Malattie dell apparato respiratorio

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1 Capitolo 3 Malattie dell apparato respiratorio IN QUESTO CAPITOLO potrete approfondire l anatomia e la fisiologia del sistema respiratorio e conoscere le malattie e le condizioni comuni che generano disturbi respiratori. Più importante, vi verrà chiesto di applicare le conoscenze alla valutazione del paziente, di stabilire se vi è una patologia, di identificarne la causa tra le diverse diagnosi possibili e di usare un ragionamento clinico convincente per scegliere il miglior piano di trattamento per il vostro paziente. Inoltre, potrete rivedere alcune procedure fondamentali per il monitoraggio e il trattamento di pazienti con disturbi respiratori. Obiettivi Dopo aver completato questo capitolo, sarete in grado di: 1 spiegare l anatomia, la fisiologia e la fisiopatologia delle malattie e delle condizioni spesso accompagnate da disturbi respiratori e descrivere le loro tipiche presentazioni cliniche; 2 descrivere come ottenere un anamnesi completa del paziente con un disturbo respiratorio; 3 procedere a un esame obiettivo completo di un paziente con un disturbo respiratorio; 4 farsi un idea iniziale e generare una lista di diagnosi differenziali probabili sulla base dell anamnesi, dei segni e dei sintomi del paziente; 5 ordinare o consigliare appropriati test diagnostici e utilizzare i risultati per aiutare a porre la diagnosi; 6 eseguire procedure critiche necessarie a stabilizzare e trattare i pazienti con patologie respiratorie di emergenza; 7 seguire le linee guida pratiche basate sulle evidenze universalmente accettate per la gestione globale di ogni condizione; 8 fornire una valutazione continua del paziente, rivedendo le vostre impressione clinica e strategia di trattamento sulla base della risposta del paziente agli interventi. Parole chiave 2012 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati. Anamnesi patologica prossima (APP) Il più importante elemento nella valutazione del paziente. Gli elementi primari della APP possono essere ottenuti utilizzando strumenti mnemonici come OPQRST e SAMPLER. Angina di Ludwig Infezione di uno spazio profondo del collo anteriore appena sotto la mandibola. Il nome deriva dalla sensazione di soffocamento e asfissia riportato dalla maggior parte dei pazienti con questa condizione. Angioedema Disturbo caratterizzato da un gonfiore improvviso, di solito di una struttura della testa o del collo come il labbro (in particolare quello inferiore), i lobi delle orecchie, la lingua o l ugola. Ascesso (peritonsillare) Ascesso in cui un infezione superficiale dei tessuti molli progredisce fino a creare raccolte di pus nello spazio della sottomucosa adiacente alle tonsille. Questo ascesso e l infiammazione che lo accompagna portano l ugola a deviare verso il lato opposto. Atelettasia Collasso alveolare. Centro apneustico Localizzato nel ponte, questo centro regola la profondità del respiro. Centro pneumotassico Localizzato nel ponte, questo centro in genere controlla la frequenza e il pattern di respirazione. Chemorecettori Recettori chimici sensibili ai cambiamenti nella composizione del sangue e dei liquidi corporei. I cambiamenti chimici primari registrati dai chemocettori sono quelli che coinvolgono i livelli di idrogeno (H + ), anidride carbonica (CO 2 ) e ossigeno (O 2 ). Danno polmonare acuto/sindrome da distress respiratorio acuto (ALI [Acute Lung Injury]/ARDS [Acute Respiratory Distress Syndrome]) Malattia sistemica che causa insufficienza polmonare. Dotto toracico Situato nella parte superiore sinistra del torace, il dotto toracico è il vaso linfatico più grande del corpo. Esso permette il reflusso alla vena cava del liquido in eccesso che proviene dalle estremità inferiori e dall addome e che non è raccolto dalle vene. 89

2 90 Capitolo 3 Malattie dell apparato respiratorio Ecografia Chiamata anche sonografia o sonografia medico-diagnostica, è una metodologia di imaging che utilizza ultrasuoni ad alta frequenza per produrre immagini precise delle strutture all interno del corpo. Insufficienza respiratoria Malattia in cui i polmoni diventano incapaci di svolgere il loro compito fondamentale di scambio di gas, di trasferimento di ossigeno dall aria inalata nel sangue e di cessione di anidride carbonica dal sangue nell aria espirata. Metabolismo aerobio Processo in cui il glucosio è convertito in energia in presenza di ossigeno. Metabolismo anaerobio Processo in cui, con mancanza ossigeno, le cellule possono generare una piccola quantità di energia, mentre rilasciano un abbondante quantità di acidi come prodotti di scarto, specialmente acido lattico e carbonico. Monitoraggio dell anidride carbonica di fine espirazione (etco 2, End-Tidal co 2 ) Analisi dei gas esalati per la CO 2, che rappresenta un metodo utile per valutare lo stato di ventilazione del paziente. Respirazione Passaggio reciproco di ossigeno nel sangue e di anidride carbonica negli alveoli. Scambio dei gas Processo in cui l ossigeno dall atmosfera è assorbito dalle cellule del sangue circolanti e in cui l anidride carbonica dal sangue viene rilasciata nell atmosfera. Toracentesi Procedura volta a rimuovere liquido o aria dallo spazio pleurico. Toracostomia Procedura in cui si posiziona un drenaggio che può essere connesso a una valvola di Heimlich, una valvola unidirezionale che lascia uscire l aria e ne impedisce il rientro nello spazio pleurico. Ventilazione non invasiva a pressione positiva (NIV) Procedura in cui una pressione positiva è fornita attraverso le alte vie respiratorie usando una maschera o un altra interfaccia non invasiva. Scenario UN VOSTRO PAZIENTE DI 57 ANNI lamenta un mal di gola. Quando lo salutate, notate che non sta bene. I suoi occhi sono iniettati di sangue ed emette costantemente secrezioni dagli angoli della bocca. Con voce soffocata, spiega che i suoi sintomi sono iniziati oggi. Afferma di sentirsi indolenzito, che ha avuto brividi e riferisce di un dolore all orecchio e ai denti inferiori. L anamnesi include diabete di tipo 2 e ipertensione. I parametri vitali iniziali sono PA 104/72 mmhg, FC 124 bpm, FR 20 atti/min, temperatura 39,4 C. Mentre continuate il vostro esame, il paziente diventa sempre più ansioso e irrequieto. Inoltre, notate un rumore acuto quando inspira. 1 Quale diagnosi differenziale state prendendo in considerazione in base ai dati che avete ottenuto? 2 Di quali informazioni aggiuntive avete bisogno per porre la diagnosi differenziale? 3 Quali sono le vostre priorità di trattamento iniziale, mentre continuate la cura del paziente? Non dovrei più dipingere interni con uomini che leggono e donne che lavorano a maglia. Dipingerò gente vivente che respira, che prova sentimenti e che soffre e ama. Edvard Munch Da Byron a Billy Ray Cyrus, i cuori svolazzanti, palpitanti, indolenziti sono serviti a simboleggiare l amore. Allo stesso modo, il respiro è diventato sinonimo di espressività, di libertà e della vita stessa. Forse perché siamo in grado di ascoltare, sentire e anche vedere la nostra respirazione, la necessità pratica di respirare è spesso elevata a ideale poetico. In questo capitolo limiteremo la nostra discussione al pratico, lasciando la poetica al regno della musica, dell arte e della letteratura. Anatomia del sistema respiratorio Il sistema polmonare ha sede in primo luogo all interno del torace, ma ha effetti di vasta portata su ogni cellula del corpo. Esso ha due funzioni principali. 1. Ventilazione: movimento dell aria dentro e fuori i polmoni. Il processo di ventilazione è il primo passo nella fornitura di ossigeno (O 2 ) alle cellule e nella rimozione di anidride carbonica (CO 2 ) e di altri prodotti di scarto dalla circolazione. Il trasporto di aria pulita e umidificata agli alveoli in quantità sufficiente a mantenere un adeguato livello di ossigeno nel sangue è la funzione dell orofaringe, della faringe, della trachea, dei bronchi e dei bronchioli. 2. Respirazione: processo di scambio di gas in cui l ossigeno passa dall atmosfera alle cellule circolanti nel sangue e l anidride carbonica viene rilasciata dal circolo ematico nell atmosfera. Il sistema respiratorio può essere diviso nelle vie aeree superiori e inferiori. Le vie aeree superiori comprendono tutte le strutture sopra le corde vocali, mentre le vie aeree inferiori comprendono le strutture che si trovano sotto quel punto anatomico. La maggior parte del sistema respiratorio si trova all interno del torace, condividendo lo spazio con i sistemi cardiovascolare e gastrointestinale. Il paziente che lamenta dolore toracico, tosse, respiro corto o una sensazione di soffocamento può avere una patologia derivante da uno qualsiasi di questi tre sistemi toracici. Vie aeree superiori Le vie respiratorie si aprono verso l esterno del corpo attraverso le cavità nasali e orali. Dal punto di vista respiratorio, ogni via ha una funzione diversa. L aria che passa attraverso la bocca alla faringe posteriore non diventa umida come l aria che passa attraverso la cavità nasale, ma contribuisce comunque alla ventilazione. Diamo ora uno sguardo da vicino per prima alla cavità nasale.

3 anatomia del sistema respiratorio 91 Cavità nasale La cavità nasale è composta dalle seguenti strutture: narici cavità nasale, che contiene i turbinati nasali (placche ossee curve che si estendono dalla parete laterale delle cavità nasali) nasofaringe La cavità nasale ha diversi scopi importanti. Essa umidifica e riscalda l aria inalata, proteggendo la mucosa inferiore. Le cellule produttrici di muco che rivestono il nasofaringe catturano le grandi particelle sospese nell aria, prevenendo le infezioni delle basse vie respiratorie. Inoltre, il nasofaringe funziona come una camera di risonanza, dando alla voce i suoi timbro e intonazione. Faringe e cavità orale Anche se non sono dedicate alla ventilazione, le strutture della bocca labbra, denti, gengive, lingua e ghiandole salivari trovano una loro funzione nella masticazione e nella creazione di un discorso. L aria inalata che passa attraverso la cavità orale raggiunge la faringe e poi l ipofaringe, che si trova subito dietro la base della lingua (Figura 3-1). In questa zona si trovano anche le tonsille, tessuto linfatico che aiuta a combattere le infezioni. Direttamente sotto l ipofaringe c è l epiglottide, un lembo Figura 3-1 Anatomia delle vie aeree. Le strutture sopra la glottide compongono le vie aeree superiori; quelle sotto la glottide, le vie aeree inferiori. Le strutture delle vie aeree inferiori includono la trachea, l albero bronchiale, gli alveoli e i polmoni. (Modificata da Herlihy B: The human body in health and illness, ed 3, Philadelphia, 2007, Saunders.)

