Che cosa succede dopo che è stato effettuato il Pap Test?

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1 PER CHI NE VUOLE SAPERE DI PIU' Che cosa succede dopo che è stato effettuato il Pap Test? In genere il risultato del Pap Test arriva dopo due settimane. Se le cellule sono normali, il Pap Test si dice che è Negativo e non è necessario nessun trattamento, si deve soltanto ripetere di nuovo l esame dopo il lasso di tempo indicato nella risposta o dallo specialista. Se c'è un'infezione, lo specialista prescrive la terapia adatta o un tampone vaginale per la ricerca di germi comuni e un tampone cervicale per la ricerca di chlamydia e mycoplasmi/ureaplasmi. In caso di Metaplasia non occorrono altri esami, si valuterà soltanto l'opportunità o meno di un trattamento medico/chirurgico. In caso di cellule anomale, displastiche, (Displasia di Basso grado L-SIL oppure Displasia di alto grado H-SIL), possono essere necessari altri esami come per esempio la colposcopia associata ad una biopsia mirata e la ricerca ed eventuale tipizzazione del virus HPV (Human Papilloma Virus: Virus del Papilloma Umano). Se invece risulta un ASCUS si dovrà effettuare una colposcopia ed eventuale biopsia e la ricerca e tipizzazione del virus HPV e gli esami batteriologici vaginali e cervicali. Nell AGUS è consigliabile sottoporre la paziente a colposcopia e raschiamento endocervicale. Se il raschiamento e.c. permette la diagnosi di adenocarcinoma si puo' consigliare alla paziente la conizzazione o l'isterectomia in base all'età' e parità (La parità descrive l'esito della gravidanza). Se il raschiamento frazionato, previa isteroscopia, risulta negativo si controlla dopo 6 mesi. Se le cellule AGUS sono endometriali, si deve effettuare isteroscopia e raschiamento. Se il raschiamento risulta negativo bisogna pensare ad eventuale origine tubarica, ovarica o intestinale. Nel caso di cellule AGUS endocervicali probabilmente reattive, e' possibile effettuare una tipizzazione virale oltre i controlli nel tempo. Infatti e' ormai documentata la presenza di HPV-DNA negli adenocarcinomi, il 18 negli adenok, il 16 negli squamok. Va ribadito che di fronte ad AGUS endometriale va effettuato il raschiamento endometriale. La Metaplasia si può trattare chirurgicamente con diatermocoagulazione (DTC). La L-SIL si tratta chirurgicamente con una DTC, mentre per la H-SIL occorre una conizzazione. (Microconizzazione con ansa /Leep). Le terapie chirurgiche sono quelle più comunemente utilizzate con un successo terapeutico più o meno sovrapponibile tra loro. La DTC si esegue, sotto guida colposcopica, nei casi di infezione virale da HPV (Human Papilloma Virus) della vulva, della vagina e della cervice uterina. E' necessario eseguire prima del trattamento la biopsia (per conferma istologica) della sede da trattare. La conizzazione consiste nella escissione di una porzione (solitamente conica, da qui il nome) del collo uterino (cervice) al fine di asportare una lesione potenzialmente maligna o maligna ma ancora molto limitata nella sua estensione. LEEP (Loop ElectroEscission Procedure): Elettroescissione con ansa diatermica. E' una procedura chirurgica ambulatoriale che si effettua in anestesia locale (simile all'anestesia del dentista). Consiste nell'asportazione dell'area di lesione evidenziata sotto guida colposcopica. Il pezzo asportato viene poi inviato all'anatomo-patologo per l'esame istologico che confermerà la diagnosi e la riuscita dell'intervento (cioè l'asportazione completa della lesione). Quali sono i limiti ed i possibili errori del Pap Test Tradizionale? Nonostante la sua indubbia utilità il Pap Test tradizionale può dar luogo a risultati falsamente negativi (cioè donne con lesioni sul collo hanno una risposta normale) o falsamente positivi (donne sane hanno una risposta alterata). Su 100 Pap Test (tradizionali) eseguiti vi possono essere un 20-30% di risposte falsamente negative ed un 5-15% di risposte erroneamente positive. Un Pap Test falsamente positivo si verifica quando ad una donna si dice che ci sono cellule anormali, su ed intorno alla sua cervice, ma le cellule sono in effetti tutte normali. Un risultato falso positivo significa che si verifica un falso allarme. Un Pap Test falsamente negativo si verifica quando ad una donna si dice che tutte le sue cellule sono normali, mentre, su ed intorno alla sua cervice, ci sono cellule alterate, (risultato falsamente rassicurante). Il risultato falsamente positivo, ovviamente, procurerà alla donna un inutile allarme ed ansia ed occorrerà eseguire numerosi ulteriori esami per poter rassicurare la donna stessa, il tutto anche con aggravio di costi. Il risultato falsamente negativo è ancora peggio, la donna rassicurata non farà nessun ulteriore esame, fino al successivo Pap Test ma... nel frattempo la lesione potrà progredire Cosa c'è oggi di nuovo per migliorare l'esattezza del Pap Test? Al fine di migliorare ed affinare la tecnica, si sono analizzate le principali cause di errore nel Pap Test tradizionale. Si è visto che molti errori venivano eseguiti nella fase del prelievo ed altri nella fase dello striscio sul vetrino e fissazione, altri nella fase di trasporto-conservazione ed ancora nella fase di lettura. Pertanto sono stati messi a punto nuovi metodi per migliorare

2 l'esattezza del Pap Test, correggendo tutti questi errori. L'FDA americana (U.S. Food and Drug Administration) nel 1996, ha approvato un nuovo tipo di Pap Test denominato su strato sottile (ThinPrep Pap Test) che prevede l utilizzo di una tecnica innovativa. Il materiale raccolto, anziché essere strisciato su un vetrino, viene inserito in un flaconcino contenente un liquido che permette il lavaggio del materiale cellulare e quindi la separazione delle cellule dal sangue, muco, etc. Il risultato finale è un vetrino molto più pulito che permette diagnosi più affidabili. Se necessario, con il nuovo Pap Test è possibile ripetere l esame senza sottoporre la paziente a nuovi fastidiosi prelievi; lo stesso campione può essere usato per cercare il virus HPV (Human Papilloma Virus) responsabile delle lesioni sul collo dell utero. Si risolve così il problema degli artefatti della fase dello striscio e della fissazione, che hanno generato non pochi errori nei Pap Test tradizionali. Le cellule vengono analizzate anche in modo diverso al microscopio in modo tale da rendere più precisa e più facile la rilevazione delle cellule anormali, talvolta assistiti da un software al PC (Personal Computer) per visualizzare un numero più elevato di cellule e cercare tra queste le cellule anormali. Per il prelievo si può adoperare un sistema diverso dalla spatola di Ayre e dal Cytobrush che sono stati sostituiti da un'unica spatola speciale (Papette di Wallach) che esegue il prelievo in un unico tempo. Si è visto che in tal modo si riducono anche gli errori dovuti al prelievo. Il Pap Test in fase liquida presenta una cellularità più chiara senza fattori inquinanti ed oscuranti come muco ed artefatti ed è pertanto più preciso. Tutto ciò ha permesso di ridurre notevolmente gli errori ed aumentare l'accuratezza diagnostica. Oggi, dopo anni di intensa ricerca che ha impegnato tutta la comunità scientifica mondiale, c'è qualcosa di più: si può sapere addirittura con anticipo se c'è maggior rischio di ammalarsi di cancro. E assodato che sia la displasia che il cancro sono causati dal virus HPV (Human Papilloma Virus) o virus del papilloma umano. L' eziologia del carcinoma cervicale è strettamente legato alla presenza di alcuni tipi di HPV. Il ruolo della infezione virale nella carcinogenesi è avvalorato: - dalla regolare presenza dell'hpv-dna in studi retrospettivi su biopsie di carcinomi cervicali - dalla dimostrazione dell'azione oncogenica di alcuni geni virali come E6 ed E7 - dalla capacità trasformante di tali geni - dalla necessità della espressione di questi