Scopo della Tesi. II PROCESSO 01 ASSISTENZA NUTRIZIONALE dell' American Dietetic Association (NCPM-

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1 FORUM I FORUM a cura di Maria Pia Chiuchiu II processo assistenziale della nutrizione in ospedale: la valutazione del rischio nutrizionale Nutritional risk evaluation within the nutrition care process in hospital Le difficolta non sono una condizione temporanea, da lasciar passare come una burrasca per metterci allavoro quando if tempo sara calmo: no, sono il nostro stato normale. Charles De Foucauld Vorrei che questa tesi fosse considerata un piccolo contributo alia sensibilizzazione verso un problema assistenziale significativo da parte di un operatore sanitario che, nonostante Ie difficolta quotidiane e Ie inevitabili delusioni, continua a provare passione ed entusiasmo perif proprio lavoro. A questa situazione personale, che considero "preziosa" dopo oltre 30 anni di professione, hanno contribuito molte persone che ringrazio: colleghi, amici, "pazienti", compagni di viaggio (in partico/are coloro che hanno condiviso I'''avventura'' della nostra Associazione professionale ANDID dal momenta della sua fondazione fino ad oggi), presenze ancora vicine 0 con Ie quali if cammino si e fatto mend assiduo ma che sono "con me" in uno "spazio" tutto speciale della mia vita. Maria Luisa Masini Scopo della Tesi La mancata progettazione, implementazione e valutazione del processo assistenzialedellanutrizione in ospedale pug essere considerata la prima causa della insoddisfacente applicazione della sorveglianza nutrizionale e della nutrizione clinica negli ospedali, con conseguenze sempre piu evidenti sulla qualita totale e sui livello di soddisfazione degli utenti che sono in grade di "apprezzare" direttamente questa aspetto specifico dell'assistenza fornita dalle strutture sanitarie. Appare del tutto evidente come I'assistenza nutrizionale si collochi a pieno titolo tra i fattori da considerare nell'ambito dei programmi di promozione della qualita che rappresentano un investimento necessario per il miglioramento dell'appropriatezza e della sicurezza della pratica clinica. In particolare, pug risultare significativo, mentre si riflette su concetti quali il risk management, la clinical governance e la misurazione dell'efficacia del sistema sanitario, considerare il processo di assistenza nutrizionale quale fattore correlato al rischio clinico. La tesi, nel presentare i risultati di uno studio osservazionale sulla prevalenza e incidenza di malnutrizione in un campione randomizzato di degenti presso la Azienda Ospedaliera Universitaria di Careggi a Firenze, intende proporre una modalita operativa per la valutazione del rischio nutrizionale quale prerequisito per la corretta gestione del processo assistenziale della nutrizione. II PROCESSO 01 ASSISTENZA NUTRIZIONALE dell' American Dietetic Association (NCPM-

2 Nutrition Care Process and Model) come modello di riferimento per I'attivita clinica dei dietisti II processo di assistenza nutrizionale (NCP) e una metodologia sistematica di problem solving che i dietisti usano per riflettere criticamente e prendere decisioni relativamente ai problemi di salute correlati alia nutrizione con I'obiettivo di fornire una assistenza nutrizionale sicura, efficace e di alta qualita. NCP aiuta i dietisti a gestire scientificamente e in modo "olistico" il processo di cura nutrizionale, favorendo il raggiungimento degli obiettivi di salute e 10 terapeutici nei pazienti I componenti 10 staff che si occupa di nutrizione clinica seguono una pratica professionale evidence- based (MEDICAL NUTRITION THERAPY) che integra Ie evidenze provenienti dalla migliore ricerca scientifica con I'esperienza clinica e i valori del paziente" (www. eatright.org). Secondo quanta contenuto nel NCPM il processo assistenziale della nutrizione condotto dal dietista e costituito da 4 fasi Fase1. VALUTAZIONE