Commissione del Farmaco dell Area Vasta Emilia Nord

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1 Modena, maggio 2014 Alla c.a. Componenti della Commissione del farmaco dell Area Vasta Emilia Nord Loro Sedi OGGETTO: Verbale riunione 15/04/2014 della Commissione del Farmaco dell Area Vasta Emilia Nord Presenti: Corrado Busani, Carlo Cagnoni, Carlo Coscelli, Giovanni Maria Centenaro, Giorgio Cioni, Anna Maria Gazzola, Mauro Miselli, Antonio Musolino, Carlo Missorini, Alessandro Navazio, Aurelio Negro, Italo Portioli, Saverio Santachiara, Daniela Riccò, Franco Valzania, Nilla Viani. Assenti: Maria Barbagallo, Angelo Benedetti, Giovanni Bologna, Luigi Cavanna, Giuseppe Longo, Sergio Maccari, Giovanni Pedretti, Giovanni Pinelli, Roberto Quintavalla. Ha partecipato alla riunione anche la Dr.ssa Alessandra Ferretti. Per la Segreteria Scientifica della CF AVEN erano presenti: Greta Borciani, Silvia Borghesi, Andrea Bosi, Irene Bosoni, Lisa Daya, Roberta Giroldini, Maria Cristina Pastorelli e Wania Tantone. La riunione si è tenuta il 15 aprile 2014 alle ore presso la Sala Poletti del Padiglione Morel dell Azienda USL di Reggio Emilia, Via Amendola 2 Reggio Emilia, con il seguente ordine del giorno: I. Approvazione del verbale della riunione del 25 marzo 2014; II. Valutazione della richiesta di rivastigmina cerotto: nuovo dosaggio 13,3 mg/24 h (Exelon ) III. Valutazione delle insuline disponibili in penne ed analisi del loro utilizzo in ciascuna Azienda Sanitaria AVEN allo scopo di valutare la possibilità e le modalità di un loro utilizzo all interno degli Ospedali, in relazione anche alla normativa sui Dispositivi Medici di sicurezza; IV. Trattamenti topici per mucositi: confronto dei prodotti esistenti in commercio V. Mezzi di contrasto: rilevazione dei mezzi di contrasto presenti in PT AVEN in relazione al capitolato di gara Intercent-ER ed analisi dei reali fabbisogni. A tale scopo è stato invitato a partecipare il Dr. Crisi, Direttore dell U.O. di Radiologia dell Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma VI. Proposte della Segreteria Scientifica: inserimento in PT AVEN di memantina e dell associazione pioglitazone + metformina; VII. Recepimento delle decisioni assunte dalla CRF nel mese di marzo 2014; VIII. Resoconto del Seminario La prescrizione dei farmaci off-label in Emilia-Romagna: norme, dati e riflessioni tenutosi a Rimini il 14 marzo 2014 IX. Varie ed eventuali Inizia la discussione degli argomenti all ordine del giorno: I. Approvazione del verbale della riunione del 25 marzo 2014 Il verbale viene approvato all unanimità. II. Valutazione della richiesta di rivastigmina cerotto: nuovo dosaggio 13,3 mg/24 h (Exelon ) 30 cerotti transdermici 13,3 mg/24 h, A, RRL (neurologo, geriatra, psichiatra), Piano Terapeutico, PHT, NO6DA03 PARERE SOSPESO Note della Segreteria Scientifica: La rivastigmina è disponibile in compresse per uso orale e cerotto transdermico ed è indicata nel trattamento sintomatico della demenza di Alzheimer da lieve a moderatamente grave. 1 E prescrivibile nel rispetto dei criteri definiti dalla Nota AIFA 85 e mediante Piano Terapeutico redatto dai clinici neurologo, geriatra, psichiatra che svolgono la loro attività nei Centri UVA delle Aziende Sanitarie. La Regione Emilia Romagna ha pubblicato, contestualmente alla revisione da parte di AIFA della nota 85, 1

2 avvenuta nel 2009, un aggiornamento del documento Criteri di applicazione della nota Aifa n. 85 e Piano terapeutico a che descrive le modalità di presa in carico e gestione dei pazienti con demenza di Alzheimer da parte delle Aziende sanitarie della Regione e definisce le caratteristiche del Piano terapeutico da utilizzare per la prescrizione dei farmaci per il trattamento della demenza di tipo Alzheimer (vedi Allegato 2 al documento), in modo da rendere omogenee le prescrizioni e consentirne il monitoraggio. Per quanto riguarda in particolare la formulazione in cerotto di rivastigmina, inserita in PTR limitatamente al trattamento dei pazienti in cui è preclusa la via di somministrazione orale, il Piano terapeutico regionale prevede che venga dichiarata la impossibilità per il paziente di assumere il farmaco per via orale. In PT AVEN il cerotto di rivastigmina è stato inserito a dicembre 2009 con le stesse limitazioni con cui è presente in PTR (vedi verbale riunione del 10 dicembre 2009) nei dosaggi allora disponibili: 4,6 mg/24 h e 9,5 mg/24 h. Il dosaggio da 4,6 mg/24 h è da utilizzarsi per il trattamento iniziale, quello da 9,5 mg/24 h per il trattamento di mantenimento. 