4 92 Capitolo 3 Malattie dell apparato respiratorio cartilagineo che copre la trachea durante la deglutizione. Questo lembo, che di norma rimane aperto, protegge le vie aeree dall aspirazione, chiudendosi involontariamente durante la deglutizione quando un bolo di liquidi o cibo vi transita. Nei pazienti incoscienti, questo riflesso spesso è assente e ciò li mette in grave pericolo di aspirare il loro vomito. Tale aspirazione può essere pericolosa per la vita a causa del volume e dell acidità del contenuto dello stomaco. Sotto l epiglottide si trovano tre strutture glottiche: 1. la cartilagine tiroidea, che circonda tutto; 2. le cartilagini aritenoidee, che aiutano nel sostenere le corde vocali; 3. le false corde vocali e le corde vocali vere, strutture mobili che coprono parzialmente la glottide e si spostano avanti e indietro per creare suoni di base sintonizzati dall orofaringe e dal rinofaringe. Le corde vocali false sono costituite da tessuto connettivo fibroso e sono attaccate alle corde vocali vere. Queste ultime sono composte da un fine tessuto legamentoso. Lo spazio tra le due corde vocali vere, dove l aria passa per la ventilazione al tratto respiratorio inferiore, viene indicato come glottide. Tratto respiratorio inferiore Quando l aria entra nel tratto respiratorio inferiore (Figura 3-2) passa attraverso la trachea e i bronchi fino ai polmoni, dove procede attraverso i bronchioli e, infine, raggiunge gli alveoli, delle piccole sacche in cui avviene lo scambio di gas. Trachea Dopo il passaggio attraverso la glottide, l aria successivamente scorre nella trachea. La trachea è un tubo membranoso supportato da anelli cartilaginei incompleti a forma di C. Il primo è la cartilagine cricoidea, l unico anello con una cartilagine circonferenziale. Sotto la cricoide si trovano gli anelli successivi, collegati posteriormente da piccoli muscoli che aiutano a determinare il diametro della cartilagine quando si rilassano e si contraggono. Questa struttura permette alla trachea di non collabire con colpi di tosse vigorosi o durante la broncocostrizione. La trachea è rivestita da un tessuto chiamato epitelio colonnare, che produce muco, una sostanza vischiosa che aiuta a intrappolare le particelle esterne. I microscopici peli chiamati ciglia contribuiscono a spostare il muco e le particelle intrappolate fino alle vie respiratorie, dove verranno poi espulse con la tosse e l espettorazione. Bronchi e polmoni Procedendo in basso lungo la trachea, gli anelli cartilaginei a forma di C continuano sino a dove la trachea si divide nei bronchi principali di destra e sinistra. I bronchi sono l unica fonte di ventilazione per ogni polmone. Il bronco principale di destra è più dritto e più grande di diametro rispetto al sinistro, cosa che lo rende più suscettibile di aspirazione e intubazione involontaria. Anche questi bronchi sono composti da anelli a forma di C, collegati posteriormente da un muscolo di piccole dimensioni. L epitelio colonnare di rivestimento si estende nei bronchi, fornendo umidificazione e secernendo muco per proteggere le vie aeree inferiori da particelle dannose. I polmoni destro e sinistro sono le strutture successive nel percorso del flusso d aria. I polmoni sono avvolti da un doppio strato di membrana, chiamata pleura. La pleura viscerale aderisce ai polmoni, mentre la pleura parietale è adesa alla superficie interna della parete toracica e del mediastino. Tra queste due pleure c è uno spazio chiuso (spazio virtuale) contenente un sottile strato di fluido lubrificante che, in assenza di processi patologici, permette alle membrane di scivolare le une sulle altre. Figura 3-2 Strutture delle vie aeree inferiori. (Da Thibodeau GA, Patton KT: Structure and function of the body, ed 12, St Louis, 2004, Mosby.)

5 anatomia del sistema respiratorio 93 Anche se funzionano in modo simile, i polmoni si differenziano nella struttura. Il polmone destro ha tre lobi principali: superiore, medio e inferiore. Il polmone sinistro condivide il suo lato nello spazio intratoracico con il cuore, quindi ha solo due lobi, il superiore e l inferiore. Bronchioli e alveoli Entrando nei polmoni, i bronchi principali si dividono in bronchioli sempre più piccoli: primari, secondari e terziari. Questi tubi sempre più piccoli distribuiscono l aria inalata a tutte le aree del polmone per una ventilazione efficace. I rivestimenti dei bronchioli terziari e più piccoli producono sempre meno muco, che diventa progressivamente più difficile da espellere dal corpo attraverso le vie aeree. Notate che, sebbene tutte queste strutture abbiano un ruolo nella conduzione di aria ai polmoni, non tutte sono coinvolte nell atto della respirazione. I bronchioli alla fine terminano negli alveoli, piccole sacche con pareti di una singola cellula di spessore in modo da consentire lo scambio di gas (respirazione). In un polmone sano ci sono milioni di alveoli, che formano gruppi simili a grappoli. Lo scambio gassoso avviene attraverso i pochi strati di cellule che separano gli alveoli dai capillari polmonari. Questo passaggio reciproco di ossigeno nel sangue e di anidride carbonica negli alveoli è chiamato respirazione. Appena lascia gli alveoli, il gas passa attraverso il singolo strato di cellule che compongono la parete alveolare, attraverso un sottile strato di tessuto interstiziale e, infine, attraverso il singolo strato di cellule che compone la parete dei capillari. Qualsiasi aumento dello spessore di questo strato di cellule può mettere profondamente a repentaglio la respirazione. Gli alveoli sono mantenuti aperti e in posizione dal tessuto connettivo presente nei tessuti interstiziali che circondano gli alveoli stessi. Una sostanza chimica chiamata surfattante riveste le pareti interne degli alveoli, aiutando a mantenere aperte le piccole sacche. Il surfattante (o tensioattivo [N.d.T]) è una sostanza chimica che agisce come sapone, riducendo la tensione superficiale e fornendo un interfaccia tra olio e acqua, in modo che gli alveoli non collassino durante l espirazione. I neonati prematuri possono avere una carenza di surfattante, che porta a gravi problemi respiratori. Tuttavia, qualunque sia l età del paziente, anche una quantità normale di tensioattivo e un adeguato tessuto connettivo di sostegno non possono impedire il collasso alveolare. L atelettasia si verifica in seguito a infezioni, traumi o infiammazioni ed è un fattore di rischio principale per la polmonite. nervo frenico, che indica al diaframma quando contrarsi e rilassarsi, ha origine nel tronco encefalico ed esce dalla colonna cervicale a livello dei metameri C3, C4 e C5. Questi livelli sono importanti, in particolare nei traumi, dal momento che le lesioni al rachide cervicale in tali sedi possono causare un apnea fatale. La gabbia toracica è la struttura che sostiene e protegge gli organi all interno della cavità toracica, tra cui i polmoni. La sua architettura facilita la variazione della pressione intratoracica necessaria per la ventilazione. Le coste, lo sterno e la colonna vertebrale toracica costituiscono una struttura protettiva (Figura 3-3). Oltre alla protezione degli organi intratoracici, le coste contribuiscono a creare la pressione necessaria per l inspirazione e l espirazione. I muscoli intercostali sono considerati muscoli accessori della respirazione, ossia sono insufficienti come muscoli principali della ventilazione, ma possono comunque assistere il diaframma a creare le variazioni di pressione necessarie per la ventilazione. Esistono altri muscoli accessori, tra cui i muscoli addominali e del collo. Se notate che un paziente si trova a dover utilizzare i muscoli accessori per respirare, una compromissione respiratoria o un insufficienza respiratoria imminente dovrebbe essere sulla vostra lista di attenzione. Appena dietro la trachea si trova l esofago, che collabisce facilmente con qualsiasi pressione negativa dal momento che è un tubo muscolare. La parete muscolare posteriore della trachea si trova accanto all esofago anteriore. Durante la deglutizione di grandi pezzi di cibo, l esofago ospita il bolo, mentre la trachea mantiene la sua forma. Le stenosi esofagee e le lesioni possono creare una sensazione di bruciore o di pienezza nel torace a causa di questa elasticità. Supporto muscoloscheletrico della respirazione Le ossa, i muscoli e il tessuto connettivo svolgono una funzione fondamentale nella ventilazione. Senza il sostegno di queste strutture, una ventilazione efficace sarebbe impossibile. Il sostegno strutturale spazia dalla trachea cartilaginea alla volta ossea del torace, la quale mantiene la pressione necessaria per la ventilazione. Il muscolo principale della ventilazione è il diaframma, uno spesso muscolo che separa il torace dall addome. Il diaframma è sotto controllo sia volontario sia involontario. Il Figura 3-3 Gabbia toracica. Le coste sono a coppie, dodici per ogni lato del torace, e sono numerate dall alto verso il basso iniziando da 1. Le prime sette superiori si articolano direttamente con lo sterno per mezzo di un breve tratto di cartilagine e sono chiamate coste vere. Le rimanenti cinque coppie di coste sono conosciute come coste false, poiché non si attaccano direttamente allo sterno. Le ultime due inoltre, chiamate coste fluttuanti, sono attaccate solo nella loro porzione posteriore. (Da Leonard PC: Building a medical vocabulary: with Spanish translations, ed 7, St Louis, 2008, Saunders.)

6 94 Capitolo 3 Malattie dell apparato respiratorio Rapporto intratoracico delle strutture cardiache e vascolari Le strutture anatomiche che sostengono la ventilazione e la respirazione condividono lo spazio intratoracico con diverse altre strutture importanti, compreso il cuore, la vena cava, l aorta, il tronco polmonare e il dotto toracico. Queste strutture vascolari portano sangue ossigenato ai tessuti e fanno ritornare il sangue deossigenato ai polmoni per lo scambio della linfa e la rimozione dei materiali di scarto, come l anidride carbonica. Il cuore è la pompa principale del sistema circolatorio e il suo corretto funzionamento è fondamentale per la distribuzione del sangue a tutto il corpo. Il sangue deossigenato ritorna al cuore attraverso le vene cave superiore e inferiore. La vena cava superiore restituisce il sangue refluo dalla testa, dalle braccia e dalle spalle (cioè le parti al di sopra del cuore), mentre la vena cava inferiore riporta il sangue dalla metà inferiore del corpo (cioè, le parti sotto il cuore). Il sangue deossigenato passa dalle vene cave nell atrio destro e poi viene pompato nel ventricolo destro, quindi nel tronco polmonare. Quest ultimo si ramifica nelle arterie polmonari destra e sinistra, le quali sfociano nei polmoni. Il sangue ossigenato ritorna quindi al cuore e all atrio sinistro attraverso le vene polmonari. Questa è l unica zona del corpo in cui le arterie portano sangue deossigenato e le vene trasportano il sangue ossigenato. Dall atrio sinistro, il sangue viene pompato nel ventricolo sinistro, la camera più robusta del cuore. Il ventricolo sinistro è forte abbastanza da controbilanciare la pressione aortica al fine di espellere il sangue nell aorta stessa. Il sangue viene poi distribuito al corpo da arterie sempre più piccole e dalle arteriole. Il dotto toracico, che si trova in alto a sinistra del torace, è il vaso linfatico più grande nel corpo. Il dotto toracico riporta alla vena cava tutto il liquido in eccesso proveniente dalle estremità inferiori e dall addome che non è convogliato dalle vene. La quantità di linfa restituita è piccola rispetta al volume di sangue che scorre attraverso le vene, ma la sua evacuazione è importante, dal momento che il fluido altrimenti ristagnerebbe nelle estremità inferiori. Fisiologia del sistema respiratorio Il sistema respiratorio è governato da un insieme complesso di processi fisiologici, che includono l attivazione della risposta immunitaria, la regolazione della respirazione e della ventilazione e il supporto dell equilibrio acido-base. Diamo un rapido sguardo a ciascuno di questi processi. Attivazione della risposta immunitaria Quando l aria dall ambiente entra nel tratto respiratorio, il potenziale di infezione è sempre presente, ma il corpo è piuttosto efficiente nel rispondere a questa minaccia. Il sistema respiratorio possiede diverse strategie per evitare che gli organismi patogeni (agenti patogeni) entrino dal tratto respiratorio superiore e raggiungano gli alveoli. Se un agente patogeno oltrepassa la pelle (che agisce come barriera principale contro ferite e infezioni) ed entra nel corpo attraverso le vie respiratorie, il rivestimento delle cellule epiteliali nella trachea funge da barriera secondaria contro le infezioni. L epitelio è costituito da cellule a calice secernenti muco. Il muco appiccicoso intercetta gli invasori aspirati. Le altre cellule contengono microscopici peli (ciglia), che aiutano a spostare il muco verso le vie respiratorie superiori, dove può essere espettorato con la tosse. Il muco contiene anche un anticorpo immunitario chiamato immunoglobulina A (IgA), che è secreta nei liquidi corporei e si lega agli organismi patogeni, permettendo ai globuli bianchi di riconoscerli e distruggerli. Nel tratto respiratorio inferiore, i globuli bianchi possono entrare fisicamente negli alveoli e nei bronchioli passando tra i bordi delle cellule. I globuli bianchi attaccano le cellule patogene e fagocitano qualsiasi piccola particella non trasportata via nel muco delle vie aeree superiori. Questi globuli bianchi si trovano spesso nel muco espettorato e sono da considerarsi responsabili della colorazione giallo-verde dell espettorato nei pazienti con alcuni tipi di infezioni respiratorie. Neuroregolazione della respirazione e della ventilazione Tre meccanismi principali regolano la ventilazione: 1. sistema nervoso centrale (SNC) 2. sistema nervoso periferico e muscoli della ventilazione 3. recettori chimici e meccanici del corpo Sistema nervoso centrale L SNC regola la ventilazione da varie strutture situate all interno del cervello e del midollo spinale. Il midollo e il ponte, che costituiscono il tronco encefalico, sono entrambi coinvolti in questo controllo centrale. Il midollo modula il ritmo di base della ventilazione e innesca un gruppo ventrale quando una frequenza respiratoria più rapida è necessaria. Il ponte regola l inspirazione e attiva l espirazione attraverso il centro pneumotassico, che in genere controlla la velocità e il pattern respiratorio. Il centro apneustico, anch esso situato nel ponte, regola la profondità della respirazione. La corteccia cerebrale permette il comando volontario della ventilazione, ignorando i sistemi automatici controllati dal midollo e dal ponte. Questo è importante quando si vuole ridere, piangere, cantare o parlare. I disturbi dell SNC possono portare a una compromissione respiratoria. Sistema nervoso periferico Il sistema nervoso periferico e i muscoli della respirazione devono funzionare in modo coordinato. Durante l inspirazione, la contrazione del diaframma lo costringe a muoversi verso il basso, mentre la contrazione dei muscoli intercostali induce le coste ad alzarsi ed espandersi. Queste azioni aumentano il volume intratoracico, che a sua volta riduce la pressione nel torace. Tale riduzione, o pressione negativa, permette all aria ambiente di entrare nei polmoni.

