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1 Allo Sportello Unico Attività Produttive Comune di PROT. N DEL SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA PER LABORATORIO DI PANIFICAZIONE (Ai sensi dell art. 19 della L.241/90 e successive modifiche ed integrazioni) Il sottoscritto nato/a Prov. il residente a Prov. in via/piazza n. Cod. Fiscale Partita IVA [_] in proprio ( ditta individuale ) [_] in qualità di legale rappresentante della società Con sede in provincia ( )via n. Cod. Fiscale Partita IVA Per i cittadini extracomunitari Il sottoscritto dichiara di essere titolare di permesso di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di il valido fino al per i seguenti motivi che si allega in fotocopia iscritto al Registro Imprese della CCIAA di al n. in data SEGNALA ai sensi dell art. 19 della Legge n. 241/90 e successive modifiche ed integrazioni e dell art. 4 della Legge n 248/2006: APERTURA nuovo panificio TRASFERIMENTO panificio esistente TRASFORMAZIONE di un panificio SUBENTRO in un panificio CESSAZIONE di un panificio Pagina 1 di 7

2 SEZIONE A APERTURA NUOVO PANIFICIO SEZIONE B- TRASFERIMENTO DI SEDE Funzionante in virtù di: Licenza di panificazione n. rilasciata CCIAA di SCIA presentata a codesto Comune in data Sarà trasferito al nuovo indirizzo in SEZIONE C- TRASFORMAZIONE DI PANIFICIO INDIRIZZO DELL ESERCIZIO Aumento numero dei forni da n. a n. Ampliamento della superficie complessiva di cottura Da mq. (q.li ) a mq (q.li ) Ampliamento della superficie complessiva da mq a mq Riduzione del numero dei forni: da n. a n. Riduzione della superficie complessiva di cottura Da mq. (q.li ) a mq (q.li ) Riduzione della superficie complessiva da mq a mq Pagina 2 di 7

3 SEZIONE D APERTURA PER SUBINGRESSO Subentrerà all impresa C.F P.IVA A seguito di: Compravendita Affitto d azienda Donazione fusione altro (specificare ) si rammenta che ai sensi dell art.2556 del c.c. i contratti di trasferimento di proprietà o gestione di un azienda commerciale sono stipulati presso un notaio. SEZIONE E- CESSAZIONE ATTIVITA Funzionante in virtù di: Licenza di panificazione n. rilasciata CCIAA di SCIA presentata a codesto Comune in data CESSA DAL / / / PER: Trasferimento di proprietà o gestione dell impresa Chiusura definitiva dell esercizio Pagina 3 di 7

4 QUADRO DI AUTOCERTIFICAZIONE A Ai fini di cui sopra, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445, IL SOTTOSCRITTO DICHIARA (barrare ogni voce) a) che nei propri confronti e nei confronti della società rappresentata non sussistono cause di divieto sospensione o decadenza previste dall art.10 della L. 575/65 ( legge antimafia) e di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del D.Lvo 59/2010; b) di aver rispettato relativamente al locale di esercizio: Il regolamento locale di Polizia Urbana Il regolamento locale di igiene Il regolamento edilizio Le norme edilizie e quelle relative alla destinazione di uso Le norme delle emissioni in atmosfera. c) in particolare, ai fini della prevenzione incendi: Che l attività, considerati gli impianti e i locali del panificio e quelli comunicanti con lo stesso, anche se adibiti ad uso diverso, non è fra quelle soggette al controllo di prevenzione incendi di cui alla L.966/65e al D M e allo s.m.e.i.; Che è stata presentata dichiarazione di conformità, redatta ai sensi dell art. 3 comma 5, del D.P.R. 37/98, prot. n. in data ; Che è stato acquisito il CPI prot. n., in data con scadenza d) rispetto alle emissioni in atmosfera: Che l impianto è dotato di autorizzazione all emissione in atmosfera, rilasciata da, prot. n. del (art.269 D.Lgs 152/06) Che nell impianto vengono utilizzati kg. di farina e che pertanto rientra nelle attività di inquinamento atmosferico poco significativo ( art. 272 comma 2 del D.Lgs 152/06 ) e non necessita di autorizzazione all emissione in atmosfera ma segue le procedure della D.G.P. 535/05 ( Dichiarazione assoggettamento Autorizzazione Generale della Provincia che si allega in copia) da presentare almeno 45 giorni prima dell inizio dell attività; Che nell impianto vengono utilizzati kg. di farina e che pertanto rientra nelle attività di inquinamento atmosferico poco significativo ( solo per quantitativi inferiori a Kg 300,00/die ) e) rispetto all inquinamento acustico: Di essere a conoscenza che lo svolgimento dell attività oggetto della presente dichiarazione è subordinata al rispetto della normativa in materia di inquinamento acustico e, pertanto, in riferimento alla L.R 28/01-DGR 896/03 cap.5.3.1/2, dichiara altresì: Che in data è stata presentata la relazione previsionale d impatto acustico che, effettuata prima dell inizio dei lavori, si allega alla presente; Che in data è stata redatta la valutazione di impatto acustico ( da redigere prima dell inizio dell attività); f) di avere la disponibilità dei locali a titolo di: Locazione Pagina 4 di 7

