G. Mariscotti, M. Durando, G. Gandini. Torino 8 Marzo 2011

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Antonio Pagani
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1 UNIVERSITA DEGLI STUDI DI TORINO FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA ASOU SAN GIOVANNI BATTISTA TORINO ISTITUTO DI RADIOLOGIA DIAGNOSTICA ED INTERVENTISTICA DIRETTORE: PROF. GIOVANNI GANDINI La radiologia nella terapia neodiuvante G. Mariscotti, M. Durando, G. Gandini Torino 8 Marzo 2011

2 CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE (CTNA) Indicazioni Tumori localmente avanzati T3 T4 con o senza metastasi linfonodali (recentemente estesa anche tumori operabili T2 con diametro maggiore di 2,5 3cm) Obiettivi CTNA riduzione delle dimensioni del tumore primitivo, tale da consentire una chirurgia conservativa il controllo della malattia sistemica sia attraverso l eradicazione della diffusione tumorale micrometastatica, sia attraverso la prevenzione della recidiva; la diminuzione del rischio di selezione di cloni farmaco resistenti.

tale da consentire una chirurgia conservativa il controllo della malattia sistemica sia attraverso l eradicazione della diffusione

3 CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE (CTNA) RUOLO DELL IMAGING SENOLOGICO Accurato staging del tumore mammario (dimensioni, coinvolgimento linfonodale) fondamentale nella decisione di intraprendere il trattamento con CTNA Monitoraggio terapia della risposta al trattamento in corso di Valutazione della malattia residua al termine della CTNA per un corretto planning chirurgico Ollivier L et al. Cancer Imaging 2005 Imaging in evaluation of response to neoadjuvant breast cancer treatment. Yeh E et al. AJR 2005 Prospective comparison of mammography, sonography, and MRI in patients undergoing neoadjuvant chemotherapy for palpable breast cancer.

termine della CTNA per un corretto planning chirurgico Ollivier L et al.

4 DIAGNOSTICA SENOLOGICA ESAME CLINICO Prati R et al. Cancer Accuracy of Clinical Evaluation of Locally Advanced Breast Cancer in Patients Receiving Neoadjuvant chemotherapy I L I V E L L O MAMMOGRAFIA ECOGRAFIA TOMOSINTESI Segel MC et al. Radiology Advanced Primary Breast Cancer: Assessment at Mammography of Response to Induction Chemotherapy ELASTOSONOGRAFIA Marilyn A et al. J Ultrasound Med Sonographic Evaluation of Early- Stage Breast Cancers That Undergo Neoadjuvant Chemotherapy RM II LIVELLO Bhattacharyya M et al. British Journal of Cancer Using MRI to plan breastconserving surgery following neoadjuvant chemotherapy for early breast cancer

MC et al. Radiology 1988. Advanced Primary Breast Cancer: Assessment at Mammography of Response to Induction Chemotherapy ELASTOSONOGRAFIA Marilyn A et al.

5 Ma MAMMOGRAFIA Elevata panoramicità Può valutare la riduzione della densità e delle dimensioni della lesione Valutazione delle microcalcificazioni Concordanza con l istologia definitiva: 26% Yeh E et al. AJR 2005 Prospective comparison of mammography, sonography, and MRI in patients undergoing neoadjuvant chemotherapy for palpable breast cancer. Accuratezza nella valutazione della Risposta Completa all istologico: 89% Schott AF et al.breast Cancer Res Treat Clinical and radiologic assessments to predict breast cancer pathologic complete response to neoadjuvant chemotherapy. Coeff. di correlazione con le dimensioni del tumore residuo all istologico definitivo: 0.42 Chagpar AB et al. Ann Surg Accuracy of physical examination, ultrasonography, and mammography in predicting residual pathologic tumor size in patients treated with neoadjuvant chemotherapy. LA DENSITÀ MAMMARIA PUÒ OSTACOLARE LA DETERMINAZIONE DELLE REALI DIMENSIONI DEL TUMORE. Segel MC et al. Radiology Advanced Primary Breast Cancer: Assessment at Mammography of Response to Induction Chemotherapy

Accuratezza nella valutazione della Risposta Completa all istologico: 89% Schott AF et al.breast Cancer Res Treat.