7 Fisiologia del sistema respiratorio 95 Durante l espirazione, si verifica l opposto il diaframma e muscoli intercostali si rilassano e la pressione positiva nella gabbia toracica spinge l aria fuori dai polmoni nell atmosfera. Recettori chimici e meccanici I recettori centrali nel corpo si trovano nel cervello e nel liquido cerebrospinale e, perifericamente, a livello dell arco aortico, dei reni e dei polmoni. I recettori meccanici, o meccanocettori, avvertono quando sono presenti sostanze irritanti o quando si verificano allungamenti eccessivi dei muscoli. Quando i recettori sono stimolati al culmine dell inspirazione, i muscoli si rilasciano, in modo che l iperventilazione non danneggi i polmoni. Questo riflesso è anche stimolato quando la tosse è provocata da un corpo estraneo o da particelle nelle vie aeree. I recettori chimici, o chemocettori, sono sensibili ai cambiamenti della composizione del sangue e dei liquidi corporei. I cambiamenti chimici primari registrati dai chemocettori sono quelli che coinvolgono i livelli di idrogenioni (H + ), di anidride carbonica (CO 2 ) e di ossigeno (O 2 ). H + : i chemocettori sono sensibili all aumento del livello di idrogenioni nel liquido che circonda le cellule del midollo stimolato dall incremento della frequenza della ventilazione. L opposto si verifica quando i livelli di idrogenioni diminuiscono. Questo cambiamento può essere rilevato nel sangue attraverso la misurazione del ph. Il ph normale nel corpo umano è di CO 2 : il livello di CO 2 nel sangue aumenta se la respirazione è troppo lenta o superficiale, provocando ritenzione di CO 2, o anche quando il sangue diventa troppo acido. La fuoriuscita della CO 2 in eccesso nel liquido cerebrospinale innesca un aumento di H + e, a sua volta, scatena un aumento della frequenza respiratoria. Questo livello può essere misurato nel sangue attraverso la pressione parziale di CO 2 (Paco 2 ). La Paco 2 normale è di mmhg. Il livello di CO 2 è il principale regolatore della respirazione. O 2 : quando i chemocettori periferici percepiscono un calo eccessivo del livello di ossigeno, aumenta la frequenza respiratoria. La Pao 2 normale è di mmhg. La normale ventilazione è controllata dal drive ipercapnico (alto livello di CO 2 ), per cui aumenta la ventilazione quando la CO 2 è anche solo leggermente elevata. I chemocettori subiscono un cambiamento quando una malattia polmonare cronica provoca un perpetuo aumento del livello di CO 2. Si dice che il paziente si converte in un drive ipossico, per cui è dipendente da un basso livello di ossigeno per stimolare un aumento della frequenza o della profondità della ventilazione. Questo fatto spiega perché ai pazienti con malattia polmonare cronica non deve essere somministrata una quantità eccessiva di ossigeno a lungo termine. Conservazione dell equilibrio acido-base La respirazione e la ventilazione sono regolate da una complessa interazione di nervi, recettori e ormoni. Il livello di anidride carbonica nel corpo è il principale modulatore della respirazione. La CO 2 è il principale prodotto di scarto del metabolismo. Il metabolismo è il processo di trasformazione degli zuccheri (destrosio o glucosio) in energia per l utilizzo da parte delle cellule del corpo. Un alto livello di CO 2 danneggia il meccanismo cellulare responsabile del metabolismo. Il metabolismo aerobio, in cui il glucosio viene convertito in energia in presenza di ossigeno, è il processo fondamentale della vita. Questo processo è molto efficiente, ma si basa su un costante rifornimento di ossigeno e glucosio, dal momento che la cellula non può accumulare entrambe le risorse. Quando l ossigeno è assente, le cellule ricorrono al metabolismo anaerobio, che permette loro di produrre piccole quantità di energia, ma rilascia acidi in eccesso come sottoprodotti, in particolare acido lattico e carbonico. Questo eccesso di acido dev essere rimosso dalla circolazione, oppure la troppa CO 2 prodotta comporterà acidosi. Spesso, però, lo stesso problema che altera il trasporto di ossigeno compromette anche la circolazione, causando formazione di acidi, lesioni cellulari o morte dei tessuti. Sistema del tampone ematico Il corpo è in grado di regolare il ph tramite tre meccanismi che coinvolgono il sangue, il sistema respiratorio e i reni. Il sangue è in grado di tamponare parte dell eccesso di acido attraverso il sistema acido carbonico-bicarbonato, che può essere descritto dall equazione acido carbonico-bicarbonato. Questa equazione esplicita la funzione di bilanciamento che il sangue svolge in uno sforzo quasi immediato di mantenere il ph normale. L eccesso di CO 2 si combina con l acqua per formare acido carbonico (CO 2 + H 2 O = H 2 CO 3 ). Quest ultimo è solo temporaneo e si scompone rapidamente in ioni idrogeno (acidi) e HCO 3 (H + e HCO 3 ) Notate che le frecce nell equazione sono dirette in entrambi i sensi, indicando che questi elementi chiave si spostano avanti e indietro a seconda del livello di concentrazione di ogni substrato: CO 2 + H 2 O H 2 CO 3 HCO 3 +H + Sistema respiratorio Oltre al sistema tampone, che lavora continuamente per neutralizzare il ph, il sistema respiratorio può esso stesso fare alcune modifiche all equilibrio acido-base. Quando i sensori rilevano un aumento del livello di CO 2, il sistema respiratorio aumenta la respirazione per soffiare fuori la CO 2 in eccesso per mezzo dell espirazione. Al contrario, quando il livello di CO 2 è troppo basso, il sistema rallenta la frequenza di respirazione. Reni Il terzo sistema che aiuta a mantenere l equilibrio acido-base è il sistema renale. Quando l acidosi persiste per più di circa 6 ore, i reni iniziano a trattenere basi, principalmente sotto forma di HCO 3, ed eliminano ioni H +, soprattutto sotto forma di ammonio (NH + 4 ). Questo è un processo lento e possono essere necessari giorni perché abbastanza H + siano eliminati per raggiungere un equilibrio acido-base. I reni possono essere sensibili a un diminuito livello di ossigeno nel sangue. I recettori nell arteria renale registrano

8 96 Capitolo 3 Malattie dell apparato respiratorio l ipossia e, quindi, rilasciano eritropoietina, un ormone che stimola la produzione di globuli rossi. Quando i recettori registrano un livello cronico di ipossia, vengono prodotti più globuli rossi. I pazienti che soffrono di bronchite cronica, per esempio, hanno spesso un elevato numero di globuli rossi, una condizione chiamata policitemia. Questo disturbo aumenta il rischio di formazione di coaguli di sangue. L eritropoietina è stata sintetizzata per via chimica ed è utilizzata come farmaco iniettabile in pazienti che sono sottoposti a chemioterapia, nel tentativo di stimolare il corpo a produrre globuli rossi. Volume di ventilazione L analisi del volume d aria coinvolto nella ventilazione può aiutare a comprendere la patologia di molte malattie respiratorie e a valutare la risposta del paziente al trattamento (Figura 3-4). Volume corrente Il volume corrente è il volume normale d aria inspirata per ciascun atto respiratorio a riposo. Il volume preciso può essere influenzato da molte variabili, tra cui malattie polmonari, dimensioni del corpo, forma fisica e fattori meno evidenti, come l altitudine. Il normale volume corrente per un adulto è di circa 500 ml. Il volume minuto è il volume corrente moltiplicato per il numero di respiri al minuto. Questo parametro quantifica la quantità di aria ispirata in 60 secondi. Volume residuo Il volume residuo è la quantità di aria che rimane nei polmoni dopo un espirazione forzata. Questa aria mantiene una parziale espansione dei polmoni. Spazio morto Ogni area del tessuto in cui lo scambio dei gas non avviene è nota come spazio morto. La quantità di spazio morto può aumentare quando si verifica un processo patologico, come un atelettasia (si vedano le malattie del tratto respiratorio inferiore più avanti in questo capitolo). Capacità di riserva Esistono due capacità di riserva: espiratoria e inspiratoria. La capacità di riserva espiratoria è la differenza tra una normale espirazione e un espirazione dell aria residua nei polmoni. Potete dimostrare questo concetto forzando più aria possibile fuori dai polmoni dopo una normale espirazione questo volume d aria è la capacità di riserva espiratoria. Allo stesso modo, inspirare il più profondamente possibile dopo un inalazione normale vi permette di prendere un ulteriore volume di aria, la capacità di riserva inspiratoria. La capacità di riserva inspiratoria aiuta a mantenere gli alveoli gonfiati. Essa spesso viene espulsa durante lo sbadiglio. Capacità vitale e capacità polmonare totale La capacità vitale è la quantità totale di aria scambiata durante un inspirazione forzata dopo un espirazione forzata. La capacità polmonare totale viene calcolata come capacità vitale più spazio morto. Anche se dipende da molti fattori, la capacità polmonare totale è la capacità massima dei polmoni, compresi eventuali spazi morti. Figura 3-4 Volumi polmonari. La traccia a sinistra (A) mostra il tipico pattern respiratorio in un soggetto normale, inclusi i cambiamenti dei volumi polmonari associati a un inspirazione forzata (alla capacità polmonare totale [TLC, Total Lung Capacity]), seguita da un espirazione forzata al volume residuo (RV, Residual Volume). Usando le tecniche descritte nel testo, le misurazioni dei volumi polmonari possono permettere un calcolo accurato dell RV, della TLC e degli altri componenti dei volumi polmonari, inclusa la capacità funzionale residua (FRC, Functional Residual Capacity), la capacità inspiratoria (IC, Inspiratory Capacity) e il volume di riserva espiratorio (ERV, Expiratory Reserve Volume). Sono anche mostrati i profili tipici dei volumi polmonari di un paziente con asma severo con iperinflazione e air-trapping (B) e un paziente con una patologia polmonare restrittiva, che causa una severa riduzione nei volumi polmonari (C). (Da Walsh D, et al: Palliative medicine, Philadelphia, 2009, Saunders.) Prove di funzionalità respiratoria Le prove di funzionalità respiratoria (PFR) sono test di respirazione spesso ordinati da pneumologi per un paziente con difficoltà respiratorie, al fine di caratterizzare meglio la natura e la gravità della malattia. Le PFR spesso misurano le capacità appena discusse, così come il volume espiratorio forzato in un secondo (FEV 1, Forced Expiratory Volume in one second) e altri parametri. Il normale FEV 1 è calcolato sulla base dell altezza del paziente e del peso e varia da circa 400 ml/sec fino a 600 ml/sec. Il FEV 1 è sforzo-dipendente, per cui i pazienti che non sono capaci o disposti a sottoporsi a un autentico sforzo possono falsare i test per un valore artificialmente basso. Sul campo o in un Dipartimento di Emergenza e Accettazione (DEA), è possibile misurare una velocità di picco di flusso espiratorio, o picco di flusso, nei pazienti con broncospasmo. Questa velocità è una misura del flusso d aria e viene valutata rispetto a un modello previsto in base a età, altezza e sesso o a confronto con i dati di base conosciuti del paziente.

