rchives Ruolo dei nutraceutici nel processo di cicatrizzazione of medical therapy IX Congresso Nazionale AIUC Simposio Catania, 17 Settembre 2010

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1 rchives Archives of Medical Therapy Periodico quadrimestrale IX Congresso Nazionale AIUC Anno III Volume 4 Numero 9 Novembre 2010 Direttore Responsabile: Francesco Falcone Direttore Scientifico: Carlo Giurbino Autorizzazione del Tribunale di Salerno n del 04/09/07 Copyright 2010 Momento Medico S.r.l. Via Terre Risaie, 13 - Zona Ind.le Salerno Tel. 089/ (r.a.) - Fax 089/ momentomedico@momentomedico.it 10OT /10 Tutti i diritti di traduzione, riproduzione, adattamento parziale o totale con qualsiasi mezzo (compresi microfilms, copie fotostatiche o xerografiche) sono riservati alla Momento Medico Coordinamento Editoriale a cura del Dipartimento Medico Grafica, Impaginazione, Fotocomposizione, Edizione e Stampa Momento Medico Allestimento Legatoria Industriale Mediterranea Simposio Ruolo dei nutraceutici nel processo di cicatrizzazione Catania, 17 Settembre 2010 MOMENTO MEDICO

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3 rchives IX Congresso Nazionale AIUC Simposio Ruolo dei nutraceutici nel processo di cicatrizzazione Catania, 17 Settembre 2010

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5 rchives Indice Ruolo dei nutraceutici nel processo di cicatrizzazione 3 Prof. Giorgio Guarnera Presidente AIUC IDI - IRCCS - Roma Presidente AIUC IDI - IRCCS - Roma Malnutrizione ed anziano: comorbilità o causa etiologica? 4 Marco Masina U.O. di Geriatria Presidio Ospedaliero di Bentivoglio - Bologna Ruoli e competenze dell infermiere nella terapia nutrizionale delle lesioni cutanee 7 Ornella Forma Ospedale San Raffaele - Milano Ulcere dell arto inferiore: è richiesta una supplementazione? 9 Elia Ricci U.O. di Vulnologia Clinica S. Luca - Torino Substrati ad attività farmacologica nella riparazione dei tessuti 12 Maurizio Muscaritoli Dipartimento di Medicina Clinica - Sapienza Università di Roma Arginina, Glutamina e HMB nelle lesioni da pressione: alla ricerca dell endpoint ottimale per migliorare la qualità di vita 15 Corrado Maria Durante Servizio di Vulnoterapia Policlinico Militare di Roma Celio - Roma Nutraceutici: sinergie nel trattamento olistico delle ulcere cutanee 17 Giuseppe Benati U.O. Geriatria Ospedale G.B. Morgagni, L. Pierantoni - Forlì M. Stefania Bertone Clinica Dermatologica Università degli Studi di Pisa Nutraceutici di ultima generazione: esperienze cliniche nel paziente in Home Care 20 Sergio Pastò U.O. Dietologia e Nutrizione Clinica Osp. A. Cardarelli - Campobasso

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7 3 Ruolo dei nutraceutici nel processo di cicatrizzazione L aumento delle conoscenze e dell interesse in ambito vulnologico sta offrendo sempre maggiori possibilità terapeutiche per il trattamento delle ferite. Nella gestione della patologia ulcerativa cutanea è fondamentale una visione olistica del paziente, da cui scaturisce un approccio terapeutico sistemico, eziopatogenetico e locale. In questo contesto, acquista particolare rilevanza un corretto apporto nutrizionale, in quanto la carenza di fattori nutritivi è causa di per sé di mancata guarigione o di rallentamento della stessa. Questo simposio, innovativo, introduce il concetto di NUTRACEUTICO, unione delle due parole: nutrizionale e farmaceutico. I nutraceutici si possono definire infatti come sostanze contenenti principi nutritivi a dosi farmacologicamente attive, che, secondo dati di ricerche recenti, si sono rivelati in grado di modulare e influenzare favorevolmente il processo di riparazione tissutale. In questo simposio vengono analizzati i diversi aspetti legati al ruolo di queste nuove molecole, in termini di basi teoriche, indicazioni cliniche, risultati del trattamento. Dal punto di vista clinico, il principale obiettivo sarà quello di verificare l efficacia di una terapia farmaco-nutrizionale, nell ottica di un approccio integrato e multidisciplinare, per ottenere una rapida guarigione e una migliore qualità di vita dei nostri pazienti. Prof. Giorgio Guarnera Presidente AIUC IDI - IRCCS, Roma

8 4 Malnutrizione ed anziano: comorbilità o causa etiologica? M. Masina La malnutrizione è una condizione molto diffusa nei soggetti di età avanzata (Tabella 1). L età è un importante determinante dello stato nutrizionale. Nei soggetti di età 75 anni si osserva una significativa riduzione di diversi parametri nutrizionali, sia antropometrici come l indice di massa corporea (BMI), la circonferenza del braccio e la plica tricipitale, sia biochimici come le concentrazioni di albumina e di emoglobina. Numerose condizioni possono interferire con lo stato nutrizionale dell anziano (Tabella 2), Tabella 1. Malnutrizione negli anziani La malnutrizione è una delle sindromi geriatriche a più elevata incidenza L Undernutrition* e la malnutrizione calorico-proteica sono presenti in concentrazioni allarmanti fra gli anziani istituzionalizzati dove possono interessare dal 23% all 85% degli ospiti * Undernutrition: insufficiente nutrizione che può essere corretta semplicemente con l incremento dell apporto calorico-proteico Thomas D. Undernutrition in the elderly. Clin Geriatr Med. 2002;18(4):XIII La percentuale di malnutrizione fra i pazienti ricoverati in ospedale per acuti è stimata fra il 20% e il 50% Correia MITD, Waitzberg DL. The Impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. Am J Clin Nutr. 2003;22(3):235 9 Tabella 2. Stato nutrizionale negli anziani L anziano presenta condizioni complesse e peculiari che possono interferire con il suo stato nutrizionale: ridotta efficienza dei meccanismi regolatori dell appetito a determinare una anoressia fisiologica (edentulia, alterata masticazione e preparazione del bolo, ridotta sensibilità gustativa ed olfattiva, ridotta distensibilità gastrica, stipsi) modificazione della flora batterica intestinale (microbioma) modificazione dell assorbimento di alcuni nutrienti ridotta sintesi endogena di Vit D ed osteoporosi modificazione ormonale (rapporto estrogeni/testosterone, IGF-I, DHEA, corticosteroidi, ormoni tiroidei, ecc.) ridistribuzione e ipertrofia relativa della massa grassa con riduzione della massa magra fino alla sarcopenia, ridotta sintesi proteica muscolare, ridotta attività fisica, ridotta efficienza mitocondriale (resistenza) ridotta efficienza dei sistemi di riparazione modificazione dell equilibrio proinfiammatorio/antinfiammatorio e del sistema immunitario interazione farmaci-nutrienti differente impatto prognostico di alcuni fattori di rischio rispetto all adulto (BMI, colesterolemia, PAS, ecc). fragilità e comorbilità

