LA PATOLOGIA MAMMARIA

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1 LA PATOLOGIA MAMMARIA Dott. P. Rossi, Dott. A. De Majo U.O. Chirurgia Generale (Dir. Prof. A. Gaspari), Università Tor Vergata - Roma Indice 1.0Scopo Campo di applicazione Terminologia e abbreviazioni Descrizione Generalità Obiettivi del protocollo Valutazione ambulatoriale Patologia mammaria benigna più frequente Patologia mammaria di dubbio significato clinico Patologia mammaria maligna Intervento chirurgico in regime di Ricovero Ordinario e postoperatorio Programma di accettazione in reparto UOCG Interventi chirurgici Intervento chirurgico Decorso post-operatorio Controlli post-operatori Apparecchiature, strumenti e materiali Registrazioni/Moduli/documenti Riferimenti / Bibliografia...10 ALLEGATO 1 Esami Ematochimici Standard Preoperatori Scopo 1

2 Scopo del presente protocollo è quello di descrivere il programma di diagnosi e trattamento delle patologie benigne e maligne della mammella presso l Unità Operativa di Chirurgia Generale del Policlinico di Tor Vergata (Direttore Prof. A. Gaspari) in regime di ricovero ordinario. 2.0 Campo di applicazione Questo protocollo è rivolto a tutto il personale medico ed ai medici specializzandi dell Unità Operativa di Chirurgia Generale del Policlinico di Tor Vergata. 3.0 Terminologia e abbreviazioni UOCGUnità Operativa di Chirurgia Generale PTV Policlinico Tor Vergata FNAB Citologia per agoaspirazione DIR Direttore RSP/P Responsabile di processo LD Lettera di dimissione FA Fibroadenoma CC Cartella Clinica ETG Ecografia MED Medico SPEC Specializzando CUP Centro Unico Prenotazione 4.0 Descrizione 4.1 Generalità Il carcinoma mammario insieme al tumore del polmone, colon-retto e prostata è uno dei big-killer dell umanità. La sua incidenza è in aumento, 2

3 costituisce il 20% dei tumori delle donne europee. In Italia si hanno ogni anno nuovi casi con una incidenza di 48 casi su abitanti. Il diffondersi della cultura dello screening mammografico con diagnosi sempre più raffinate ha portato ad un miglioramento della prognosi e allo sviluppo di tecniche chirurgiche più conservative. Nuovi farmaci chemioterapici e nuovi protocolli diagnostico-terapeutici offrono un più alto tasso di risposte terapeutiche. L approccio alla patologia mammaria deve oggi essere necessariamente multidisciplinare. Le decisioni diagnostico-terapeutiche richiedono frequentemente una valutazione collegiale tra i vari specialisti del settore. 4.2 Obiettivi del protocollo Valutare il corretto percorso diagnostico-terapeutico dei pazienti con patologia mammaria dal momento che vengono in cui essi presi in carico dal chirurgo della UOCG. 4.3 Valutazione ambulatoriale L accesso in ambulatorio di chirurgia generale o di senologia avviene per prenotazione (generalmente tramite CUP) effettuata direttamente da parte delle pazienti oppure attraverso accordi intercorsi tra il Medico Curante ed il chirurgo specialista (c.d. pazienti fuori lista ). Le pazienti sono generalmente provviste alla visita chirurgica di propria documentazione radiologica (Rx mammografia, ecografia). Motivi di accesso ambulatoriale: o Controlli periodici in assenza di patologia (screening) o Mastodinia o Ginecomastia o Capezzolo secernente o Noduli benigni e maligni o Microcalcificazioni o lesioni dubbie agli esami mammografici 3

4 Procedure effettuate in ambulatorio: o Anamnesi, esame obiettivo, valutazione esami radiologici allegati o Controllo ETG o Agobiopsie con ago sottile per esame citologico o tru-cut per esame istologico o Aspirazione ecoguidata cisti mammarie o Raccolta campione secrezione mammaria per esame citologico Patologia mammaria benigna più frequente Fibroadenomi Controlli periodici, agoaspirato per diametro >1,5 cm e intervento chirurgico in regime di day surgery per FA in rapida crescita o con diametro >2 cm. Cisti mammarie Controlli periodici e aspirazione ecoguidata nelle cisti più grandi, sporche, sintomatiche con esame citologico del liquido. Papilloma intraduttale Duttogalattoforectomia Patologia mammaria di dubbio significato clinico Microcalcificazioni e distorsioni parenchimali I casi vengono discussi collegialmente con i colleghi Radiologi e vengono scelte procedure di agobiopsia stereotassica, di Mammotome oppure biopsie chirurgiche su repere metallico (ago di Kopans). L ago di Kopans viene posizionato dal radiologo all interno della lesione mammaria sospetta sotto guida mammografia la mattina dell intervento chirurgico. Lesioni dubbie ecografiche 4

