, la patologia perforativa alta (gastro-digiunale) e del colon. E dal , arco temporale nel quale solo il 5% degli interventi di urgenza risultava eseguito in laparoscopia, siamo passati al *2 a Uoc di Chirurgia generale, laparoscopica, Azienda ospedaliera San Giovanni Addolorata, Roma Ottobre

18 in cui tale percentuale è arrivata al 37% circa. In media, ciascuna équipe è formata da 9 chirurghi (range 2-24). Di questi il 70% (6,8 chirurghi in media; range 0-20) eseguono interventi in chirurgia laparoscopica. Ma solo il 50% dei chirurghi in équipe (4,7; range 0-18) è in grado di eseguire procedure laparoscopiche in urgenza. L 81% degli operatori sanitari intervistati ritiene che l applicazione della laparoscopia nel contesto della patologia addominale acuta abbia un impatto positivo sulla spesa sanitaria. Per l 83% degli intervistati il vantaggio maggiore sta nel decorso postoperatorio più rapido, per il 38% nella minore incidenza di complicanze, per il 22% nella precoce ripresa dell attività lavorativa, per il 20% nella ridotta presenza di sequele a distanza (esempio: aderenze postoperatorie eccetera). La quasi totalità (98%) degli intervistati ha dichiarato che, nel malaugurato caso dovesse necessitare per sé o per un suo caro di un intervento chirurgico per questo motivo acconsentirebbe a essere operato in laparoscopia, purché, sottolineano molti, l équipe abbia un adeguato grado di esperienza in questa tecnica. È da tenere sempre in debita considerazione che le condizioni del paziente, le caratteristiche stesse della patologia addominale acuta e il contesto dell intervento chirurgico eseguito in regime di urgenza possono rendere necessaria una modifica dell approccio per salvaguardare la sicurezza del paziente. Il tasso di conversione da laparoscopia ad approccio tradizionale si attesta pertanto intorno al 25% anche se le percentuali variano sensibilmente in considerazione del tipo di intervento e della gravità della patologia. Un parametro importante, correlato alla percentuale di conversione, è però anche il volume di attività. Quando il numero di urgenze trattate per Grafico 2 via laparoscopiche per anno è superiore ai 40 casi, il tasso medio di conversione scende e si stabilizza al di sotto del 10% (grafico 3). Più del 75% degli intervistati è a conoscenza delle linee guida Eaes pubblicate nel 2006 ma solo la metà dei chirurghi dichiara di averle lette. L applicazione delle linee guida non è omogenea ma in almeno 6 delle 11 patologie per cui sono state definite, sono applicate in più del 50% dei centri che dichiarano di conoscerle. L applicazione di queste linee guida, nei centri in cui costituiscono patrimonio culturale dell équipe chirurgica, è del 94% in caso di appendicite acuta, dell 86,9% nel caso di una colecistite acuta, dell 81% in caso di ulcera gastro-duodenale perforata ecc. (grafico 4). La percentuale di interventi chirurgici eseguiti per via laparoscopica rispetto al totale degli interventi chirurgici in urgenza costituisce il 25% al Nord, il 30% al Centro e il 18% al Sud. Grafico 3 20 Ottobre 2011

19 Esistono alcune significative differenze in relazione al tipo di intervento. Se per l appendicectomia, infatti, i chirurghi di Nord-Centro e Sud sono mediamente concordi sulle indicazioni, per la colecistite acuta l indicazione al trattamento chirurgico laparoscopico precoce è più spiccata al Nord, dove quasi il 50% dei chirurghi, a fronte di circa il 30% di quelli di Centro e Sud, sostiene questo approccio nel % dei casi. Per la patologia diverticolare acuta, invece, l indicazione nello stadio di Hinchey IIb (perforazione intestinale con raccolte ascessuale localizzate, senza peritonite) è abbastanza uniforme: in media l approccio laparoscopico viene considerato dalla maggior parte dei chirurghi fattibile in una percentuale di casi tra il 25 e il 50 per cento. L opzione chirurgica più indicata è il lavaggio e drenaggio laparoscopico senza resezione o colostomia. Più controverso l approccio laparoscopico nei casi Hinchey III (con peritonite purulenta) dove l approccio laparoscopico viene riservato a una percentuale di pazienti inferiore al 25% ma è da tener presente che il 35% dei chirurghi di Nord, Centro e Sud non ritiene mai utile questa modalità. Questa percentuale incrementa a più del 50% nei casi Hinchey IV (con peritonite fecale) anche se un 20-30% degli intervistati dichiara di utilizzare la laparoscopia tra l 1 e il 25% dei casi. Le opzioni chirurgiche maggiormente adottate in stadio III risultano in ordine decrescente di frequenza il lavaggio e drenaggio laparoscopico, la resezione con anastomosi e stomia di protezione e l intervento di Hartmann (resezione intestinale e colostomia con sacchetto ) che, in stadio IV è, invece, l intervento scelto dalla maggior parte dei chirurghi. Omogenee, su base geografica, le indicazioni alla laparoscopia in caso di occlusione intestinale che viene trattata in laparoscopia dal 50% dei chirurghi in una percentuale di casi inferiore al 25% seppure al Nord un 20% degli intervistati estenda le indicazioni fino al 50% dei casi. Indicazioni più contenute nei casi di trauma, dove a guidare la scelta devono essere soprattutto le condizioni generali del paziente. Non sembrano emergere differenze tra Nord, Centro e Sud sulla percentuale di chirurghi in grado di eseguire Grafico 4 interventi chirurgici laparoscopici in urgenza. Ma tale percentuale si riduce sensibilmente con l aumento della complessità degli interventi. L appendicectomia laparoscopica risulta essere un intervento fattibile nella maggior parte dei casi da più dell 80% dei chirurghi di ogni singola équipe. Solo una percentuale compresa tra lo zero e il 25% dei chirurghi, invece, per singola équipe, risulta in grado di eseguire i più complessi interventi per patologia diverticolare, occlusione intestinale e trauma. Insomma, da una prima analisi dei dati raccolti emerge una realtà variegata, seppure non significativamente disomogenea su base geografica. La diffusione della laparoscopia, sentita comunque ormai universalmente come innovazione in grado di apportare vantaggi significativi anche nel campo dell urgenza, risente ancora di alcuni fattori limitanti. Da una parte sicuramente la necessità di un percorso formativo specifico, dall altra, probabilmente, una situazione che sta lentamente evolvendo fisiologicamente, superando gli ostacoli strutturali, le differenze generazionali e gli orientamenti culturali. Ottobre

