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1 MODELLO UNICO DI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO IVASS già ISVAP N 5/2006 SEZIONE A (Ex modello 7A) Ai sensi delle disposizioni del D. lgs. n. 209/2005 (codice delle assicurazioni private) e del regolamento ISVAP n. 5/2006 in tema di norme di comportamento che devono essere osservate nell esercizio dell attività di intermediazione assicurativa, gli intermediari: a) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto consegnano al Contraente copia del documento (All. n. 7B del regolamento IVASS già ISVAP ) che contiene notizie sull intermediario stesso, sulle potenziali situazioni di conflitto di interessi e sulle forme di tutela del Contraente; b) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, illustrano al Contraente in modo corretto, esauriente e facilmente comprensibile gli elementi essenziali del contratto con particolare riguardo alle caratteristiche, alla durata, ai costi, ai limiti di copertura, agli eventuali rischi finanziari connessi alla sua sottoscrizione ed ad ogni altro elemento utile a fornire un informativa completa e corretta; c) sono tenuti a proporre o consigliare contratti adeguati alle esigenze di copertura assicurativa e previdenziale del Contraente, nonché, ove appropriato in relazione alla tipologia del contratto, alla sua propensione al rischio; a tal fine acquisiscono dal Contraente stesso ogni informazione che ritengono utile; d) informano il Contraente della circostanza che il suo rifiuto di fornire una o più informazioni richieste pregiudica la capacità di individuare il contratto più adeguato alle Sue esigenze; nel caso di volontà espressa dal Contraente di acquisire comunque un contratto assicurativo ritenuto dall intermediario non adeguato, lo informano per iscritto dei motivi dell inadeguatezza; e) consegnano al Contraente copia della documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle vigenti disposizioni, copia del contratto stipulato e di ogni altro atto o documento da esso sottoscritto; f) possono ricevere dal Contraente, a titolo di versamento dei premi assicurativi, i seguenti mezzi di pagamento: a. 1) assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati o girati all impresa di assicurazione oppure all intermediario, espressamente in tale qualità; b. 2) ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, sistemi di pagamento elettronico, che abbiano quale beneficiario uno dei soggetti indicati al precedente punto 1; c. 3) denaro contante, esclusivamente per i contratti di assicurazione contro i danni del ramo responsabilità civile auto e relative garanzie accessorie (se ed in quanto riferite allo stesso veicolo assicurato per la rca), nonché per i contratti degli altri rami danni con il limite di. 750,00 (settecentocinquanta) annui per ciascun contratto. Luogo: Data: Cognome Nome/Ragione Sociale: Residenza o Sede Legale: PARTE PER LA SOTTOSCRIZIONE DEL CONTRAENTE In ottemperanza dell Art. 49 comma 3 Regolamento IVASS già ISVAP n 5 del 16/10/2006, il sottoscritto Contraente dichiara: Di avere ricevuto la presente comunicazione informativa sugli obblighi di comportamento di cui gli intermediari Sono tenuti nei confronti dei Contraenti. Timbro e firma

2 SEZIONE B (ex modello 7B) Informazioni previste dal Reg. ISVAP n. 5/2006 in ottemperanza all art. 49 comma 3 da rendere al Contraente prima della sottoscrizione della proposta o, qualora non prevista, del contratto, nonché in caso di modifiche di rilievo del contratto o di rinnovo che comporti tali modifiche AVVERTENZA Ai sensi della vigente normativa, l intermediario assicurativo ha l obbligo di consegnare al Contraente il presente documento che contiene notizie sull intermediario stesso, su potenziali situazioni di conflitto di interesse e sugli strumenti di tutela del Contraente. L inosservanza dell obbligo di consegna è punita con sanzioni amministrative pecuniarie e disciplinari. PARTE 1 Informazioni generali sull intermediario che entra in contatto con il Contraente: TABELLA 1 SOGGETTI ISCRITTI AL REGISTRO DEGLI INTERMEDIARI ASSICURATIVI Cognome e Nome Qualifica Numero Data Sezione Amm.re Unico e Responsabile attività Poltronieri Claudia intermediazione ass.va della Broker srl B /12/2011 B Ramponi Rosaria Dipendente di Broker srl, addetta all attività di intermediazione all interno dei locali E /12/2011 E Vezzoli Tiziana Dipendente di Broker srl, addetta all attività di intermediazione all interno dei locali E /01/2013 E ATTIVITA' SVOLTA PER CONTO DI Ragione sociale BROKER SRL CON UNICO SOCIO Sede legale e operativa Via Carlo Pisacane, BRESCIA Telefono 030/ Fax 030/ Posta elettronica ISCRIZIONE AL REGISTRO DEGLI INTERMEDIARI ASSICURATIVI DI BROKER SRL NUMERO DATA SEZIONE B /12/2011 B L autorità di vigilanza che in Italia ha competenze di controllo sul settore assicurativo e riassicurativo è IVASS Istituto per la Vigilanza sulle Assicurazioni Via del Quirinale n Roma. Gli estremi identificativi e di iscrizione dell intermediario possono essere verificati consultando il Registro Unico degli Intermediari Assicurativi (RUI) sul sito internet dell IVASS (www.ivass.it).