9 5 Disregolazione neuroendocrina Anoressia senile Dispendio energetico totale Attività Figura 1. Circolo vizioso della fragilità Denutrizione cronica (Introito inadeguato di proteine e calorie; deficit di micronutrienti) Velocità del cammino Disabilità Metabolismo a riposo Invecchiamento: alterazioni muscolo-scheletriche della senescenza Bilancio energetico negativo Bilancio dell'azoto negativo Forza e potenza Patologia Perdita della massa muscolare Sarcopenia Perdita di peso VO 2 max Dipendenza Fried LP, Waltson J, Frailty and failure to thrive. In: Hazard WR, Blass JP, Ettinger WH Jr, Halter JB, Ouslander J, eds. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology, 4th ed. New York: McGraw Hill; 1998: che normalmente presenta una ridistribuzione e ipertrofia relativa della massa grassa con progressiva riduzione della massa magra fino alla sarcopenia. A ciò si aggiunge la riduzione della sintesi proteica muscolare e dell attività fisica. Altri fattori come la ridotta efficienza dei processi di riparazione, le alterazioni dell equilibrio infiammatorio e del sistema immunitario e le interazioni tra farmaci e nutrienti, possono contribuire alla perdita della massa magra. Tutti questi fenomeni producono il circolo vizioso della fragilità (Figura 1). La sarcopenia, che sarebbe presente in più dell 80% degli ultra-ottantenni, ha stretti rapporti con la perdita di autonomia. Il Baltimore Longitudinal Study ha dimostrato che la sarcopenia è associata a riduzione delle performances fisiche soprattutto a carico del cammino. La diminuzione della velocità del cammino è un indice altamente predittivo di disabilità e di mortalità, mentre il miglioramento del cammino riduce il rischio di mortalità. La combinazione di immobilità, perdita di massa magra e alterazioni del sistema immunitario aumenta il rischio di ulcere da pressione del 74%. In particolare, nei pazienti con frattura di femore l incidenza di lesioni da pressione è compresa fra il 55-65%. La massa magra rappresenta una riserva importante di substrati proteici quando gli apporti nutrizionali sono inadeguati. La prevenzione e la guarigione delle lesioni da pressione sono quindi strettamente correlate allo stato e all apporto nutrizionale. Per valutare l impatto della ridotta mobilità sullo stato nutrizionale dell anziano, è stata condotta un analisi su un totale di 22 pazienti con età

10 6 Tabella 3. Sindrome ipocinetica e trattamento nutrizionale La nutrizione artificiale declinata nell organizzazione e nelle aree specialistiche 27 Novembre 2009 Castello di Bentivoglio - Bentivoglio (BO) II SESSIONE La nutrizione artificiale nel paziente geriatrico acuto o cronico LA SINDROME IPOCINETICA ED IL TRATTAMENTO NUTRIZIONALE Sono stati considerati i pazienti con malattie che limitavano il movimento: Neurologiche Circolatorie periferiche Scompenso cardiaco Marco Masina UOC Geriatria Bentivoglio - Azienda USL Bologna Per la possibile interferenza della patologia sui parametri nutrizionali sono stati esclusi i pazienti affetti da: Frattura di femore da meno di 3 mesi Epatopatia cronica e/o cirrosi con ascite Nefropatia protidodisperdente (S. nefrosica) Neoplasie Diarrea Anemia (Hb<9,5 g/dl) media di 83 anni (Tabella 3). Di questi, 8 erano autosufficienti prima del ricovero e 14 avevano limitazioni al movimento. Rispetto ai pazienti con dipendenza, quelli autosufficienti avevano valori più bassi di BMI e concentrazioni più elevate di albumina e transferrina. Tra i 14 pazienti non autosufficienti, 5 erano parzialmente dipendenti e 9 totalmente dipendenti, anche dal punto di vista alimentare. Al momento del ricovero, i 5 soggetti con parziale dipendenza avevano valori più elevati di BMI e concentrazioni più alte di proteine. Dopo 1 settimana di ricovero, in tutti i pazienti con dipendenza si è verificata una riduzione delle concentrazioni sieriche di albumina, transferrina, prealbumina e della proteina legante il retinolo. Tale riduzione è stata più marcata nei 9 pazienti totalmente dipendenti, che assumevano una dieta cremosa di 1800 kcal, chiaramente insufficiente a coprire il maggiore fabbisogno richiesto dalla patologia acuta. Di questi 9 pazienti, 5 sono stati sottoposti a nutrizione artificiale per sepsi e, se si esclude una paziente deceduta, in tutti i casi si è osservato un miglioramento delle concentrazioni sieriche delle proteine dopo appena 1 settimana dalla introduzione della nutrizione artificiale (Tabella 4). Questo risultato dimostra l importanza della nutrizione nel paziente acuto. È importante ricordare che il fabbisogno calorico-proteico aumenta marcatamente anche nei pazienti con ulcere da decubito. La malnutrizione calorico-proteica si accompagna a perdita della massa magra; se questa perdita supera il 20%, la guarigione delle ferite si interrompe. Pertanto, l intervento di supporto nutrizionale deve essere effettuato precocemente per prevenire la perdita della massa magra muscolare indotta dal catabolismo, in particolare nei pazienti con lesioni da decubito. Tabella 4. Effetto del trattamento nutrizionale nei pazienti con sepsi Pazienti con sepsi n. 5 Supporto nutrizionale Albumina >3.5 g/dl Transferrina > 200 mg % Linfociti > 1200/mm 3 PCR <0.5 mg % RBP mg/dl Prealb mg/dl 1 controllo 2 controllo 4 sacche* 1 integrat 4 pazienti (1 deceduta) 2,08 g/dl 158 mg/dl 1556/mm 3 7,86 mg/dl 2,12 mg/dl 9,01 mg/dl 2,15 g/dl 185,2 mg/dl 2260/mm 3 4,47 mg/dl 3,10 mg/dl 16,5 mg/dl *Sacche per la nutrizione parenterale contenenti glucosio (destrosio) monoidrato/poliaminoacidi/sali minerali/olio di soia/lecitina di soia.