9 Valutazione 97 Considerazioni Particolari Età avanzata I pazienti anziani subiscono molte modifiche nel sistema respiratorio, che tutte insieme alla fine compromettono la capacità del corpo di ossigenare il sangue. Una vasta gamma di cambiamenti fisiologici può avvenire sia all interno delle vie aeree sia nelle strutture del corpo che sostengono la ventilazione. Una sintesi dei cambiamenti fisiologici associati all invecchiamento è presentata nel Box 3-1. Poiché questi cambiamenti avvengono gradualmente, spesso in un periodo di anni o anche di decenni, il corpo ha il tempo di adattarsi a una diminuzione funzionale significativa. Se questi cambiamenti si verificassero in un breve periodo di giorni o settimane, la perdita improvvisa di funzionalità potrebbe essere fatale. Un buon esempio di ciò è la diminuzione della superficie respiratoria che si verifica quando una persona invecchia. Il livello di ossigenazione nel sangue (chiamato pressione parziale) in un giovane adulto normale in media è di 95 mmhg. Negli anziani, non è raro riscontrare un valore inferiore a 60 mmhg. Se la pressione parziale di ossigeno osservata in un giovane individuo apparentemente sano fosse di 60 mmhg, dovreste essere abbastanza preoccupati. La probabilità di alterazioni patologiche del sistema respiratorio e delle strutture di supporto aumenta con l avanzare dell età del paziente. Alcune malattie pleuriche compromettono la capacità dei polmoni di inspirare ed espirare. Altre patologie alterano la diffusione dell ossigeno nel sangue e dell anidride carbonica dal sangue. Inoltre, i tumori possono occupare spazio nei polmoni, diminuendo la superficie disponibile per la ventilazione. Il fumo cronico può devastare gli alveoli, restringere i bronchi e intasarli con muco e alterare il funzionamento degli alveoli, con formazione di bolle di grandi dimensioni o sacche d aria. Le alterazioni circolatorie possono comportare il trasporto di meno sangue o più diluito ai capillari polmonari, alterandone l ossigenazione. La riduzione dell emoglobina può ridurre la capacità di trasporto dell ossigeno da parte dei globuli rossi. Tutti questi cambiamenti si possono sommare, rendendo più difficile per un individuo lo svolgimento delle normali attività della vita quotidiana. Negli anziani, un infezione delle vie respiratorie relativamente minore può costituire una minaccia per la vita. La polmonite può causare in un paziente anziano già lievemente ipossico una grave ipossia, che richiede supporto respiratorio e ventilazione meccanica. Considerazioni bariatriche L aumento della massa corporea può impedire o complicare molte funzioni del sistema respiratorio in vari modi. Una massa corporea aumentata incrementa il bisogno di energia per le attività di routine, con conseguente aumento della necessità di trasporto di ossigeno e di rimozione di anidride carbonica e di altri prodotti di scarto. La pura massa fisica del corpo limita l ampiezza del movimento del torace, riducendo la contrazione del diaframma e la conseguente espansione dei polmoni. Quando si giace supini, il peso eccessivo nell addome anteriore può passare alla parte superiore dell addome, limitando l espansione del torace e diminuendo il volume corrente. I polmoni si possono espandere leggermente di più in risposta a un maggiore bisogno, ma la loro dimensione è limitata dall addome e dal suo contenuto. Il torace può aumentare di diametro, una risposta spesso documentata in pazienti che fanno abuso cronico di tabacco (un indicatore di bronchite cronica), ma anche le dimensioni del torace sono limitate. Il cuore può diventare più efficiente pompando più velocemente e con più forza, ma queste modifiche possono avere a lungo termine effetti collaterali cardiovascolari, inclusa l insufficienza cardiaca. Box 3-1 Cambiamenti correlati all età che colpiscono il sistema respiratorio Assottigliamenti degli strati epiteliali Diminuzione della produzione di muco Attività affievolita delle ciglia respiratorie Compliance polmonare ridotta dovuta alla calcificazione delle cartilagini tracheali e bronchiali e del tessuto interstiziale Diminuzione della superficie respiratoria di scambio e del numero di alveoli Riduzione del volume intratoracico secondaria a fratture, cadute o modificazioni ossee Risposta immunologica meno vigorosa, incluse minori immunoglobuline e leucociti Indebolimento dei muscoli respiratori, inclusi il diaframma, i muscoli intercostali e quelli accessori Valutazione La dispnea è sia un segno sia un sintomo. Un segno esteriore di dispnea, per esempio, è l uso dei muscoli respiratori accessori. Il paziente può lamentare una mancanza di respiro o esprimere una spiacevole consapevolezza che egli sta avendo difficoltà respiratoria, usando termini come mancanza di respiro o senso di costrizione toracica. Dispatch e consapevolezza della situazione Quando si risponde a una chiamata di emergenza, il principale disturbo del paziente con difficoltà respiratoria (a volte espressa dai presenti quando il paziente è incapace di parlare) varia dalla più ovvia dispnea alla debolezza o a un alterato stato di coscienza. Il dispatcher potrebbe aver già ottenuto maggiori informazioni da colui che chiama, oppure

10 98 Capitolo 3 Malattie dell apparato respiratorio il vostro ricordo di un precedente intervento presso il domicilio dello stesso paziente potrebbe fornirvi indizi sul fatto che egli soffre di una patologia cronica. Sorveglianza della scena La valutazione della scena per la ricerca di eventuali pericoli è un passo fondamentale nel processo di valutazione AMLS (si veda il Capitolo 1 per un ripasso). I pazienti con insufficienza respiratoria raramente costituiscono una minaccia per i soccorritori, ma si deve avere cautela quando si tratta di un paziente ipossico che è inquieto. Dovete considerare anche il potenziale per atti di violenza da parte di familiari o passanti che provano disagio nel vedere un paziente, in particolare se una persona cara, faticare a respirare. La frustrazione estrema combinata a poche risorse per supportare la sopravvivenza è una ricetta per un aggressione. Ottenere il controllo della scena con tatto ed empatia può gettare le basi per una buona cura del paziente. Una certa cautela va posta nelle situazioni in cui può essersi verificata un overdose; nelle comunità che hanno un alto tasso di criminalità, dovrebbe essere richiesta la protezione della polizia già nelle prime fasi del processo di invio. Prestate particolare attenzione a toni di voce particolarmente alti e ad altri segnali d allarme, poiché il pericolo potrebbe essere imminente. La presenza di dispositivi medici nell ambiente del paziente deve spingervi a porre delle domande una volta entrati nella casa. Alcuni pazienti con problemi respiratori cronici delle vie aeree richiedono un supporto ventilatorio 24 ore al giorno, che può andare dalle più semplici bombole di ossigeno ai ventilatori sofisticati. Quando insorge una complicanza, vengono attivati i servizi di emergenza per aiutare a risolvere il problema acuto. Materiali pericolosi Quando i pazienti mostrano segni di irritazione delle mucose e aumento del lavoro respiratorio, soprattutto quando ci sono gruppi isolati di vittime, è giustificata un attenzione particolare alla sicurezza della scena. Le attrezzature e le squadre specializzate per i materiali pericolosi (HazMat, Hazardous Materials) potrebbero essere inviate prima che voi entriate nella scena. La valutazione di ogni scena, sia essa un luogo di lavoro o una casa privata, dovrebbe essere fatta utilizzando tutti i vostri sensi. Potreste non essere in grado di vedere le particelle in sospensione nell aria e non dovreste entrare in una zona dove l aria è fumosa, nebbiosa o polverosa. Se il vostro paziente è in luogo del genere, sono probabili complicanze respiratorie. Cercate cartelli chimici all interno degli ambienti di lavoro. Per ottenere un accesso sicuro a scene del genere bisogna indossare dispositivi di protezione individuale e avere risorse per materiali pericolosi. Assicuratevi di annusare l aria. La presenza di odori di sostanze chimiche potrebbe allertarvi sulla presenza di sostanze invisibili nell aria. Le stesse protezioni e risorse devono essere utilizzate se questo pericolo viene rilevato. All interno di scene industriali, i suoni insoliti dovrebbero allertarvi per fughe di gas o per la possibilità di situazioni pericolose. Precauzioni standard Qualsiasi combinazione di disturbi delle vie respiratorie con una storia dichiarata di febbre autorizza l uso di barriere di protezione delle vostre mucose, in particolare durante l esecuzione di aspirazione e di procedure sulle vie aeree. Indossare una maschera sembra così semplice, ma è una precauzione che è facile dimenticare quando siete di fronte a un paziente molto sofferente dall altra parte della stanza. Fattori di stress ambientali I fattori di stress sociali, psicologici e fisiologici assalgono il sistema immunitario del corpo e creano un ambiente favorevole per i disturbi respiratori. L ipotermia, per esempio, porta alla compromissione e all insufficienza respiratoria. Anche il calore e l umidità combinati con l inquinamento ambientale rappresentano un pericolo per i pazienti con malattie respiratorie croniche. Il fumo passivo in genere inquina l aria di tutti coloro che si trovano nelle vicinanze, ma soprattutto provoca una difficoltà reattiva delle vie aeree nei pazienti con asma o una malattia ostruttiva polmonare (BPCO, broncopneumopatia cronica ostruttiva). Valutazione iniziale Acquisire le conoscenze di anatomia, fisiologia e fisiopatologia che possono influenzare la respirazione è il primo passo per essere in grado di svolgere un approfondito esame obiettivo e per ottenere dal paziente un anamnesi appropriata per determinare la causa del suo disturbo. Il Capitolo 1 ha delineato il processo di formazione dell impressione clinica e un paragrafo dedicato alla valutazione delle vie aeree e al trattamento della loro compromissione è incluso nell Appendice D di questo manuale. Osservazione La vostra osservazione iniziale è importante, indipendentemente da come e dove incontrate per la prima volta il paziente. In alcune circostanze, la famiglia porta il paziente malato con problemi respiratori direttamente al DEA, senza chiamare il servizio di emergenza territoriale. A volte il primo soccorso è prestato in una struttura di degenza. Indipendentemente dalla collocazione, valutate lo stato di coscienza generale e il lavoro respiratorio e fate un rapido controllo dello stato di perfusione. È possibile fare ciò già mentre aiutate il paziente a scendere dall auto, su una sedia a rotelle o su una barella. Tutti gli operatori sanitari devono prestare massima attenzione alla sicurezza e rilevare gli indizi ambientali che possono essere valutati al primo incontro con il paziente. Valutazione primaria delle vie aeree e gestione delle situazioni pericolose per la vita Sia che siate in un DEA, in una zona di triage o in ambiente preospedaliero, potete valutare il lavoro respiratorio e lo stato di coscienza del paziente sin dall altra parte della stanza, ma le vie aeree solo al suo fianco. Cercate di valutare il lavoro respiratorio. La respirazione normale dovrebbe essere calma e tranquilla a riposo. Se siete in grado di notare la respirazione del paziente dall altra parte della stanza, egli probabilmente sta usando i muscoli accessori per respirare, cosa che indica