geni nel mantenere il fenotipo maligno nelle linee cellulari di cervicocarcinoma - dall'interazione delle oncoproteine virali con la regolazione della crescita delle cellule dell'ospite (immortalizzazione) - da numerosi studi epidemiologici Strutture vitali del virus (il DNA) vengono praticamente riscontrate in tutti i tumori del collo dell'utero e in tutte le lesioni precancerose esaminate in ogni parte del mondo. GENOMA DELL'HPV: EARLY REGION E1 Responsabile del mantenimento del DNA extracromosomiale e dell'inizio della replicazione cellulare E2 Regolazione della trascrizione e replicazione virale. Regola l'attività di E6 ed E7 E4 Codifica una proteina strutturale detta NS tardiva la cui precisa finalità non è nota. Essa agisce sul citoscheletro e danneggiando la rete cromatinica citoplasmatica, concorre alla formazione dell'alone citoplasmatico responsabile della coilocitosi E5 Codifica una proteina trasformante che interagisce con i recettori dei fattori di crescita della membrana cellulare (PDGF) E6 Codifica una proteina trasformante che si lega alla p53 che regola la crescita cellulare e l'azione di molti oncogeni E7 Codifica una proteina trasformante che si lega alla prb e sregola la proliferazione cellulare favorendo l'immortalizzazione cellulare impedendone la differenziazione Sono stati individuati finora oltre 100 tipi diversi di HPV (di cui almeno 13 correlati al cancro del collo dell'utero) divisi in due gruppi: più aggressivi e meno virulenti. (Nota: vedi approfondimento HPV - Human Papilloma Virus). Da numerosi studi epidemiologici e clinici l'hpv è universalmente riconosciuto come la principale concausa non solo del cancro cervicale (collo uterino o portio), della vulva e del pene, ma anche di altre neoplasie in altri organi. In oltre il 90% delle neoplasie cervicali è stato riscontrato il DNA del virus (Infect.Urol. 8(5): ,1995). Il coinvolgimento nella genesi delle neoplasie genitali è più frequente per alcuni tipi virali rispetto ad altri per cui si suole catalogare tali virus in classi di rischio in rapporto alla loro percentuale di riscontro nelle

3 neoplasie maligne (bassa, moderata o alta associazione). L'associazione al rischio oncogeno può variare per alcuni tipi virali da autore ad autore in base alle singole esperienze, ma è ormai universalmente riconosciuto che i tipi 16 e 18 sono quelli ad alto rischio, ed in particolare il 16 per la sua associazione ai carcinomi squamosi ed il 18 agli adencarcinomi. La presenza dell'hpv è un fattore necessario, ma non indispensabile per l'insorgenza del cervicocarcinoma; infatti per la realizzazione della carcinogenesi devono essere presenti altri cofattori in grado di accelerare l'azione cancerogena del virus. Questi cofattori sono identificabili nei fattori di rischio da tempo conosciuti. Dall'analisi degli effetti che il virus produce nella cellula infettata, possiamo ipotizzare che il "cofattore" più importante e che spesso viene ignorato, è il tempo; infatti, quando il virus altera il ciclo della cellula immortalizzandola, crea i presupposti perchè tale cellula diventi neoplastica; prima o poi, infatti,si verificherà un errore genetico "fisiologico"che produrrà una cellula neoplastica. Se il sistema immunitario non interverrà,come di solito avviene, nella eliminazione del clone cellulare anomalo si avrà una incontrollata proliferazione neoplastica. Certamente tale evento sarà accelerato dalla presenza dei classici fattori di rischio che direttamente o con meccanismi indiretti faciliteranno l'azione oncogena virale. HPV E RISCHIO ONCOGENO (IARC) CATEGORIA DI RISCHIO ALTO RISCHIO carcinogenici probabilmente carcinogenici possibilmente carcinogenici BASSO RISCHIO TIPO DI HPV ed altri 6-11 I meccanismi della oncogenesi virale sono abbastanza complessi per cui specifici approfondimenti possono reperirsi nei siti specialistici;qui ci limiteremo ad illustrare per sommi capi alcune nozioni basilari per meglio comprendere l'interazione virus-cellula. Il DNA virale si compone di tre tratti o regioni: URR (upstream regulatory region), Early region, e Late region. La URR ha funzione di regolazione sulla replicazione virale e di controllo di alcuni tratti delle regioni Early. La regione Early è così denominata perchè interviene nelle prime fasi della replicazione virale. Essa è responsabile di mantenere alto il numero di copie di DNA virale e, nei tipi di HPV ad alto rischio, della immortalizzazione della cellula infettata e di promozione della trasformazione neoplastica. Nella regione Early si possono distinguere otto tratti ma di solo sei se ne conosce bene la funzione. La regione Late che interviene nella fase tardiva della infezione virale,si compone di due tratti L1 ed L2 ed è responsabile della produzione delle proteine capside; cioè dell'involucro virale,che sarà assemblato al DNA virale negli strati superficiali dell'epitelio cervicale. Come già espresso nella sezione dedicata all' HPV, il DNA virale per poter esprimere la sua attività oncogena deve integrarsi con il DNA della cellula infettata o ospite; perchè questo si verifichi occorre che esso da circolare divenga lineare con la rottura a livello dei tratti E1-E2. Non tutti i tipi di HPV hanno tale capacità,infatti tale peculiarità è tipica degli HPV ad alto rischio. La rottura del DNA nei punti suddetti comporta la perdita di controllo esercitata da E1 e soprattutto E2 sull'attività dei tratti E6 ed E7 che iniziano una incontrollata codificazione di proteine inibenti l'azione di due importanti antioncogeni: p53 e prb. Tali antioncogeni (la p53 è denominata il guardiano del genoma),sono tratti del DNA cellulare che hanno il compito di controllare il processo di crescita e proliferazione cellulare. Nel normale ciclo cellulare,in caso di errori o mutazioni del codice genetico cellulare, se non è possibile la riparazione del danno genetico, la cellula viene avviata ad un processo di morte programmata detta apoptosi, eliminando così il clone cellulare anomalo o aberrante. Quando tali antioncogeni non possono esprimere la loro azione si ha come risultato una crescita cellulare incontrollata (immortalizzazione) che predisporrà all'accumulo di alterazioni genetiche (citotrasformazione) con il risultato della realizzazione di cellule cancerogene. Al processo di citotrasformazione concorrono molti fattori di rischio, alcuni dei quali noti nel loro meccanismo d'azione. Solo in caso di infezione persistente con la compartecipazione di alterati fattori immunologici e fattori di rischio si può attuare la cancerogenesi cervicale alterando il processo di fisiologica riparazione che in condizioni normali porta ad un normale epitelio di riparazione. Questo virus determina una comune infezione virale trasmissibile soprattutto ma non esclusivamente per via sessuale. La maggior parte delle persone è portatrice inconsapevole (e senza disturbi) di HPV. A volte la sua presenza non è evidenziata né dal Pap test né dalla Colposcopia. Quindi, ai due esami fondamentali (Pap test e Colposcopia), si aggiunge il test per l'hpv. Il prelievo può essere eseguito al momento del Pap test o dell'esecuzione della Colposcopia. Il test può rilevare la presenza del virus prima che vi siano segni visibili di variazione nelle cellule del collo dell'utero; ciò significa che le donne a rischio di tumore possono essere identificate più precocemente e controllate più assiduamente. Numerosi studi recenti hanno dimostrato il valore del test HPV nelle seguenti condizioni: 1- Come integrazione nello screening di donne con più di 35 anni. E' molto probabile che la presenza di virus HPV aggressivi in donne oltre i 35 anni siano indice di infezione persistente ad alto rischio di degenerazione verso lesioni gravi del collo. 2- Quando si hanno risposte del Pap test dubbie o lievemente alterate le cui cause, a volte, non sono chiare nemmeno con la Colposcopia.