11 7 Ruoli e competenze dell infermiere nella terapia nutrizionale delle lesioni cutanee O. Forma Lo stato nutrizionale rappresenta il più importante fattore reversibile sul quale intervenire precocemente per prevenire o ridurre al minimo i danni delle lesioni cutanee. Una corretta assistenza infermieristica riconosce precocemente il deficit idrico e nutrizionale, prevalentemente di tipo calorico-proteico. La valutazione del rischio nutrizionale è fondamentale e deve prendere in considerazione le caratteristiche del soggetto, l alimentazione abituale, la presenza di sintomi che ostacolano l alimentazione e la presenza di malattie in grado di determinare un incremento delle richieste nutrizionali. Un elemento estremamente importante è rappresentato dall età: è stato dimostrato infatti che pazienti anziani sono particolarmente a rischio di malnutrizione (Figura 1). Altre condizioni che aumentano le richieste nutrizionali, e che quindi sono potenziali cause di malnutrizione, sono rappresentate da cachessia neoplastica, iperpiressie prolungate, patologie cataboliche e ipermetabolismo. Figura 1. Grave malnutrizione in una paziente anziana Come noto, la malnutrizione e le lesioni cutanee sono spesso correlate; i deficit nutrizionali, infatti, hanno effetti negativi sulla possibilità e sui tempi di guarigione delle ferite. Secondo diversi studi epidemiologici, il 70% dei pazienti con lesioni da decubito (LdD) e il 55% di quelli a rischio di svilupparle presentano un quadro di malnutrizione. Lo status di alimentazione è un aspetto clinico fondamentale, in quanto è stato osservato che la gravità della lesione è strettamente correlata all entità del deficit nutrizionale. La valutazione clinica nutrizionale deve comprendere l analisi di eventuali recenti cali ponderali o di modificazioni delle abitudini alimentari. I fattori responsabili di un cattivo apporto nutrizionale possono essere numerosi (Tabella 1). Tra questi, è importante menzionare la disfagia, un sintomo spesso misconosciuto anche dal personale addetto all assistenza, soprattutto se il disturbo è parziale. Un altro fattore fondamentale è l idratazione. È noto che nell invecchiamento si instaurano alterazioni a carico dei principali apparati e sistemi coinvolti nella regolazione del patrimonio idrico ed elettrolitico dell organismo. È quindi necessario provvedere ad una idratazione ottimale (almeno 1,5 litri di acqua/die). L anziano è particolarmente esposto al rischio di malnutrizione per svariati motivi (Tabella 2). Inoltre, il fabbisogno nutrizionale aumenta in presenza di LdD (Figura 2) per incremento del

12 8 Tabella 1. Valutazione clinica nutrizionale: fattori responsabili di un cattivo apporto nutrizionale Tra i fattori responsabili di un cattivo apporto nutrizionale figurano: cause sociali cattive abitudini alimentari sedentarietà compromissione delle capacità visive problemi artrosici disturbi neurologici Questi ultimi sono di particolare importanza perchè spesso compaiono deficit di coordinazione della deglutizione (disfagia) La disfagia è un sintomo spesso ignorato, soprattutto se il disturbo è parziale metabolismo e delle perdite di proteine tramite l essudato. I segni clinici di malnutrizione comprendono: disidratazione con cute secca e grinzosa e con mucose aride (Figura 3); riduzione e/o concentrazione della diuresi giornaliera; calo ponderale superiore al 15% negli ultimi 6 mesi. La valutazione del rischio nutrizionale deve essere precoce, attendibile, periodica e documentata. Per prevenire lo sviluppo di malnutrizione si devono sfruttare le risorse della persona, della famiglia e della struttura assistenziale. Gli interventi correttivi devono essere mirati e distinguere i pazienti a rischio di malnutrizione da quelli già malnutriti. In tutti i pazienti è necessario attuare misure preventive che comprendano il monitoraggio del peso (e se necessario di altri parametri antropometrici ed ematochimici), l esame clinico (trofismo muscolare e cutaneo) e il controllo dell apporto Tabella 2. Rischio di malnutrizione nell anziano: fattori predisponenti alimentare. Nello specifico, il piano di intervento dovrà includere: aiuto durante il pasto, adeguamento della consistenza dell alimentazione, fornitura di un adeguato apporto nutrizionale, valu- Figura 2. Lesione da decubito in una paziente anziana allettata tazione della patogenesi e correzione dei sintomi avversi, monitoraggio dell alimentazione reale e dell andamento dello stato di nutrizione. Nei pazienti già malnutriti, è importante pianificare un intervento nutrizionale personalizzato valutando l indicazione alla nutrizione di supporto o totale a seconda del grado di malnutrizione. In questi casi, il monitoraggio dovrà essere più frequente. In conclusione, la malnutrizione è una condizione clinicamente seria, ma potenzialmente reversibile. Un adeguato apporto nutrizionale rappresenta un fattore chiave nella guarigione delle lesioni cutanee. Figura 3. Mucose aride per disidratazione in una paziente anziana allettata L ANZIANO È PARTICOLARMENTE ESPOSTO AL RISCHIO DI MALNUTRIZIONE Difficoltà alla masticazione Ridotta funzionalità dell apparato digerente Malattie croniche Condizioni socio-economiche Perdita di massa corporea Ridotto od assente livello di attività fisica Perdita dell appetito

13 9 Ulcere dell arto inferiore: è richiesta una supplementazione? E. Ricci Le ulcere cutanee dell arto inferiore costituiscono una patologia di frequente riscontro, in particolare nell anziano. La prevalenza di ulcere croniche aperte degli arti inferiori è circa lo 0,3%, mentre la prevalenza di ulcere aperte e guarite è compresa tra l 1% e il 4%. Gli studi nella popolazione mostrano una prevalenza media dello 0,3% di ulcere degli arti inferiori (Tabella 1). Tabella 1. Studi di prevalenza nella popolazione EPIDEMIOLOGIA 0,5% Wright 1931 stima GB 0,5% Boyd 1951 stima GB 1% Klatow 1961 OP/HEAL CZ 1% Bobek 1966 n. Svizzera 1% Basel 1973 OP/HEAL Svizzera 1% Widmer 1978 n. Svizzera 2,5% Fischer 1981 pz Germania O. 0,32% Anderson 1984 pz Svezia 4% Munich 1984 OP/HEAL Germania 3,6% Maffei 1986 pz >15 aa Brasile 0,18% Cornwall 1986 pz >40 aa GB 0,3% Moffatt 1989 pz Inghilterra 0,62% Baker 1991 pz Australia 0,12% Lindholm 1992 pz Svezia 0,19% Lees 1992 pz >45 aa GB 0,16% Nelzen 1994 pz Svezia 0,63% Nelzen 1996 pz >50 aa Svezia 1% S. Valentino 1997 OP/HEAL Italia 1% Edimburgh 1998 OP/HEAL GB Media p.=0,30% In termini clinici, le ulcere cutanee croniche fanno parte di un quadro plurifattoriale al limite della definizione di sindrome. Differenti fattori concorrono, infatti, a determinare il quadro evolutivo di queste lesioni croniche. In ambito terapeutico, si dispone di terapie causali e locali ben definite e codificate. Tuttavia, la terapia generale, che coinvolge numerosi fattori, spesso non ancora conosciuti, è lasciata all esperienza degli operatori. L ulcera di per sé è un affezione cronica, spesso sintomo di una o più patologie che affliggono prevalentemente l anziano. È soggetta a quiescenza e a riacutizzazione, ed è sensibile all andamento delle malattie di base. Nei pazienti con ulcere croniche degli arti inferiori è molto frequente la coesistenza di più patologie croniche che può essere alla base del riacutizzarsi e del perpetuarsi delle ulcere, spesso epifenomeno di una o più malattie sistemiche di base. Inoltre, il numero di comorbilità tende ad aumentare con l avanzare dell età. Recentemente il nostro gruppo ha condotto uno studio allo scopo di valutare la presenza di comorbilità in una popolazione di pazienti affetti da ulcere croniche degli arti inferiori (Figura 1). Il numero di comorbilità riscontrato nei pazienti ulcerati (5,5 malattie per paziente) è risultato