11 Valutazione 99 un respiro affannoso e che il paziente probabilmente è instabile. Le vie aeree devono essere attentamente valutate. Indossando dei guanti, aprite immediatamente le vie aeree del paziente con la sublussazione della mandibola (jaw thrust) o l inclinazione della testa (head tilt) e il sollevamento del mento (chin lift). Cercate i segni di ostruzione delle vie aeree superiori, quali secrezioni o sangue all interno della bocca. Ascoltate i suoni delle vie aeree. Sono presenti rumori insoliti che indicano compromissione delle vie aeree superiori, anche con la testa e la mandibola in posizione corretta? I presidi per l aspirazione devono essere sempre prontamente disponibili per l uso già nella valutazione primaria. Se avete bisogno di fornire una gestione delle vie aeree manuale, deve essere predisposto un piano immediato per il posizionamento o l avvio di tecniche invasive. La preossigenazione/ventilazione è sempre il primo passo della procedura, mentre si decide un metodo di gestione delle vie aeree sicuro ed efficace sulla base delle risorse, della diagnosi differenziale, della vostra posizione e dell anatomia del paziente. Se il paziente ha già collocato un presidio artificiale per la via aerea, valutate l efficacia e la tolleranza del paziente al presidio. Cercate conferma del corretto posizionamento del dispositivo prima di passare a valutare la respirazione. Valutazione della respirazione La valutazione della respirazione inizia con il vostro primo incontro con il paziente. Guardate, ascoltate e sentite. Osservate la parete toracica del paziente per la simmetria del movimento. Ascoltate i suoni polmonari e toccate il torace, per valutare se è soffice e se è presente un fremito. Il fremito vocale-tattile è una vibrazione palpabile quando la persona parla; la polmonite accentua tali vibrazioni, mentre lo pneumotorace e il versamento pleurico portano a una diminuzione del fremito. Ascoltate il paziente parlare. È rauco o lamenta disfagia? Quante parole riesce a pronunciare in una frase prima di prendere fiato? La possibilità di usare frasi con sei o sette parole piuttosto che due o tre è indicativa di come il paziente sta respirando. Se il paziente non sta faticando per respirare e si rivolge a voi per stringervi la mano quando vi presentate, la maggior parte dell esame iniziale è completato e potete stare certi che il paziente è relativamente stabile e al sicuro da situazioni di pericolo immediato. Distinguere un distress respiratorio da una insufficienza respiratoria Quando un paziente riferisce dispnea o ha un aumento osservabile del lavoro respiratorio, dovete prendervi una pausa e porvi una domanda: il paziente è in distress respiratorio o ha segni di insufficienza respiratoria? Se il paziente migliora con semplici manovre di rianimazione, allora il distress respiratorio è la risposta. Se invece il paziente non migliora con gli interventi di base, o se un qualsiasi paziente con distress respiratorio ha segni di stanchezza o di alterazione dello stato mentale, l insufficienza respiratoria è imminente. Il Box 3-2 elenca alcuni indicatori di insufficienza respiratoria imminente. Le manovre di rianimazione immediata dovrebbero essere attuate a supporto delle vie aeree del paziente e della ventilazione. Dopo la valutazione primaria o iniziale, potreste avere già avviato alcune manovre di rianimazione di base, se giustifi- Box 3-2 Indicatori di un insufficienza respiratoria imminente Frequenza respiratoria >30 o <6 atti/min Saturazione in ossigeno <90% Utilizzo di più gruppi di muscoli accessori Incapacità di giacere supini Tachicardia con frequenza >140 bpm Alterazioni dello stato cognitivo Incapacità di liberare secrezioni orali/muco Cianosi del letto ungueale e delle labbra cate dalle condizioni del paziente. Potreste aver somministrato ossigeno o supportato la ventilazione con un dispositivo pallone-maschera a pressione positiva. Rivalutate la tolleranza del paziente a questi interventi. Si sente meglio? I suoi parametri vitali sono migliorati? Con la ventilazione con pallone-maschera il torace si espande simmetricamente? Mentre raccogliete l anamnesi del paziente, non dimenticare di usare l acronimo OPQRST (si veda il Box Promemoria nel Capitolo 1). Anche se il paziente non ha dolore, quelli che hanno accusato prima dispnea possono fornire molte informazioni chiave. Per esempio, un paziente asmatico potrebbe valutare la gravità del disagio dell episodio corrente con un 8. È importante determinare come il paziente confronta questo disagio con i precedenti episodi analoghi. Sapere se i pazienti sono mai stati intubati in precedenza quando si è verificato questo tipo di disagio può essere un indicatore chiave della necessità di un imminente trattamento delle vie aeree e della probabilità di un insufficienza respiratoria. Valutazione secondaria Parametri vitali Dovreste misurare i parametri vitali di base temperatura, polso, respirazione, pressione del sangue e la saturazione di ossigeno e ripetere queste misure periodicamente a seconda della gravità del paziente. Registrate i vostri rilievi nella cartella del paziente, annotando l ora in cui sono stati ottenuti. A causa dello spazio che condividono nella cavità cardiotoracica, della fisiologia che li lega strettamente e della marcata influenza sulla respirazione, le funzioni cardiopolmonare e neurologica dovrebbero essere al centro della vostra valutazione. Nel monitoraggio dei parametri vitali, è particolarmente importante fare attenzione a come la respirazione e la perfusione stiano influenzando lo stato mentale del paziente. Respirazione Avete già valutato il lavoro respiratorio del paziente: calmo (normale) o aumentato. Avete anche stabilito se il paziente è in distress respiratorio (rilevabile anche guardando dall altra parte della stanza) o ha segni di insufficienza respiratoria imminente (aumento del lavoro respiratorio con alterazione dello stato mentale).

12 100 Capitolo 3 Malattie dell apparato respiratorio La vostra attenzione si indirizza poi sulla frequenza respiratoria del paziente. Nella valutazione primaria o iniziale, non avete avuto il tempo di soffermarvi sui numeri stavate rilevando le funzioni vitali e affrontando le potenziali minacce per la vita. Durante l esame secondario, tuttavia, dovreste prestare particolare attenzione a contare gli atti respiratori del paziente al minuto per determinare la frequenza respiratoria. Una frequenza respiratoria estremamente alta o bassa potrebbe avvisare che un altro sistema potrebbe essere responsabile del distress respiratorio. Prendiamo, per esempio, un paziente che respira senza difficoltà, non usando i muscoli accessori, ma ha una frequenza alta. Il paziente dimostra una tachipnea tranquilla. Questo reperto clinico sottile cela segni minacciosi di shock. Una tachipnea tranquilla si verifica quando i chemocettori percepiscono un aumento dell acidità (acidosi metabolica), stimolando il sistema respiratorio a respirare più velocemente nel tentativo di eliminare la CO 2 in eccesso. All altra estremità dello spettro, un paziente che respira lentamente, senza uso dei muscoli respiratori, presenta una bradipnea tranquilla, che può essere causata da un disturbo dell SNC o dall azione di farmaci depressori. Contare la frequenza respiratoria può suggerirvi molto. Mettetela insieme al lavoro respiratorio e ne saprete anche di più. Controllo della perfusione prossimale e distale e del polso Il polso radiale è il punto più spesso controllato in un paziente stabile, ma potete ottenere informazioni aggiuntive dalla valutazione del polso in siti arteriosi alternativi come la carotide, la femorale e la dorsale del piede. I polsi prossimali corrispondono ad arterie più grandi. Il corpo può incanalare la circolazione verso questi vasi più grandi in presenza di stress o di emorragia. Quando ciò accade, i polsi periferici possono essere deboli o assenti, mentre la circolazione centrale è conservata. Come gli estremi della frequenza respiratoria, anche gli estremi della frequenza cardiaca possono essere d aiuto nel porre una diagnosi differenziale. In un paziente con segni di compromissione respiratoria, per esempio, potreste aspettarvi di rilevare una tachicardia. Quando le cellule del corpo non ricevono abbastanza ossigeno, il cuore batte più velocemente nel tentativo di fornire più ossigeno alle cellule. Pertanto, un paziente con difficoltà respiratoria che ha un battito del cuore rallentato probabilmente si trova in una situazione critica. L insufficienza respiratoria può sopraggiungere rapidamente. Un dispositivo tipo pallone-maschera dovrebbe essere prontamente disponibile per rianimare il paziente, soprattutto quando il suo stato mentale è in declino. Suoni polmonari Una delle valutazioni fondamentali di un paziente con difficoltà respiratoria è l auscultazione dei suoni respiratori. Valutate tutti i campi della respirazione, sia anteriore sia posteriore. Auscultate ognuno dei tre lobi del polmone destro e dei due lobi del sinistro durante l inspirazione e l espirazione, prestando molta attenzione ad assicurarsi che i rumori respiratori siano uguali bilateralmente. Le migliori procedure per l esecuzione dell auscultazione sono delineate nel Box 3-3. Box 3-3 Pratica ottimale per l auscultazione Per eseguire un adeguata auscultazione, è buona abitudine iniziare con un filo logico nella valutazione routinaria. Seguite queste semplici regole ogni volta che auscultate i suoni polmonari. Usate la membrana dello stetoscopio. Posizionate il diaframma sulla cute del paziente, se possibile. Per eliminare i disturbi ambientali, non permettete che il tubo del fonendoscopio tocchi nulla durante l auscultazione. Per evitare rumori anomali delle vie aeree, chiedete al paziente di respirare con la bocca aperta e la testa in posizione neutrale o leggermente iperestesa. Spostatevi sempre con un ordine: dall alto verso il basso, lato contro lato, e sito contro sito. Se auscultate qualcosa di inusuale, fermatevi, spostate il fonendoscopio in un nuovo sito e riauscultate ancora per confronto. I suoni respiratori possono essere classificati semplicemente come normali o anormali. Potreste auscultare suoni normali in una zona e suoni anormali in un altra. I suoni anormali, a volte chiamati rumori respiratori accidentali, possono essere auscultati in ogni zona del polmone. I suoni associati a particolari processi patologici respiratori sono riassunti nella Tabella 3-1. Potreste anche rivedere il Box 1-6 nel Capitolo 1 per un elenco aggiuntivo dei suoni respiratori anormali. Sibili Il sibilo è il classico suono di ostruzione delle vie aeree o di una via aerea reattiva. Di solito auscultati in espirazione, i sibili possono avere una qualità musicale o un tono duro discordante. Il tono varia a seconda della dimensione delle vie aeree. I sibili espiratori sono auscultabili nell asma, nella bronchite e nella malattia polmonare cronica ostruttiva. I sibili associati ad altre malattie, come la polmonite e l insufficienza cardiaca, segnalano una reattività delle vie aeree. L area è infiammata e i bronchi sono edematosi. Crepitii (rantoli) L auscultazione dei crepitii (conosciuti anche come rantoli) in ispirazione è associata a un accumulo di liquido negli alveoli. Il suono è di qualità acuta, fine e a volte sparisce con la tosse. Se il suono scompare dopo alcuni respiri profondi, il paziente probabilmente ha un atelettasia. La polmonite, lo scompenso cardiaco congestizio (CHF, Congestive Heart Failure) e l edema polmonare sono le condizioni più spesso associate a crepitii. Ronchi Il termine ronchi (plurale di ronco) deriva dalla parola greca rhonkos, che significa russare. L auscultazione di ronchi indica l accumulo di secrezioni nelle vie aeree maggiori. I ronchi sono spesso descritti come suoni spumeggianti di bolle in espirazione. I suoni sono generati quando l aria passa attraverso le secrezioni intrappolate nelle vie aeree. Le bronchiectasie, la fibrosi cistica e le polmoniti da aspirazione sono spesso caratterizzate da ronchi.