NUTRIZIONALE ~obiettivo e ottenere informazioni adeguate per identificare i problemi correlati alia nutrizione. Inizia con 10 screening dei fattori di rischio nutrizionali rivolto a individui 0 gruppi di popolazione/pazienti. E' un processo sistematico per ottenere, verificare e interpretare dati al fine di prendere decisioni sulla natura e la/le causa/e del problema correlato alia nutrizione. La valutazione nutrizionale richiede confronti tra Ie informazioni ottenute e gli standards attesi. E' un processo dinamico che non prevede solo un assessmentiniziale, macostanti rivalutazioni ed analisi dei bisogni del pazientelclientel gruppo. Costituisce il fondamento della diagnosi nutrizionale come passo seguente del processo di assistenza nutrizionale Fase 2. OIAGNOSI NUTRIZIONALE Richiede un processo di identificazione e classificazione in grado di descrivere I'evento attuale, il rischio 0 la possibilita di sviluppare problemi nutrizionali che i dietisti hanno la responsabilita di trattare autonomamente. AI termine della valutazione nutrizionale i dati sono raggruppati, analizzati e sintetizzati in modo da rendere palese una categoria diagnostica nutrizionale da cui far discendere una specifica diagnosi nutrizionale. La diagnosi nutrizionale non deve essere confusa con la diagnosi medica che definisce la malattia 0 la patologia di organi 0 sistemi da trattare 0 prevenire. Una diagnosi nutrizionale ha tre componenti: 1. ii problema: descrizione delle alterazioni della stato nutrizionale del paziente/cliente/gruppo 2. I'eziologia (cause, fattori di rischio): non e importante solo conoscere ii problema, ma anche quali fattori (fisiopatologici, psicologici, situazionali, culturali, ecc) 10 hanno causato, determinato, favorito; valutare se I'intervento nutrizionale pub migliorare la condizione 0 correggere ii problema; identificare I'importanza del problema per il paziente/cliente/gruppo e Ie priorita anche in relazione ai valori e aile motivazioni delle persone coinvolte. 3. segni, sintomi (caratteristiche definite): per arrivare alia precisa definizione del problema, alia sua descrizione e quantificazione anche identificare i cambiamenti osservabili, misurabili, dello stato nutrizionale, da perseguire. La diagnosi nutrizionale dovrebbe essere documentata, quindi scritta in un PES format che identifica il Problema (P), l'eziologia (E), e Segni e Sintomi (S). Fase 3. INTERVENTO NUTRIZIONALE E' uno specifico insieme di attivitae relativi strumenti usati peraffrontareil/i problema/i. Leattivitapianificate si pongono I'obiettivo di favorire la modificazione dei comportamenti alimentari, i fattori di rischio, Ie condizioni ambientali, 0 altri aspetti della salute nei confronti di pazientil gruppil comunita in genere. Le fasi dell'intervento comprendono: a) selezione delle opzioni terapeutiche, b) pianificazione del trattamento c) implementazione di azioni appropriate per rispondere ai bisogni. La selezione del tipo di intervento deriva dalla diagnosi nutrizionale e costituisce Ie basi per la verifica e valutazione dei risultati. Questo processo costruito con il paziente eun elemento chiave del successo di questa fase, nella quale il coinvolgimento, la partecipazione attiva e elemento essenziale. Step 4: MONITORAGGIO E VALUTAZIONE NUTRIZIONALE II monitoraggio si riferisce alia revisione e misurazione dello stato del paziente secondo il piano di followup prestabilito in relazione alia diagnosi, al piano di intervento e ai risultati attesi. La valutazione e il confronto sistematico dei dati attuali con 10 stato precedente, gli obiettivi dell'intervento 0 standards di riferimento. II monitoraggio e la valutazione richiedono I'uso di indicatori di risultato rilevanti rispetto ai definiti bisogni del paziente, alia diagnosi,