20 Consensus: le raccomandazioni e l evidenza sull uso della laparoscopia nelle diverse situazioni d emergenza a cura di Luca Baiocchi *, Alessio Corradi **, Massimo Lupo *** e Graziano Pernazza **** Colecistite acuta La colecistite acuta deve essere trattata mediante colecistectomia laparoscopica (GoR A). Tale approccio può essere utilizzato anche nel paziente anziano e nei casi di colecistite acuta severa (empiema, gangrena e perforazione della colecisti, GoR B). L intervento deve essere eseguito nel minor tempo possibile dall insorgenza dei sintomi (GoR A), anche nell anziano (GoR B). Nei pazienti affetti da severa comorbilità, nei quali l intervento chirurgico in anestesia generale appare a elevatissimo rischio, si possono considerare quali alternative la terapia medica oppure la colecistostomia percutanea, eventualmente seguite da colecistectomia ritardata (GoR C). La colecistite acuta rappresenta una delle cause più frequenti di ospedalizzazione in urgenza. La diagnosi si basa su dati clinici (dolore in ipocondrio destro con febbre e peritonismo localizzato), biochimici (leucocitosi) ed ecografici (distensione e ispessimento delle pareti della colecisti, versamento pericolecistico). L elevata incidenza di tale patologia, unitamente al fatto che la colecistectomia ha rappresentato uno dei primi e più diffusamente accettati campi di applicazione della laparoscopia, ha reso disponibile una notevole messe di dati clinici, alcuni dei quali provenienti da studi prospettici randomizzati, caratterizzati quindi da un elevato livello di evidenza. Sono disponibili numerose linee guida, e tra queste quelle pubblicate nel 2006 dalla Eaes e quelle emerse da una Consensus conference internazionale (Tokyo consensus Meeting guidelines), dalle quali emerge chiaramente come l intervento debba essere il più precoce possibile rispetto all esordio dei sintomi, e come l approccio laparoscopico debba essere preferito per i noti vantaggi in termini di ridotto dolore, ridotta morbilità globale, minore ospedalizzazione e più precoce ripresa postoperatoria. L approccio laparoscopico merita un analisi separata in alcuni sottogruppi di pazienti, e segnatamente nei casi di colecistite acuta severa, in cui si suppone che l intervento chirurgico sia più complesso con tale accesso, e nel caso dei pazienti anziani e/o a elevato rischio chirurgico, in cui si suppone che un intervento in chirurgia aperta sia più veloce e quindi il trauma chirurgico globale meno pesante. Sostanzialmente entrambe tali ipotesi sono state smentite dagli studi clinici a oggi pubblicati, per cui si ritiene attualmente che la colecistectomia laparoscopica rimanga l intervento di scelta anche in tali pazienti. In quei rari casi in cui il rischio operatorio appare realmente proibitivo, le alternative sono il trattamento medico, basato su antibiotici, e il drenaggio percutaneo; pur non esistendo dati solidi in questo campo specifico, si ritiene tuttavia che la colecistostomia non sia superiore rispetto al trattamento medico, per cui trova minore applicazione nella pratica quotidiana nella maggior parte dei centri. * Dipartimento di Scienze mediche e chirurgiche, clinica chirurgica, Università di Brescia; ** Uoc di Chirurgia generale, Ospedale regionale di Bolzano; *** Uoc di Chirurgia generale, Ao Oo.Rr. Villa Sofia, Cervello, Palermo; **** 2 a Uoc di Chirurgia generale, laparoscopica e robotica, Azienda ospedaliera San Giovanni Addolorata, Roma 22 Ottobre 2011