13 Valutazione 101 Tabella 3-1 Suoni polmonari associati a condizioni specifiche Localizzazione Suono Fase Processo patologico Vie aeree superiori Stridore Inspirazione Croup virale Epiglottidite Aspirazione di corpo estraneo Vie aeree inferiori Ronchi Espirazione iniziale Aspirazione franca Bronchite Fibrosi cistica Sibili Espirazione iniziale Patologia delle vie aeree reattive Asma Scompenso cardiaco congestizio Bronchite cronica Enfisema Ostruzione endobronchiale Rantoli (crepitii) Fine espirazione Polmonite Riacutizzazione di uno scompenso cardiaco congestizio Edema polmonare Riduzione del murmure vescicolare Uno dei due o entrambi Enfisema Atelettasie Pneumotorace iperteso Volèe costale Patologia neuromuscolare Versamento pleurico Parete toracica Sfregature pleuriche Uno dei due Pleurite Versamento pleurico Sfregamenti pleurici Come già sottolineato, il fluido tra i foglietti pleurici ne riduce l attrito, aiutando i polmoni a espandersi e contrarsi durante la normale respirazione. Quando questo fluido cuscinetto è assente, gli sfregamenti pleurici possono essere rilevati all auscultazione. Tale segno è associato a dolore della parete toracica causato da polmonite, pleurite e contusioni polmonari. Gli sfregamenti possono essere auscultati in un area adiacente al sito del dolore. Riduzione del murmure vescicolare La riduzione o lontananza del murmure vescicolare si ode nei pazienti con le seguenti patologie respiratorie: disturbi che portano a un aumento della capacità funzionale residua, che è un aumento del volume a riposo di gas nei polmoni; diminuzione degli scambi gassosi; inappropriata presenza di aria o liquido. L auscultazione di una riduzione del murmure vescicolare è un classico segno di enfisema. Questo processo patologico distrugge le pareti alveolari, creando una superficie maggiore nei polmoni. Il flusso di gas diventa meno turbolento, producendo un suono più morbido. Altri disturbi associati a riduzione del murmure vescicolare sono le atelettasie, lo pneumotorace, il versamento pleurico e le patologie neuromuscolari che limitano il volume inspiratorio. Stridore Lo stridore è un suono prodotto dall infiammazione o da una grossa ostruzione delle vie aeree superiori. Esso è auscultabile solo in inspirazione. Il croup virale e l epiglottite sono due disturbi respiratori associati a stridore. In un contesto di emergenza, l angioedema e il trauma sono le cause più comuni associate a stridore. Stato mentale Un normale stato mentale è un buon indicatore grezzo di perfusione e ossigenazione adeguate dell SNC. L SNC, e in particolare il cervello, non può tollerare un interruzione prolungata della fornitura di sangue, ossigeno o glucosio. Lo stato mentale può deteriorarsi rapidamente quando una di queste tre componenti è carente per un tempo minimo di pochi minuti. Una disfunzione del sistema polmonare può portare a ipossia e declino dello stato mentale, anche in presenza di un sistema circolatorio funzionante. La valutazione dello stato neurologico è un elemento importante dell esame del paziente. Valutate l orientamento del paziente per le persone, lo spazio e il tempo (si veda il Capitolo 1). Valutate la chiarezza del linguaggio, la coerenza verbale e il tempo di risposta. La balbuzie, le difficoltà di articolazione, le parole borbottate o vaghe e l afasia possono essere attribuibili a ipossia. La combinazione di un alterazione dello stato mentale di nuova insorgenza e di distress respiratorio è un indice di insufficienza respiratoria. Distensione venosa giugulare Valutare un paziente per la distensione delle giugulari è difficile, soggettivo e talvolta inaffidabile. Posizionate il paziente supino con la testa sollevata a Misurate le dimensioni delle giugulari in centimetri dalla base del collo al punto più alto di distensione della vena giugulare. Ricordate che state osservando la vena giugulare interna, che si trova a fianco e sopra la carotide, e che la state valutando confrontandola

14 102 Capitolo 3 Malattie dell apparato respiratorio rispetto alla clavicola. La vena giugulare interna si inserisce appena sotto la clavicola, dove si unisce con lo sterno. Non state guardando la vena giugulare esterna. Una pressione elevata indica un alta pressione del cuore destro e una probabile insufficienza cardiaca. Quando il paziente ha un esordio acuto di dispnea, la distensione venosa giugulare può indicare uno scompenso cardiaco con esclusione della BPCO. Toni cardiaci L auscultazione accurata dei toni cardiaci può essere importante per formulare una diagnosi differenziale, soprattutto in una situazione d emergenza. Chiedete al paziente di non parlare e auscultate i tre punti critici: la parte destra dello sterno al quarto spazio intercostale, il lato sinistro dello sterno al quarto spazio intercostale e la linea emiclaveare in corrispondenza del quinto spazio intercostale. I normali toni cardiaci sono registrati come S 1 S 2, dove S 1 corrisponde al primo tono cardiaco o lub, e S 2 è il secondo tono cardiaco, il dub. Il tono S 1 rappresenta la chiusura delle valvole atrioventricolari (valvole tricuspide e mitrale), mentre S 2 rappresenta la chiusura delle valvole semilunari (valvole aortiche e polmonari). A volte sono auscultabili due toni cardiaci supplementari S 3 e S 4. Un tono S 3, a volte denominato galoppo S 3, è spesso associato a un incremento delle pressioni arteriose del circolo polmonare. Le tre sillabe della parola Kentucky sono spesso utilizzate per rappresentare i toni di galoppo S 3 : S 1 = ken, S 2 = tuck e S 3 = y. Il galoppo S 3 è un segno cardinale di CHF. Un tono cardiaco S 4 è anch esso considerato anormale e suggerisce la presenza di ipertrofia ventricolare sinistra e ridotta compliance ventricolare sinistra. Può essere auscultato in pazienti anziani con ipertensione e con patologie cardiache. La parola Tennessee è spesso usata per rappresentare il quarto tono cardiaco, dove S 4 costituisce la prima sillaba (tenn). Il tono S 4 precede S 1 e coincide con la contrazione atriale; S 3 può fondersi con S 4 creando un galoppo di sommazione ossia la somma dei toni S 3 e S 4. Anamnesi L anamnesi patologica prossima (APP) è forse il più importante elemento di valutazione del paziente. Come spesso citato nella formazione medica, il 95% della vostra diagnosi è fatta ponendo le domande giuste. Gli elementi primari dell APP possono essere facilmente ricordati utilizzando gli acronimi mnemonici OPQRST e SAMPLER. (A tal proposito dovreste rivedere i Box Promemoria del Capitolo 1.) Usando questi sistemi mnemonici è possibile ottenere un APP di base. La vostra raccolta anamnestica dovrebbe includere un esplorazione dei fattori di rischio per aiutare a restringere la diagnosi differenziale. Per esempio, il paziente può avere fattori di rischio per sviluppo di trombosi venosa ed embolia polmonare, quali uso di contraccettivi orali, obesità, fumo e vita sedentaria. Chiedete sempre al paziente con una storia di un disturbo simile all attuale di confrontare la sintomatologia odierna con quella sperimentata in precedenza è simile o diversa dall ultima volta? Un paziente con storia di Box 3-4 Elementi importanti per l anamnesi polmonare Febbre o tremori Edemi alle caviglie Gonfiore o tensione alla gamba Dolore posteriore, toracico o addominale Vomito Ortopnea Tosse Dispnea da sforzo Storia di bronchite: asma BPCO Sangue nell escreato: colore dell escreato storia di produzione di escreato Precedenti ricoveri per motivi respiratori Storia di fumo o esposizione a fumo passivo Precedenti intubazioni Utilizzo di nebulizzanti domiciliari insufficienza cardiaca e un esordio acuto di dispnea può riferire che i sintomi attuali sono gli stessi dell ultima volta che ha sviluppato edema polmonare. Chiedete al paziente cosa pensa che non vada. Alcuni pazienti conoscono così bene la loro malattia che possono mettere in correlazione i sintomi attuali a come li hanno vissuti nelle precedenti occasioni e rilevarne la causa. Ottenete anche informazioni dal paziente circa i fattori aggravanti o allevianti cosa peggiora i sintomi e cosa li migliora? Un APP dettagliata è di fondamentale importanza per lo sviluppo di una diagnosi differenziale accurata e per la formulazione di un efficace piano di trattamento. Il Box 3-4 elenca le domande specifiche da chiedere quando raccogliete un anamnesi per patologia polmonare. Il Box 3-5 delinea i segni chiave che è probabile siano presenti nel paziente con dispnea. Strumenti diagnostici nella valutazione Radiografia del torace La radiografia del torace (Figura 3-5) è uno strumento prezioso per la valutazione dei pazienti con dolore toracico e dispnea. Una radiografia semplice veicola una quantità sorprendente di informazioni su polmoni, cuore, parete toracica, ossa, diaframma e tessuti molli del torace. Di solito viene eseguita una radiografia del torace di routine a due proiezioni, latero-laterale e postero-anteriore (PA), con il torace del paziente contro la pellicola. Per i pazienti più critici, una radiografia del torace può essere effettuata al letto del paziente utilizzando una macchina portatile che produce solo una proiezione, l anteroposteriore (AP). La radiografia del torace a due proiezioni è migliore per la diagnosi delle malattie polmonari, ma una singola proiezione AP è sufficiente per identificare la maggior parte delle patologie. Poiché l unità è portatile, una radiografia in AP tende ad avere qualche degradazione di immagine ed è soggetta a maggiore varianza rispetto alla tecnica

