Verso l integrazione: gli studenti di Medicina apprendono l arte della cura a casa

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1 Verso l integrazione: gli studenti di Medicina apprendono l arte della cura a casa Maria Stella Padula Responsabile dell Area Cure Domiciliari della SIMG (Società italiana di Medicina Generale )

2 Parole chiave apprendimento casa/paziente cronico umanizzazione ricerca Maria Stella Padula 4 Maggio

3 Contenuti e scopi della mia relazione Presentarvi un esperienza innovativa, come strategia, e sfida, per rispondere al cambiamento dei bisogni sanitari, rinnovando la formazione di base dei Medici di famiglia e degli infermieri: Apprendere l approccio alla cura non solo nella corsia ospedaliera ma anche negli studi dei Medici di Famiglia e nel territorio Per Colmare una lacuna formativa Umanizzare la cura: la casa è il luogo più umano e naturale per vivere la cura Come opportunità di ricerca sui grandi numeri nel territorio: le tesi di laurea Maria Stella Padula 3

4 Razionale dell apprendimento fuori degli ospedali : Risposta al cambiamento dei bisogni delle persone Nella società di oggi le cure extra-ospedaliere, e a domicilio, sono sempre più attuali, perché c è una deospedalizzazione sempre più precoce, la popolazione invecchia gli anziani sono sempre più anziani, fragili e soli aumentano i pazienti cronici e disabili, per esiti di malattie per cui non si muore più, grazie a una medicina che offre cure sempre più avanzate Nella stessa famiglia ci sono più malati la famiglia è malata!

5 La cura si è spostata dagli ospedali al territorio, e qui i pazienti sono affidati alle cure del Medico di MG, in studio e a casa. Dott. G. Feltri, marzo 2006

6 Caratteristiche peculiari delle Cure Domiciliari e del Medico di Medicina Generale nelle Cure Primarie Diversi luoghi di cura: domicilio, residenze, RSA, hospice Continuità di cura (prima e dopo la malattia, fino alla elaborazione del lutto); H24 per i pazienti in ADI III livello! il MMG come è responsabile terapeutico, Globalità di intervento (alla persona e alla famiglia, al soma/psiche, alla polipatologia)

7 Ma non da solo Modena febbraio 1994

8 il Medico di famiglia non da solo, ma con Integrazione e interazione fra Medico e Medico Integrazione fra operatori socio- sanitari Integrazione fra ospedale e territorio Primo passo per l integrazione: conoscere la Medicina fuori dell ospedale e conoscersi La formazione universitaria dei medici oggi è ospedalocentrica; la conoscenza delle cure fuori dall ospedale è spostata a dopo la laurea, alle sostituzioni e alla Guardia Medica

9 C è un alternativa? Sì : che gli studenti conoscano già nel Corso di Laurea la Medicina Generale e il mondo delle cure fuori dall ospedale per loro cultura: per conoscere le patologie che non arrivano all ospedale, il metodo della MG, le cure offerte nei Distretti per l integrazione: per conoscere i servizi, i professionisti, le difficoltà con cui devono confrontarsi. Serve a tutti: a chi farà il medico in ospedale, e dovrà integrarsi coi percorsi di cura esterni. a chi farà il medico di MG o dei Distretti, perchè farà una scelta ponderata, che non sarà un ripiego, per fallimento di altre scelte

10 Perché nell immaginario dello studente c è l ospedale Dott. G. Feltri, marzo 2006

11 L insegnamento della MG in ITALIA (ricognizione al 30 Aprile 2003, ancora molto disomogenea e non obbligatoria, tuttora ancora meno praticato) UDINE MILANO MONZA PARMA GENOVA MODENA FIRENZE ROMA 5 CONVENZIONi 4 PROGETTi 5 ADO PALERMO CHIETI NAPOLI PERUGIA FOGGIA L AQUILA BARI