4 3- Per un controllo nel tempo (il cosiddetto follow up) di donne che hanno ricevuto trattamenti medici o chirurgici per lesioni del collo. In questo caso il test HPV è veramente indispensabile. Dal marzo 2003 l FDA ha esteso a tutte le donne sopra i 30 anni l indicazione a ricercare il DNA del virus del papilloma umano sulle cellule cervicali, in associazione al Pap test. Il ruolo di alcuni sierotipi di papillomavirus umano nello sviluppo del carcinoma della cervice è ormai assodato ed è oggi possibile tipizzare il DNA dei 13 sierotipi ritenuti a più alto rischio, utilizzando il test HC2 High Risk HPV-DNA test, fabbricato dalla Digene Corporation. Quindi, dai 30 anni in poi, quando il rischio di sviluppare l infezione inizia a diminuire, al Pap Test può essere associato il test HPV. L approvazione all utilizzo del Test HPV (hc2) in combinazione al Pap Test come esame di screening nelle over 30 è stata data anche dalla FDA americana (U.S. Food and Drug Administration), sulla base dei risultati di diversi studi clinici. Un Pap Test negativo insieme a un Test HPV (hc2) negativo, garantiscono infatti al 99% di non avere né la presenza, né la predisposizione allo sviluppo di un tumore del collo dell utero oppure una lesione pre-cancerosa grave. A tutte le età, invece, come ricordano le maggiori società scientifiche del settore, compresa la Società Italiana di Colposcopia (SICPCV), il Test HPV (hc2) è indicato in particolare per chiarire l esito di un Pap-Test dubbio (ASCUS - Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance) Pertanto il Pap test tradizionale viene sempre più integrato con la ricerca del virus HPV. I nuovi Pap Test denominati DUOPAP e DNAPAP uniscono la maggiore precisone del Pap Test su strato sottile (ThinPrep Pap Test) alla ricerca ed eventuale tipizzazione del virus HPV (Human Papilloma Virus). il Test HPV (hc2) è più sensibile della citologia convenzionale per la fascia di età di donne compresa tra i 35 e i 60 anni. La sicurezza di un Test HPV (hc2) negativo è significativamente superiore a quella del Pap Test. Vi ricordo che: l HPV è un virus molto comune, non bisogna allarmarsi se il test fosse positivo; il cancro del collo dell utero è una malattia molto rara, grazie anche alle misure di prevenzione che è possibile attivare (Pap Test, Citologia su strato sottile, DNAPAP); se le anomalie vengono rilevate precocemente il trattamento ha successo nel 100% dei casi. Approfondimenti - La citologia cervicovaginale, più comunemente conosciuta come striscio vaginale o Pap test fu ideata nel 1945 da George Papanicolau. L'esame ha varie finalità: Svelare lesioni citologiche precursori di neoplasie cervicali, in modo da attuare prevenzione e diagnosi precoce; Evidenziare le infezioni cervicovaginali (virali, batteriche, micotiche, protozoarie); Valutare il clima ormonale. Il Pap test viene eseguito durante la visita ginecologica quando, in maniera del tutto indolore, vengono prelevate dalla cervice uterina con apposite spatole o spazzolini, delle cellule frammiste a muco che, strisciate su di un vetrino ed appositamente colorate, vengono poi osservate al microscopio. Questa è la modalità convenzionale e classica dell'esecuzione del pap test; esiste, infatti, un'altra modalità di prelievo o campionamento: pap test in fase liquida. In questo caso il prelievo cellulare avviene in maniera analoga e successivamente tali cellule vengono raccolte in un apposito contenitore con una soluzione di trasporto. Dopo centrifugazione della soluzione si effettuerà la lettura su vetrino delle cellule prelevate. Il pap test in fase liquida presenta una cellularità più chiara senza fattori inquinanti ed oscuranti come muco ed artefatti ed è pertanto più preciso. Le classificazioni terminologiche per classificare le alterazioni del pap test sono state diverse - BETHESDA SYSTEM 2001 BETHESDA SYSTEM 2001 TIPO DI CAMPIONE: Specificare se pap test convenzionale, in fase liquida o altro ADEGUATEZZA DEL CAMPIONE Soddisfacente per la valutazione (segnalare la presenza\assenza di cellule cilindriche endocervicali e di componenti della zona di trasformazione e di altri indicatori di qualità come sangue parzialmente oscurante, infiammazione) Insoddisfacente per la valutazione (specificare la ragione) Rifiutato/non processato (specificare la ragione) Processato ed esaminato ma non soddisfacente per valutare anormalità di cellule epiteliali (specificare la ragione) CATEGORIZZAZIONE GENERALE (opzionale)

5 Negativo per lesioni intraepiteliali o malignità Anormalità delle cellule epiteliali squamose o ghiandolari (v. interpretazione risultato) Altro (v. interpretazione risultato) INTERPRETAZIONE DEL RISULTATO Negativo per lesioni intraepiteliali o di malignità Organismi: Trichomonas vaginalis, Microorganismi fungini compatibili con il genere Candida, Flora batterica suggestiva per vaginosi batterica, Batteri morfologicamente compatibili con Actynomices, Modificazioni cellulari suggestive per Herpes simplex virus Altri reperti non neoplastici (opzionale): Cellule reattive associate ad infiammazione (inclusa la riparazione tipica), Terapia radiante, IUD, Cellule ghiandolari in paziente isterectomizzata, atrofia Altro Cellule endometriali in donne di 40 anni o > (specificare se negativo per lesioni squamose) Anormalità delle cellule epiteliali CELLULE SQUAMOSE Cellule squamose atipiche (ASC) Cellule squamose atipiche di significato indeterminato (ASC-US) Cellule squamose atipiche che non possono escludere HSIL (ASC-H) Lesione intraepiteliale di basso grado (LSIL) comprendente HPV/displasia lieve, CIN1 Lesione intraepiteliale di alto grado (HSIL) comprendente displasia moderata e grave,carcinoma in situ, CIS, CIN2, CIN3 Con quadri sospetti per invasione Carcinoma squamoso CELLULE GHIANDOLARI Cellule ghiandolari atipiche (AGC) - specificando se endometriali, endocervicali, ghiandolari o non altrimenti specificate not otherwise specified) ( NOS: Cellule ghiandolari atipiche suggestive di neoplasia (AGC vs. neoplasia o favor neoplastic) - specificando se endocervicali, ghiandolari Adenocarcinoma endocervicale in situ (AIS) Adenocarcinoma :endocervicale, endometriale, extrauterino o non altrimenti specificato (NOS) Altre neoplasie maligne (specificare) NOTE EDUCAZIONALI E SUGGERIMENTI (opzionale) La percentuale di pap test anormali è di circa il 7% (Percentuale calcolata fra il 1996/97 negli USA (Jones BA. et al 2000). Le alterazioni delle cellule squamose possono essere definite utilizzando altre terminologie equivalenti che qui vengono riportate e comparate : Tabella comparativa sulle terminologie utilizzate nelle alterazione delle cellule squamose SISTEMA DI CLASSIFICAZIONE CITOLOGICA CLASSIFICAZIONE Bethesda System Normale Infezione o ASCUS Lesione squamosa intraepiteliale reattivo\riparativo (SIL) LSIL HSIL Richart CIN HPV Neoplasia cervicale Grading intraepiteliale (CIN) CIN CIN II CIN III I Regan (WHO) Atipia Displasia Displasia Displasia lieve moderata severa\ca in situ Carcinoma invasivo Papanicolau Classe I Classe II Classe III Classe IV ClasseV Da: "Accuracy of the Papanicolau test in screening for and follow-up of cervical cytologic abnormalities: a systematic