6 MAMMOGRAFIA TOMOSINTESI imaging tridimensionale (3D) Tecnica in fase sperimentale che permette la visualizzazione della mammella per strati e non come un unico insieme di strutture sovrapposte (visualizza separatamente oggetti posti a profondità diverse) Vengono effettuate 15 acquisizioni da -7 a +7 gradi. Vengono retroricostruite immagini assiali della mammella dello spessore di 1 mm

sovrapposte (visualizza separatamente oggetti posti a profondità diverse) Vengono effettuate 15

7 MX 2D PRE-CTNA MX 3D PRE-CTNA

8 MX 2D PRE-CTNA MX 3D PRE-CTNA

9 ECOGRAFIA Operatore dipendente Scarsa panoramicità Difficoltà di valutazione nei casi di patologia multifocal/multicentrica o di frazionamento della lesione Marilyn A et al. J Ultrasound Med Sonographic Evaluation of Early-Stage Breast Cancers That Undergo Neoadjuvant Chemotherapy Ollivier L et al. Cancer Imaging 2005 Imaging in evaluation of response to neoadjuvant breast cancer treatment. MX PRE-CTNA: in Q1-Q2-Q5 a destra opacità a margini irregolari del diametro di 4 cm con distorsione strutturale US PRE-CTNA: formazione ipoecogena disomogenea a margini irregolari, con importante vascolarizzazione al color Doppler. US PRE-CTNA. Formazionie ipoecogena disomogenea satellite

Cancer Imaging 2005 Imaging in evaluation of response to neoadjuvant breast cancer treatment.

10 ECOGRAFIA Operatore dipendente Scarsa panoramicità Difficoltà di valutazione nei casi di patologia multifocal/multicentrica o di frazionamento della lesione Ma Marilyn A et al. J Ultrasound Med Sonographic Evaluation of Early-Stage Breast Cancers That Undergo Neoadjuvant Chemotherapy Ollivier L et al. Cancer Imaging 2005 Imaging in evaluation of response to neoadjuvant breast cancer treatment. Buona sensibilità (compresa tra il 72% 84%) e specificità elevata (>97%) nella valutazione dei linfonodi del cavo ascellare US CAVO ASCELLARE PRE-CTNA

Sonographic Evaluation of Early-Stage Breast Cancers That Undergo Neoadjuvant Chemotherapy Ollivier L et al.

11 ..In conclusione, nessuna delle metodiche tradizionali (esame clinico, mammografia, ecografia) sono in grado di delineare adeguatamente la reale estensione di malattia residua dopo chemioterapia neoadiuvante Le nuove metodiche diagnostiche in associazione con l imaging tradizionale sono dunque necessarie..

estensione di malattia residua dopo chemioterapia neoadiuvante Le nuove

Valutazione della Risposta a CTNA 31 pazienti, età media 45 anni (intervallo 31-65 anni) Concordanza con l istologia definitiva: Esame clinico 19%

12 Valutazione della Risposta a CTNA 31 pazienti, età media 45 anni (intervallo anni) Concordanza con l istologia definitiva: Esame clinico 19% Mammografia 26% Ecografia 35% RM 71% Superiore correlazione con l istologia definitiva (p<0.002)... ma non perfetta Sovrastima: 6% Sottostima: 23%

clinico 19% Mammografia 26% Ecografia 35% RM 71% Superiore correlazione

13 Valutazione della Risposta a CTNA Protocollo codificato, secondo indicazioni AIS a RM Diagnostica (inizio terapia dopo non oltre 2 settimane) 2a RM Metà ciclo (entro 2 settimane dal termine) 3a RM Fine ciclo (entro 2 settimane dal termine) Obiettivi: Test di chemiosensibilità in vivo Precoce individuazione dei NON Responders Cambiamento dello schema del trattamento CTNA Cambiamento del Piano Chirurgico Conservativa/Radicale Periodo Libero da Malattia - Sopravvivenza globale

termine) Obiettivi: Test di chemiosensibilità in vivo Precoce individuazione dei NON Responders Cambiamento dello schema

14 Valutazione della Risposta a CTNA Parametri RM Criteri RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors - Criteri di valutazione di risposta nei tumori solidi) - risposta completa: non più aree visualizzabili; - risposta parziale: diminuzione di più del 30% del diam. massimo iniziale; - stabilità: diminuzione di meno del 30% o aumento di meno del 20% del diam. massimo iniziale; - progressione: aumento di più del 20% del diametro massimo iniziale Eisenhauer EA, Therasse P, Bogaerts J et al. New response evaluation criteria in solid tumours: Revised RECIST guideline (version 1.1) EUROPEAN JOURNAL OF CANCER 45 (2009)

massimo iniziale; - stabilità: diminuzione di meno del 30% o aumento di meno del 20% del diam.