12 Con un decreto ministeriale il 15 ottobre 2009 è stato istituito l Osservatorio nazionale sulla formazione in Medicina Generale LA FORMAZIONE PRELAUREA IN MG SITUAZIONE ATTUALE: Insegnamento a macchia di Leopardo nelle Facoltà Italiane con notevoli differenze da Regione a Regione, da Università a Università PROPOSTE a) L insegnamento della Medicina generale/di Famiglia nel corso di Laurea in Medicina e Chirurgia deve diventare una Unità Didattica Obbligatoria b) non si può continuare ad abilitare all esercizio della professione di medico chirurgo dei laureati in Medicina e Chirurgia che non abbiano ricevuto una formazione in Medicina Generale / di Famiglia, quando l attività iniziale prevalente è nell ambito della medicina di famiglia: sostituzione di MMG, Continuità assistenziale

13 L insegnamento a Modena, a tutti gli studenti! Dal 2002 si insegna la Medicina Generale, al VI anno Dal 2005 si insegna la Medicina Generale inserita nel contesto delle Cure Primarie, con 4 moduli di insegnamento distribuiti su 4 anni di Corso. Dal 2011 l insegnamento è curriculare : è uno dei 36 esami che lo studente deve sostenere per laurearsi. Maria Stella, Area Cure Domiciliari SIMG

14 DATI STRUTTURALI Anno di Corso di Laurea dal terzo al sesto Accordi / Convenzioni SIMG, con AUSL e Comune (per l RSA) Numero degli studenti coinvolti 140 per ognuno dei 4 anni di Corso Numero dei Docenti a contratto 5 a Modena e 5 a Reggio Emilia Numero dei Tutors 60 a Modena e 20 a Reggio Emilia Crediti Formativi per gli Studenti 10 ( ) Valutazione degli studenti Libretto valutativo dei tirocini ed esame finale Formazione dei Tutor Corso di base e corso annuale di richiamo Valutazione dei Tutor Questionario di gradimento e scheda di valutazione da parte dello studente Strumenti didattici ad hoc Manuale per lo studente

15 Il Manuale per lo studente è abbinato al Manuale per il Tutor

16 Setting di insegnamento 1. al III e VI anno: negli studi dei MMG, a domicilio dei pazienti 2. al IV e V anno Nelle strutture territoriali Centri diurni Consultori Case Protette RSA e Hospice Maria Stella, Area Cure Domiciliari SIMG

17 Obiettivo III ANNO Mettere lo studente in contatto con: il metodo clinico specifico della MG: Centrato sul paziente Basato sulla decodifica della domanda Basato sulla costruzione di risposte condivise il setting specifico in cui opera il MMG (dove nascono i bisogni) l importanza e la centralità della relazione medico-pazientefamiglia e del contesto sociale in cui vivono paziente e famiglia

18 Contenuti didattici: aspetti epidemiologici della MG e CP ( bisogni, domanda, offerta) aspetti clinici nella MG e CP (approccio bio-psicosociale, approccio per problemi, continuità delle cure) Non solo il paziente ma anche la famiglia modelli di relazione medico-paziente-famiglia nella MG e CP Metodologia: dalla pratica alla teoria prima tirocinio (rapporto 1/1) e poi lezioni frontali

19 Apprendere il percorso del paziente dallo studio del MMG al consulente specialista Esempio : 1. seguire il paziente nel percorso per una consulenza specialistica, 2. affiancarli nelle procedure, 3. Prendere nota e valutare le difficoltà burocratiche e relazionali con gli operatori e gli specialisti (legati al paziente, alla struttura, a fattori economiciticket, al consulente)

20 Far apprendere IV anno: Obiettivo l integrazione multiprofessionale nell ambito delle Cure Primarie e la gestione per percorsi di cura Il valore e l organizzazione degli ambulatori per la prevenzione Maria Stella, Area Cure Domiciliari SIMG

21 Setting del IV Il luogo dove inizia il percorso per l integrazione dell assistenza: Centri diurni Centri di Prevenzione Maria Stella, Area Cure Domiciliari SIMG

22 V anno: Obiettivi formativi: fare apprendere la specificità del pediatra di famiglia e il suo ruolo nelle Cure Primarie peculiarità e modelli di integrazione per fornire risposte ai bisogni di salute di categorie di persone (percorso adolescenza /gravidanza /menopausa) Maria Stella, Area Cure Domiciliari SIMG