1 I dosaggi di 4,6 mg/24 h e 9,5 mg/24 h del cerotto transdermico di rivastigmina sono in commercio in EU dal 1998 (AIC centralizzata EMA) ed in Italia dal 2008; hanno perso il brevetto nel marzo 2013 e sono presenti nella lista di trasparenza (agg. 17 marzo 2014) entrambi i dosaggi. Il brand Exelon ha un prezzo al pubblico pari al doppio circa del farmaco equivalente (Rivastigmina Mylan). Da settembre 2013 è disponibile in commercio un nuovo dosaggio da 13,3 mg/24 h da impiegarsi nei pazienti che hanno dimostrato un significativo deterioramento cognitivo (es. peggioramento alla MMSE) e/o un declino funzionale (in base al giudizio del medico) durante il trattamento con la dose giornaliera efficace raccomandata di 9,5 mg/24 h, solo però se la dose di 9,5 mg è stata ben tollerata ed è stata utilizzata per almeno 6 mesi. 1 In base alle condizioni negoziali concordate con AIFA dalla ditta produttrice, all inizio della terapia con il nuovo dosaggio vengono concesse gratuitamente 4 confezioni/paziente (= 4 mesi terapia). La tabella seguente riporta un confronto dei prezzi ex factory del brand e del farmaco equivalente attualmente disponibile in commercio: Exelon 4,6 mg/24 h Exelon 9,5 mg/24 h Exelon 13,3 mg/24 h Rivastigmina Mylan 4,6 mg/24 h Rivastigmina Mylan 9,5 mg/24 h Prezzo/cerotto 2,07 2,07 2,07 1,04 1,04 Analisi delle evidenze disponibili: La registrazione del nuovo dosaggio del cerotto di rivastigmina si è basata principalmente su un RCT di fase III, multicentrico, condotto su pazienti di età compresa tra 50 e 85 anni e demenza di Alzheimer lieve-moderata (MMSE compreso tra 10 e 24) durato complessivamente 96 settimane. 2 Durante la prima fase in aperto (48 settimane), la terapia è stata iniziata al dosaggio di 4,6 mg/24 h per 4 settimane seguita da 9,5 mg/24 h (dose di mantenimento) per le successive 44 settimane: hanno completato la fase in aperto pazienti. Di questi, i pazienti che hanno avuto un peggioramento sono stati arruolati nella fase in doppio cieco dello studio, della durata di 48 settimane, in cui sono stati randomizzati a: - proseguire il trattamento con il dosaggio di 9,5 mg/24 h (n = 287) - aumentare il dosaggio di rivastigmina a 13,3 mg/24 h (n = 280) L esito primario era rappresentato dalla variazione del sottogruppo Instrumental Activities of Daily Living (items 7 23) della scala ADCS-IADL e della ADAS-cog alla sett. 48 rispetto al baseline della fase in doppio cieco. I pazienti che durante la fase in aperto non avevano avuto un peggioramento hanno proseguito il trattamento con il dosaggio 9,5 mg/24 h. Fase in doppio cieco Risultati principali Sia per quanto riguarda il punteggio sulla scala ADCS-IADL che sulla scala ADAS-cog si è osservato in entrambi i gruppi un peggioramento rispetto al baseline. Tale declino è risultato meno marcato per il dosaggio di 13,3 mg/24 h vs il dosaggio di 9,5 mg/24 h. La differenza a favore del dosaggio più alto è risultata statisticamente significativa per il punteggio ADCS- IADL alle settimane 16, 24, 32 e 48 e per il punteggio ADAS-cog solo alla settimana 24. La frequenza degli EA è stata maggiore nel gruppo trattato con il dosaggio 13,3 mg/24 h vs 9,5 mg/24 h (75% vs 68,2%). Gli EA più comuni sono stati: 1. disordini GI (29,3% vs 19,1%) a Criteri di applicazione della nota Aifa n. 85 e Piano terapeutico. Documento PTR n. 56 Revisione ottobre

3 2. disordini psichiatrici (25,4% vs 21,6%) 3. disordini SNC (21,4% vs 18.4%) 4. reazioni cutanee e dei tessuti sottocutanei (2,1 % vs 6%) Nello studio pubblicato non è riportata la significatività statistica dei dati sopra riportati. Hanno interrotto il trattamento 73/280 (26,1%) pazienti trattati con il dosaggio di 13,3 mg/24 h e 83/287 (28,9%) pazienti con il dosaggio di 9,5 mg/24 h. In entrambi i gruppi la principale causa di interruzione sono stati gli eventi avversi (28 e 33 pazienti, rispettivamente nei 2 bracci). Un minor numero di pz ha interrotto il trattamento a causa degli EA e degli EA gravi con il dosaggio 13,3 mg/24 h vs 9,5 mg/24 h (EA: rispettivamente 9,6% dei pz vs. 12,7%; EA gravi: 4,3% dei pz vs 6,4%). Discussione: Di seguito sono riportate in sintesi le principali osservazioni emerse durante la discussione: - analogamente agli altri studi che hanno consentito la registrazione dei farmaci per il trattamento sintomatico della malattia di Alzheimer in generale ed in particolare della rivastigmina, l efficacia relativa dei due dosaggi di questo cerotto è stata valutata mediante la variazione del punteggio su scale che misurano le capacità cognitive e l abilità nello svolgimento di attività quotidiane. Si tratta tuttavia di un esito surrogato, che non misura il carico assistenziale per chi assiste i pazienti con malattia di Alzheimer un esito, invece, rilevante dal punto di vista clinico in una patologia degenerativa a carattere progressivo dove i trattamenti disponibili non sono in grado di arrestare la progressione del danno degenerativo; - uno studio indipendente condotto nell ambito dell NHS britannico ha dimostrato che il trattamento con anticolinesterasici non riduce il carico assistenziale per il caregiver né il