6 review " Kavita et al. Mod. Il termine displasia fu introdotto da Reagan negli anni 50 (Reagan JW,Seidemand IL,Saracusa Y:The cellular morphology of carcinoma in situ and dysplasia or atypical hyperplasia of the uterine cervix. Cancer 1953;6: ), mentre Il concetto di CIN fu usato da Richart agli inizi degli anni 70 per enfatizzare l'unicità del processo che include displasia e carcinoma in situ (Richart RM: Cervical intraepithelial neoplasia. Pathol Annu 1973;8: ). Meisels alla fine degli anni 70 introdusse,nell'ambito della CIN l'infezione da HPV o atipia coilocitica con il termine CIN1-HPV (Meisels A.,Fortin R, Roy M:Condylomatous lesions of the cervix. Cytologic,colposcopic and histopathologic study. Acta Cytol 1977;21: ). PAP TEST ANORMALE ASC-US ASC-H SIL: LSIL - H-SIL CARCINOMA SQUAMOSO AGC : AGC(NOS), AGC vs neoplasia, AIS ADENOCARCINOMA Il pap test va eseguito periodicamente nel corso dei controlli ginecologici con cadenza generalmente annuale (tre anni negli screening organizzati). Per definizione il termine pap test anormale va riferito alla presenza di importanti anomalie delle cellule epiteliali squamose o ghiandolari. Il passo successivo, in presenza di un pap test anomalo, è quello di eseguire approfondimenti diagnostici come la colposcopia, la biopsia mirata e ove indicato la tipizzazione virale. La biopsia mirata consiste nel prelievo di un piccolo frammento di tessuto sotto la guida visiva colposcopica nell'area più significativa. La tipizzazione virale svela o meno la genesi virale della lesione ed il tipo di HPV coinvolto (alto o basso rischio). Dall'esito di questi esami si deciderà il tipo di terapia o ulteriori approfondimenti diagnostici. Le terapia usualmente adottate in caso di pap test anomalo possono essere mediche e\o chirurgiche. Le terapie mediche sono indicate nelle flogosi da microrganismi o altre cause, o in caso di intensa atrofia (che può simulare alterazioni displastiche); le terapie chirurgiche si utilizzano per distruggere (metodiche distruttive) od asportare (metodiche escissionali) le lesioni virali e displastiche preneoplastiche e neoplastiche. Per effettuare le terapie distruttive si usano diverse apparecchiature come il diatermocoagulatore, la radiofrequenza, il laser CO2, il criocoagulatore. L'intervento escissionale consiste nella conizzazione o in interventi maggiori come l'isterectomia. La conizzazione consiste nell'asportazione di una porzione del collo uterino, mentre l'isterectomia prevede l'asportazione dell'utero. La conizzazione può essere effettuata con il bisturi a lama fredda tradizionale, notevolmente rivalutato negli ultimi anni specie per le lesioni di origine ghiandolare, o con altre apparecchiature, già menzionate, come laser CO2 e radiofrequenza. L'intervento con la radiofrequenza viene anche denominato LEEP (loop electrical excision procedure) o LLETZ (large loop excision transformation zone). Le stesse strumentazioni e loro applicazioni vengono utilizzate anche in molte patologie vulvari. FATTORI DI RISCHIO PER IL CERVICOCARCINOMA Precoce coitarca o rapporti sessuali entro un anno dal menarca Partners multipli Partner ad alto rischio Nessun esame di screening Basso livello socioeconomico Scarsa igiene personale Fumo di sigaretta Infezioni genitali Infezione da HPV ( in rapporto al tipo) Pap test con displasia moderata entro gli ultimi 5 anni Immunodepressione, HIV Contraccezione orale da giovane età

7 Razza nera (comparata con la razza bianca) Fattori genetici Lo studio della storia naturale del cervicocarcinoma ha palesato i fattori di rischio che concorrono a determinare questa patologia. Nella tabella accanto sono elencati quelli più conosciuti. Fra questi alcuni tipi di Papillomavirus (HPV) sono ad oggi considerati come i fattori percentualmente maggiormente rappresentati, essendo nota la loro azione oncogena. Nella pratica clinica, di fronte ad un pap test o ad una istologia anomala bisogna attuare idonee misure seguendo linee guida che fondano il loro razionale sulla storia naturale ed epidemiologia di tali lesioni. Per questo verranno riportati alcuni sintetici riferimenti fra quelli di maggiore rilevanza. I risultati dei lavori statistici, sotto riportati, risentono fortemente di variabili come l'età, e la presenza o meno di fattori di rischio ed il tipo di studio, pertanto questi dati,anche se meticolosamente riportati, salvo errori di trascrizione, devono servire per comprendere a grandi linee il significato delle singole lesioni. Nella tabelle seguenti sono riportate le percentuali di progressione e regressione delle lesioni citologiche squamose osservate senza eseguire alcun trattamento, da dove si evince che la regressione verso la normalità è più frequente per le alterazioni citologiche minori, mentre decresce per le lesioni maggiori. PROGRESSIONE E REGRESSIONE NATURALE DELLE LESIONI SQUAMOSE CITOLOGIA INIZIALE RITORNO ALLA PROGRESSIONE VERSO PROGRESSIONE VERSO IL NORMALITA' LESIONE DI PIU' ALTO CANCRO INVASIVO GRADO A 6 mesi A 24 mesi A 6 mesi A 24 mesi ASCUS 68,2% 1,9% 7,2% 0,06% 0,25% LSIL 47,4% 6,6% 20,8% 0,04% 0,15% HSIL 35,0% 6,8% 23,4% 0,15% 1,44% Melnikow J., Nuovo J., Willan AR et al: Natural history of cervical squamous intraepithelial lesions: a meta-analysis. Obstet.Gynecol. 1998;92: Mod. A seguire, una tabella riassuntiva, di una review, con la frequenza delle citologie anormali, i risultati dopo biopsia e la percentuale della presenza di HPV-DNA. La ricerca dell'hpv-dna consiste nel rivelare la presenza del DNA dell' Human PapillomaVirus nelle cellule dell'epitelio cervicovaginale. Tale ricerca può essere effettuata sia sulla citologia (Pap test), sia sulla istologia (tessuto da biopsia). Questo esame ci permette di svelare la presenza del virus e di tipizzarlo in modo da sapere, se presente, se siamo di fronte ad un HPV a basso o ad alto rischio oncogeno. Questa metodica nel futuro entrerà certamente negli screening di prevenzione. Allo stato attuale viene utilizzata a scopo prognostico: a) per selezionare le citologie con ASCUS, che meritano un follow-up più attento, in ragione o meno della presenza di HPV ad alto rischio; b) per seguire le LSIL persistenti; c) come follow-up dopo terapie escissionali, specie per alterazioni di alto grado.