15 Valutazione 103 Box 3-5 Durata Reperti chiave in un paziente con dispnea La dispnea cronica o progressiva di solito è correlata a patologia cardiaca, asma, BPCO o patologie neuromuscolari (per esempio, sclerosi multipla). Un eloquio dispnoico acuto può essere dovuto a un esacerbazione di asma, infezioni, embolia polmonare, disfunzione cardiaca intermittente, cause psicogene, o inalazione di sostanze tossiche, allergeni, o corpi estranei. Presentazione La comparsa improvvisa di dispnea dovrebbe far nascere il sospetto di embolia polmonare o pneumotorace spontaneo. La dispnea che si sviluppa lentamente (da ore a giorni) indirizza verso polmoniti, CHF o neoplasie. Posizione Del Paziente L ortopnea può essere attribuita a CHF, BPCO o a patologie neuromuscolari. La dispnea parossistica notturna è molto comune nell insufficienza cardiaca sinistra. La dispnea da sforzo è associata a BPCO, ischemia miocardica e sovraccarico addominale che si presenta nell obesità, nell ascite e nella gravidanza. della radiografia del torace a due proiezioni. Inoltre, l unità portatile per un torace in AP può in qualche modo ingrandire le dimensioni del cuore. L esame radiografico deve includere questi elementi fondamentali: per rilevare uno pneumotorace, confermate la completa espansione dei polmoni bilateralmente; esaminate i profili dei polmoni e i margini del diaframma per identificare le raccolte fluide che suggeriscono un versamento pleurico, un emotorace o un empiema; esplorate il parenchima di ogni polmone per identificare una polmonite o aria libera che potrebbe suggerire la presenza di uno pneumomediastino; valutate la dimensione e la posizione del cuore; controllate bilateralmente la presenza di aria sotto il diaframma, che potrebbe indicare la presenza di una perforazione intestinale; cercate conferma della posizione della trachea al centro del mediastino e di ogni eventuale tubo endotracheale al di sopra della carena. Ecografia L esame ecografico, chiamato anche sonografia o sonografia diagnostica medica, è una metodica di imaging che usa onde sonore ad alte frequenze per produrre immagini accurate delle strutture all interno del corpo. Le immagini prodotte attraverso un indagine ecografica spesso forniscono informazioni che sono preziose per la diagnosi e il trattamento di una varietà di malattie e condizioni. L ecografia è uno strumento prezioso nelle situazioni di emergenza ed è stato progressivamente sempre più utilizzato per rilevare rotture di aneurismi e altre emorragie pericolose per la vita. Usata nei primi tempi per la valutazione principalmente della gravidanza, l ecografia in tempo reale di nuova generazione attualmente viene utilizzata da alcuni operatori sanitari di emergenza per verificare la presenza di una gravidanza ectopica, un tamponamento pericardico, un aneurisma addominale, un versamento pleurico, uno pneumotorace e un emorragia intraddominale. Tuttavia, l apparecchiatura è relativamente costosa e una valutazione ecografica affidabile e significativa richiede competenza da parte dell operatore. Tali inconvenienti tendono a limitare la disponibilità di questo strumento diagnostico. Monitoraggio respiratorio transcutaneo Saturazione transcutanea d ossigeno Il monitoraggio della saturazione transcutanea d ossigeno, conosciuto in vari modi come pulsossimetria, Spo 2, e monitoraggio della saturazione, è diventato un modo facile e comune per valutare l ossigenazione del sangue. I monitor per la saturazione transcutanea di ossigeno sono relativamente poco costosi e possono rapidamente calcolare approssimativamente il livello di ossigeno nel sangue senza la necessità di una procedura invasiva. La tecnologia si basa sulla capacità da parte dell emoglobina di assorbire varie frequenze di luce infrarossa (Figura 3-6), in base al numero di siti che legano l ossigeno occupati. Il monitor calcola la quantità di assorbimento della luce e lo traduce in una percentuale che rappresenta il livello di saturazione di ossigeno. Questa percentuale viene visualizzata sul monitor. A riposo, la maggior parte delle persone sane ha una saturazione di ossigeno del %. Livelli di ossigeno più accurati sono determinati attraverso il monitoraggio invasivo dei gas nel sangue arterioso (EGA, emogasanalisi). La pressione parziale normale di ossigeno disciolto nel sangue arterioso (Pao 2 ), espressa in millimetri di mercurio (mmhg), è di In generale, se la saturazione di ossigeno rimane superiore al 92%, la Pao 2 è superiore ai 60 mmhg. Quando invece il livello di ossigeno scende, il monitor della saturazione mostrerà una lettura in declino. A causa del rapporto tra la pressione parziale di ossigeno e la percentuale di saturazione, quest ultima non è molto sensibile ai cambiamenti nella Po 2 sopra al 90%. Quando la saturazione di ossigeno è del 90%, la Pao 2 è circa 60 mmhg. Tuttavia, al di sotto del 90% la saturazione diminuisce notevolmente quando si verifica una riduzione della pressione parziale di O 2. Un lieve crollo della saturazione in ossigeno a questo livello può tradursi in un ipossia significativa. Appena il valore diminuisce ulteriormente, il livello di ossigeno nel sangue crolla in modo significativo. In alcuni casi, i valori letti sotto il 90% possono essere usati solo per valutare miglioramenti qualitativi nella ventilazione, ma non miglioramenti assoluti dell ossigenazione. Per esempio, un paziente gravemente ipossico, quando viene intubato, se all inizio mostra una saturazione del 70% potrebbe avere una Pao 2 attorno a 40 mmhg. Dopo l intubazione, la saturazione in ossigeno potrebbe migliorare fino all 80%, ma la Pao 2 potrebbe aumentare solo in parte, arrivando a 50 mmhg. Altri fattori possono compromettere l attendibilità del monitoraggio della saturazione in ossigeno. Lo smalto, la vernice o le macchie sulle dita, le estremità fredde o un

16 104 Capitolo 3 Malattie dell apparato respiratorio Figura 3-5 Radiografia del torace normale. (Da Mettler FA: Essentials of radiology, ed 2, St Louis, 2004, Saunders.) ambiente freddo, gli urti e dei sensori con scarso contatto con la pelle possono causare letture imprecise. L intossicazione da monossido di carbonio può causare letture falsamente elevate; infatti, la saturazione potrebbe essere al 100% e il paziente essere comunque gravemente ipossico a causa del legame del monossido di carbonio. Sensori per il monossido di carbonio Relativamente nuovi nel settore sanitario, gli ossimetri per il monossido di carbonio sono ormai diventati indicatori affidabili del legame da parte del monossido di carbonio con l emoglobina. Quest ultima si lega più facilmente al monossido di carbonio rispetto all ossigeno è detta avere un affinità molto più elevata per il monossido di carbonio che per l ossigeno quando entrambi sono disponibili per il legame. Quando un paziente è stato esposto a un inalazione tossica di monossido di carbonio, dal punto di vista clinico è utile avere un metodo semplice per rilevare la quantità precisa di legame di monossido di carbonio che si è verificato. I sensori ad alta precisione si connettono al paziente allo stesso modo di un

17 Valutazione 105 Figura 3-6 Monitoraggio della saturazione d ossigeno. Una luce che passa attraverso il sangue è assorbita dal sangue arterioso, capillare e venoso. La porzione pulsatile (arteriosa) è misurata e sottoposta a un calcolo per stimare il livello di ossigenazione nel sangue. (Da Miller RD: Miller s anesthesia, ed 6, Philadelphia, 2004, Churchill Livingstone.) dispositivo di ossimetria tradizionale, ma si basano sul rilievo di diverse lunghezze d onda della luce nello spettro, in modo da rilevare il monossido di carbonio. Confrontando i risultati dell ossimetria per il monossido di carbonio e la rilevazione standard della carbossiemoglobina con l analisi EGA, un test di laboratorio invasivo, l ossimetria si avvicina allo 0,5-4,3% del risultato dell EGA. Saturazione congiuntivale Un modo relativamente non comune di misurare l ossigenazione periferica è attraverso la congiuntiva, il tessuto membranoso che riveste la palpebra interna e la sclera. Le misure ottenute possono essere utilizzate per stimare la tensione arteriosa di ossigeno. Negli studi clinici effettuati durante l anestesia per chirurgia polmonare, è stata trovata una stretta correlazione tra le rilevazioni della Po 2 e della tensione di ossigeno congiuntivale (Pcjo 2 ). La Pcjo 2 è stata anche pensata per rispecchiare l adeguatezza della perfusione periferica. Sebbene al momento questa tecnologia non sia utilizzata nella cura di emergenza, essa potrebbe alla fine diventare disponibile come modalità di valutazione alternativa. Sensori transcutanei per l ossigeno Il monitoraggio transcutaneo dell effettivo livello ematico di ossigeno (Pao 2 ) tramite metodi non invasivi è stato chiamato tcpo 2. Speciali elettrodi sono applicati alla superficie cutanea e riscaldati a C. La tcpo 2 è stata usata per monitorizzare l ossigenazione nei neonati in distress respiratorio sin dai primi anni Settanta, ma non è stata altrettanto diffusamente utilizzata per la monitorizzazione della Po 2 negli adulti. Quando questa tecnologia viene applicata agli adulti, i livelli rilevati risultano significativamente inferiori rispetto agli effettivi livelli di Po 2. I ricercatori attribuiscono questa discrepanza al fatto che la tcpo 2 riflette sia la tensione di ossigeno sia il trasporto di ossigeno e la gittata cardiaca. Qualora il dispositivo fosse presente, la tcpo 2 potrebbe essere utilizzata per identificare stati di shock e ipossia e guidare il clinico negli sforzi rianimatori. Figura 3-7 Sensore colorimetrico per l anidride carbonica di fine espirazione (etco 2 ) connesso a un tubo endotracheale. (Da Aehlert B: Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2009, Saunders.). Monitoraggio dell anidride carbonica esalata Quando si usano sensori cutanei per la misurazione dei livelli di ossigeno, l accuratezza della lettura dipende dalla perfusione distale del paziente. La perfusione influenza fortemente anche l esattezza della misurazione della CO 2, che non può essere valutata se non c è perfusione. L analisi dei gas esalati per la CO 2, nota come monitoraggio dell anidride carbonica di fine espirazione o End-Tidal CO 2 (etco 2 ) (Figura 3-7), è un metodo utile per controllare lo stato ventilatorio di un paziente. Capnometria e capnografia La capnometria è un metodo affidabile a conferma dell appropriato posizionamento iniziale di un tubo endotracheale, dal momento che l esofago di norma ha bassi livelli di CO 2 o non ne ha proprio. Inoltre, è utile per la rilevazione di estubazioni accidentali. La capnometria spesso utilizza un rilevatore tra il tubo endotracheale e il ventilatore o il palllone-maschera. Un tipo di sensore contiene un foglio di carta che è sensibile ai cambiamenti del ph. La CO 2 espirata induce un cambiamento del colore del foglietto, fungendo da indicatore visivo della presenza di CO 2. Il grado del cambiamento di colore approssima la quantità di CO 2 presente, per cui tale tipo di capnometria è chiamato rilevazione colorimetrica della CO 2. Questi sistemi forniscono solo una misura semiquantitativa. I rilevatori colorimetrici hanno un limitato uso clinico e un breve periodo di funzionamento. Il foglio sensibile al ph deve rimanere nella confezione sigillata sino al suo utilizzo, dev essere utilizzato entro 15 minuti dalla sua apertura e l aspirazione di acido gastrico al suo interno lo rende inutilizzabile, così come la somministrazione di farmaci acidi attraverso il tubo endotracheale. Come spiegato nella Procedura 3-1, la capnometria digitale fornisce una vera lettura quantitativa, in cui i livelli di CO 2 del paziente sono espressi numericamente dopo ogni espirazione. La capnografia fa un passo in più nella rilevazione dell anidride carbonica, dal momento che esegue una misurazione grafica e dinamica, mappando i livelli di CO 2 attraverso tutto il ciclo respiratorio e nel tempo, dando informazioni