tasso di istituzionalizzazione a 3 anni nei pazienti con malattia di Alzheimer, esiti rilevanti dal punto di vista dell impatto sociale della malattia; 3 - in base ai risultati dello studio registrativo i pazienti hanno avuto un declino meno rapido delle capacità cognitive in seguito al passaggio al dosaggio superiore del cerotto di rivastigmina, ma il declino vi è comunque stato e, almeno per una delle due scale utilizzate (ADAS-cog) il punteggio a 48 settimane non presentava differenze statisticamente tra i due dosaggi; - nella pratica, il cerotto sembra essere preferito alla formulazione orale di rivastigmina in quanto più facile da utilizzare da parte del caregiver (si applica e non necessità della collaborazione del paziente per essere assunto); - nella richiesta di inserimento non è riportata una percentuale di pazienti che sono potenzialmente trattabili con questo nuovo dosaggio, ovvero che presentino un peggioramento della patologia dopo almeno 6 mesi di trattamento con il dosaggio 9,5 mg/24 h. Nello studio registrativo circa il 50 % dei pazienti che concludono la fase in aperto (48 sett con 9,5 mg/24 h) dimostra un peggioramento funzionale e cognitivo tale da rendere necessario un aumento del dosaggio a 13,3 mg/24 h. Si propone di: - valutare le prescrizioni dei farmaci per la demenza di Alzheimer al fine di analizzare quali siano i farmaci e relative forme farmaceutiche utilizzate; - costituire un gruppo di lavoro che prenda in esame i farmaci per la demenza di Alzheimer per definirne il ruolo in terapia. Tale gruppo di lavoro dovrà prevedere la presenza nella sua composizione di clinici neurologi e geriatri che si occupano di pazienti con demenza; - i MMG presenti in CF AVEN segnalano che attualmente il progetto SOLE non consente loro di visualizzare nella storia clinica dei pazienti le visite avvenute nell ambito della presa in carico da parte dei centri UVA e le relative prescrizioni. Si propone pertanto di richiedere l inserimento della voce visita di controllo per disturbi cognitivi nel software del progetto. Sulla base di quanto sopra riportato la decisione della CF AVEN è stata la seguente: La CF AVEN ha deciso di SOSPENDERE IL PARERE in attesa che un Gruppo di lavoro AVEN di neurologi e geriatri definisca il ruolo in terapia dei farmaci disponibili con indicazione nel trattamento delle demenze. Bibliografia 1. Exelon. Riassunto delle caratteristiche del prodotto. Fonte: FarmaDati. [accesso: aprile 2014] 2. Cummings J et al. Randomized, double blind, parallel group, 48-week study for efficacy and safety of a higher dose rivastigmine patch (15 vs 10 cm2) in Alzheimer's diseas. Dement Cogn Disord 2012; 33: Courtney C et al.; AD2000 Collaborative Group. Long-term donepezil treatment in 565 patients with Alzheimer s disease (AD2000): randomised double-blind trial. Lancet 2004; 363:

4 III. Valutazione delle insuline disponibili in penne ed analisi del loro utilizzo in ciascuna Azienda Sanitaria AVEN allo scopo di valutare la possibilità e le modalità di un loro utilizzo all interno degli Ospedali, in relazione anche alla normativa sui Dispositivi Medici di sicurezza All interno degli Ospedali l indicazione RER (decisione CRF 2007) è sempre stata quella di utilizzare insulina in flaconi; sul territorio la terapia insulinica viene quasi esclusivamente effettuata utilizzando le formulazioni multidose in penne. Da documenti Regionali era prevista la possibilità per le Aziende sanitarie di rendere disponibili tali penne solamente attraverso la distribuzione diretta. Attualmente tuttavia l uso delle penne nella pratica clinica è ormai consolidato nell ambito di percorsi che prevedono l addestramento del paziente/di chi somministrerà il farmaco già durante il ricovero in Ospedale. Per tali ragioni si è deciso di procedere ad una ricognizione dell utilizzo delle penne per insulina nelle Aziende AVEN ai fini di valutare se vi fossero gli estremi per chiedere alla CRF di rivedere il parere espresso nel La ricognizione è stata condotta con la collaborazione dei medici diabetologi referenti per le singole Aziende Sanitarie AVEN e sono stati valutati aspetti quali le modalità di utilizzo, l eventuale presenza di procedure ad hoc e di percorsi per l addestramento dei pazienti con nuova diagnosi e per coordinare il percorso alla dimissione (es. avvio all ambulatorio diabetologico alla dimissione, ecc ). Dalla ricognizione effettuata sono emersi i seguenti risultati: Organizzazione ospedaliera dell assistenza a pazienti diabetici ed utilizzo delle penne in ospedale: Nel territorio dell AVEN sono presenti 20 strutture di ricovero, due delle quali hanno posti letto assegnati al ricovero di pazienti diabetici. Nelle altre strutture i pazienti diabetici vengono ricoverati in altre U.O. (in genere Medicina interna, Geriatria o Endocrinologia, se presente). Esiste