3 2.1 Informazioni generali PARTE 2 Informazioni relative a potenziali situazioni di conflitto d interessi a. Il broker assicurativo Broker srl e le persone riportate nella tabella 1 non detengono una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto di una impresa di assicurazione. b. Nessuna impresa di assicurazione né alcuna impresa controllante imprese di assicurazione è detentrice di una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto del soggetto che entra in contatto con il cliente e/o del broker stesso. c. Con riguardo al contratto proposto, Broker srl: fornisce consulenze basate su un analisi imparziale dei contratti disponibili sul mercato idonei a soddisfare le richieste del contraente; propone contratti in assenza di obblighi contrattuali che gli impongono di offrire esclusivamente i contratti di una o più imprese di assicurazione. In tal caso, su richiesta del contraente, indica la denominazione delle imprese di assicurazione con le quali ha o potrebbe avere rapporti d affari, fermo restando l obbligo di avvisare il contraente del diritto di richiedere tali informazioni. Il cliente ha quindi diritto di richiedere la denominazione delle Imprese di Assicurazione con le quali Broker srl ha o potrebbe avere rapporti d affari. (vedere tabella sottoriportata) Denominazione sociale delle IMPRESE di assicurazione con le quali Broker srl ha un accordo in corso di validità che autorizza la stessa ad incassare i premi ALLEANZA TORO S.p.A. D.A.S S.p.A INA ASSITALIA S.p.A. Denominazione sociale delle AGENZIE di assicurazione con le quali Broker srl ha un accordo in corso di validità che autorizza la stessa ad incassare i premi COFACE ASSICURAZIONI GENERALI ASS.NI SPA CATTOLICA HELVETIA ASS.NI PARTE Informazioni generali: Informazioni sulle forme di tutela del Contraente: L intermediario informa che: a. Ai sensi dell art 117 del D.lgs. 209/2005 i premi pagati dal Contraente agli intermediari e le somme destinate ai risarcimenti o ai pagamenti dovuti alle imprese di assicurazione, se regolati per il tramite dell intermediario, costituiscono patrimonio autonomo e separato dal patrimonio dell intermediario stesso. b. L attività di intermediazione esercitata è garantita da una polizza di assicurazione della responsabilità civile, che copre i danni arrecati ai Contraenti da negligenze ed errori professionali dell intermediario o da negligenze, errori professionali ed infedeltà dei dipendenti, dei collaboratori o delle persone del cui operato l intermediario deve rispondere a norma di legge. c. Il Contraente e l Assicurato hanno la facoltà di rivolgersi al Fondo di Garanzia per l attività dei mediatori di assicurazione e riassicurazione, istituito presso la Consap, Via Yser, ROMA, telefono 06/857961, fax: 06/ per chiedere, laddove ne esistano i presupposti ed il diritto di farlo, il risarcimento del danno patrimoniale loro causato dall esercizio dell attività di intermediazione, che non sia stato risarcito dall intermediario stesso o non sia stato indennizzato attraverso la polizza di cui al precedente punto. Il Contraente e l Assicurato hanno la facoltà, ferma restando la possibilità di rivolgersi all Autorità Giudiziaria, di proporre reclamo all IVASS, Servizio Tutela Utenti, Via del Quirinale, Roma.