14 10 Figura 1. Caratteristiche dello studio CHIRURGIA II FERITE DIFFICILI Popolazione in studio: 1000 pazienti UOMINI 312 (31,2%) Età media 77,4 aa anni anni anni > 80 anni ETÀ MEDIA 78,6 anni FASCE D ETÀ 82 (8,2%) 258 (25,8%) 293 (29,3%) 367 (36,7%) DONNE 688 (68,8%) Età media 79,2 aa LA PATOLOGIA CONSIDERATA CAUSA PRINCIPALE DI MALATTIA È STATA ESCLUSA, SONO PERTANTO CONTEGGIATE LE SOLE COMORBILITÀ superiore a quello osservato nella popolazione globale (1,9 malattie per paziente). La patologia maggiormente rappresentata è stata l ipertensione arteriosa sistemica (74%), seguita dal diabete mellito tipo 2 (35%) e dall insufficienza venosa cronica (35%); anche l incidenza di malnutrizione (28%) è risultata più elevata nei pazienti ulcerati, pur in assenza di specifici fattori di rischio nutrizionale (Figura 2). Tali risultati evidenziano l importanza della comorbilità nei pazienti con ulcere croniche degli arti inferiori. Figura 2. Confronti delle prevalenze tra pazienti ulcerati e popolazione normale Prevalenza (%) Diabete Ipert. Art. CAD Ictus BPCO Osteoartrosi Gastropatie SAD Tumori Malnutrizione 0 Normale Ulcerati ISTAT- 2005

15 11 Grasso Idrossiprolina (nmol/cm) Neutrofilo Epidermide Derma Figura 3. Effetto di Abound sulla sintesi di collagene L ULCERA È UN PROCESSO AD ALTO CONSUMO Fibroblasto Contenuto di Idrossiprolina (sintesi del collagene) 43,2 Placebo Reticolo di fibrina Macrofago Tappo di piastrine 72,2 Abound 67% Incremento (p<0,05) The Williams et al. Study L ulcera da stasi o venosa è la causa più frequente delle lesioni dell arto inferiore. Tuttavia, non esistono studi o indicazioni alla necessità di un riequilibrio nutrizionale in questi pazienti. Inoltre, mentre la terapia farmacologica è ben studiata, il concetto base di supportare il processo di riparazione non è ben stabilito nella pratica clinica. Come è noto, la nutrizione aiuta e favorisce la guarigione nelle lesioni da pressione, nel piede diabetico e nelle ustioni; tuttavia, non vi sono dati a supporto della nutrizione nelle ulcere dell arto inferiore. L ulcera cutanea è un processo ad alto consumo che comporta un aumento delle richieste nutrizionali (Figura 3). In uno studio è stato dimostrato che la somministrazione di Abound, un supplemento contenente una combinazione di glutamina, arginina e β-idrossi-β-metilbutirrato (HMB), aumenta significativamente la sintesi di collagene. In un altro studio la supplementazione con Abound ha determinato l inversione della cachessia neoplastica, un altra condizione ad alto consumo. Per quanto concerne la nostra esperienza con Abound, è tuttora in corso un trial, i cui risultati non sono al momento valutabili. Il trattamento con Abound è risultato molto gradito ai pazienti. In 2 soli pazienti su 46 (4,3%) si è verificata una sensazione di difficoltà digestiva per cui è stato ridotto il dosaggio. Finora, 41 pazienti (89,1%) hanno riferito un miglioramento dello stato dell umore ed una riduzione dell astenia. In conclusione, anche se non esistono evidenze conclusive nel campo delle ulcere dell arto inferiore, la supplementazione con Abound può essere utile in questi pazienti, anche in considerazione dell assenza, pressoché totale, di effetti collaterali e di complicanze (Figura 4). Figura 4. Evidenze a favore dell uso di Abound HMB Arginina Glutamina Preservano le proteine corporee, fondamentali per la riparazione di lesioni acute e ferite torpide Supportano la sintesi del collagene, essenziale per l integrità e l elasticità della cute Utilizzati come substrato metabolico dalle cellule immunitarie, possono migliorare le difese dell organismo per prevenire o contrastare infezioni dannose per la guarigione delle ferite ASSENZA DI EFFETTI COLLATERALI E COMPLICANZE

16 12 Substrati ad attività farmacologica nella riparazione dei tessuti M. Muscaritoli Il concetto alla base della farmaconutrizione è la possibilità di modulare determinate risposte biologiche, fisiologiche o patologiche attraverso la somministrazione orale, enterale o parenterale di dosi farmacologiche di specifici nutrienti, da soli o in combinazione. I farmaconutrienti noti sono diversi; tra questi vi sono due aminoacidi, la glutamina (GLN) e l arginina (ARG), e il β-idrossi-β-metilbutirrato (HMB), che si sono dimostrati in grado di influenzare favorevolmente il processo di riparazione tissutale. GLN facilita la guarigione delle ferite stimolando la sintesi di collagene, sostiene la sintesi proteica e favorisce l integrità e la funzione immunitaria a livello intestinale. È considerata un nutriente salvavita in virtù delle sue numerose azioni a livello metabolico, immunologico, di protezione intestinale e di effetto antiossidante. GLN è in grado di modulare la funzione e l espressione di almeno un centinaio di geni (Figura 1). Inoltre, stimola la secrezione di GLP1 favorendo il mantenimento della omeostasi glucidica. Figura 1. Effetti della glutamina: regolazione dell espressione genica e attivazione delle proteine ADSS1 α-actina α-mhc CPT1 Geni AP1 dipendenti C-Jun ASS Molecole target Ubiquitina β-actina PEPCK ASS ASCT2 ACC GS α-2m FAS GDPH Degradazione proteica Proliferazione cellulare Ciclo dell urea Funzioni Rigonfiamento cellulare Gluconeogenesi Ciclo dell urea Trasportatore Lipogenesi Sintesi di glicogeno Citochine PK Azione insulinica Sintesi lipidica TGFβ1 Intestino Cellule / Organi Fegato Citochine Adipociti Rene Produzione di ECM Gluconeogenesi α-sma collagene di tipo IV Fibronectina Contrattilità Apporto di Proliferazione energia cellulare Cuore GLUTAMINA Regolazione della espressione genica G6P PEPCK Cellule endoteliali Neutrofili Bd2 BdxS Bax Sintesi di ossido nitrico Monociti Linfociti p22 phox p47 phox gp91 phox GFAT Cellule muscolari lisce vascolari Fibroblasti Cellule / Organi Produzione di citochine Risposta Burst infiammatoria respiratorio Apoptosi Produzione di ECM TGFα bfgf Funzioni Risposta infiammatoria Morte cellulare Riparazione Apoptosi TNFα CD25 CD45RO CD71 INFγ collagene α-1 collagene α-3 collagene Molecole target TNFα IL 6 IL1b HSP70 HSP25 HSP72 Fas FasL CD45RO Bcl2 Curi R et al. J Cell Physiol 204: , 2005