una certa eterogeneità nell utilizzo delle penne: di fatto è stato rilevato che l insulina in penne viene utilizzata in tutte le Strutture Ospedaliere AVEN, con la sola eccezione dell AUSL di Piacenza. Inoltre è stato appurato che in alcune realtà vi è un diffuso l impiego di questo medicinale come campione. Non sono state ovunque formalizzate procedure sulle modalità di utilizzo e conservazione della formulazione in penne. Modalità di gestione delle penne all atto della dimissione: Abbastanza regolamentata è la pratica di consegna delle penne al momento della dimissione, che avviene anche dove le penne non vengono utilizzate in reparto (Piacenza), tramite percorsi di addestramento del paziente. Anche nel caso di pazienti per i quali non è previsto l uso della penna a domicilio ed ai quali alla dimissione vengono fornite siringhe tradizionali e flaconi di insulina, esiste quasi ovunque un percorso protetto per il primo controllo post-dimissione presso la struttura diabetologica. Sono state infine analizzate le insuline presenti in PT AVEN: - Insuline ad azione rapida: A10AB01 Insulina umana sc Insuman Rapid 100 UI/ml 1 flac 5 ml Sono state messe in concorrenza le insuline umane da DNA ricombinante in flacone: il lotto è stato aggiudicato a Insuman Rapid flacone. A10AB04 Insulina lispro sc Humalog 100 UI/ml 5 cart 3 ml A10AB04 Insulina lispro sc Humalog 100 UI/ml 1 flac 10 ml A10AB04 Insulina lispro sc Humalog Kwikpen 100 UI/ml 5 penne 3 ml A10AB05 Insulina aspart sc Novorapid Penfill 100 UI/ml 5 cartucce 3 ml A10AB05 Insulina aspart sc Novorapid Flexpen 100 UI/ml 5 penne 3 ml A10AB06 Insulina glulisina sc Apidra 100 UI/ml 1 flac 10 ml A10AB06 Insulina glulisina sc Apidra SoloStar 100 UI/ml 5 penne 3 ml - Insuline ad azione intermedia: A10AC01 Insulina umana isofano sc Protaphane 100 UI/ml 1 flac 10 ml - Insuline ad azione intermedia e ad azione rapida in associazione: A10AD01 Insulina umana/insulina umana isofano sc Humulin 30/ UI/ml 5 cart 3 ml A10AD01 Insulina umana/insulina umana isofano sc Actraphane UI/ml 1 flac 10 ml Sono state messe in concorrenza le insulina umana/insulina umana isofano in flacone: il lotto è stato aggiudicato ad Actraphane flacone. A10AD04 Insulina lispro + insulina lispro-protamina sc Humalog Mix UI/ml 1 flac 10 ml A10AD04 Insulina lispro + insulina lispro-protamina sc Humalog Mix 25 Kwikpen 100 Ui/ml 5 penne 3 ml A10AD04 Insulina lispro + insulina lispro-protamina sc Humalog Mix UI/ml 5cart 3 ml A10AD04 Insulina lispro + insulina lispro-protamina sc Humalog Mix UI/ml 5cart 3 ml 4

5 A10AD04 Insulina lispro + insulina lispro-protamina sc Humalog Mix 50 Kwikpen 100 Ui/ml 5 penne 3 ml A10AD05 Insulina aspart + insulina aspart-protamina sc Novomix Flexpen UI/ml 5 penne 3 ml A10AD05 Insulina aspart + insulina aspart-protamina sc Novomix Flexpen UI/ml 5 penne 3 ml A10AD05 insulina aspart + insulina aspart-protamina sc Novomix Flexpen UI/ml 5 penne 3 ml - Insuline ad azione lenta: A10AE04 Insulina glargine sc Lantus 100 UI/ml 5 cart per Optipen 3 ml A10AE04 Insulina glargine sc Lantus SoloStar 100 UI/ml 5 penne 3 ml A10AE04 Insulina glargine sc Lantus 100 UI/ml 1 flac 10 ml A10AE05 Insulina detemir sc Levemir Flexpen 100 UI/ml 5 penne 3 ml In base ai risultati della ricognizione sopra sintetizzati la CF AVEN deciso che: - è opportuno prevedere la possibilità di utilizzo delle insuline in penna anche in Ospedale, limitatamente alle casistiche di pazienti ricoverati che già sono in trattamento con le penne sulla base delle prescrizioni dei Centri Diabetologici e per i nuovi pazienti che all atto della dimissione saranno presi in carico dai Centri Diabetologici con la prescrizione di insuline in penna. Per i pazienti ricoverati, che richiedono solo temporaneamente l impiego di insulina, si continueranno ad usare all interno delle strutture ospedaliere le formulazioni di insulina in flaconi, come previsto dal Prontuario Terapeutico RER; - occorre predisporre una procedura AVEN di gestione delle penne all interno degli Ospedali delle Aziende Sanitarie AVEN; tale procedura dovrà essere redatta in collaborazione con i medici diabetologi, internisti, geriatri e pediatri nelle cui U.O. in cui vengono ricoverati pazienti diabetici, con il coinvolgimento dei Servizi di Prevenzione e Protezione in merito all applicazione della normativa sui DM di sicurezza; - occorre dare disposizioni perché non si faccia ricorso all impiego di campioni di Farmaco (normativa circa la gestione dei campioni di Farmaci) e perché venga regolamentato e registrato l impiego di campioni di DM (aghi da inserire nelle penne e/o dispositivi per le cartucce) connesso alla somministrazione di insulina: l impiego di questi prodotti deve avvenire nel rispetto della disposizione regionale che prevede la registrazione e la tracciabilità di tutti i DM che sotto forma di