4 3.2 Informazioni sull incasso dei premi del contratto proposto: L intermediario specifica che: il contratto di assicurazione proposto è stato quotato presso l impresa di assicurazione la quale ha concesso all intermediario ed ai suoi collaboratori autorizzazione all incasso dei premi per suo conto ai sensi degli artt.118 c.a.p. e 55 Reg. Isvap. L autorizzazione concessa dall Impresa di assicurazione delegataria ha effetto anche per le eventuali imprese di assicurazione ovvero il contratto di assicurazione proposto è stato quotato presso l Agenzia... la quale ha ottenuto dalla propria Impresa di assicurazione mandante...ratifica del rapporto con il broker e con i suoi collaboratori ed autorizzazione all incasso dei premi per suo conto ai sensi degli artt.118 c.a.p. e 55 Reg. Isvap. L autorizzazione concessa dall Impresa di assicurazione delegataria ha effetto anche per le eventuali imprese di assicurazione Nel caso il broker e/o i suoi collaboratori, abbiano ricevuto autorizzazione, ai sensi dell art. 118 Codice Assicurazioni Private e 55 Reg.n.5 Isvap, all incasso dei premi per conto della Impresa di assicurazione o dell Agenzia, il pagamento del premio eseguito al broker o ai suoi collaboratori, si considera effettuato direttamente all Impresa. In assenza della suddetta autorizzazione, il pagamento del premio eseguito al broker non ha immediato effetto liberatorio e la decorrenza della copertura è subordinata alla attuazione degli accordi esistenti con l Impresa di assicurazione o l Agenzia. In tal caso l intermediario è obbligato a fornire al cliente informazioni sulla effettiva decorrenza della copertura. 3.3 Collaborazione con altro Broker Broker srl informa il cliente che l intermediazione di questo contratto è effettuata in collaborazione con: MYLTON & CO INSURANCE BROKER SRL, iscritta al R.U.I al n. B in data 8 giugno 2007, Il pagamento del premio ha effetto liberatorio avendo Broker srl ricevuto autorizzazione all incasso dei premi ai sensi degli artt. 118 c.a.p. e 55 Reg. Isvap.

5 Spett.le Broker srl Via C. Pisacane, Brescia Il sottoscritto contraente DATI ANAGRAFICI DEL CONTRAENTE CHE RILASCIA LA DICHIARAZIONE Cognome Nome Ragione Sociale Data di nascita Comune di nascita Codice Fiscale/P.IVA Indirizzo residenza/sede legale Compagnia delegataria Ramo Numero polizza Decorrenza Descrizione rischio ESTREMI POLIZZA O APPENDICE A CUI SI RIFERISCE LA DICHIARAZIONE in ottemperanza all art. 49 comma 3 del Reg. Isvap n. 5/2006 dichiara di aver ricevuto: a. il modello Unico sezione A, relativo agli obblighi di comportamento cui gli intermediari sono tenuti nei confronti dei contraenti; b. il modello Unico sezione B, relativo alle informazioni da rendere al contraente prima della sottoscrizione della proposta o, qualora non prevista, del contratto, nonché in caso di modifiche di rilievo del contratto o di rinnovo che comporti tali modifiche; c. la documentazione contrattuale (Condizioni di polizza) d. l informativa sulla privacy Data, lì Firma