15 RM Funzionale Imaging in Diffusione Principio della libera diffusione delle molecole dell acqua nei tessuti sani Nei tessuti patologici le molecole dell acqua sono meno libere di diffondere: ipercellularità Relativo intrappolamento

sani Nei tessuti patologici le molecole dell acqua sono

16 RM Funzionale Imaging in Diffusione Non richiede mdc paramagnetico Sequenze opportunamente pesate in diffusione misurano il segnale dei protoni legati alle molecole d acqua nei tessuti Creazione di mappe di diffusione Possibilità di selezionare una o più regioni di interesse (ROI) Misurazione del coefficiente apparente di diffusione (ADC) ADC: 0,6-0,7 (10-3 mm/sec 2 )

tessuti Creazione di mappe di diffusione Possibilità di selezionare una o più regioni di

17 RM Funzionale Imaging in Diffusione Valore medio di ADC più frequente considerato di riferimento come cut-off per la diagnosi differenziale tra lesioni benigne- maligne : 1,3 (1.25) ±0.2 x 10-3 mm/sec 2 lesioni maligne valori inferiori o uguali a 1,1-1,5 lesioni benigne valori maggiori di 1,8-2 accuratezza del 95% nella D/D tra lesioni maligne-benigne Roka Namoto Matsubayashi, Teruhiko Fujii, Kotaro Yasumori et al. Apparent Diffusion Coefficient in Invasive Ductal Breast Carcinoma: Correlation with Detailed Histologic Features and the Enhancement Ratio on Dynamic Contrast- Enhanced MR Images. Journal of Oncology Volume 2010, Article ID , 6 pages doi: /2010/821048

2 x 10-3 mm/sec 2 lesioni maligne valori inferiori o uguali a 1,1-1,5 lesioni benigne valori maggiori di 1,8-2 accuratezza del 95% nella D/D tra lesioni maligne-benigne

18 RM Funzionale Risposta alla Chemioterapia Neoadiuvante Effetti della risposta alla chemioterapia neoadiuvante e valori di ADC

19 Valutazione della Risposta a CTNA Correlazione significativa con densità cellulare, stromale ed il rapporto tra Enhancement precoce/tardivo (neoangiogenesi) Tumori mass-like hanno ADC inferiori rispetto a non mass-like Correlazione con le dimensioni del tumore non significativa

precoce/tardivo (neoangiogenesi) Tumori mass-like hanno ADC inferiori

20 Valutazione della Risposta a CTNA Pre CTNA Post CTNA Risposta completa: non più aree di enhancment visualizzabili

21 Valutazione della Risposta a CTNA Pre CTNA Risposta parziale: residuano alcune aree di enhancement Ma all istologia definitiva: RISPOSTA COMPLETA Focolai di adenosi sclerosante; area nodulare di sclerosi di 2cm Post CTNA?

22 Valutazione della Risposta a CTNA Pre CTNA Metà ciclo di CTNA Stabilità: NON RISPOSTA - dimensioni - enhancement - rete vascolare tributaria - ADC maggiore restrizione della diffusione di H2O ADC: 1,2 ADC: 1

RM Funzionale Risposta alla Chemioterapia Neoadiuvante Pazienti con bassi valori di ADC pretrattamento tendono a rispondere meglio alla CTN Il

23 RM Funzionale Risposta alla Chemioterapia Neoadiuvante Pazienti con bassi valori di ADC pretrattamento tendono a rispondere meglio alla CTN Il miglior valore di ADC per differenziare i responders dai non responders è stato di 1.17 x 10-3 mm/sec 2 Sensibilità: 94% - specificità: 71% (95% CI: 81%-99%)

24 Valutazione della Risposta a CTNA Pre CTNA Metà ciclo CTNA Stabilità: dimensioni ridotte < 30% del diametro iniziale Enhancement minore ADC lievemente aumentato microistologico: non evidenza di fenomeni regressivi ADC: 0,8 ADC: 1,1

25 CONCLUSIONI Problematiche complesse, collaborazione interdisciplinare... Ma l ultima parola... Radiologo Oncologo Chirurgo Patologo Grazie per l attenzione!

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