campioni e/o di prodotto in conto visione e/o prodotti ad uso gratuito vengono resi disponibili nelle strutture ospedaliere e servizi AUSL dalle Ditte produttrici; - l analisi delle insuline in cartucce, penna e flacone presenti in PT AVEN consente di soddisfare le esigenze cliniche dei pazienti diabetici. IV. Trattamenti topici per mucositi: confronto dei prodotti esistenti in commercio La valutazione deriva dalla richiesta di utilizzo del collutorio di clorexidina 0,2% pervenuta dalla U.O. Odontoiatria della AUSL di Piacenza,. Le motivazioni di tale richiesta derivano dal fatto che la maggior concentrazione del collutorio permetterebbe di utilizzare minori quantità a fronte di una maggior efficacia antisettica. Clorexidina collutorio è già presente in PT AVEN alla concentrazione 0,12%. Dalla ricognizione effettuata dalla Segreteria Scientifica è emerso inoltre che, con analoga indicazione (trattamento delle mucositi) vengono allestite le seguenti preparazioni galeniche: - lidocaina viscosa al 2% [presente in PT AVEN] - soluzione di Lione (associazione di clorexidina, miconazolo, lidocaina, calcio levofolinato e bicarbonato di sodio) - collutorio per mucositi (associazione di metilprednisolone, lidocaina viscosa, sodio bicarbonato) ad azione antisettica, antimicotica, analgesica/antinfiammatoria. E stato pertanto deciso di valutare le raccomandazioni delle principali Linee Guida internazionali e nazionali relativamente alla profilassi ed al trattamento con collutori delle mucositi associate a chemio/radioterapia Collutori - Le raccomandazioni delle Linee Guida congiunte Multinational Association of Supportive care in Cancer/International Society of Oral Oncology (MASCC/ISOO), Update febbraio Le LG riportano: - una raccomandazione positiva forte per l uso di sciacqui con benzidamina nella prevenzione della mucosite orale in pazienti con neoplasia del distretto testa-collo trattati con radioterapia [dosi moderate: fino a 50 Gy], senza chemioterapia concomitante; - una raccomandazione positiva debole per l uso di sciacqui con una soluzione di morfina al 2% per il trattamento del dolore nei pazienti sottoposti a chemioradioterapia per neoplasie maligne del distretto testa/collo; - una raccomandazione negativa forte per l uso di tavolette di polimixina + tobramicina + amfotericina B o di bacitracina + clotrimazolo + gentamicina nella prevenzione delle mucositi 5

6 orali in pazienti sottoposti a radioterapia per una neoplasia maligna del distretto testa/collo e del collutorio di sucralfato nella prevenzione delle mucositi orali in pazienti sottoposti a chemioterapia per una neoplasia maligna, o in pazienti sottoposti a radioterapia o radiochemioterapia per una neoplasia maligna del distretto testa/collo; - una raccomandazione negativa debole per l uso del collutorio di clorexidina o di misoprostol nella prevenzione delle mucositi orali nei pazienti sottoposti a radioterapia per una neoplasia maligna del distretto testa/collo. L uso del collutorio di clorexidina presenta una raccomandazione negativa per i caratteristici eventi avversi (bruciore e disgeusia) che possono ridurre la compliance del paziente; tuttavia, la LG riporta che l utilizzo della clorexidina collutorio è consigliabile in quei pazienti che presentano: - gengivite e/o malattia parodontale o - uno scarso livello d igiene orale. Collutori Le raccomandazioni del Ministero della Salute A gennaio 2014 il Ministero della Salute ha pubblicato sul proprio portale il documento di Raccomandazioni per la promozione della salute orale, la prevenzione delle patologie orali e la terapia odontostomatologica nei pazienti adulti con malattia neoplastica 2 che riporta le seguenti raccomandazioni relativamente all uso dei collutori nella profilassi/trattamento delle mucositi orali associate a chemio/radioterapia: a. nel periodo precedente l'inizio delle cure oncologiche con chemioterapia e/o radioterapia, in caso di riscontro di patologia parodontale (gengivite, parodontite) è opportuna la prescrizione di un collutorio o un gel a base di clorexidina in soluzione senza alcol; alcune prove scientifiche suggeriscono che contribuisce alla riduzione dell'incidenza delle complicanze orali. La posologia appropriata è 10 ml di collutorio allo 0,2% oppure 18 ml di collutorio allo 0,12% due volte al giorno per almeno una settimana prima dell'inizio delle terapie oncologiche; b. nel periodo in cui sono in corso le cure oncologiche con chemioterapia e/o radioterapia, è raccomandato l'impiego di clorexidina in soluzione senza alcol, in aggiunta o in alternativa, allo spazzolamento se le comuni manovre di igiene orale non sono sufficienti per la rimozione della placca dentale. La soluzione allo 0,2% può venire diluita al cinquanta per cento se provoca bruciore alle mucose; c. controllo della mucosite orale - è raccomandato