3 agli obiettivi nutrizionali e alia situazione clinica. Le decisioni relative alia frequenza e la durata dei follows-up devono tener conto dei suggerimenti e delle raccomandazioni della pratica professionale basata sulle evidenze. Lobiettivo del monitoraggio e della valutazione e quello di determinare i progressi fatti dal paziente e il grado di raggiungimento dei risultati desiderati. STANDARD, RACCOMANDAZIONI, REQUISITI 01 ACCREDITAMENTO PER LA NUTRIZIONE IN OSPEDALE. La riflessione sulla progettazione, implementazione e valutazione del processo assistenziale della nutrizione deve fondarsi sulla conoscenza di quanto, sulla base di dati scientifici di alta qualita, viene raccomandato a livello nazionale e internazionale Clinical standards for Food, Fluids and Nutritional Care in Hospitals. NHS- Quality Improvement Scotland 2003 ResAp (2003)3 on Food and Nutritional Care in hospitals novembre 2003 Clinical practice guidelines - Diagnostic assessment of protein-energy malnutrition in hospitalized adults- Aneas (Agence nationale d'accreditation et d'evaluation en sante) 2003 JCAHO Standards 2004 Nutrition Support in Adults- NICE Guidelines 2006 Raccomadazioni sulla gestione del rischio clinico per la sicurezza dei pazienti SIQuAS- VRQ 2006 Tutti questi documenti raccomandano la considerazione del processo assistenziale della nutrizione quale aspetto fondamentale per la sicurezza e la salute dei pazienti e identificano la assoluta necessita che il rischio nutrizionale sia valutato ogni qual volta i cittadini entrano in contatto con i servizi sanitari e, prioritariamente, al momento dell'ammissione in ospedale. PROGETTO 01 SORVEGLIANZA NUTRIZIONALE E NUTRIZIONE CLINICA NELL'AOUC II Progetto e stato proposto dal Dipartimento di Specialita Medico Chirurgiche (Direttore: Prof. Calogero Surrenti) ed e stato condotto da: Centro di Riferimento Regionale per 10 Studio dei Disturbi della Nutrizione (Prof. Alessandro Casini) U.O. Organizzazione Servizi Tecnico Sanitari Linea professionale Dietisti (Dr.ssa Masini) Maria Luisa U.O. Organizzazione Servizio Infermieristico e ostetrico Linea Funzionale del Servizio infermieristico Formazione, Sviluppo e Ricerca Disciplinare (Dr. ssa Catia Meacci) Consulente Scientifico del Progetto: Dr. Giorgio Bedogni Obiettivi del progetto: - Stimare la prevalenza di malnutrizione per difetto nei pazienti all' ingresso in AOUC - Stimare I'incidenza di malnutrizione durante la degenza - Verificare I'accuratezza di un test di screening infermieristico (MUST) nella valutazione del rischio nutrizionale Materiali e metodi DopoI'attuazionedi unostudiopilotaperlavalidazione del test di screening (valutati NRS e MUST) e stato condotto uno studio osservazionale su un campione randomizzato di pazienti provenienti da otto reparti di degenza (medicine e chirurgie). Lo studio, condotto su 620 pazienti ( 92% del campione previsto) sottoposti a valutazione del rischio nutrizionale sia da parte del personale infermieristico che dal personale dietista, ha coinvolto 132 infermieri e 11 dietisti. AII'ingresso in ospedale sia I'infermiere che il dietista (io,do) (separatamente) calcolano 10 score MUST individuando il livello di rischio; al momenta della dimissione viene ripetuta la valutazione (i1, d1). L'attivazione del dietista aweniva su segnalazione dell'infermiere (sia all'ammissione che alia dimissione) in base a liste di randomizzazione consegnate

4 ---~-~--~- condotto in due periodi (meta febbraio- meta luglio e meta settembre-meta dicembre 2005) [ --~-~~~~ ~J N = /0 previsto lj -~=~=~~ -j --- [ io = 575 (87%) i1 = 383 (58%) do = 569 (86%) d1 = 304 (46%) _~-==c== io&do 499 (75%) J ~ -----~~~=:J-~=~=~J i1 & d1 259 (39%) ----] [--~-~-- -~~-~~~------~~io & do & i1 & d1 222 (33%) MUST valutabili Risultati II dato relativo alia prevalenza di rischio nutrizionale al momenta dell'ammissione (io,do) dimostra una presenza di MUST uguale 0 > 1 (rischio nutrizionale medio) variabile dal 28 al 32% (di cui rischio nutrizionale elevato tale da richiedere il trattamento e quindi I'attivazione del dietista, dal 16 