LA CONTENZIONE DELL ANZIANO FRA SALVAGUARDIA E RISCHIO : UN BINOMIO INDISSOLUBILE

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1 Lugano, martedì 8 settembre 2009 Giornata RAI 2009 Case anziani del Canton Ticino Resident Assessment Instrument LA CONTENZIONE DELL ANZIANO FRA SALVAGUARDIA E RISCHIO : UN BINOMIO INDISSOLUBILE P. Quadri Servizio Sottocenerino di Geriatria Ospedali regionali di Lugano e Mendrisio pierluigi.quadri@bluewin.ch

2 COS E LA CONTENZIONE: Significato specifico Atto sanitario assistenziale che utilizza, con o senza il consenso della persona e/o dei famigliari, mezzi fisici o meccanici applicati al corpo o allo spazio circostante la persona per limitarne i movimenti

3 COS E LA CONTENZIONE: Significati ulteriori di contenzione Uso di mezzi farmacologici inadeguati Uso improprio di dispositivi fisici terapeutici Organizzazione coercitiva del contesto ambientale Limitazione indiretta delle libertà personali

4 AMPIEZZA DEL FENOMENO Hamers JP et al. 2005, Minnick AF et al Prevention of injury to self or other : : % ospiti di case per anziani. e in CH? 33-68% pazienti in ospedale : 50/1000 giornate pazienti in ospedale

5 L USO DELLA CONTENZIONE E UN INDICATORE DI BUONA CULTURA E BUONA PRATICA GERIATRICHE? In USA: dal 40 al 14% dopo O.B.R.A. (ora ca. 20%)

6 MOTIVI, MOTIVAZIONI E MITI Ospite Istituzione Per il bene del paziente Stato confusionale Prevenzione auto/etero danneggiamento Contenimento aggressività e violenza Prevenzione cadute e fratture Ostacolo al wandering Protezione dispositivi terapeutici Supporto posturale a pazienti ipocinetici Su richiesta dei famigliari Inadeguatezza delle strutture Per routine assistenziale

7 PREDITTORI IN OSPEDALE E NH Evans LK et al. 1989; De Santis J et al. 1997; Hamers JP et al Variabili del paziente Età avanzata Delirium (1 predittore in ospedale per acuti) Deterioramento cognitivo: sintomi psichici e comportamentali Disabilità (alta dipendenza nelle ADL, instabilità posturale) Prognosi riservata, fragilità Variabili istituzionali Preoccupazione di evitare implicazioni legali Disponibilità di mezzi di contenzione Attitudini dello staff Staff insufficiente o poco preparato

8 EFFICACIA DELLA CONTENZIONE : LE CLAMOROSE SMENTITE SCIENTIFICHE Non riducono i tempi di assistenza, ma li aumentano Blakeslee 1990 Non controllano lo stato confusionale Marini 1994 Aumentano lo stato di agitazione Burton 1992 Non La vi loro sono sospensione evidenze che comporta l uso la della riduzione contenzione del consumo protegga dei i pazienti ospedalizzati tranquillanti dalle cadute Petrini 1991

9 PREVENZIONE DELLE CADUTE : INEFFICACIA DELLA CONTENZIONE FISICA Blakeslee 1990, Petrini 1991, Tinetti 1992 Nessuna evidenza circa l efficacia della contenzione nel ridurre il numero delle cadute traumatiche, i cui danni possono addirittura aumentare. x Una sistematica riduzione del ricorso a misure contenitive in strutture di lungo-degenza non comporta un aumento della frequenza delle fratture, anzi la può ridurre (30%).

10 despite desire to use physical restraint for protection there is no scientific evidence that physical restraint actually protects residents against injuries Wang WW, Moyle W 2005

11 POTENZIALI COMPLICANZE Ouslander JG, 1991 Cadute Ferite, abrasioni, contratture, piaghe da decubito Disidratazione Incontinenza Anoressia a malnutrizione proteico-calorica Aumento dell agitazione Depressione, ansia Decremento dello stato funzionale Comportamento regressivo Effetti sul clima assistenziale Effetto domino più la usi, più la userai!

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13 LA CONTENZIONE: CAUSA DI MORTE Miles SH, Irvine P 1992; Parker K, Miles SH 1997; Cotter VT 2005 USA: 1/1 000 decessi in casa per anziani : 422 decessi o infortuni

14 SOLUZIONI ALTERNATIVE: Prevenzione dello stato confusionale Identificazione del paziente a rischio Valutazione cognitiva all'ammissione Valutazione geriatrica pre-operatoria Valutazione breve dell'attenzione Interview con caregivers Evitare psicotropi e anticolinergici Idratazione e O2 (prevenzione ipossia) Ambiente

15 SOLUZIONI ALTERNATIVE: Metodi diretti Letti ad altezza variabile (ultima generazione: 26 cm di h) Sedie protette, passeggini, ecc. Protettori esterni anche (Safe- Hip) Sistemi di postura complessi Sistemi di stabilizzazione e sicurezza del cammino e dei trasferimenti (bastone, tripode, deambulatore, corrimano, ecc.)