5 Proprietà Altro (specificare) g) eventuale consumo sul posto: Che intende Che non intende Effettuare l attività di vendita dei prodotti di propria produzione per il consumo immediato, utilizzando i locali e gli arredi dell azienda con l esclusione del servizio assistito di somministrazione e l osservanza delle prescrizioni igienico sanitarie. h) di essere responsabile dell attività produttiva in quanto: Titolare Legale rappresentante Ovvero Che il responsabile dell attività è il sig. Nato a il residente In via n. Il quale assicura l utilizzo di materie prime in conformità alle norme vigenti, l osservanza delle norme igienico sanitarie, di sicurezza sui luoghi di lavoro e la qualità del prodotto finito. Data Firma del Responsabile (se diverso dal dichiarante) IL SOTTOSCRITTO DICHIARA CHE È STATO COMPILATO ANCHE IL QUADRO : AUTOCERTIFICAZIONE - A AUTOCERTIFICAZIONE - B (Dichiarazione di amministratori soci). Data Firma del Titolare o Legale Rappresentante Pagina 5 di 7

6 SEZIONE F- Documenti allegati alla denuncia di inizio attività In relazione alla presente SCIA si allegano i seguenti documenti: NIA settore alimentare presentata all ASUR in data autorizzazione/ comunicazione relativa alle emissioni in atmosfera; autocertificazione di agibilità dei locali; documenti tecnici illustrativi della struttura e dell attività planimetria dei locali asseverata a firma di un tecnico abilitato e controfirmata dal richiedente riportante l ubicazione del locale, la superficie complessiva e dei singoli vani, la destinazione d uso e il lay-out delle attrezzature e degli impianti con relativa leggenda; certificato prevenzione vigili del fuoco ( ove richiesto ); copia documento identità in corso di validità; Quadro di autocertificazione B in caso di società. In relazione alla presente SCIA il dichiarante s impegna a presentare specifica comunicazione di effettivo inizio dell attività, secondo quanto previsto dall art.19, comma 2 primo periodo della legge n. 241/1990 come modificato dalla legge n. 80/2005 e dal dlgs n 59/2010. Dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali Data Firma Pagina 6 di 7

7 QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE B N.B: Nel caso di Società, il presente quadro autocertificazione, va compilato e sottoscritto, allegando copia di un documento di identità, da: tutti i soci per le S.N.C., dai soci accomandatari per le S.A.S. e S.A.P.A., dal legale rappresentante e dagli eventuali componenti dell organo di amministrazione per le S.p.A., le S.R.L. e le Soc. Coop. Il sottoscritto Cognome Nome C.F Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita : Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. in qualità di: legale rappresentante socio, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, dichiara di essere in possesso dei presupposti e dei requisiti di legge ed in particolare, ai sensi dell art. 46 del D.P.R. 445/00 dichiara: di essere in possesso dei requisiti morali di cui all art. 71 della D.Lvo. 59/2010; che non sussistono nei propri confronti cause di divieto di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della L.575/65 (egge antimafia). Ai sensi dell art. 38 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure e mezzo posta. Informativa Codice in materia di protezione dei dati personali (privacy) Il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003, dichiara di essere informato che: i dati personali obbligatori acquisiti nell ambito del presente procedimento saranno utilizzati esclusivamente per finalità istituzionali; le operazioni di trattamento saranno effettuate con mezzi informatici e comprenderanno trattamento interno ed esterno; i dati potranno essere comunicati alle autorità competenti, per esclusive ragioni istituzionali; ha diritto di accedere ai dati che lo riguardano, di ottenere l aggiornamento e di esercitare i diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003; il titolare del trattamento dati del Comune di ; il responsabile del trattamento dati è il Funzionario lì, IL DICHIARANTE Pagina 7 di 7

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