6 INFORMATIVA RESA ALL INTERESSATO AI SENSI DEL CODICE SULLA PRIVACY Ai sensi dell art. 13 D.Lgs. n. 196 del 2003 (di seguito denominato codice) ed in relazione ai dati personali che Vi riguardo e che formeranno oggetto di trattamento, Vi informiamo di quanto segue: 1. FINALITA DEL TRATTAMENTO DEI DATI Il trattamento a cui saranno sottoposti i dati personali richiesti o acquisiti è diretto: a) all espletamento dell attività di progettazione, coordinamento ed erogazione dei servizi commerciali, di assistenza, di formazione, di supporto tecnico e operativo messi a disposizione dei Broker srl. b) all espletamento delle attività promozione commerciale, di marketing operativo e strategico, finalizzato alla promozione del marchio WIN e delle iniziative ad esso correlate che nel tempo saranno poste in essere, ivi inclusi i rapporti con la stampa specializzata. 2. MODALITA DEL TRATTAMENTO DEI DATI Il trattamento dei dati viene effettuato secondo le modalità previste dall art. 11, comma 1 del Codice: a) è realizzato per mezzo delle operazioni o complessi di operazioni indicate all art. 4, comma 1, lett. a), del Codice; b) è effettuato anche con l ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati; c) è svolto direttamente dall organizzazione del Titolare e da soggetti terzi per la fornitura di servizi informatici e di archiviazione. 3. NATURA DEL CONFERIMENTO DEI DATI Ferma l autonomia personale dell interessato, il conferimento di dati personali può essere: a) obbligatorio in base a legge, regolamento o normativa comunitaria (ad esempio, la normativa in materia di antiriciclaggio); b) strettamente necessario per la corretta gestione ed esecuzione dei rapporti in essere; c) facoltativo ai fini dello svolgimento dell attività di informazione e di produzione commerciale. 4. CONSEGUENZE DELL EVENTUALE RIFIUTO DI CONFERIRE I DATI L eventuale rifiuto da parte dell interessato di conferire i dati personali: a) nei casi di cui al punto 2, lett. a), può comportare l impossibilità di svolgere integralmente le attività ivi descritte; b) nei casi in cui al punto 2, lett. b) non comporta alcuna conseguenza sui rapporti in essere, ma preclude la possibilità di svolgere compiutamente l attività di promozione commerciale a beneficio dell interessato. 5. COMUNICAZIONE DEI DATI a) I dati personali possono essere comunicati per le finalità di cui al punto 1, lett. a) o per essere sottoposti a trattamenti aventi le medesime finalità o obbligatori per legge agli altri soggetti del settore assicurativo, quali a titolo esemplificativo e non esaustivo assicuratori, coassicuratori e riassicuratori, agenti, altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione (ad esempio, banche e SIM) legali, periti, società di servizi informatici o di archiviazione; organismi associativi (AIBA) e consortili propri del settore assicurativo; ISVAP, Ministero dell Industria, del Commercio e dell Artigianato, UCI, Commissione di Vigilanza sui fondi pensione, Ministero del Lavoro e della Previdenza Sociale ed altre banche dati nei confronti delle quali la comunicazione dei dati è obbligatoria (ad esempio Ufficio Italiano Cambi); b) inoltre i dati personali possono essere comunicati, per le finalità di cui al punto 1, lett. b), a società del gruppo di appartenenza (società controllanti, controllate e collegate, anche indirettamente, ai sensi delle vigenti disposizioni di legge), nonché a pubbliche amministrazioni ai sensi di legge, nonché a terzi per la fornitura di servizi informatici o di archiviazione. 6. DIFFUSIONE DEI DATI I dati personali non sono soggetti a diffusione per finalità diverse da quelle indicate nella presente informativa. 7. TRASFERIMENTO DEI DATI ALL ESTERO I dati personali possono essere trasferiti verso Paesi dell Unione Europea e verso Paesi terzi rispetto all Unione Europea, in conformità con quanto disposto dagli artt. 42 e 42 del Codice. 8. DIRITTI DELL INTERESSATO L art. 7 del Codice conferisce all interessato l esercizio di specifici diritti, tra cui quelli di ottenere dal Titolare la conferma dell esistenza o meno di propri dati personali e la loro messa a disposizione in forma intelligibile; di avere conoscenza dell origine dei dati, nonché della logica e delle finalità su cui si basa il trattamento, di ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dai dati trattati in violazione di legge, nonché l aggiornamento, la rettificazione dei dati; di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento stesso. 9. TITOLARE E RESPONSABILE DEL TRATTAMENTO DEI DATI Titolare, ex art. 28 del Codice, del trattamento è Broker srl, nella persona del suo Legale Rappresentante, con sede in Via Pisacane Brescia.

7 CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI Preso atto dell informativa di cui sopra e di tutto quanto stabilito dal Codice : Firma : 1. ACCONSENTO/IAMO 1. al trattamento dei dati personali, identificativi e sensibili, che ci riguardano, funzionale al rapporto giuridico in essere; 2. alla comunicazione degli stessi dati alle categorie di soggetti indicate al punto 5,lettera a), della predetta informativa, che li possono sottoporre a trattamenti aventi le finalità di cui al punto 1, lett. a), della medesima informativa o obbligatori per legge; 3. al trasferimento degli stessi dati all estero come indicato al punto 7 della predetta informativa (Paesi UE e Paesi extra UE); Firma per presa visione dell informativa del rilascio del trattamento indicato al punto (1).. Luogo e data, 2. ACCONSENTO/IANO NON ACCONSENTO/IAMO Barrare con la X la casella prescelta, in caso di mancata scelta da parte dell interessato il consenso NON si intenderà prestato. 3. al trattamento dei dati personali comuni, che ci riguardano per finalità di informazione e promozione commerciale; 4. alla comunicazione degli stessi dati alle categorie di soggetti indicate al punto 5, lett. b) della predetta informativa, per finalità di informazione e promozione commerciale; 5. al trattamento degli stessi all estero come indicato al punto 7 della predetta informativa per finalità di informazione e promozione commerciale (Paesi UE e Paesi extra UE). Rimane fermo che il mio/nostro consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa. Firma per presa visione dell informativa e per conferma di quanto indicato al punto 2) Luogo e data,