8 DATI RIGUARDANTI ANOMALIE CITOLOGICHE NEGLI USA CATEGORIA % Range Risultato dopo biopsia HPV-DNA Alto rischio ASC TOTALI 4,4% 3-10% 5-17% CIN2-CIN3 / 0,1-0,2% CA INV % ASC-H 5-10% di tutti gli 24-94% CIN2-CIN3 70% ASC L-SIL 1,6% 0,7-4,3% 15-30% CIN2-CIN3 / 0,1% CA INV % H-SIL 0,45% 15% di tutte le L-SIL 70-75% CIN2-CIN3 / 1-2% CA INV. 90% AGC TOTALI 0,3% 0,3-0,5% 9-54% CIN / 0-8% AIS / 1-9% CA INV. AGC NOS 0,2-0,8% 9-41% CIN2,CIN3,AIS,CA INV. AGC Favour Neoplasia 27-96% CIN2,CIN3,AIS,CA INV. AIS 0-8% di tutte le AGC 48-69% AIS / 38% Adenoca INV. 100% Dati in parte tratti da: 2001 Consensus Guidelines for the Management of Women with Cervical Cytological Abnormalities Jama April 24,2002-vol.287,No16 Mod. Prendiamo ora più dettagliatamente in considerazione alcuni dati per le singole categorie anomale. La terminologia che deriva dalle classificazioni americane è tradotta anche in italiano. La fonte di consultazione di gran parte dei dati riportati è l'asccp (American Society for Colposcopy and Cervical Patholoy). - ASC: ASC-US, ASC-H La percentuale dell'asc (Atypical Squamous Cells o cellule squamose atipiche) nel 1997 in USA è stata del 4,4,%. Generalmente la sua presenza non dovrebbe essere superiore al 5%. Tale dato è considerato uno degli indici di qualità negli screening di massa. Nell'ambito dell'asc distinguiamo l'asc-us (Atypical Squamous Cells -Undetermined Significance o cellule squamose atipiche di significato non determinato) e l'asc-h (Atypical Squamous Cells cannot exclude Hight grade SIL o cellule squamose atipiche a favore di neoplasia, o che non possono escludere SIL di alto grado); queste ultime rappresentano il 5-10% di tutte le ASC. Per definire la categoria ASC-US Richart usa la dizione " I don't know " riferendosi a quelle alterazioni cellulari squamose che rappresentano qualcosa in più della semplice reattività flogistica, ma che non si possono inquadrare come atipie maligne. Il rapporto ASC/SIL è di 2:1-3:1. L'ASC ha una scarsa riproducibilità e da ricontrolli citologici la sua riconferma si è avuta solo nel 55% dei casi, mentre nel 31% e nel 14% dei rimanenti casi sono stati rispettivamente considerati normali o classificati come SIL. La percentuale di HPV ad alto rischio nelle ASC si colloca fra il 31 e 60% ed aumenta sino al 70% nell' ASC-H. Tale percentuale risente fortemente dell'età diminuendo considerevolmente con la sua progressione. La ricerca dell'hpv-dna trova applicazione nell'asc per identificare la paziente a rischio negli screening di massa. In caso di ASC le opzioni diagnostiche sono: la ripetizione del pap dopo eventuale terapia, la colposcopia, la ricerca dell'hpv-dna. Nell'ASC con lesione colposcopica è consigliabile la biopsia mirata. In caso di ASC ripetuto e con giunzione non visibile, bisogna prendere in considerazione una biopsia conica, oggi meno invasive con le nuove apparecchiature a radiofrequenza. - SIL: L-SIL, H-SIL SIL significa Squamous Intraepithelial Lesion o lesione squamosa intraepiteliale. La L-SIL (Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesion o lesione squamosa intraepiteliale di basso grado) è presente con una media dell'1,6% con un range tra 0,7-4,3% e con una rappresentatività di circa il 7,7% nella popolazione ad alto rischio. Si è constatato che circa l'83% di L-SIL è positiva per la presenza di HPV ad alto rischio per tale motivo la ricerca dell'hpv-dna come screening nella LSIL è sconsigliata. Nelle donne con meno di 35 anni la presenza di HPV può giungere sino al 93%. Approssimativamente 3/4 delle pazienti con diagnosi citologica di L- SIL, dopo accertamento bioptico,hanno confermato la diagnosi di CIN / displasia e di questa percentuale 1/5 era CIN2- CIN3 e solo due casi su 1000 si sono rivelati come carcinoma; per 1/4 del totale la L-SIL non è stata confermata (Jones and Davey 2000). La L- SIL ha una regressione spontanea senza trattamento di circa il 50% con un range tra il 60 e 78%. Su questa considerazione si basa il razionale dell'attesa e della tendenza,ormai assodata alla terapia conservativa in caso di lesioni di basso grado. In uno studio, condotto in una popolazione di giovani donne comprese fra 13 e 22 anni, si è constatato che il 70% dei casi L-SIL con HPV- DNA ad alto rischio si negativizza dopo tre anni, mentre l'hpv a basso rischio si negativizza in oltre il 90% entro due anni. In un altro studio si è notata la persistenza dell'hpv-dna nel 6% dei casi, ed in un'altro ancora, condotto fra adolescenti, si è constatata la progressione verso l'h-sil nel 3% nell'arco di tre anni delle L-SIL HPV positive (Moscick et al 2002). In un lavoro di Bauer et al. del 1993 si è constatata la positività di HPV-DNA: nel 32,1% in donne comprese fra 16 e 24; nel 19,7% fra 40 e 44 anni; e solo nel 4,4% in donne oltre 45 anni; questo conferma quanto già espresso e che la presenza dell'hpv-dna decresce con l'avanzare degli anni. Da altre esperienze su L-SIL sottoposte a biopsia nel 15-30% hanno dato come risultato CIN2, CIN3 e solo nello 0,1% carcinoma invasivo (Jones BA et al Lonki NM et al. 1999). L'H-SIL (High-Grade Squamous Intraepithelial Lesion o lesione squamosa intraepiteliale di alto grado) costituisce meno dell'1% dei pap test (la sua percentuale nel 1996 negli USA è stata dello 0,45%), ed è rappresentata con un range di grande variabilità nell'ambito delle lesioni squamose: fra il 9 e 70%. La probabilità di avere la conferma istologica della presenza di CIN2, CIN3 si aggira fra il 70-75%, mentre il carcinoma invasivo è presente fra l'1-2% dei casi. La colposcopia con biopsie sono le tappe necessarie e successive in casi di SIL. I trattamenti tendono generalmente ad essere conservativi. Nelle SIL di basso grado, se dopo un periodo di osservazione non vi è una spontanea regressione, si può utilizzare la terapia distruttiva. Un requisito indispensabile per effettuare la terapia distruttiva consiste nella totale visualizzazione della lesione e della giunzione squamocolonnare. Nelle SIL di alto grado si preferisce la tecnica escissionale, eccetto in casi particolari come in pazienti giovanissime dove è giustificabile una terapia di attesa con stretti follow-up. - AGC

