Reporting and Learnig System R.L.S

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1 Pag. 1 di 5 N. Revisione Data Motivo della revisione Redatto Verificato Approvato Rev Integrazione contenuti nel campo di approvazione responsabilità Sez. Clinical Auditing AF. Progr. Valut Controllo Dr.Fabrizia Targi Dr. Paolo Franchi Resp.Prog.Az Dr Marco Piccolini 1

2 Pag. 2 di 5 SCOPO (OBIETTIVO): Il sistema ha l'obiettivo di far emergere le criticita' e i rischi che caratterizzano il lavoro all'interno della loro struttura per migliorare la sicurezza del paziente attraverso l apprendimento considerando l errore una lezione gratuita che risulterà utile per evitare il riverificarsi di tale evento. Il reportoing and learnig Sistem ( RLS ) è l insieme delle attività organizzate per il ritorno di esperienza dagli eventi avversi e dai near miss..il RLS contiene metodi e gli strumenti operativi per la segnalazione, l analisi e la valutazione del rischio da parte degli operatori e dell organizzazione sanitaria. Il RLS ha come obiettivo primario quello di sviluppare la cultura della sicurezza e gli obiettivi secondari sono volti a favorire l emersione dei quasi eventi avversi e quindi il controllo degli incidenti alla sicurezza dei pazienti mediate la sistematica segnalazione, analisi e valutazione dei rischi presenti all interno delle strutture sanitarie, a partire dalle specificità dei contesti locali. Queste attività sono previste sia dai documenti di programmazione sanitaria nazionale regionale aziendale, che dai codici deontologicidelle professioni sanitarie. La segnalazione ( allegato 1) avviene a seguito dell identificazione di un evento avverso o di un near miss da parte di un operatore sanitario, che ne è testimone diretto oppure che se ne rende conto tramite la revisione della documentazione clinica, il confronto con i colleghi, la comunicazione di un paziente o di un familiare. sufficienti per ricostruire quanto è accaduto. In assenza del facilitatore GRC l operatore che rileva il problema può segnalare direttamente al responsabile aziendale del rischio clinico.e opportuno che vengono segnalati tutti gli eventi che hanno messo a rischio la sicurezza del paziente e che possono essere fonte di apprendimento individuale e organizzativo. RIFERIMENTI NORMATIVI (se presenti): L'audit clinico. Ministero della Salute. Maggio 2011 DGR 267 del 14/04/2007 Definizione di azioni di coordinamento e sviluppo delle attività di gestione del rischio clinico (delibera n. 225 del 03/04/2006) Procedura IR definita dal GRC WHO draft guideliness for adverse event reporting and learning systems La sicurezza dei pazienti, edizione italiana Vincent C( 2011) DGR 101 del

3 Pag. 3 di 5 CAMPO DI APPLICAZIONE (DESTINATARI ) E RESPONSABILITA : Tutti gli operatori sanitari possono inviare in maniera volontaria e anonima se lo ritiene opportuno la scheda di segnalazione al facilitatore. o al responsabile del Rischio Clinico. Inoltre per valutare i livelli di prestazione della Buona Pratica a livello strutturale il referente aziendale congiuntamente ai responsabili di struttura con la scheda di autovalutazione attraverso il metodo semaforico,valuteranno il grado di adesione alla BP nella singola struttura ( Allegato 4). DEFINIZIONI E ABBREVIAZIONI: Facilitatore o delegato della sicurezza: professionista con conoscenza del metodo ed esperienza nella gestione di Audit Clinici e MMR, in grado di guidare il cambiamento, passare da una cultura della responsabilità individuale d un approccio sistemico. AUDIT clinico :revisione tra pari,mirata solitamente all analisi di un singolo caso con l obiettivo di individuare comportamenti e pratiche che possono migliorare la gestione delle criticità e diminuire i livelli di rischio. M&M/ MMR: revisione tra pari, interdisciplinare e interprofessionale mirata all analisi periodica dei casi clinici critici con l obiettivo di individuare comportamenti e pratiche che possono migliorare la gestione delle criticità e diminuire i livelli di rischio (RLS : ) è l insieme di attività organizzate per il ritorno di esperienza dagli eventi avversi.a dai near miss. Il facilitatore GRC supportato se necessario dal referente aziendale BP ( RLS ), al termine dell AC e delle MMR dovrà inserire nell apposito sito regionale i reports redatti,. Scheda Incident Reporting: scheda (ved. Allegato 1) da consegnare al facilitatore, nella quale vengono riportate tutte le informazioni relative all'evento (luogo, dinamica ed eventuali conseguenze, data, ora), la firma dell'operatore che segnala e il reparto o U.O. di appartenenza Confidenzialità: La discussione di percorsi o casi clinici, come avviene nel corso di un audit clinico, implica un preciso obbligo di riservatezza; il nostro ordinamento giuridico prevede, infatti, il dovere di non divulgare notizie conosciute nell'esercizio della propria attività (segreto di ufficio) e ciò è corroborato dalle disposizioni degli art e seguenti del Codice Civile, sull'obbligo di fedeltà del lavoratore, che vietano al lavoratore medesimo di divulgare le informa MODALITA OPERATIVE: In ciascuna struttura di dipartimento, è stato individuato almeno un facilitatore GRC che sostiene le attività RLS costantemente nel numero di almeno 3 Audit e 6 M&M in coerenza con la normativa regionale e di assegnazione degli obiettivi di budget. Qualsiasi operatore sanitario può consegnare la segnalazione volontaria al facilitatore GRC attraverso la compilazione dell'apposita scheda che riporta la descrizione dell'evento (luogo, 3