8 VALUTAZIONE DELL ADEGUATEZZA DELLE POLIZZE DANNI OFFERTE (Art. 52 Regolamento Ivass già Isvap 5/2006) Informazioni richieste al potenziale Contraente Gentile Contraente, il seguente questionario, a valere, oltre che per proposte di nuovi contratti, per modifiche sostanziali con o senza rinnovo, mira a raccogliere gli elementi utili a che il contratto perfezionato risulti quanto più possibile adeguato alle esigenze Sue e di eventuali altri assicurati ed ai Suoi obiettivi; l eventuale rifiuto di fornire, in tutto o in parte, informazioni a ciò finalizzate, pregiudica lo scopo illustrato e richiede una Sua specifica dichiarazione; Ove le proposte da Lei formulate risultassero non adeguate, dovranno essere, in quanto tali, rappresentate e motivate dal Suo intermediario e formare oggetto di specifica dichiarazione; qualora Lei non intenda fornire tali informazioni, Le chiediamo gentilmente di sottoscrivere la Dichiarazione di rifiuto di fornire le informazioni richieste riportata alla fine del presente Questionario. Prima di rispondere alle domande del presente questionario La invitiamo a leggere con attenzione la seguente informativa, che contiene alcune informazioni utili sull'uso dei Suoi dati personali e sui Suoi diritti ai sensi della normativa sulla privacy. INFORMATIVA AL CLIENTE PER IL TRATTAMENTO DEI DATI RACCOLTI NEL QUESTIONARIO PER LA VALUTAZIONE DELL ADEGUATEZZA DEL CONTRATTO Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/03 Codice in materia di protezione dei dati personali (in seguito denominato Codice), e in relazione ai dati personali che Lei ci fornisce, La informiamo di quanto segue: 1) Il trattamento a cui saranno sottoposti i dati personali comuni da Lei forniti ha unicamente lo scopo di acquisire ogni informazione utile a valutare l adeguatezza del contratto assicurativo che Le offriamo in relazione alle Sue esigenze assicurative nonché alla sua propensione al rischio. 2) I dati sono trattati dalla nostra Società, Titolare del trattamento, solo con le modalità e procedure, anche informatiche, necessarie per la predetta valutazione. I dati sono trattati da incaricati e collaboratori nell ambito delle rispettive funzioni e in conformità alle istruzioni ricevute, sempre e soltanto per la suddetta valutazione. 3) I dati personali potranno essere comunicati a Compagnie di Riassicurazione, anche estere, per consentire alla Compagnia Assicuratrice di stipulare coperture riassicurative e ad altre Compagnie Assicuratrici per la cessione di quote di coassicurazione. 4) Il conferimento da parte Sua dei dati personali è facoltativo, ma è necessario per una corretta valutazione della rispondenza del contratto alle Sue esigenze. La mancanza di tali informazioni ostacola tale valutazione. 5) Lei ha il diritto di conoscere, in ogni momento, quali sono i Suoi dati presso il Titolare del trattamento e come vengono utilizzati; ha inoltre il diritto di farli aggiornare, integrare, rettificare o cancellare, di chiederne il blocco e di opporsi al loro trattamento (artt del Codice). Per l esercizio dei Suoi diritti Lei può rivolgersi al Responsabile per il riscontro agli interessati presso il Titolare del trattamento: alla Compagnia Assicuratrice di riferimento. 1

9 Dati anagrafici ( del Legale Rappresentante se persona giuridica) Nome e Cognome C.F. Informazioni preliminari Ambito privato Ambito lavorativo Esistenza di altre coperture assicurative Tipologia delle stesse, se esistenti : SI NO Infortuni Malattia Furto R.C.Generale (capof.,fabbr.,profess., prod., appalt., ecc.) VITA Incendio Abitazione Assistenza (protezione assicurativa di puro rischio morte, invalidità, malattie gravi, LTC) Multirischi in genere Tutela legale Informazioni relative al Contraente e alle sue aspettative (obiettivi assicurativi e soggetti da tutelare) protezione del proprio patrimonio da richieste di risarcimento per danni cagionati a terzi : protezione dei beni propri altrui a garanzia di terzi per danneggiamento (incendio, scoppio, esplosione, acqua condotta, guasto, eventi naturali ecc.) sottrazione (furto, rapina) 2