9 Le AGC (Atypical Glandular Cells o cellule ghiandolari atipiche), circa lo 0,34% nel 1996 negli USA, possono essere suddivise in AGC (NOS) o cellule ghiandolari atipiche non altrimenti specificate (Not Otherwise Specified), in AGC a favore di neoplasia (favour neoplasia) ed in AIS (adenocarcinoma in situ). In oltre il 50% dei casi le AGC sono associate a lesioni squamose; anche il 50% degli AIS biopticamente confermato, è associato a lesioni squamose con un range < 46-72% >. In caso di AGC la percentuale di lesioni di alto grado è alta anche se si ha una grande variabilità. Bisogna sottolineare che il pap test risulta essere specifico nelle alterazioni delle lesioni squamose ma non nelle alterazioni ghiandolari ed endometriali; il pap test infatti non è un test di screening per le patologie endometriali. Le ACG possono avere origine cervicale, endometriale, tubarica, ma, anche se molto raramente, possono essere espressioni di patologie extrauterine (ovariche, intestinali, peritoneali, ecc.). Le donne con diagnosi citologica di AGC presentano percentuali per CIN2,CIN3 ed AIS in rapporto all'età, essendo più a rischio la donna in premenopausa 22-30,4% rispetto a quella in menopausa 5,5-7,4% (Zwezig S. et al 1997.Kinney Wk et al 1998). I risultati della ricerca dell'hpv-dna, nelle AGC, non sono ben consolidati ed è incerta l'utilità dell'esecuzione dell'hpv-dna, mentre può essere di giovamento in casi selezionati. E' comprovato che circa il 100% degli AIS presenta HPV-DNA con maggiore rappresentatività del tipo 18 (Ronnett BM et al 1999). Per quanto riguarda la storia naturale dell'ais (non vi sono molti studi in questo senso) l'età media di diagnosi di AIS è di 38.8 anni, mentre l'età media dell'adenocarcinoma invasivo è di 51,4 anni ( 13 anni più tardi). In caso di AGC la ripetizione della citologia non trova razionale nelle esperienze acquisite, mentre d'obbligo è la colposcopia, e l'approfondimento delle indagini nel canale cervicale ed in rapporto all'età (>35-40 anni) e sintomatologia (sanguinamenti anomali, indipendentemente dall'età) anche lo studio endometriale, meglio se con biopsia mirata isteroscopica. L'indagine colposcopica nelle donne in perimenopausa e menopausa risulta spesso insoddisfacente per la mancata visualizzazione della giunzione squamocolonnare, inoltre le alterazioni colposcopiche dell'epitelio ghiandolare, di difficile identificazione, sono da riservare ai centri colposcopici di secondo livello. Si affianca bene alla colposcopia un'altra indagine diagnostica di grande utilità sia nelle AGC, sia in tutti i casi di mancata visualizzazione della giunzione: la endocervicoscopia. Essa consiste nell' osservazione del canale cervicale, dopo applicazione di ac. acetico, tramite un comune isteroscopio. In caso di conizzazione diagnostica per lesioni dell'epitelio ghiandolare, d'obbligo è la conizzazione a lama fredda per evitare alterazioni termiche nel tessuto da esaminare. Il cono deve coinvolgere per non meno di 2,5 cm il canale cervicale nella sua lunghezza. - CIN Il termine CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia), è in pratica il sinonimo di SIL. Coniato da Richart, dovrebbe essere riservato alla istologia ed non alla citologia cui spesso si correla; infatti dall'esame citologico non è possibile graduare in maniera precisa il coinvolgimento in profondità dell'epitelio riguardo le atipie citologiche. Le anomalie citologiche nella CIN1 interessano il terzo inferiore dell'epitelio pavimentoso cervicale; nella CIN2 ne interessano i due terzi, mentre nella CIN3 sono coinvolti tutti gli strati epiteliali ma non la membrana basale. Gli stadi successivi alla CIN3 sono il carcinoma microinvasivo e quello invasivo. Nella tabella sottostante è riportata la storia naturale della CIN. Sudi prospettici hanno confermato che pazienti con CIN1, che vengono osservate nel tempo, hanno la stessa probabilità di sviluppare un CIN2,CIN3 delle pazienti con ASCUS: 9-16% (NasiellK et al Weaver MG et al 1990). La CIN1 come per l'ascus e L-SIL (questa ultima considerata sinonimo di CIN1) presenta un alto tasso di regressione spontanea, per cui è lecito in molti casi una condotta conservativa e di attesa, a meno di un coinvolgimento di due quadranti cervicali e/o persistenza per due anni. Bisogna però sottolineare che in alcuni studi, circa il 15% di CIN1 dopo due anni progredisce verso CIN2,CIN3, pertanto l'osservazione va riservata a pazienti che accettano un periodico follow-up per l' inevitabile il rischio di abbandono dei controlli. Va ricordato che il periodo medio di progressione da CIN3 a carcinoma invasivo è di circa 15 anni e l'età media di questa ultima patologia è di anni. Gli accertamenti diagnostici comprendono la colposcopia, la biopsia mirata e lo studio del canale cervicale ( citologia o istologia endocervicale). In caso di CIN1 con colposcopia insoddisfacente (giunzione non visibile) l'accertamento diagnostico successivo è la biopsia conica,questa può essere evitata e sostituita con follow-up citologico nelle pazienti gravide, adolescenti e nelle immunosoppresse. La terapia della CIN, come nella SIL, è conservativa riservando le tecniche distruttive alle CIN1 e preferendo le ablative (biopsia conica) nelle CIN2 e CIN3. Un piccolo accenno sulle VIN e riportato nelle pagine seguenti. PROGRESSIONE E REGRESSIONE NATURALE DELLE LESIONI SQUAMOSE DA ISTOLOGIA CATEGORIA REGRESSIONE PERSISTENZA PROGRESSIONE A CIN3 CIN 1 57% 32% 11% 1% CIN 2 43% 35% 22% 5% PROGRESSIONE A CA INVASIVO CIN 3 32% < 56% - >12% Oster AG: Natural History of Cervical Intraepithelial Neoplasia: A Critical Review. Int.J. Gynecol. Pathol. 1993;12: Mod. Si prendono in considerazione 64 studi con casi di CIN con un follow-up <1-12 anni> E' interessante osservare quali sono i risultati istologici eseguiti sulla scorta delle citologie anormali, che qui sotto sono riportati: CITOLOGIA INIZIALE ASC TOTALI ASCUS ASC-H LSIL HSIL AGC AGC (NOS) AGC (FAVOUR NEOPLASIA) AIS RISULTATO DELLA BIOPSIA < 0,1-0,2% > CARCINOMA INVASIVO < 5-17% > CIN2 - CIN3 < 24-94% > CIN2 - CIN3 < 15-30% > CIN 2 CIN3 < 70-75% > CIN2 CIN3 ; <1-2% > CARCINOMA INVASIVO < 9-54% > CIN < 0-8% > AIS < 1-9% > CARCINOMA INVASIVO SQUAMOSO O ADENOCARCINOMA < 9-41% > CIN2 CIN3 AIS CARCINOMA INVASIVO < 27-96% > CIN2 CIN3 AIS CARCINOMA INVASIVO < 48-69% > AIS 38% ADENOCARCINOMA CERVICALE INVASIVO