5 Le pazienti che presentano lesioni mammarie dubbie alla ecografia possono effettuare ago-biopsia con tru-cut nell ambulatorio di chirurgia generale UOCG, previo consenso informato e sotto anestesia locale e controllo ecografico Patologia mammaria maligna Nell ambito della patologia mammaria maligna clinicamente o radiologicamente evidenziata, la lesione viene generalmente sottoposta ad agobiopsia (preferibilmente con tru-cut) in regime ambulatoriale (vedi sopra) al fine di rendere non necessario l esame istologico estemporaneo durante l intervento chirurgico. In caso di carcinoma mammario infiammatorio il chirurgo effettua, previo consenso informato ed anestesia locale, una biopsia incisionale oppure una agobiopsia con tru-cut. Analogo procedimento si attua per i casi di carcinoma mammario avanzato (diametro > 5 cm e/o linfonodi ascellari/sovraclaveari clinicamente palpabili fissi e/o conglobati). Dopo la diagnosi istopatologica comprendente la determinazione dei marcatori tumorali ed il dosaggio dei recettori estro-progestinici, le pazienti sono avviate alla UO di Oncologia Medica del PTV per i relativi protocolli di terapia neo-adiuvante. Nelle pazienti candidate all intervento chirurgico il ricovero viene effettuato in regime ordinario con i carattere della alta priorità (A) entro 2 settimane. Gli interventi chirurgici effettuati sono rappresentati da: 1. Quadrantectomia con biopsia del linfonodo sentinella (neoplasie con diametro fino ad 1.5cm). 2. Linfectomia ascellare standard (se positività all esame istologico del linfonodo sentinella). 3. Quadrantectomia mammaria con linfectomia ascellare (neoplasie con diametro > 1.5cm). 4. Mastectomia radicale modificata sec Madden con conservazione del muscolo grande e piccolo pettorale associata a linfectomia ascellare (neoplasie di grosso volume, oppure retroareolari, oppure 5

6 in caso di pazienti molto anziane, oppure pazienti che rifiutano o sono impossibilitate ad effettuare radioterapia post-operatoria, oppure carcinoma della mammella maschile, oppure pazienti con carcinoma infiammatorio dopo terapia neo-adiuvante). 5. Exeresi del piano muscolare (se infiltrazione della fascia pettorale). 6. Ampia escissione mammaria, quadrantectomia o mammectomia semplice a seconda della sede e dell estensione delle microcalcificazioni (presenza di carcinoma duttale in situ DCIS) e successivo avviamento al trattamento radioterapico. 4.4 Intervento chirurgico in regime di Ricovero Ordinario e post-operatorio Programma di accettazione in reparto UOCG Il paziente giunge nel reparto UOCG a digiuno il giorno precedente l intervento. Viene accompagnato in stanza da SPEC che: 1. Compila la CC. 2. Si assicura che il paziente completi e sottoscriva il modulo di consenso informato all intervento chirurgico debitamente compilato in ogni sua parte. 3. La tricotomia del torace e della regione ascellare coinvolta deve essere effettuata la mattina dell intervento, non oltre le due ore dall inizio della procedura, possibilmente con crema depilatoria (confezione nuova). Dopo la tricotomia si deve effettuare lavaggio accurato della cute di tutto il territorio posto sotto la mandibola fino all ombelico con sapone ed accurato risciacquo con acqua corrente. 4. Prescrive una dieta leggera per la sera ed il digiuno per la mattina dell intervento. 5. Prescrive farmaci anti-ipertensivi da somministrare la mattina dell intervento ove necessario. 6. Prescrive soluzione ripolarizzante con insulina per pazienti diabetici da somministrare la mattina dell intervento. 7. In caso di lesione maligna sotto il 1.5cm effettua prenotazione al reparto di medicina nucleare per il pomeriggio o al massimo per la 6

7 mattina dell intervento per linfoscintigrafia segmentaria per linfonodo sentinella. INF provvede al prelievo ematico per l invio al laboratorio di analisi (esami ematochimici standard come da Allegato 1), invia il paziente in Radiologia per eseguire Rx torace, esegue ECG e lo invia in UO di Cardiologia per la refertazione Interventi chirurgici Intervento classificabile come pulito: non è prescritta alcuna profilassi antibiotica salvo si noti presenza di evidente infiammazione nel territorio cutaneo da sottoporre all intervento. In tal caso chiamare l infettivologo. Eliminazione dei foci infettivi non correlati al tumore: controindicazione assoluta all esecuzione di ogni intervento chirurgico in elezione è la presenza di focolai infettivi in atto in qualunque sede dell organismo. Richiedere consulenza infettivologica per valutare l operabilità di paziente già diagnosticato come portatore di focolaio infettivo e con trattamento in atto. La settimana prima del ricovero: il paziente deve praticare tampone delle narici anteriori (prelievo singolo di entrambe le narici) per la ricerca di stafilococchi oxacillino-resistenti. Il tampone deve essere inviato subito dopo il prelievo al laboratorio di microbiologia del Policlinico con richiesta di mantenere congelato l eventuale ceppo isolato. Mammectomia per ginecomastia Asportazione FA Biopsie su repere metallico con successivo controllo radiologico del campione bioptico. Duttogalactoforectomia 1. Un chirurgo, un assistente 2. Decubito supino 3. Ecografo in dotazione al reparto 7