10 protezione della persona in caso di infortunio malattia individuale del nucleo familiare a favore di terzi collettività INFORTUNI sono state illustrate le principali forme di garanzia ( Capitale da Invalidità Permanente, capitale per il caso Morte, diaria da Inabilità Temporanea, diaria da Ricovero Ospedaliero e convalescenza)? nel caso sia stata proposta o richiesta garanzia per il caso morte, è stata evidenziata la necessaria indicazione di eredi o possibili beneficiari designati? MALATTIA a rimborso spese ---- a prestazione ---- a tutela del reddito (diaria, invalidità permanente) ---- fruizione diretta di servizi ASSISTENZA per l abitazione per i locali dell attività sanitaria consulenza e patrocinio legali TUTELA LEGALE Informazioni su eventuali limitazioni alle prestazioni del contratto offerto Sono state illustrate le caratteristiche essenziali e le prestazioni obbligatoriamente fornite? Sono state precisate la durata prevista (rapportata all età del Contraente), l eventualità di rinnovo (tacito oppure espresso), nonché facoltà e modalità di recesso? 3

11 Verificare, a cura dell intermediario, che siano stati esposti chiaramente i limiti alle coperture fornite ed alle prestazioni erogabili, in relazione a: delimitazioni dell oggetto (cosa viene assicurato) tipologia della reintegrazione/ristoro previsti (valore intero, a nuovo, a forfait ecc.) esclusioni (ciò che non è assicurato) decadenze massimali/capitali/somme assicurate riduzioni degli importi assicurati per particolari casi (sottolimiti) rivalse franchigie scoperti periodi di carenza periodi massimi di erogazione delle prestazioni periodi di copertura precedente e successiva (in particolare in caso di sostituzione della polizza) Informazioni sugli importi investibili dal contraente per la copertura richiesta fino a: 100 uro/annui fino a: 400 uro/annui fino a: 200 uro/annui fino a: 500 uro/annui fino a 300 uro/annui oltre: 500 uro/annui CHECK RIEPILOGATIVO DELL ADEGUATEZZA L obiettivo del contraente e l evento dannoso dal cui rischio di accadimento lo stesso intende tutelarsi sono stati chiaramente evidenziati? Il contratto offerto è coerente con gli obiettivi che il contraente si propone di ottenere e che sono stati esposti dallo stesso nella fase precontrattuale? E' stata valutata l eventuale coesistenza di contratti analoghi e, in caso affermativo, la copertura che si sta offrendo risulta utile e adeguata? La prestazione prevista dal contratto è in linea con le esigenze e le aspettative dichiarate dal contraente? Il contratto proposto ha una durata coerente con le esigenze e con quanto richiesto e dichiarato dal contraente? Dall evidenza di contratti eventualmente fra loro correlati (c.d. pacchetti) si è provveduto ad armonizzarne la durata o i termini e modalità per inviare la disdetta? 4

12 Franchigie e scoperti, elementi fondamentali per il bilanciamento dei reciproci interessi del contraente e dell assicuratore, corrispondono alle finalità di protezione dichiarate dal contraente? La copertura assicurativa soddisfa nella maniera più efficace la necessità di sicurezza e protezione del contraente ed è coerente con la sua capacità di spesa? Dichiarazione sulla finalità delle informazioni fornite Dichiaro di aver puntualmente ed esaurientemente fornito le informazioni che precedono, richiestemi dall intermediario e valutate ai fini dell adeguatezza della proposta assicurativa formulatami. Data Firma del Contraente Firma dell Intermediario Dichiarazione di rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste Dichiaro di non voler fornire una o più delle informazioni richiestemi, pur consapevole che ciò pregiudica la valutazione dell adeguatezza del contratto alle mie esigenze assicurative. Data Firma del Contraente Firma dell Intermediario Dichiarazione di volontà di acquisto in caso di possibile inadeguatezza Dichiaro di essere stato ragguagliato dall intermediario, in seguito alle informazioni scambiate, dei motivi, più sotto riportati, dell inadeguatezza della proposta assicurativa da me richiesta. Inadeguatezza per. Confermo di voler ugualmente sottoscrivere il contratto richiesto. Data Firma del Contraente Firma dell Intermediario 5

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