23 Contenuti di apprendimento La gestione della adolescenza, La gestione delle problematiche della coppia, La gestione dei percorsi della gravidanza, La gestione della menopausa, La relazione medico-paziente come relazione d aiuto nei Consultori, L approccio al bambino sano e ammalato nella pediatria di famiglia L approccio ai pazienti con disagio psichico e disturbi borderline; Maria Stella, Area Cure Domiciliari SIMG

24 VI anno. Obiettivi formativi Apprendere la sintesi clinica, la risposta alla complessità nei pazienti con: polipatologia patologie croniche altamente invalidanti problematiche di fine vita Le cure domicliari, la complessità clinica gestionale, che richiedono integrazione multiprofessionale, interprofessionale, socio-sanitaria, e integrazione ospedale territorio E ancora La gestione dei Farmaco La gestione del rapporto costo/ beneficio dei procedimenti diagnostici e terapeutici

25 n sintesi,quadro organizzativo e setting

26 II PARTE gli studenti a casa dei pazienti raccontano

27 Testimonianze degli studenti passaggio : dall immaginario collettivo Medico=ricette a non credevo che fuori dall ospedale si vedessero problemi così diversi non credevo che si dovessero curare pazienti così complessi non credevo che si potessero risolvere questi problemi senza fare tanti esami.

28 confidano sono tornate in me le emozioni che provavo prima di iniziare la mia avventura universitaria, la vocazione per questo mestiere, il senso missionario di conforto e cura oltre che di farmaci nei confronti dei propri pazienti; sensazioni che erano state temporaneamente offuscate dal solo apprendimento teorico.

29 Veder agire direttamente e in prima linea il mio tutor, a casa dei pazienti, è stato per me molto istruttivo, ho imparato l importanza del saper ascoltare, studiare e comprendere il proprio paziente, per poter poi attuare al meglio le proprie conoscenze ed esperienze per la risoluzione dei vari problemi.

30 Nel momento in cui si varca la soglia di casa si è in un mondo che non è più il nostro, ma è quello del paziente; tutto diventa più reale e i contorni delle cose diventano più nitidi. Si entra in contatto con i familiari, eventuali parenti, con le abitudini di vita, dalla camera da letto, al bagno alla cucina

31 nessuno prima d ora mi aveva fatto riflettere su ciò che sta dietro il malato: i suoi dubbi, le sue paure, i suoi desideri, la sua famiglia, la sua cultura, ciò che lo rende una persona. La storia del malato non è solo malattiadiagnosi-terapia.

32 Questo vissuto degli studenti è rappresentato dall immagine della casa che vacilla sotto la sofferenza e viene sostenuta dall abbraccio del medico che cura. Questa è l immagine di copertina del libro Di casa in casa: in viaggio con il Medico per apprendere a curare

33 I pazienti raccontati in questo libro sono tanti, con più malattie contemporaneamente. diversi per patologie, ma uguali sotto l aspetto del vissuto e del bisogno della presa in carico Ma Quale è il minimo comune denominatore? Quale è la cura da garantire a tutti? Come valutare qualitativamente la cura? Attraverso quali dati?

34 Registrati da chi e come? Esiste una cartella domiciliare informatizzata integrata? Come utilizzare le cartelle cartacee anche se ben strutturate? Quali indicatori per valutare le cure domiciliari? Sono gli stessi dei pazienti ambulatoriali con le stesse malattie? Quale i target degli indicatori della buona pratica?