10 Tratto da:"2001 consensus guidelines for the management of women with cervical cytological abnormalities" di Thomas C. Wright et al. Mod. Dalla osservazione ed elaborazione dati riportati,tratti principalmente dai lavori che hanno ispirato le linee guida americane nasce il razionale che consiglia la migliore condotta da tenere in caso di pap anomalo. La condotta da seguire sarà influenzata dalla presenza o meno dei fattori di rischio per il cervicocarcinoma. Dettagliate linee guida sono previste per ogni singolo caso che va comunque attentamente valutato nella sua singolarità in relazione al fatto che le linee guida presentano flessibilità e variazioni applicabili dal clinico. Per la lettura di alcune linee guida fra le più autorevoli si rimanda ai seguenti siti, dove esse sono esposte al meglio: - HPV (Human Papilloma Virus) Con il termine HPV (Human Papilloma Virus) si indica un gruppo di oltre 100 DNA-virus appartenenti al genere A della famiglia delle Papovaviridae che infettano la cute (epiteliotropici) e le mucose (mucosotropici) degli esseri umani. Il termine Papilloma deriva dalla fusione del termine latino "papilla" che significa pustola e dal termine greco "oma" che significa tumore. Di oltre 70 se ne conosce per intero il codice genetico e di anno in anno cresce il numero di nuovi tipi, sottotipi e varianti. Oltre a prediligere cute o mucose essi sono anche sito specifici preferendo specifici epiteli o mucose. Circa 77 infettano il tratto genitourinario e sono responsabili della comparsa di lesioni elementari come i condilomi o verruche genitali e di lesioni complesse pretumorali e tumorali. TIPI DI HPV E PATOLOGIE ASSOCIATE PATOLOGIE CUTANEE NON GENITALI TIPO DI HPV Verruca volgare o comune 1, 2, 4, 26, 27, 29, 41, 57, 65 Verruca plantare 1, 2, 4, 63 Verruca piana 3, 10, 27, 28, 38, 41, 49 Verruca del macellaio 1, 2, 3, 4, 7, 10, 28 Carcinoma squamoso ungueale 16 Epidermodisplasia verruciforme (benigna) 2, 3, 10, 12, 15, 19, 36, 46, 47, 50 Epidermodisplasia verruciforme (maligna o benigna) 5, 8, 9, 10, 14, 17, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 37, 38 Lesioni cutanee non rilevate 37, 38 PATOLOGIE DELLE MUCOSE NON GENITALI Papillomatosi respiratoria 6, 11 TIPO DI HPV Carcinoma squamoso cellulare del polmone 6, 11, 16, 18 Papilloma laringeo 6, 11, 30 Carcinoma laringeo 16, 18 Papilloma del seno mascellare 57 Carcinoma squamoso dei seni cranici 16, 18 Papilloma congiuntivale 6, 11 Carcinoma congiuntivale 16 Iperplasia epiteliale focale della bocca ( Malattia di Heck) 13, 32 Carcinoma orale 16, 18 Leucoplachia orale 16, 18 Verruca della lingua 2 Carcinoma squamoso dell'esofago 16, 18 PATOLOGIE DELLA CUTE E MUCOSE ANOGENITALI TIPO DI HPV Condilomi acuminati o floridi 6, 11, 30, 42, 43, 44, 45, 51, 52, 54 Papulosi Bowenoide 16, 18, 34, 39, 42, 45 Condilomatosi gigante di Buscke-LÖwenstein 6, 11 Carcinoma della vulva 6, 11, 16, 18 Carcinoma della vagina 16

11 Carcinoma della cervice Elevata Associazione: 16, 18 Carcinoma dell'ano 16, 31, 32, 33 Carcinoma in situ del pene (eritroplasia di Queyrat) 16 Carcinoma del pene 16, 18 Moderata Associazione: 30, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 66 Bassa Associazione: 6, 11, 42, 43, 44, 53, 54, 55 - MODALITA DI TRASMISSIONE L'infezione da HPV si trasmette principalmente per via sessuale; più rara,ma possibile,è la diffusione con fomiti o oggetti inanimati. Da considerare,anche se meno frequente,la possibilità di auto od eteroinoculazione da verruche cutanee. In gravidanza l'infezione si può trasmettere al neonato al momento del transito nel canale da parto, mentre è sospettata la trasmissione per via sieroematica. Nel neonato l'infezione da HPV, generalmente causata dai tipi 6 ed 11,può provocare la Papillomatosi Respiratoria Ricorrente (Recurrent Respiratory Papillomatosis) o Papillomatosi Laringea Giovanile (Juvenile Laryngeal Papillomatosis) che in genere si manifesta entro il quinto anno di età. Questa patologia, a differenza della Papillomatosi Respiratoria dell'adulto (Adult Recurrent Respiratory Papillomatosis) risulta molto aggressiva e di difficile risoluzione. L'incidenza della Papillomatosi Laringea Giovanile è di circa 1\1500 nati vivi, quindi fortunatamente molto bassa. Il ruolo del taglio cesareo, proposto per prevenire tale patologia, non azzera il rischio della stessa; infatti HPV DNA è stato riscontrato nel liquido amniotico ed in prelievi orofaringei di neonati le cui madri erano state sottoposte a taglio cesareo prima della rottura delle membrane. Quanto sopra, anche in relazione alla rarità di questa patologia respiratoria, rispetto alla incidenza dell'hpv nella popolazione, ha portato al convincimento,anche se non generale, di ricorrere al taglio cesareo solo nei casi in cui le lesioni virali sono tali da impedire meccanicamente il transito del feto attraverso il canale da parto (Guidelines of Center of Deseases Control). La modalità del parto va comunque concordata con la paziente che deve essere a conoscenza di tutte le informazioni a riguardo. - EPIDEMIOLOGIA Si calcola che circa il 75% della popolazione adulta sessualmente attiva è infettata nel corso della vita da uno o più tipi di HPV, con un picco tra i 20 e 25 anni di età ma solo l'1% sviluppa le classiche lesioni floride condilomatosiche, mentre gran parte delle lesioni sono subcliniche (L.Kousky 1997). Circa il 2-5% dei pap test presenta alterazioni suggestive per infezione da HPV (ARHP'S 40 Annual Conference Reproductive Health 2003). In donne che non presentano alterazioni citologiche si è riscontrata la presenza dell'hpv-dna fra il 14 e 35%. Il tipo di HPV 16 è risultato il più rappresentato nelle lesioni sia di basso che di alto grado (Viscidi,Raphalel Epidemiology of genital tract HPV infections Apgar, Barbara et al Colposcopy.WB Saunders 2002) - MANIFESTAZIONI CLINICHE E PATOGENESI L'infezione può avere tre diverse manifestazioni: infezione clinica, subclinica e latente. Generalmente l'infezione clinica è svelata con la semplice ispezione clinica, cioè ad occhio nudo, l'infezione subclinica è svelabile con l'ausilio del colposcopio, mentre la lesione latente è confermata solo con la ricerca dell'hpv-dna in quanto colposcopia, citologia ed istologia sono negative ( Ferris, Daron ASCCP 2000). Ma come per ogni "umana" classificazione anche per questa, che è poi la più comunemente usata, non vi è unanime accordo; infatti autorevoli studiosi come K.J. Syrjanen intendono come infezione subclinica una infezione con colposcopia negativa che presenta alterazioni epiteliali non soddisfacenti a pieno i criteri della classica infezione da HPV e confermata solo dalle tecniche di ricerca dell'hpv-dna come la PCR (Polymerase Chain Reaction) o la Ibridizzazione. DIFFUSIONE DELLA INFEZIONE DA HPV NELLA POPOLAZIONE USA 1% Condilomi genitali svelabili clinicamente (evidenti alla ispezione ginecologica) 4% Infezione subclinica svelabile con l'indagine colposcopica o citologia 10% Infezione subclinica svelabile con le tecniche di ricerca dell'hpv - DNA e non evidenziabili con l'ispezione ginecologica e con la colposcopia 60% Infezione pregressa svelabile con la ricerca degli anticorpi 25% Nessuna infezione in atto e pregressa Da Koutsky Am. J mod. Il virus colonizza diffusamente le basse vie genitali femminili (la condilomatosi genitale va considerata una malattia "sistemica" genitale), ma predilige le aree di epitelio giovane di riparazione o epitelio metaplasico, che si trovano principalmente nella cosiddetta zona di trasformazione, quell'area posta fra l'epitelio pavimentoso, che riveste la vagina e l'esocervice e l'epitelio cilindrico pseudoghiandolare, che riveste la cavità uterina. L'epitelio pavimentoso o squamoso è un epitelio di rivestimento formato da più strati di cellule, mentre l'epitelio cilindrico è formato da un singolo strato di cellule dette colonnari. Il confine fra questi due