16 SOLUZIONI ALTERNATIVE: Metodi indiretti

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19 RISCHIO DI CADUTA, GRADO DI AUTONOMIA NEI TRASFERIMENTI E STABILITA DELL EQUILIBRIO (N=107) 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% autonomo Quadri P tot. dip. con aiuto

20 LA CONTENZIONE NELL ANZIANO: FRA USO E ABUSO Autonomia Libertà personale Sicurezza Diritto, etica, clinica PER UNA FILOSOFIA DEL RISCHIO

21 L USO DELLA CONTENZIONE FISICA NON PUO CHE ESSERE UN PERCORSO PRESCRITTIVO INDIVIDUALE!!! Valutazione multidimensionale Identificazione dei soggetti a rischio Tipizzazione in sottogruppi Problem solving personalizzato Adattamento e protesizzazione dell ambiente Incremento della tolleranza sociale Verifica e revisione di qualità

22 Sviluppato dall AGS Clinical Practice Commitee e approvato nel maggio Rivisto nel In situazioni di non-emergenza, la contenzione fisica resta una misura eccezionale, in documentata assenza di alternative. Le indagini successive all attivazione di misure di contenzione devono avere come obiettivo l eliminazione del problema all origine delle misure stesse. Le modalità di applicazione devono contenerne i potenziali pericoli. Paziente e tecniche devono essere sottoposti a costante vigilanza e la contenzione periodicamente rimossa. La sua indicazione regolarmente rivalutata. Il personale curante deve essere costantemente formato sui rischi della contenzione, il suo corretto uso e le strategie alternative. La ricerca di alternative innovative deve essere promossa.

23 Proposte verso un cambiamento: presentazione dell esperienza esperienza del reparto di geriatria OBV Mendrisio Michela Luisoni Baumgartner specialista clinico in geriatria Lugano, mercoledì 19 novembre Simposio COMEC

24 Scopo Promuovere un corretto utilizzo dei mezzi di contenzione fisica rispettando i principi etici e legali con il supporto di un protocollo aggiornato e adeguatamente strutturato.

25 Obiettivi Informare e sensibilizzare il personale curante sugli aspetti etici e legali riguardanti la contenzione fisica del paziente anziano. Aggiornare e rendere operativo il protocollo sulla contenzione presente in reparto.

26 Prima fase: quantificare in maniera più oggettiva possibile il problema Obiettivi: Far emergere le lacune sull applicazione della contenzione fisica; proporre all équipe una sensibilizzazione mirata sull argomento. Procedura: Creato griglia e raccolto i dati; elaborazione e analisi dei dati; discussione dei risultati con il gruppo di lavoro.

27 Seconda fase Creazione di un gruppo di lavoro. Obiettivi: Trovare e attuare delle strategie per sensibilizzare l équipe curante. Aggiornare il protocollo vigente nel reparto.

28 Terza fase Introdotto il nuovo protocollo a partire dal mese di dicembre Organizzati vari momenti formativi. Nel 2006 il documento è stato esteso a tutti i reparti di medicina dell OBV. Il protocollo è stato codificato dal servizio qualità. Tutto il documento si trova su intranet dove gli infermieri possono accedervi e scaricarlo.

29 Quarta fase A fine 2007 è stato modificato e aggiornato secondo le nuove direttive emesse dal medico cantonale. Attualmente stiamo raccogliendo e analizzando i dati tramite la griglia che monitorizza la contenzione fisica. Lo scopo è di confrontarli con i precedenti e porre nuovi obiettivi al fine di migliorare l applicazione delle procedure.

30 Alcuni dati inerenti il reparto di geriatria Il mezzo di contenzione più usato sono le spondine al letto. Il secondo è il tavolino applicato alla poltrona. Solo raramente vengono applicati la cintura di contenzione e l orologio per la sorveglianza dei pazienti. Il motivo principale per cui è viene applicato un mezzo di contenzione è il rischio di caduta. Il secondo è l agitazione e lo stato confusionale. Solo in alcuni casi si elimina il mezzo di contenzione durante il periodo di degenza. Il motivo principale per cui viene tolta la contenzione è un miglioramento della deambulazione e dello stato cognitivo.

31 Com è strutturato il protocollo 1. Tabella che monitorizza l applicazione della contenzione fisica. 2. Un foglio informativo per i famigliari. 3. Un documento che riassume come applicare la misura contenitiva. Per motivare il perché delle nostre azioni e avere una traccia dell operato. Per spiegare in modo chiaro, cosa accade al parente. Per aiutare a definire alcuni processi prima non molto chiari.

32 Difficoltà incontrate con l équipel curante Riuscire a coinvolgere tutti i membri dell équipe di cura. Sensibilizzare il personale curante malgrado sono stati proposti molti momenti di riflessione sul tema. Smuovere le rappresentazioni sul tema della contenzione fisica. Applicare sempre nella pratica quotidiana tutto ciò che viene descritto nel protocollo. Trovare sempre alternative valide alla contenzione.

33 Ricordo l ospedale universitario di-non so dove. Mi sono agitato a tal punto che hanno dovuto legarmi. Dio mio, che orrore! Ero talmente su di giri e agitato che penso di essermi anche fatto male. Tiravo calci urlavo, facevo tutto sbagliato. È dura se sei tu stesso a fare quest esperienza, specialmente se le persone non comunicano con te. Non si davano molto la pena di spiegare cosa loro dovevano fare e di farlo con garbo. Insomma mi trattavano solo come un caso clinico. E ricordo quella notte come una delle peggiori in assoluto della mia vita. * *Smith Henderson, Cary. Visione parziale: Un diario dell Alzheimer. Milano: Federazione Alzheimer Italia in collaborazione con l associazione Gofredo De Banflied p.88

34 Grazie per l attenzionel