35 Ricerca per dimostrare il VALORE di quello che facciamo

36 III PARTE la ricerca in MG e nelle delle cure domiciliari Le tesi di laurea come opportunità di ricerca nel territorio

37 Elenco delle TESI 1. La gestione del paziente iperteso da parte dei medici di Medicina Generale: monitoraggio e valutazione di una popolazione di ipertesi (8700 paz ipertesi e 2000 ipertesidiabetici). 2. Valutazione della funzione renale in pazienti ipertesi e/o diabetici in Medicina Generale ( 8700 paz ipertesi e 2000 ipertesi-diabetici). 3. Valutazione della prevalenza della sindrome del Burnout nei medici di Medicina Generale della provincia di Modena. 4. Il Burnout nella Medicina Generale: Personalità del Medico e Personalità del Paziente. 5. Studio di Audit nazionale in Medicina Generale sulla disfunzione asintomatica del ventricolo sinistro, per la diagnosi precoce dello scompenso cardiaco nelle popolazioni CARD 13 a maggio rischio. 2011

38 6. Studio per la valutazione degli accessi dei codici bianchi in Pronto Soccorso e percezione di urgenza 7. Valutazione della tipologia e della priorità degli accessi agli ambulatori dei Medici di Medicina Generale della provincia di Modena con analisi delle motivazioni e delle percezione di urgenza di un campione di utenti 8. Studio degli accessi presso gli studi di Medicina Generale e presso il Pronto Soccorso di un campione di pazienti della Provincia di Modena 9. Studio pilota per la valutazione del problema delle nuove dipendenze non da sostanza negli adolescenti della provincia di Modena 10. Dipendenze non da sostanza e percezione del rischio negli Adolescenti. Ricerca Qualitativa

39 11. Studio pilota sul Rischio Cardiovascolare intermedio nelle donne, con Ankle Brachial Index, 12. Cure Palliative di Qualità in Medicina Generale: Esperienza presso l Hospice Territoriale di Guastalla (RE) 13. Rilevazione del Dolore nei pazienti in Assistenza Domiciliare del Distretto di Modena. Uso della Scheda No-Do nei Pazienti in Assistenza Domiciliare Integrata di III livello 14. Il Medico di Medicina Generale e il Morire del suo Paziente a domicilio: la Coscienza della propria Morte e il suo vissuto influenzano la comparsa del Burnout? 15.La gestione dei pazienti con diabete mellito in Medicina Generale: la trasferibilità delle raccomandazioni delle LG nella pratica clinica

40 Infine I dati preliminari della tesi di laurea in corso su un campione nazionale di pazienti diabetici a domicilio Laureanda Sonia Bertoli Università di MO e RE

41 Obiettivo Valutare la cura al paziente diabetico a domicilio, come modello di cronicità, complessità e non autosufficienza, attraverso pochi indicatori. Non è un confronto fra i pazienti diabetici ambulatoriali e quelli domiciliari, ma una fotografia della situazione attuale dei pazienti domiciliari (prendendo come esempio i diabetici) e della tipologia di assistenza.

42 Alcune caratteristiche preliminari del campione (prevalenza dei pazienti diabetici domiciliari è del 0,44%) Età media: 83 anni Rapporto F/M 2,8 : 1 Vedove/i 58 % Con badante 43 % (% più elevata nelle donne) BMI medio: 29,5

43 Principali comorbidità Media di comorbidità per paziente: 4, cioè ogni paziente ha 4 malattie!... % 50,0 45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 malattia cerebrovascolare (TIA/ictus) demenza scompensomalattia vascolare congestizio periferica BPCO insufficienza renale con FG<60

44 problemi dei pazienti 45,0 % 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 Dolore Incontinenza Dispnea Ulcera trofica o decubito Stipsi

45 La tesi di laurea è in corso: i dati saranno disponibili in luglio 2011, dopo la laurea

46 Spero In Conclusione Di avere sollecitato la ricerca di un minimo comune denominatore dei pazienti a domicilio su cui impostare e garantire le migliori cure a casa, al di là del tipo di malattia: approccio integrato alla non autosufficienza (?) Di facilitare la realizzazione di un numero sempre maggiore di ADI rispetto ad ADP,! Di avere sollecitato l interesse e la voglia nei Dirigenti ASL delle città universitarie di cercare di realizzare Convenzioni con le Università 01/06/2011 Maria Stella Padula 4 Maggio

47 perchè ovunque, non solo a Modena, possa essere vero, alla proclamazione della laurea, il Giuramento di Ippocrate, In qualsiasi casa andrò, io vi entrerò per il sollievo dei malati...

48 grazie per l attenzione! Questions?