4 Pag. 4 di 5 dinamica ed eventuali conseguenze (allegato1). La segnalazione dovrà essere sempre volontaria e confidenziale. Tutte le informazioni fornite saranno mantenute riservate dal facilitatore. La descrizione dovrà essere sintetica, chiara e contestualizzata descrivendo le modalità delle potenziali o effettive conseguenze dell accaduto. Gli eventi da segnalare sono per lo più legate alle pratiche medico e assistenziali, non sono escluse segnalazioni che riguardano l utilizzo di apparecchiature elettromedicali e procedure organizzative. Il facilitatore raccoglie e analizza le schede di segnalazione esegue un approfondimento con le schede di preanalisi ( allegato 2) e mette in atto ( allegato 3)una delle seguenti azioni: archiviazione organizzazione di audit clinico organizzazione di un MMR. In tutti i casi fornirà un feedback a chi segnala Il facilitatore durante la valutazione della segnalazione individua una criticità organizzativa e quindi prevede di agire sulle procedure, attrezzature e/o strumenti e/o sulla formazione dell operatore dovrà organizzare un Audit Clinico, nel caso invece che la criticità è per lo più legata alla scarsa conoscenza del problema o ad una difficile intercettazione del problema o criticità purchè la finalità sia legata alla sicurezza si può organizzare una MMR/ M&M anche se tradizionalmente questa pratica si presta per le revisioni Cliniche. Audit Clinico è revisione tra pari, interdisciplinare e interprofessionale mirata solitamente all analisi di un caso clinico organizzativo con l obiettivo di individuare azioni di miglioramento che riguardano i diversi aspetti del sistema: tecnologia persone e organizzazione. Audit GRC si conclude con la redazione di alert report, che include almeno la descrizione sintetica del caso esaminato, la classificazione delle eventuali criticità e i fattori contribuenti individuati, gli standard di riferimento e la proposta di azioni di miglioramento.possono partecipare esperti esterni alla struttura per supportare l analisi del caso e la definizione delle azioni di miglioramento.in prospettiva è auspicabile considerare il coinvolgimento del paziente, dei familiari e dei rappresentanti delle associazioni dei pazienti nella fase di discussione del caso e di presentazione dei risultati, come prevista dalla linea guida del ministero del giugno 2011 e dalla raccomandazione del consiglio europeo del Ogni struttura aziendale deve svolgere almeno 3 Audit clinici come previsto nella DR T n 6604 /2005 La M&M /MMR È una revisione tra pari interdisciplinare e interprofessionale mirata all analisi periodica dei casi clinici critici con l obiettivo di individuare comportamenti e pratiche che possano migliorare la gestione delle criticità e diminuire i livelli di rischi. La MMR può configurarsi come una rassegna per la sicurezza, in cui vengono affrontati problemi di tipo organizzativo interni al servizio che possono avere delle ricadute sulla sicurezza dei pazienti in particolare su strutture che non hanno funzioni di tipo clinico assistenziali. Al termine della MMR viene predisposto un report sintetico in cui si elencano i nominativi dei partecipanti, il titolo dei casi affondati e la eventuale bibliografia 4

5 Pag. 5 di 5 di riferimento. Ogni struttura aziendale deve svolgere almeno 6 M&M come previsto nella DR T n 6604 Il flusso RLS Per rispondere ai requisiti minimi definiti dalla BP il sistema RLS deve essere confidenziale non punitivo ( come previsto dal DGR 101 del 2009), multidisciplinare aperto a tutti gli operatori, e inoltre deve essere in grado di dare risposte immediate ( bounce- back) a seguito dsi una segnalazione e ritorno di esperienza ( feed back )a seguito dell analisi degli eventi avversi o near miss.per ottenere questo, i reports generati dagli audit clinici e dalle MMR devono essere inseriti dai facilitatori delle strutture opportunamente formati, nell apposito sistema informativo. Il responsabile del rischio clinico è tenuto a monitorare costantemente il flusso RLS ed ha la specifica responsabilità di convalidare i reports proposti.la convalida avviene dopo la valutazione di conformità dei reports da parte del responsabile del rischio clinico, a seguito i report possono essere diffusi nella rete GRC regionale favorendo il ritorno d esperienza sulla prima linea tramite i facilitatori e verso le funzioni aziendali tramite il responsabile del Rischio clinico Il responsabile con i responsabili delle strutture del rischio clinico, monitora nel tempo l adozione delle azioni di miglioramento collegandosi con il comitato sinistri per reperire gli eventuali suggerimenti dati dai casi rimasti fuori dal sistema RLS ( cadute non segnale ecc ) I direttori delle strutture operative e la direzione sanitaria con il supporto del Patient Safety Manager definiscono le priorità di intervento con le azioni per la sicurezza dei pazienti a partire dall analisi aggregata dei reports di Audit GRC e MMR ALLEGATI: All. 1 Scheda di segnalazione ( intranet pag. Cestione rischio clinico) All 2 scheda di preanalisi ( intranet pag. Gestione Rischio Clinico ) All 3 Flow chart All 4 Scheda di atovalutazione 5