l'impiego di collutorio alla benzidamina cloridrato 15% che è in grado di ridurre la frequenza e la gravità della mucosite. La posologia consigliata è 15ml da quattro a otto volte al giorno iniziando prima della radioterapia, continuato per due o tre settimane dopo - non è stato dimostrato che collutori alla clorexidina siano efficaci per la prevenzione o il trattamento della mucosite e, pertanto, non sono raccomandati, in assenza di indicazioni specifiche - non vi sono prove consistenti di efficacia nei confronti dell'impiego locale o sistemico di: corticosteroidi, sucralfato, allopurinolo, prostaglandine, aciclovir, acido ialuronico e altri prodotti per uso topico il cui utilizzo a scopo sintomatico non è tuttavia sconsigliato - non è raccomandata l'applicazione topica di antibiotici in pasta o in compresse diluite in acqua - come ulteriori trattamenti palliativi dei sintomi orali durante la fase acuta della mucosite, è possibile utilizzare come collutorio una soluzione di lidocaina al 2% prima dei pasti; nei casi gravi viene suggerito di impiegare terapie sistemiche del dolore, ad esempio morfina al 2% o oppioidi simili Pertanto sulla base di quanto sopraesposto, in accordo con le raccomandazioni delle principali Linee Guida internazionali (MASCC/ISOO 2014) e nazionali (Ministero della Salute 2014) relative a profilassi e trattamento delle mucositi in pazienti sottoposti a terapie oncologiche, la CF AVEN ha ritenuto di: - non inserire in PT AVEN il collutorio di clorexidina allo 0,2% in quanto la clorexidina non è raccomandata se non in presenza di condizioni specifiche (es. impossibilità a rimuovere la placca con le comuni manovre di igiene orale, presenza di gengivite e/o malattia parodontale o uno scarso livello d igiene orale) per le quali è già disponibile il collutorio 0,12% meglio tollerato rispetto alla formulazione più concentrata; - confermare l inserimento in PT AVEN della soluzione di lidocaina viscosa al 2% (preparazione galenica allestita dalle Farmacie Ospedaliere); - rispetto alle altre formulazioni galeniche allestite estemporaneamente dai laboratori galenici dei Servizi di Farmacia (soluzione di Lione e collutorio per mucositi) sarebbe opportuno raccogliere evidenze a supporto. La CF AVEN ha inoltre osservato che, pur essendo raccomandato dalle LG nella profilassi delle mucositi, il collutorio di benzidamina non è presente in PT AVEN: considerato comunque l impiego limitato del prodotto dovrà comunque esserne garantita l acquisizione a fronte di richiesta specifica. Bibliografia 1. MASCC/ISOO evidence based clinical practice guidelines for mucositis secondary to cancer therapy Ministero della Salute. Dipartimento della sanità pubblica e dell innovazione. Raccomandazioni per la promozione della salute orale, la prevenzione delle patologie orali e la terapia odontostomatologica nei pazienti adulti con malattia neoplastica. 6

7 V. Mezzi di contrasto: rilevazione dei mezzi di contrasto presenti in PT AVEN in relazione al capitolato di gara Intercent-ER ed analisi dei reali fabbisogni. La discussione dell argomento è stata rimandata in quanto il Dr. Crisi, Direttore dell U.O. di Radiologia dell Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma, che era stato invitato ad intervenire alla discussione non ha potuto presenziare alla riunione per un impegno concomitante. VI. Proposte della Segreteria Scientifica: inserimento in PT AVEN di memantina e dell associazione pioglitazone + metformina a. Memantina (Ebixa Ezemantis, Marixino, Memantina Doc, Memantina Lek, Memantina Mylan) 56 compresse rivestite 10 mg o 28 compresse rivestite 20 mg; A, RRL (neurologo, geriatra, psichiatra), Piano Terapeutico, PHT, N06DX01 PARERE SOSPESO Note della Segreteria Scientifica: Memantina è stata inserita in PTR come alternativa agli inibitori delle colinesterasi per il trattamento della Malattia di Alzheimer moderata (MMSE 10-20). La CF AVEN aveva proposto di affidarne la valutazione ad un Gruppo di Lavoro AVEN Farmaci neurologici che, tuttavia, non è mai stato costituito (vedi verbali riunioni del 01 settembre 2009 e del 26 giugno 2012). La decisione della Commissione è stata la seguente: Poiché è stata proposta la costituzione di un Gruppo di Lavoro di neurologi e geriatri che dovrà prendere in esame i farmaci per le demenze definendone il ruolo in terapia (si veda il punto II), la CF AVEN ha deciso di affidare a tale GdL anche la valutazione di memantina. In attesa della valutazione si è, pertanto, deciso di non inserire il farmaco in PT AVEN. Le proposte formulate dal GdL verranno portate all attenzione della Commissione nella prima riunione utile. b. Pioglitazone + metformina associazione precostituita (Competact, Glubrava ) 56 compresse rivestite contenenti 15 mg di pioglitazone e 850 mg di metformina, A, RR, PHT, A10BD05 PARERE FAVOREVOLE L associazione