al 18%), mentre il valore dell'incidenza (io,do- i1,d1) (anche se su un campione di soli 222 pazienti valutati sia Prevalenza e incidenza Prev@O Prev@ 1 Inc 1 va, 0 N = 499 N =259 N =222 MUST> 1 io = 28% i1 = 26% ii = 16% (survey) do = 32% d1 = 25% di = 10% MUST :>2 io = 16% i1 = 13% ii=6% (treat) do = 18% d1 = 8% di =2% al momenta dell'ammissione che della dimissione da dietista e infermiere)) dimostra che durante la degenza peggiora il rischio nutrizionale in una percentuale variabile dal 10 al 16%. Tale dato risulta significativo se si considera che 10 studio e state condotto in reparti di medicina e chirurgia in cui e stata registrata una degenza media di 8 giorni. Si nota la perdita significativa nella valutazione di pazienti dal momenta della ammissione a quello della dimissione (su 620 pazienti valutati all'ammissione solo 499 sono stati valutati correttamente sia dall'infermiere che dal dietista e solo 222 sono stati correttamente valutati sia dall'infermiere che dal dietista al momenta dell'ammissione e della dimissione): Questo dato rappresenta I'indice di una difficolta del personale infermieristico a mantenere sotto controllo un aspetto dell'assistenza (processo assistenziale della nutrizione) che risulta considerato quasi estraneo alia lora responsabilita 0 di cui non si comprendeappieno il significato. La rilevazione di peso, altezza, il calcolo del BMI, ecc. non sono rilevazioni standardizzate nella cartella infermieristica, cosl come la rilevazione di una eventuale perdita di peso involontaria. La cartella clinica non contiene routinariamente questi dati, e non si evidenziano indicazioni relative all'intake alimentare del paziente Valutando I'agreement infermiere-dietista su 499 pazienti al momenta dell'ammissione rispetto al dato di prevalenza di MUST uguale 0 >a 2 (rischio nutrizionale da trattare = attivazione del dietista) si rileva che I'agreement e molto alto (90,58) COS! come la specificita del test di screening (95,12%). Questo dimostra che il test e in grade di far emergere correttamente il numero di pazienti da candidare alia valutazione piu approfondita del dietista con solo 5 falsi negativi su 10; e in grade di rilevare correttamente la stragrande maggioranza dei pazienti a rischio (che e la cosa piu importante per un test di screening). La sensibilita e invece del 69,65% il che significa che il test rileva un 30% di pazienti falsi positivi. Agreement MUST PO io MUST treat do MUST treat 0 1 Total Total Agreement Expected Kappa Standard Z Prob>Z a reement error 71,59% 0, ,0000 e Cutpoint Sensitivity Specificity Correctly Lr+ Lrclassified (>~O) ~ 17.84% 1,0000 (>~1) 69' % (>1),. 0% 82.16% 1,0000 Conclusioni la realizzazione del progetto e stata particolarmente difficoltosa per alcuni motivi principali: - prima di poter iniziare Ie attivita previste e state necessario dotare i reparti di bilance con altimetro; nella maggior parte dei casi, infatti, tale strumento non era in uso nei reparti 0, dove esisteva, era

5 inutilizzato da tempo e quindi inaffidabile (segno tangibile della scarsa sensibilizzazione verso la valutazione antropometrica della stato nutrizionale dei degenti) - nel periodo di realizzazione si sono awicendati tre diversi Direttori sanitari; essendo, owiamente, compito della Direzione sanitaria la valutazione in itinere del progetto e I'approvazione delle decisioni da prendere durante la fase di realizzazione della stesso, questa ha causato un rallentamento e una diluizione delle attivita - cambiamenti organizzativi e logistici realizzatisi durante 10 svolgimento del progetto (approvazione del nuovo Atto aziendale che ha profondamente modificato gli assetti organizzativi aziendali, spostamenti di sedi di reparti a seguito dei lavori di ristrutturazione della AOUe) Per quanta riguarda i dati emersi dallo studio possiamo affermare che: 1- II problema del rischio nutrizionale di grado medio ed elevato e presente all' interno della AOUC: la prevalenza si aggira intorno al 30% (come riportato in letteratura), mentre I'incidenza (anche se il dato eriferito ad un campione esiguo) parrebbe attestarsi tra il 10-15%. Se questo dato fosse confermato sarebbe particolarmente significativo in quanto correlato ad una degenza media di soli 8 giorni. 