17 13 Figura 2. Possibili meccanismi d azione di HMB I meccanismi d azione di HMB proposti includono (A) Miglioramento dell'integrità del sarcolemma mediante conversione a HMG-CoA reduttasi, (B) Incremento della sintesi proteica attraverso la via dell mtor e (C) Depressione della degradazione proteica attraverso l inibizione della via dell ubiquitina A HMG coenzima A-reduttasi Aumentata sintesi delle proteine miofibrillari Fosforilazione di p70 s6k e 4EBP1 B mtor Meccanismo sconosciuto + HMB Meccanismo sconosciuto - 1. Aumentato tasso di riparazione 2. Aumentata performance 1. Ridotto tasso di riparazione 2. Ridotta performance Aumentata degradazione delle proteine miofibrillari Aumento dei substrati per i processi di riparazione e miglioramento dell integrità del sarcolemma C Via dell ubiquitina Aumentata attivazione del proteasoma 26s L arginina (ARG) è l immunonutriente più a lungo studiato. È considerato un aminoacido semiessenziale, in quanto la sua sintesi endogena può divenire insufficiente in condizioni di stress. Possiede un potente effetto segretagogo su insulina e IGF-1, ed è precursore dell ossido nitrico (NO), molecola altamente reattiva e probabile mediatore degli effetti metabolici e immunologici di ARG. Il metabolismo di ARG è molto complesso e, a seconda delle vie enzimatiche coinvolte, si possono formare ornitina e citrullina. L aumento della sintesi di ornitina riduce la disponibilità di ARG come substrato per l ossido nitrico sintetasi (NOS), regolando negativamente la sintesi di NO. A sua volta, l ornitina può essere metabolizzata a prolina aumentando la sintesi di collagene o può prendere la via delle poliamine stimolando la proliferazione cellulare. Nell animale da esperimento la supplementazione di arginina è stata associata ad incremento della deposizione di idrossiprolina e miglioramento della resistenza della ferita alla trazione. NO ha un ruolo importante nel processo di guarigione delle ferite. In uno studio, il tempo di guarigione è risultato significativamente aumentato in animali trattati con un inibitore della inos. Inoltre, l induzione dell espressione di inos mediante trasfezione virale ha ridotto significativamente i tempi di guarigione della ferita in animali knock-out per inos. Questi dati confermano il ruolo fondamentale di NO nel processo di cicatrizzazione delle ferite. Nella epidermolisi bollosa distrofica, una patologia cutanea ereditaria associata alla presenza di ulcere croniche, è stato osservato un forte aumento dell espressione di arginasi, l enzima che converte l ARG in ornitina, con conseguente riduzione della produzione di NO. HMB è un metabolita della leucina, un aminoacido a catena ramificata. HMB è ritenuto il principale mediatore degli effetti anabolici della leucina, ma in condizioni normali solo il 5% della leucina è convertito in HMB. Gli effetti anabolici di HMB sono dovuti sia alla inibizione del sistema della ubiquitina-proteasoma che è il principale sistema proteolitico intramuscolare, sia agli effetti della iperfosforilazione

18 14 di mtor, che è un elemento chiave nella via di controllo della sintesi proteica (Figura 2). La combinazione di questi 3 farmaconutrienti risulta particolarmente vantaggiosa (Tabella 1), in quanto favorisce la riparazione dei tessuti e la guarigione delle ferite torpide (Figura 3). In un modello sperimentale di ferita in soggetti anziani, la somministrazione di questa combinazione ha prodotto un incremento significativo della deposizione di idrossiprolina e della sintesi di collagene. Infine, molti altri studi hanno dimostrato l efficacia e la sicurezza di questa associazione (Figura 4). In conclusione, l associazione di GLN+ARG+ HMB, meglio nota con il nome di Abound, rappresenta un prodotto innovativo che può trovare indicativo nella gestione multimodale e multidisciplinare delle lesioni e delle ferite cutanee. Tabella 1. Effetti della combinazione di HMB, Arginina e Glutamina PERCHÈ COMBINARE 3 FARMACONUTRIENTI? HMB, Arginina, Glutamina Preservano le proteine corporee, fondamentali per la riparazione di lesioni acute e ferite torpide Supportano la sintesi del collagene, essenziale per l integrità e l elasticità della cute Utilizzati come substrato metabolico dalle cellule immunitarie, possono migliorare le difese dell organismo per prevenire o contrastare infezioni dannose per la guarigione delle ferite Figura 3. Effetti della supplementazione con HMB, Arginina e Glutamina in un paziente con piede diabetico HMB + ARGININA + GLUTAMINA PIEDE DIABETICO Base 2 settimane 14 settimane Figura 4. Evidenze cliniche su Abound HMB Glutamina Effetti e sicurezza d uso dell associazione GLN-ARG-HMB testati in 7 trial clinici in: Volontari adulti sani 1 Pazienti critici post-traumatici 2 Soggetti sottoposti ad allenamento di resistenza 3 Pazienti neoplastici 4,5,6 Individui affetti da HIV/AIDS 7 I risultati suggeriscono che l associazione: Facilita i processi coinvolti nella guarigione delle ferite 1 Aiuta a ridurre la perdita di massa magra e ad aumentare la massa corporea 4-7 Aiuta il processo di riparazione dei tessuti 1 Sostiene la funzione immunitaria 7 Arginina 1. Williams Kuhls Panton May Rathmacher Berk Clark 2000.