18 106 Capitolo 3 Malattie dell apparato respiratorio Procedura 3-1 Monitoraggio continuo dell anidride carbonica di fine espirazione usando la capnometria e la capnografia Descrizione La misura dei gas ematici è il gold standard per la valutazione dello stato ventilatorio, ma l acquisizione e la valutazione rapida di campioni ematici specialmente sul territorio sono difficili. Una tecnologia e un apparecchiatura di monitoraggio nuovi ci permettono di controllare facilmente gli sforzi respiratori spontanei dei pazienti e l efficacia della ventilazione a pressione positiva. La CO 2 è un prodotto di scarto dell ossigeno e del metabolismo del glucosio. Si potrebbe dire che la CO 2 è il prodotto di una buona respirazione. Per valutare lo stato ventilatorio di un paziente, è utile conoscere il suo livello di CO 2. Poiché la CO 2 viene liberata nell aria espirata attraverso i polmoni, essa non può né essere dissipata né misurata, se i polmoni non sono ben perfusi. Sia la ventilazione sia il flusso ematico ai polmoni devono essere presi in considerazione se si misura la CO 2. Poiché la lettura è presa durante la fine dell espirazione, si usa il termine end-tidal (fine espirazione). Prendiamo rapidamente in esame come la CO 2 è prodotta durante la respirazione. Quando il sangue venoso ritorna nei polmoni, la CO 2 contenuta nel circolo venoso diffonde dai capillari polmonari negli alveoli. Una Pvco 2 normale è di 45 mmhg e una Paco 2 normale è di 40 mmhg. Questa pressione differenziale di 5 punti percentuale è sufficiente per spingere la CO 2 a diffondere al di fuori dei capillari e all interno degli alveoli, dove è eliminata durante l espirazione. Appena il sangue passa attraverso i capillari, le pressioni si eguagliano. L End-Tidal CO 2 (a volte abbreviato come etco 2 o Petco 2 ), la concentrazione di anidride carbonica dell aria espirata prossima alla fine di ogni respiro, di norma è 1-5 mmhg inferiore alla Paco 2. La lettura della etco 2 del paziente, quindi, ci permette di stimare la Paco 2 se lo stato respiratorio del paziente è normale. Nel paziente con scarsa perfusione o insufficienza respiratoria, la differenza tra etco 2 e Paco 2 è >5 mmhg. Questa differenza è dovuta alla ventilazione dello spazio morto, il che significa che la ventilazione sta avvenendo in aree dei polmoni dove la perfusione è assente o scarsa e quindi non c è scambio di gas. La misurazione della CO 2 può essere d aiuto nell identificare le anormalità V/Q, nel monitorare il flusso ematico polmonare e nel controllare il corretto posizionamento del tubo endotracheale. Esistono due diversi modi di misurazione. 1. Capnometria: misurazione della CO 2 attraverso uno strumento chiamato capnometro. Il capnometro riproduce un numero che è la misura della CO 2, ma non rappresenta l esalazione su di un grafico. 2. Capnografia: misurazione della CO 2 attraverso uno strumento chiamato capnografo. Questo strumento prende una serie di misure di CO 2 nel tempo e le traduce in un grafico chiamato curva capnografica. Poiché una curva può rivelare tendenze come l ipoventilazione, la capnografia è più valida della capnometria nelle decisioni cliniche. I gas espirati sono analizzati attraverso un analisi a infrarossi, di solito con l aiuto di una porta d esalazione. Il capnometro o capnografo cattura un campione usando uno dei due metodi. Nel modo ad aspirazione o sidestream (con flusso a lato), il gas espirato è trasportato, attraverso un tubo di diametro piccolo, al monitor per l analisi. Nel modo non aspirazione o mainstream (flusso centrale), il dispositivo a infrarossi misura il campione di gas direttamente nel circuito di ventilazione. Capnometria sublinguale I dispositivi sublinguali utilizzati per misurare la CO 2 non solo valutano lo stato di ventilazione del paziente, ma indicano lo stato complessivo della perfusione del paziente. Rackow e colleghi hanno dimostrato che la capnometria sublinguale può indicare la gravità dell insufficienza circolatoria. Altri studi allo stesso modo hanno dimostrato che la capnometria sublinguale è in grado di identificare i pazienti a rischio di scarsa perfusione e di sindrome da disfunzione multiorganica (MODS, Multiple Organ Disfunction Syndrome). La capnometria sublinguale funziona misurando il flusso di sangue all interno del tratto gastrointestinale. Il sistema gastrointestinale è sensibile agli stati di bassa portata e riflette il livello sistemico di CO 2 con il 90% di accuratezza. Una lettura gastrica di CO 2 quindi è un buon marcatore della perfusione sistemica. Invece di misurare i gas esalati, il dispositivo sublinguale si basa su di una punta del sensore specializzato posto sotto la lingua. Questo sensore sensibile ai gas contiene un colorante in grado di rilevare la CO 2. Quando un fascio di luce a fibre ottiche viene proiettato sulla punta, il capnometro calcola la quantità di CO 2 presente. Indicazioni Per La Capnometria e La Capnografia Monitoraggio di base e continuo della etco 2 e analisi della curva Monitoraggio continuo del posizionamento dei tubi endotracheali, della competenza della via aerea e dello stato ventilatorio Diagnosi precoce di un pattern respiratorio anomalo, di alterazioni della perfusione o della produzione di CO 2 Guida nella terapia dell iperventilazione Misurazione della perfusione Materiale Guanti, camice, mascherina, occhiali o visiera in conformità alle precauzioni standard Dispositivo di misurazione del gas usa e getta (attacco tradizionale al tubo endotracheale o dispositivo a lato per i pazienti non intubati), così come fornito dal produttore Cavo fornito dal produttore che si collega al dispositivo di misurazione del gas a un estremità e al sistema di monitoraggio sul lato opposto Procedura 1. Rispettate le precauzioni standard per il controllo delle infezioni. 2. Seguite il protocollo della vostro direzione sanitaria per l uso di capnometria e capnografia. 3. Valutate il corretto funzionamento del capnografo o del capnometro, incluso l adattatore per le vie aeree, il sensore e il monitor; assicuratevi che tutti i collegamenti siano eseguiti. 4. Accendete il dispositivo e permettete la calibrazione. Se il monitoraggio dovesse essere prolungato, assicurarsi che le batterie siano sufficientemente cariche o collegare l unità a una fonte energetica con messa a terra. 5. Seguite le istruzioni del produttore per l inserimento dell adattatore delle vie aeree e del sensore. Collegate il cavo al monitor. In linea generale, più il sensore è prossimo al paziente, meglio è. Nota: questo collegamento aggiunge un peso abbastanza significativo alla fine del tubo tracheale. Lasciate che il sensore e la connessione appoggino anteriormente sul collo del paziente o sul torace. Consentire al collegamento pesante di stare sul lato della bocca può causare un estubazione. 6. Regolate gli allarmi del monitor in base ai protocolli e in linea con le raccomandazioni del produttore. (È comune una regolazione dei parametri del ±5% rispetto allo standard.) 7. Siate consci che una curva non ben delineata probabilmente significa una lettura falsa dell etco 2. Segue

19 Valutazione 107 Procedura 3-1 Monitoraggio continuo dell anidride carbonica di fine espirazione usando la capnometria e la capnografia Seguito Suggerimenti E Soluzione Di Problemi Interpretazione di un aumento dei livelli di CO 2 Un aumento di più del 10% dalla misurazione di base deve essere indagato. Le cause comuni includono: stato ipermetabolico sepsi febbre ipoventilazione (ventilazione minuto inadeguata) ostruzione parziale delle vie aeree farmaci depressori del respiro o blocco neuromuscolare alcalosi metabolica malfunzionamenti del ventilatore Una diminuzione del 10% o più dalla lettura di base dev essere indagata. Tale diminuzione riflette una reale diminuzione della Pco 2 arteriosa o un aumento della ventilazione dello spazio morto. Le cause più comuni comprendono: perfusione diminuita o assente (come nello shock e nell arresto cardiaco) alto volume minuto ipotermia acidosi metabolica ostruzione delle vie aeree o perdita Interpretazione della caduta dei livelli di CO 2 Interpretazione di una prolungata diminuzione dei livelli di CO 2 Segue

20 108 Capitolo 3 Malattie dell apparato respiratorio Procedura 3-1 Monitoraggio continuo dell anidride carbonica di fine espirazione usando la capnometria e la capnografia Seguito Una prolungata diminuzione dei livelli di etco 2 indica iperventilazione, ventilazione di un grande spazio morto o una circolazione molto scarsa, come con: arresto cardiaco o shock severo embolia polmonare massiva iperventilazione (elevata frequenza respiratoria o volume corrente) tempo espiratorio breve sul ventilatore Figura 3-8 Le quattro fasi di un normale capnogramma. A-B) Parte libera di anidride carbonica del ciclo respiratorio. B-C) Rapido aumento della curva, che rappresenta il passaggio dall inspirazione all espirazione e il mix gassoso dello spazio morto e dei gas alveolari. C-D) Plateau alveolare, che rappresenta i gas alveolari ricchi di anidride carbonica e che tende leggermente a salire sino a che non si sono svuotati gli alveoli. D-E) Caduta respiratoria, una discesa quasi verticale al livello base. etco 2 (End-Tidal Carbon Dioxide) = anidride carbonica di fine espirazione. (Da Marx J, et al: Rosen s emergency medicine: concepts and clinical practice, ed 6, St Louis, 2006, Mosby.) circa la frequenza respiratoria e la qualità della respirazione. La forma d onda risultante può essere suddivisa in varie fasi che rappresentano il metabolismo del corpo. La fase I è l esalazione iniziale, che consiste di aria dello spazio morto che non contiene una quantità significativa di CO 2 e, perciò, non crea movimenti nel grafico. La fase II è l esalazione attiva, che contiene una crescente quantità di CO 2 dovuta alla percentuale sempre maggiore di aria alveolare. La fase III continua sino a che l aria alveolare è espirata e il livello di CO 2 alla fine raggiunge un plateau. La Figura 3-8 mostra una tipica curva prodotta da una capnografia. Il punto A-B (fase I) mostra una curva a zero, o alla linea base, sul grafico. Questa linea di base si verifica alla fine dell inspirazione, appena prima dell espirazione. Quando inizia l espirazione, inizia un rapido aumento della curva, rappresentato dal punto B-C (fase II). Questa deflessione positiva compare appena il sensore inizia a rivelare la presenza di CO 2. Il punto C-D (fase III) indica un rallentamento della velocità di espirazione, in cui il punto D rappresenta il picco massimo di CO 2 espirata a fine espirazione. Quando la fase di plateau della curva viene delineata sul grafico, una deflessione negativa o una flessura può indicare lo sforzo respiratorio spontaneo del paziente. Questo può essere un segno precoce di scomparsa di paralisi neuromuscolare. Il punto D-E sulla curva riflette la rapida inspirazione all inizio dell atto respiratorio successivo. In questo momento si ha una deflessione negativa (spostamento verso il basso), poiché una piccola quantità di CO 2 è eliminata durante tale parte del ciclo respiratorio. Il corretto posizionamento del tubo endotracheale dovrebbe produrre una curva prevedibile e regolare, come illustrato. L inavvertito posizionamento del tubo endotracheale all interno del lume esofageo non dà origine ad alcuna curva regolare, poiché non vi è una significativa produzione continuativa di CO 2. Il posizionamento del becco di flauto del tubo vicino alla glottide potrebbe produrre alcuni valori irregolari ma misurabili; tuttavia, non appariranno come una curva capnografica regolare. Ogni curva che si discosta dalla forma attesa dovrebbe portare a un immediata rivalutazione dello stato di intubazione.