8 4. Set chirurgia minore La paziente viene dimessa generalmente il giorno successivo al ricovero ed indirizzata ai controlli ambulatoriali per rimozione punti di sutura. 4.5 Intervento chirurgico A. QUADRANTECTOMIA E LINFECTOMIA ASCELLARE 1. Un chirurgo, un assistente 2. Paziente supino, braccio omolaterale alla lesione mammaria a Set chirurgia minore 4. Posizionamento di 2 drenaggi (mammario e ascellare) B. MASTECTOMIA RADICALE MODIFICATA E LINFECTOMIA ASCELLARE 1. Un chirurgo, un assistente 2. Paziente supino, braccio omolaterale alla lesione mammaria a Set chirurgia minore 4. Posizionamento di 2 drenaggi (mammario e ascellare) C. QUADRANTECTOMIA E BIOPSIA DEL LINFONODO SENTINELLA 1. Un chirurgo, 1 assistente 2. Paziente supino, braccio omolaterale alla lesione mammaria a Set chirurgia minore e apparecchio per identificazione linfonodo sentinella 4. Posizionamento di 1 drenaggio (mammario) 4.6 Decorso post-operatorio A. RIENTRO IN REPARTO 8

9 Il paziente viene riportato nel reparto di degenza UOCG dal personale di supporto ed accolto da SPEC e da INF del reparto che provvedono a: 1. Valutazione delle condizioni generali 2. Misurazione dei parametri vitali 3. Misurazione dei controlli per le prime 24 H.: P.A. e polso ogni 4 ore, emocromo a 6-8 ore dall intervento, controllo del dolore ed eventuale integrazione terapia antalgica prescritta 4. Impostazione della fluidoterapia con soluzione salina e glucosata al 5% (110 ml\h.) 5. Prescrizione delle analisi di laboratorio (emocromo e biochimica completa) per la mattina successiva I giornata post-operatoria (tutti i tipi di intervento chirurgico) Mobilizzazione del paziente Dieta libera Controllo dei drenaggi chirurgici (mammario ed ascellare) II giornata post-operatoria (tutti i tipi di intervento chirurgico) Rimozione drenaggio mammario Dimissione del paziente con drenaggio ascellare se presente 4.7 Controlli post-operatori Le pazienti vengono rivalutate nell ambulatorio specialistico di chirurgia generale o di senologia per la rimozione del drenaggio ascellare quando l out-put si riduce a cc, per la rimozione dei punti di sutura o delle agraphes cutanee. Successivamente alla acquisizione dell esame istologico, del dosaggio dei recettori ormonali e dei marcatori tumorali citologici ed istologici (chiusura della CC), alla paziente viene consigliato di recarsi dai Colleghi Oncologi per la successiva, eventuale, chemioterapia e radioterapia. Viene effettuata periodicamente una riunione con i colleghi oncologi e radioterapisti (Work Oncological Group) generalmente ogni 15 giorni per la 9

10 discussione di tutti i casi in terapia od in follow-up e per l inquadramento delle situazioni peculiari dal punto di vista clinico. Le successive visite chirurgiche vengono effettuate per problemi segnalati dai Colleghi oncologi o radioterapisti e, comunque, ogni sei mesi per follow-up clinico. 5.0 Apparecchiature, strumenti e materiali Set per l agoaspirazione del citologico mammario Ecografo 6.0 Registrazioni/Moduli/documenti CC del ricovero CC ambulatoriale - Day Surgery 7.0 Riferimenti / Bibliografia Sabiston. Textbook of Surgery The biological basis of modern surgical practice 17th editition. Elsevier Saunders 2004 American College of Surgeons. ACSSurgery. Principles and Practice 2006 Veronesi. Senologia oncologica Masson editore

11 ALLEGATO 1 Esami Ematochimici StandardPreoperatori Emocromo completo con formula Azotemia e creatininemia Glicemia Elettroliti (Na, K, Cl, Mg, Ca) Bilirubinemia totale e frazionata Protidemia con protidogramma elettroforetico Transaminasi GOT - GPT Fosfatasi alcalina Gamma GT Amilasi Test della coagulazione PTT, PT, INR, Fibrinogeno VES Test di gravidanza in pazienti potenzialmenti fertili Esame urine chimico-fisico e microscopico 11