12 epiteli è rappresentato dalla giunzione squamocolonnare. La localizzazione di questa giunzione è fondamentale nella esecuzione del pap test e nella visione colposcopica. Nella realtà,come già esposto,fra questi due epiteli si trova un'area denominata zona di trasformazione. Tale zona,in continuo rimaneggiamento è inizialmente occupata da cellule colonnari che a seguito dell'acidità vaginale, flogosi e microtraumi,vengono danneggiate e continuamente rimpiazzate da giovani cellule di riparazione, dette di riserva, le quali rappresentano un fertile terreno di crescita per il papillomavirus. Il virus, una volta venuto a contatto con cute e mucose,penetra nelle giovani cellule dello strato basale dell'epitelio pavimentoso, ed ancor più facilmente nelle cellule di riparazione (dette anche di riserva o metaplasiche),perde l'involucro proteico,e posiziona nel citoplasma il suo DNA o codice genetico che servirà per la sua replicazione. Il DNA virale è di forma circolare ed almeno in questa fase, non si integra con il DNA della cellula infettata. Tale condizione è detta episomica e si può identificare con la fase clinica di latenza. Il DNA virale, in unica copia per cellula, rimane in tale stato sino a quando progredisce nella infezione produttiva. Nella fase latente non abbiamo nessun segno clinico, citologico ed istologico della infezione, che può essere solo svelata con la ricerca dell'hpv-dna, sempre che vi sia una quota tale da essere rilevata. In tale fase non producendosi virioni completi non dovrebbe esserci contagio. Se facciamo coincidere la fase di latenza con la fase di incubazione possiamo dire che la sua durata è in media tre mesi. Successivamente il DNA virale inizia la sua replicazione, riproducendosi in più copie, e man mano che le cellule maturando raggiungono gli strati più superficiali provvede anche alla produzione del capside, cioè il suo involucro esterno che, viene assemblato negli strati più superficiali dell'epitelio. Si avrà così il virus completo formato dal capside contenente al suo interno il codice genetico virale. Il virus, ora completo,potrà infettare altre cellule. La fase attiva della replicazione conduce alla proliferazione epiteliale ed all'accrescimento stromale e vascolare, dando origine alle lesioni subcliniche e\o condilomatosiche floride. Tali lesioni oltre che cervicali, sono spesso visibili nella aree più sollecitate durante il coito (pareti vaginali, introito) dove è più facile la creazione di microtraumi. Il microtrauma determina piccole abrasioni che successivamente riparano con epitelio di riparazione o metaplasico simile a quello della zona di trasformazione. La manifestazione clinica può essere molto diversa da individuo ad individuo in rapporto allo stato immunitario, al sierotipo virale ed ai numerosi altri fattori che direttamente od indirettamente regolano la risposta immunitaria. Le lesioni floride sono le più caratteristiche, ma le meno frequenti; infatti possiamo avere quadri morfologici corrispondenti a condilomi piatti ( con epitelio bianco e mosaico), microfloridi, colpiti focali a punti bianchi ecc. (vedi scheda colposcopica) L'infezione,quindi, dallo stato latente passa allo stato clinico,transitando nella fase subclinica. Successivamente, in rapporto alla risposta immunitaria dell'ospite, l'infezione può scomparire del tutto, rimanere allo stato latente, subclinico e\o riattivarsi. Se il DNA virale rimane isolato allo stato episomiale la capacità oncogenica del virus non si appalesa, mentre se tale DNA si integra con il DNA della cellula infettata o cellula ospite si avranno alterazioni del patrimonio genetico cellulare che con la partecipazione di altri cofattori potranno determinare l'insorgenza di lesioni complesse pretumorali e tumorali. L' alterazione citologica caratteristica della infezione da HPV è la Coilocitosi che è caratterizzata dall'accumulo nel citoplasma della cellula infettata di virioni e proteine virali,che è responsabile del caratteristico alone perinucleare. Altre alterazioni di frequente riscontro sono le alterazioni nucleari (atipie e multinucleazioni), l'acantosi, la discheratosi, l'ipercheratosi, la paracheratosi.

13 TERAPIA DELLE LESIONI VIRALI DA HPV CHIRURGICHE FARMACOLOGICHE Diatermocoagulazione Crioterapia Laser a CO 2 Asportazione chirurgica Podofillina 5-Fluorouracile Acido Tricloroacetico Isoprinosina Imiquimod al 5% Interferone (alfa e beta) - TERAPIA Le terapie delle lesioni virali sono chirurgiche o farmacologiche. Le terapie chirurgiche sono quelle più comunemente utilizzate con un successo terapeutico più o meno sovrapponibile tra loro. Le terapie farmacologiche possono essere topiche per uso esterno, con prodotti che causticano chimicamente le lesioni virali (Podofillina, 5-fluorouracile, Ac. tricloroacetico), o con immunostimolanti topici. Di questi prodotti topici quello che è più frequentemente utilizzato è l'imiquimod crema al 5% che si applica tre volte a settimane per un massimo di 16 settimane e che ha mostrato avere successo specialmente nelle recidive. Le altre terapie farmacologiche sono poco utilizzate per uno svantaggioso rapporto costo-benefici. Fra le terapie chirurgiche quella di uso più comune è la diatermocoagulazione che con le moderne apparecchiature a radiofrequenza ha prodotto risultati sovrapponibili al Laser CO2 ma con costi notevolmente inferiori. La radiofrequenza, inoltre è utilizzata non solo per la distruzione delle lesioni, ma, con apposite anse diatermiche, per la terapia escisionnale (conizzazione LEEP ). La scelta terapeutica, comunque, dipende da numerosi fattori come la sede delle lesioni, l'associazione o meno con SIL, la compliance della paziente e l'esperienza dell'operatore. Si coglie l'occasione per sottolineare che alcuni tipi di HPV ad alto rischio per le neoplasie genitali lo sono anche per altri distretti dell'organismo, ma vi sono alcuni tipi come il 6 e l'11, a basso rischi per le aree genitali, che sono responsabili di neoplasie in altri distretti come il polmone. Tutto questo per rimarcare che bisogna porre grandissima attenzione, da parte degli operatori sanitari, durante il trattamento fisico delle lesioni virali (laser, DTC ecc.) perchè è cosa ormai nota e comprovata che i fumi derivanti dalla distruzione delle lesioni virali contengono particelle virali attive, oltre a chimici cancerogeni, che se inalate, possono determinare gravi conseguenze all'albero respiratorio.