precostituita di pioglitazone e metformina è presente in PTR e nell allegato al PT AVEN in quanto, al momento della elaborazione del Prontuario dell Area Vasta Emilia Nord, questa associazione era presente in tutti i PTP ad eccezione di quello di Modena e la CF AVEN aveva deciso di fare approfondire la valutazione al gruppo di lavoro AVEN sui farmaci diabetologici. Nella riunione del 24 maggio 2011 la CF AVEN aveva confermato tale decisione di affidare al Gruppo di Lavoro sui Farmaci diabetologici AVEN tale valutazione al fine di definire il posto in terapia di pioglitazone + metformina (MTF). Una rappresentanza di tale Gruppo di Lavoro è poi confluita in un Gruppo di lavoro multidisciplinare regionale che ha formulato raccomandazioni terapeutiche relativamente alla duplice terapia farmacologica del diabete, con particolare riferimento all uso delle incretine in add on ad altri ipoglicemizzanti. b Da una valutazione dei consumi degli ipoglicemizzanti orali effettuata nell ambito dei lavori di tale Gruppo, è emerso che una percentuale di pazienti <5% è attualmente in trattamento con una duplice terapia comprendente un tiazolidindione. Tale dato conferma i risultati delle analisi precedentemente effettuate relativamente all utilizzo dei tiazolidindioni in Emilia Romagna, confermando le raccomandazioni regionali. Sulla base delle considerazioni sopra riportate la Segreteria Scientifica ha proposto di allineare il PT AVEN al PTR inserendo l associazione precostituita di pioglitazone e metformina in PT AVEN. La CF AVEN ha accolto la proposta ed ha espresso PARERE FAVOREVOLE all inserimento in PT AVEN della associazione pioglitazone + metformina. b Gruppo Multidisciplinare sui Farmaci per il Diabete Regione Emilia-Romagna. Nuovi Farmaci Incretino-mimetici per la cura del Diabete. Linee guida terapeutiche n. 5. Assessorato alla Sanità e Politiche Sociali Regione Emilia Romagna, aprile

8 VII. Recepimento delle decisioni assunte dalla CRF nel mese di marzo indacaterolo (Hirobriz Breezhaler o Onbrez Breezhaler), 30 cps per uso inalatorio 150 mcg o 300 mcg + erogatore Breezhaler, A, RR, R03AC18 PARERE NON FAVOREVOLE - aclidinio (Bretaris Genuair, Eklira Genuair), inalatore Genuair 60 dosi 322 mcg, A, RR, R03BB05 PARERE FAVOREVOLE - glicopirronio (Seebri Breezhaler), 30 cps per uso inalatorio 44 mcg, A, RR, R03BB06 PARERE FAVOREVOLE Nella riunione di marzo 2014 la CRF ha deciso di inserire in PTR indacaterolo, aclidinio e glicopirronio indicati per la terapia di mantenimento della BPCO. Tale decisione è stata assunta nell ambito di una ampia discussione che ha riguardato l approccio alla valutazione dei farmaci di classe SSN A prescrivibili anche nell ambito della medicina di base, oltre che specialistica. Per questi farmaci l inserimento o meno in un PT ospedaliero difficilmente influenza l utilizzo, come testimoniano i dati di consumo. Si è ritenuto pertanto utile, nell affrontarne la valutazione, definire elementi che consentano un governo dell utilizzo di tali farmaci nella pratica ed il relativo monitoraggio. In particolare, per quanto riguarda i broncodilatatori long acting presi in esame, la CRF è giunta alle seguenti conclusioni, riportate nelle schede di valutazione dei farmaci, cui si rimanda per una lettura più dettagliata: LABA - indacaterolo: sulla base dei dati disponibili ha dimostrato un profilo di efficacia e sicurezza sostanzialmente sovrapponibile a quello degli altri farmaci indicati nella BPCO e già disponibili nel PTR; - LAMA - aclidinio e glicopirronio: sulla base dei dati disponibili hanno dimostrato un profilo di efficacia e sicurezza sostanzialmente sovrapponibile a quello degli altri LAMA indicati nella BPCO e già disponibili nel PTR. La CRF ha sottolineato che gli obiettivi regionali prevedono che all atto della prescrizione vengano privilegiati, nell ambito dello stesso gruppo terapeutico, i prodotti con il miglior rapporto costo-beneficio o, se presenti, i farmaci a brevetto scaduto. Per quanto riguarda in particolare i LABA per i quali sono disponibili in commercio farmaci equivalenti, la CRF ha precisato che è opportuno evitare che la scelta del farmaco a brevetto scaduto sia causa di una modifica del dispositivo di erogazione. Per entrambe le classi di farmaci, la CRF ha chiesto alle Commissioni del Farmaco di Area Vasta di garantire la diffusione delle raccomandazioni contenute nelle schede di valutazione e di concordare con i prescrittori gli indicatori di uso atteso tramite i quali effettuare un monitoraggio periodico dei comportamenti prescrittivi. Nell ambito della CF AVEN, dopo ampia discussione, pur consapevoli del tema sollevato dalla CRF (come affrontare la problematica dell interimento in PT di farmaci che pur prescritti da specialisti hanno di fatto un impatto esclusivamente territoriale e quindi il loro inserimento