2- Lo strumento di screening MUST proposto dalla letteratura, messo a punta da BAPEN (British Association for Parenteral and Enteral Nutrition) risulta validato nella nostra realta operativa. Disponiamo, quindi, di uno strumento adottabile per la valutazione del rischio nutrizionale nella AOUC; cia costituisce il primo step per I' attivazione del processo assistenziale della nutrizione e la valutazione dell' appropriatezza dell'apporto nutrizionale aile esigenze cliniche dei degenti, come richiestoci dai requisiti di accreditamento della Regione Toscana Lo studio ha dimostrato scarsa sensibilizzazione e motivazione del personale infermieristico e medico verso i problemi che riguardano la nutrizione dei degenti e difficolta organizzative e comunicative anche all'interno delle singole SOD (da cui il numero molto alto di pazienti non rivalutati al momenta della dimissione che spesso e comunicata all'ultimo momenta anche al personale infermieristico che non e quindi in grado di attivare in tempo utile il personale dietista) 3- Si eawertita la mancanzadi aree di responsabilita definite nell'ambito della assistenza nutrizionale e la necessita di un coordinamento di tutte Ie attivita che riguardano la nutrizione dei degenti. Dopo aver condiviso i risultati del lavoro svolto con la Direzione sanitaria, i responsabili Medici delle SOD, il personale infermieristico e tecnico sanitario (dietisti) coinvolto, saranno individuate Ie prospettive di implementazione della valutazione del rischio nutrizionale all'interno delle strutture organizzative aziendali. Riteniamo che potrebbe essere proposta la utilizzazione del MUST all'interno della cartella infermieristica, almeno nei reparti nei quali e piu probabile la degenza di pazienti a rischio. Questa attivita dovra necessariamente essere preceduta da iniziative formative specifiche nelle quali dovranno essere coinvolte Ie diverse professionalita che svolgono un ruolo nel processo assistenziale della nutrizione in ospedale. BIBLIOGRAFIA 1- Agenzia Regionale Sanitaria- Marche, Ministero della Salute. Qualita professionale e percorsi assistenziali. Manuali di formazione per la valutazione e il miglioramento della qualita professionale. IV ED. Roma Ancona maggio 2005 a cura di P.Morosini, FDi Stanislao, G.Casati, M. Panella 2- Jordan S, Snow 0, et al. Introducing a nutrition screening tool:an explanatory study in a district general hospital. Journal of Advanced Nursing 2003; Vol.44 Issue 1 3- Lacey K, Cross N. A problem based nutrition care model that is diagnostic driven and allows for monitoring and managing outcomes. J Am Diet Assoc (April); 102: Lacey K, Pritchett E. Nutrition care process and Model: ADA adopts road map to quality care and outcomes management. J Am Diet Assoc.2003 (August); 103; 8: Porter C, Matel JLS. Are we making decisions based on evidence? J Am Diet Assoc. 98:404, Sandrik K. Is nutritional diagnosis a critiical step in the nutrition care process? J Am Diet Assoc. 2002; 102: Smith R. Expanding medical nutrition therapy: an argument for evidece-based practice. J Am Diet Assoc. 103: , Splett P. Developing and validating evidence-based guides for practice: a took kit for dietetics professionals. Chicago: The American Dietteic Association Splett P, Myers E. A proposed model for effective nutrition care. J Am Diet Assoc (march); 101: Vaughan LA, Manning CK, Mag RD. Meeting the challenges of dietetics practice with evidence-based decisions. J Am Diet Assoc. 104: , WilliamsME, Cianciano D. Medicare medical nutrition therapy: legislative process and product. J Renal Nutrition, 12:n1,2002