19 15 Arginina, Glutamina e HMB nelle lesioni da pressione: alla ricerca dell endpoint ottimale per migliorare la qualità di vita C.M. Durante Non è facile definire un endpoint valido per valutare l efficacia dei farmaconutrienti nei pazienti con lesioni da pressione (LdP). Un problema importante è rappresentato dalla mancanza, in letteratura, di un outcome primario robusto. Altri problemi sono legati all età avanzata dei pazienti, alla gravità delle lesioni, alla presenza di comorbidità associate ed ai tempi lunghi di trattamento. L ultimo documento della European Wound Management Association (EWMA) include una serie di endpoint che possono essere utilizzati per valutare l efficacia delle terapie utilizzate nell ambito del wound care. Tra questi, la qualità di vita correlata alla salute (HR-QoL) può essere considerata un valido endpoint primario nello studio dei pazienti con LdP. Come endpoint secondari, la reduction rate (la percentuale di riduzione) ed il change in wound conditions (cambiamento delle condizioni locali) possono essere utili per valutare l evoluzione delle lesioni. Sulla base di queste considerazioni, abbiamo condotto uno studio prospettico di coorte su 15 pazienti affetti da 25 LdP dal II al IV stadio, che sono stati sottoposti a 2 fasi di trattamento di 30 giorni ciascuna, di cui la prima senza Abound e la seconda con Abound. Tutti i pazienti hanno ricevuto la stessa terapia locale durante le 2 fasi. Sono stati esclusi i pazienti con sepsi, sospetto di osteomielite, insufficienza renale cronica o presenza di disordini metabolici. Per la valutazione della QoL è stato utilizzato il questionario PBI (Patient Benefit Index), uno strumento di valutazione psicometrico, che è stato Tabella 1. Risultati del questionario P.B.I. durante la fase di trattamento senza Abound VALORI MEDI ABOUND P.B.I. Indicatori di qualità T. 0 T.+15 gg T.+ 30 gg Umore Il suo livello di umore, da 1 a 10, è attualmente di Autonomia psico-motoria Il suo livello di autonomia è attualmente di Dolore Il suo livello di dolore basale/ciclico è attualmente di Qualità di vita ambiente domestico Il suo livello di qualità di vita è attualmente di Rapporti con familiari Il suo livello di accoglienza è attualmente di Rapporti con caregivers Il suo livello di comprensione è attualmente di Accettazione ambiente clinico Il suo livello di accettazione è attualmente di Compatibilità con il personale Il suo livello di intesa è attualmente di Qualità delle cure Come valuta il livello di cure ricevute Compliance delle cure Il suo livello di accettazione è attualmente di

20 16 Tabella 2. Risultati del questionario P.B.I. durante la fase di trattamento con Abound VALORI MEDI ABOUND P.B.I. Indicatori di qualità T. 0 T.+15 gg T.+ 30 gg Umore Il suo livello di umore, da 1 a 10, è attualmente di Autonomia psico-motoria Il suo livello di autonomia è attualmente di Dolore Il suo livello di dolore basale/ciclico è attualmente di Qualità di vita ambiente domestico Il suo livello di qualità di vita è attualmente di Rapporti con familiari Il suo livello di accoglienza è attualmente di Rapporti con caregivers Il suo livello di comprensione è attualmente di Accettazione ambiente clinico Il suo livello di accettazione è attualmente di Compatibilità con il personale Il suo livello di intesa è attualmente di Qualità delle cure Come valuta il livello di cure ricevute Compliance delle cure Il suo livello di accettazione è attualmente di somministrato ai pazienti a 0, 15 e 30 giorni. Per monitorare l evoluzione delle lesioni, è stato effettuato controllo fotografico a 0, 15 e 30 giorni. Nella fase senza Abound, si è verificato un lieve miglioramento nella maggior parte degli indicatori valutati dopo 30 giorni (Tabella 1). Il miglioramento dell umore è stato modesto (+1) e il dolore si è ridotto solo in misura limitata. Nella fase di trattamento con Abound, si è verificato un ulteriore e significativo miglioramento di tutti i parametri considerati dopo 30 giorni (Tabella 2); in particolare, il livello dell umore è apparso notevolmente migliorato (+3) e anche il dolore si è ridotto in misura sensibile. A parità di local best practice, l aggiunta di Abound ha avuto effetti positivi anche in termini di reduction rate e di wound conditions. Dopo 30 giorni di terapia con Abound, si è osservata una marcata riduzione delle dimensioni delle ferite con evidente miglioramento delle condizioni locali (Figura 1), anche nel caso delle LdP più difficili da trattare, come quelle localizzate ai talloni (Figura 2). In conclusione, il completamento del fabbisogno nutrizionale con l aggiunta di Abound ha dimostrato effetti positivi sul processo di guarigione delle lesioni da pressione e sulla qualità di vita dei pazienti. Figura 1. Evoluzione della lesione da pressione prima e dopo aggiunta di Abound Abound - Abound + Figura 2. Evoluzione della lesione da pressione prima e dopo aggiunta di Abound Abound - Abound +

21 17 Nutraceutici: sinergie nel trattamento olistico delle ulcere cutanee G. Benati, M.S. Bertone Il trattamento nutrizionale e farmaco-nutrizionale rappresenta un tassello fondamentale nell approccio olistico al trattamento delle ulcere cutanee. Approccio olistico significa presa in carico globale del paziente, allargando la visuale al malato nella sua completezza (Tabella 1). Tabella 1. Aspetti del trattamento olistico Il Rational Decision Making nella cura delle UP parte dalla presa in carico globale del paziente, allargando la visuale da quella semplice della sola ferita. Presa in carico globale del malato con UP: valutazione clinica generale, patologia prevalente, nutrizione/idratazione/stato funzionale Trattamento locale: wound bed preparation Trattamento nutrizionale Trattamento psicologico Trattamento riabilitativo Continuità di cura La malnutrizione calorico-proteica rappresenta una variabile indipendente in grado di incidere su prognosi, ospedalizzazione, qualità di vita, durata riabilitazione e costi. Nell ambito del wound care, il trattamento farmaco-nutrizionale è fondamentale, ma non può sostituirsi alla presa in carico olistica del malato con ferite. Il malato con frattura del femore rappresenta un modello emblematico di paziente che deve essere preso in carico globalmente. L aspetto nutrizionale è molto importante nei pazienti con frattura del femore e le linee guida raccomandano la supplementazione dietetica con preparati ipercalorici, iperproteici e vitaminici in questi pazienti. Il numero totale di pazienti trattati dalla nostra unità ortogeriatrica è progressivamente aumentato nel corso degli anni, passando da 288 pazienti nel 2007 a 331 pazienti nel 2009, con una netta prevalenza del sesso femminile. I pazienti, in gran parte di età avanzata, erano per lo più funzionalmente attivi, con deambulazione pre-frattura autonoma nel 58% dei casi e con ausilio nel 36%. Nella nostra esperienza, abbiamo confrontato due gruppi di pazienti, uno sottoposto a trattamento con una dieta standard e l altro trattato con una dieta fortificata con supplementazione di arginina (6 g/die) (Figura 1). La durata del trattamento è stata di 15 giorni, anche se il monitoraggio è proseguito fino alla 21ª giornata. In tutti i pazienti è stata registrata la quantità di alimenti e di supplementi assunta durante il giorno. È da sottolineare il fatto che all ingresso questi pazienti assumevano meno di 1000 calorie/die, un apporto chiaramente deficitario. Nei pazienti trattati con supplementazione di arginina si è osservata un evidente riduzione del rischio di malnutrizione. L apporto calorico me-