in PT diventa poco incisivo) e della necessità di trovare nuove soluzioni, la maggioranza dei componenti ha ritenuto di differenziare il parere relativamente ai tre principi attivi proposti. In particolare per l indacaterolo che presenta un aggravio di spesa rispetto agli altri LABA e che non ha l indicazione anche nei pazienti con asma si ritiene non giustificato l inserimento in PT, sia a conferma di quanto già deciso (vedi verbali 02 ottobre 2012, 28 maggio 2013 e 28 gennaio 2014) ed in coerenza con criteri adottati per farmaci analoghi. Pertanto la CF AVEN ha assunto la seguente decisione: - indacaterolo: si è deciso di NON INSERIRE indacaterolo in PT AVEN per le seguenti ragioni: 1. rispetto agli altri LABA (salmeterolo e formoterolo) indacaterolo è autorizzato unicamente come terapia broncodilatatrice di mantenimento in pazienti con BPCO, mentre non è autorizzato nel trattamento dell asma; 2. rispetto agli altri LABA, indacaterolo non presenta vantaggi in termini di efficacia o sicurezza mentre comporta un aggravio di spesa per il prezzo più elevato. - aclidinio e glicopirronio: si è concordato di esprimere PARERE FAVOREVOLE all inserimento in PT AVEN in accordo con le conclusioni della CRF. La CF AVEN ha riconosciuto, inoltre, l opportunità che vengano organizzati a livello di ciascuna Provincia AVEN incontri ad hoc con specialisti e medici di medicina generale ai fini di un confronto sulle pratiche prescrittive che riguardano il trattamento della BPCO. Bibliografia 1. Scheda di valutazione del medicinale Indacaterolo. Documento PTR n Marzo Scheda di valutazione del medicinale Aclidinio. Documento PTR n Marzo Scheda di valutazione del medicinale Glicopirronio. Documento PTR n Marzo

9 - Stronzio ranelato (Protelos, Osseor ), 28 bustione di granulato per sospensione orale da 2 g, A, RRL (medicinale soggetto a prescrizione medica limitativa, vendibile al pubblico su prescrizione di centri ospedalieri o di specialisti - reumatologi, internisti, geriatri, endocrinologi), M05BX03 L AIFA con la determinazione del 12 dicembre 2013 (G.U. n. 295 del ) ha modificato il regime di fornitura nonché le modalità e le condizioni di impiego dei medicinali a base di ranelato di stronzio: - attualmente il medicinale è soggetto a prescrizione medica limitativa (RRL- vendibile al pubblico su prescrizione di centri ospedalieri o di specialisti - reumatologi, internisti, geriatri, endocrinologi); - non è più in vigore il piano terapeutico AIFA. Inoltre, nel marzo 2014 è stata pubblicata una nuova Nota Informativa Importante di AIFA, c a seguito della valutazione dei benefici e dei rischi del ranelato di stronzio da parte dell EMA, con la quale sono state: - introdotte specifiche raccomandazioni per il monitoraggio nell uso di tali medicinali; - ristrette ulteriormente le indicazioni terapeutiche, che sono state limitate al trattamento dell osteoporosi severa o nelle donne in postmenopausa, o negli uomini adulti, alto rischio di fratture, per i quali il trattamento con altri medicinali approvati per la terapia dell osteoporosi non sia possibile a causa, ad esempio, di controindicazioni o intolleranza. Alla luce di quanto sopra esposto, la Commissione Regionale del Farmaco ha recepito le modifiche relative alla prescrivibilità e all uso dei medicinali a base di ranelato di stronzio e ne ha riservato la prescrizione esclusivamente agli specialisti delle strutture attualmente autorizzate dalla Regione Emilia-Romagna tramite ricetta limitativa. La CF AVEN ha recepito la decisione della CRF. Le prescrizioni tramite ricetta limitativa sono riservate esclusivamente agli specialisti delle strutture attualmente autorizzate dalla Regione Emilia-Romagna. VIII. Resoconto del Seminario La prescrizione dei farmaci off-label in Emilia-Romagna: norme, dati e riflessioni tenutosi a Rimini il 14 marzo 2014 Sono stati illustrati i dati relativi alle richieste di utilizzo off-label ed i pareri forniti nel 2013 dalle tre Aree Vaste, presentati nell ambito del Seminario La prescrizione dei farmaci off-label in Emilia-Romagna: norme, dati e riflessioni tenutosi a Rimini il 14 marzo us. La presentazione dei risultati della rilevazione ha messo in evidenza che occorrerà creare un coordinamento regionale in merito agli off-label, costituendo una modulistica comune e percorsi valutativi analoghi. La Commissione Regionale del Farmaco sta infatti definendo un documento di indirizzo che illustri modalità di valutazione delle richieste in modo che vengano rese più omogenee a livello regionale. La riunione si è conclusa alle ore c Nota Informativa Importante concordata con l Agenzia Europea dei Medicinali (EMA) e l Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA). Nuova restrizione nell indicazione e raccomandazioni per il monitoraggio nell uso di Protelos/Osseor (ranelato di stronzio). Marzo