22 18 Figura 1. Disegno dello studio Braden, MUST, esami di laboratorio, scheda lesioni da pressione, ADL Braden, MUST, esami di laboratorio, scheda lesioni da pressione, ADL Braden, MUST, esami di laboratorio, scheda lesioni da pressione, ADL DIARIO ALIMENTARE QUOTIDIANO TRAUMATOLOGIA GERIATRIA POSTACUTI INGRESSO INTERVENTO INGRESSO 15 a GIORNATA 21 a GIORNATA/ DIMISSIONE Dieta standard (gruppo A) vs Dieta fortificata + arginina 6 g (gruppo B) dio in 15ª giornata e alla dimissione è stato superiore nei pazienti trattati con supplementi rispetto a quelli trattati con dieta standard. Inoltre, il numero di pazienti con lesioni da pressione e con complicanze delle ferite chirurgiche è risultato inferiore nel gruppo di pazienti trattati con supplementi (Figura 2). Nei pazienti con UP o fortemente a rischio di sviluppare UP, l apporto calorico-proteico è spesso ridotto e, in molti casi, è necessario ricorrere alla nutrizione artificiale. Peraltro, va notato come molti pazienti abbiano una scarsa compliance rispetto a strategie naturali compensatorie per difficoltà di deglutizione, alterazione del gusto, infiammazione, riduzione dell appetito, ecc. Recentemente abbiamo valutato l efficacia di Abound, un prodotto contenente Figura 2. Risultati dello studio 20,, Gruppo A Gruppo B *p<0,05 Incremento rischio di malnutrizione (+D MUST) (%) Riduzione albumina sierica 1g/l alla dimissione (%) Apporto calorico medio 15 a giornata (Kcal) Apporto calorico medio dimissione (Kcal) Incremento rischio di comparsa di lesioni da pressione (D-Braden) (%) Lesioni da pressione (%) Complicanze ferite chirurgiche (%) Durata ospedalizzazione (giorni)

23 19 Figura 3. PUSH score nei 2 gruppi di pazienti Punteggio PUSH (0-17) PUSH SCORE GRUPPO A GRUPPO B Settimane tre farmaconutrienti, arginina, glutamina e HMB, in pazienti con un apporto calorico-proteico controllato e UP, essendo già in trattamento totale o integrativo con nutrizione enterale con sonda. I pazienti sono stati suddivisi in 2 gruppi: uno con dieta standard via sonda e l altro con dieta standard più Abound. Per la valutazione delle lesioni è stato utilizzato il PUSH score. La durata dell osservazione è stata di 12 settimane. Per il numero limitato di pazienti, non è stata condotta alcuna analisi statistica. Nei pazienti trattati con Abound si è verificata una riduzione più marcata del PUSH score rispetto ai pazienti trattati con dieta standard (Figura 3). Il gruppo di pazienti trattati con Abound ha mostrato una netta tendenza alla riduzione del dolore, misurato con scala visuoanalogica. Anche il numero di medicazioni per paziente è risultato inferiore nel gruppo trattato con Abound rispetto al gruppo trattato con sola dieta standard (Figura 4). In conclusione, la terapia nutrizionale è un tassello fondamentale nella cura delle UP e rappresenta uno degli elementi determinanti della buona cura del paziente (e non solo della ferita). L utilizzo di nutraceutici specifici può rappresentare un ulteriore vantaggio rispetto al trattamento nutrizionale standard. Figura 4. Numero di medicazioni per malato nei 2 gruppi di pazienti Gruppo A Gruppo B NUMERO DI MEDICAZIONI Numero medicazioni per malato

24 20 Nutraceutici di ultima generazione: esperienze cliniche nel paziente in Home Care S. Pastò Negli ultimi anni è notevolmente aumentato il ricorso alla nutrizione artificiale nell ambito dell assistenza domiciliare, in particolare nei pazienti affetti da ulcere da pressione (UP). Le UP rappresentano un problema rilevante, soprattutto nella popolazione geriatrica; tuttavia, l entità del problema non è nota, almeno in Italia. I dati più recenti della letteratura riportano una prevalenza di lesioni superficiali di circa il 30,4% e di lesioni severe di circa il 34,7% nell ambito dell Home Care. I dati del National Nursing Home Survey del CDC di Atlanta mostrano una prevalenza dell 11% nei pazienti residenziali o domiciliari, con un raddoppio della prevalenza nei soggetti con recente perdita di peso (Figura 1). Figura 1. Variazione della prevalenza di ulcere da pressione a seconda delle caratteristiche cliniche delle persone ricoverate Percentuale di persone ricoverate in strutture assistenziali con ulcere da pressione, a seconda delle caratteristiche cliniche selezionate: USA, 2004 Assenza di recente incontinenza Recente incontinenza Non più di 8 medicinali Più di 8 medicinali Assenza di immobilità elevata Immobilità elevata Assenza di recente calo ponderale Recente calo ponderale Tutti i soggetti ricoverati Differenza significativa rispetto ai ricoverati che non avevano incontinenza recente 2 Differenza significativa rispetto ai ricoverati che non assumevano più di 8 medicinali 3 Differenza significativa rispetto ai ricoverati che non avevano immobilità elevata 4 Differenza significativa rispetto ai ricoverati che non presentavano un recente calo ponderale Percentuale CDC/NCHS National Nursing Hone Survey. Data Brief, No. 14 February 2009

25 21 Figura 2. Epidemiologia delle ulcere da pressione % Figura 3. Prevalenza estrapolata delle ulcere da pressione in pazienti di età >65 anni non ospedalizzati Totale UP (incidenza=20%) 0 66,0 57, ,6 11, Paccagnella A et al. Clin Nutr RSA 482 pz. Domicilio 665 pz. Tot. UP RSA 52,4% Tot. UP Dom 44,0% 14,3 11,5 9,1 8,2 6,2 2, Grado delle ulcere da pressione N pz Dom N pz Res Totale Estrapolazione dei dati del: Min. della Salute 2006, ISTAT 2008 e 2009 Negli Stati Uniti, individui vengono trattati ogni anno per UC; di questi circa muoiono per complicanze. In termini economici, i costi sono rilevanti: circa dollari per il trattamento di un ulcera profonda, con un costo complessivo per il sistema americano di 11 miliardi di dollari. In Italia sono disponibili pochi dati; quelli della regione Toscana mostrano una prevalenza di UP compresa tra l 8% e il 20% nei pazienti domiciliari. In uno studio recentemente pubblicato, Paccagnella e coll. hanno riportato una prevalenza addirittura del 44% in ambito domiciliare e del 52% in ambito residenziale (Figura 2). Sulla base dei dati ISTAT relativi alla popolazione italiana di età >65 anni, e tenuto conto di una incidenza media del 20% nella popolazione in assistenza residenziale o domiciliare, è possibile estrapolare una prevalenza di persone con UP (Figura 3). Tuttavia, questo numero è sicuramente sottostimato, in quanto tiene conto solo della popolazione residenziale o domiciliare al di sopra dei 65 anni. In ogni caso, questi dati dimostrano chiaramente l esistenza di un problema di enormi dimensioni. Diversi studi hanno evidenziato l importanza della malnutrizione nella genesi delle UP. Il trattamento nutrizionale è considerato un fattore cruciale non solo nella prevenzione, ma anche nel trattamento delle lesioni da decubito. La malnutrizione non è un semplice cofattore, ma una vera e propria malattia che si sovrappone alla patologia sottostante e, come tale, merita un trattamento: se un paziente è malnutrito o a rischio di malnutrizione deve essere quindi curato. Peraltro, trattandosi spesso di pazienti non autosufficienti e, quindi, non in grado di alimentarsi autonomamente, per correggere la malnutrizione è necessario ricorrere alla nutrizione artificiale che, in questa situazione, è l unico strumento in grado di garantire un apporto adeguato di nutrienti. In aggiunta all apporto energetico e proteico, la somministrazione di micronutrienti è spesso necessaria per accelerare e sostenere il processo di guarigione delle ferite. In particolare, le principali linee guida internazionali consigliano l integrazione con immunonutrienti specifici come l arginina e la glutamina, soprattutto nelle lesioni al III o IV stadio. A tale scopo è stata recentemente

26 22 Figura 4. Effetti della terapia immunonutrizionale con glutamina, arginina e idrossi-metilbutirrato (HMB) Terapia immunonutrizionale per le lesioni cutanee RUOLO BENEFICIO HMB ARGININA GLUTAMINA Supporta la sintesi proteica (1) Riduce il catabolismo muscolare (2) Aumenta/supporta la sintesi di: Idrossiprolina (3,4) Ormone della crescita (5) Acidi nucleici (6) Ossido nitrico (7) Linfociti T (8) Aumenta la sintesi di collagene (9) e proteine (10) Rappresenta una fonte energetica per: Linfociti e macrofagi (11) Cellule intestinali (12) Aumento della massa magra Preservazione della massa magra Guarigione delle ferite Risposta immunitaria Preservazione della massa magra Guarigione delle ferite Risposta immunitaria Integrità GI 1. Smith HJ: Cancer Res 2005;65: Knitter AE: J Appl Physiol 2000;89: Kirk SJ: Surgery 1993;114: Barbul A: Surgery 1990;108: Adriao M: Neuroendocrinology 2004;79: Wu G: Biochem J 1998;336: Bansal V: Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003;6: Rodriguez P: J Immunol 2003;171: Bellon G: Biochim Biophys Acta 1995;1268: Smith RJ: JPEN 1990;14:40S-44S. 11. Wilmore DW: Nutrition 1998;14: Souba WW: JPEN 1985;9: sviluppata l associazione di arginina, glutamina e β-idrossi-metilbutirrato (HMB), meglio nota con il nome di Abound, per favorire in maniera mirata la guarigione delle ferite (Figura 4). Attualmente stiamo predisponendo uno studio clinico, che abbiamo chiamato Pressure Ulcer Project Study o PUPS, con l obiettivo di valutare l efficacia di Abound in pazienti con UP in cura domiciliare. Lo studio prevede una stadiazione delle ulcere, una valutazione nutrizionale con eventuale correzione dei deficit nutrizionali, ed una standardizzazione del trattamento delle UP. I pazienti verranno suddivisi in due gruppi, uno trattato con Abound e l altro con placebo (Figura 5). Come strumento per classificare e monitorare le lesioni sarà utilizzato il PUSH tool. Verranno inoltre misurate le concentrazioni delle metalloproteinasi di matrice (MMP) 2 e 9 nell essudato delle ulcere; i livelli di queste MMP verranno utilizzati come endpoint biologico per valutare l effetto del trattamento sulla guarigione delle UP. Figura 5. Disegno dello studio clinico PUPS HMB Arginina Glutamina Standardizzazione delle cure dell ulcera da pressione PUPS (Pressure Ulcer Project Study) Endpoint clinico Obiettivo: Confrontare l effetto di Abound sulla guarigione delle UP con il placebo Pazienti: pz in cura domiciliare con UP (stadio II, III o IV) Valutazione nutrizionale Randomizzazione Guarigione delle UP tempo per la guarigione Correzione dei deficit nutrizionali 25 pz con placebo 25 pz con Abound

27

28 NAOEST /2011 HMB (β-idrossi-β-metilbutirrato) Metabolita della leucina Aumenta la ritenzione di azoto promuovendo l anabolismo proteico Riduce il breakdown delle proteine muscolari Effetto anti-infiammatorio Glutamina Stimola la riparazione tessutale stimolando la sintesi del collagene Supporta la sintesi proteica Supporta l integrità intestinale e la funzione immunitaria Arginina Supporta la sintesi proteica Stimola la sintesi e la deposizione del collagene Supporta la funzione immunitaria Posologia consigliata: 2 bustine al giorno Bibliografia: 1. European Pressure Ulcer Advisory Panel Alon T et al Kuhis Da et al Hsieh L et al May PE et al Miscela esclusiva di 3 componenti chiave per la guarigione delle ferite HMB, Glutamina, Arginina 6. Karna E et al Peng X et al Rathmacher JA et al Stechmiller J et al Wilmore DW. et al Barbul A et al INDICAZIONI LESIONI DA PRESSIONE ULCERE DEL PIEDE DIABETICO ULCERE VENOSE DELLE GAMBE USTIONI FERITE CHIRURGICHE PERDITA DI MASSA MAGRA NEOPLASIE HIV STATI DI ASTENIA LEGATI A SARCOPENIA Profilo Nutrizionale di Abound Unità di prodotto: ARANCIO NEUTRO 1 bustina per busta per busta da 24 gr da 19 gr Valore energetico Kcal L. Arginina 7,4 7,4 L. Glutamina 7,4 7,4 Carboidrati 6,5 2,7 Zuccheri (Saccarosio) 1,1 0 HMB 1,3 1,3 Lipidi 0,02 0,02 Fibra 0 0 Calcio mg Sodio tracce tracce Disponibile nei gusti: - Arancio Lista: Neutro Lista: Confezione: 30 bustine