c. Sito Internet: QUESTIONARIO ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITÀ CIVILE RCT/ RCO 1 MEDICAL MALPRACTÌCE

Transcript

1 QUESTIONARIO ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITÀ CIVILE RCT/ RCO 1 MEDICAL MALPRACTÌCE La presente proposta è relativa ad una polizza di responsabilità nella forma "claims made". Ciò significa che la polizza copre i reclami avanzati per la prima volta nei confronti delle Persone Assicurate durante il periodo di validità della polizza, a condizione che siano portati a conoscenza degli Assicuratori durante il periodo di validità della polizza. 1. DATI GENERALI RIGUARDANTI IL PROPONENTE A. Nome completo della Ragione Sociale: ASL ROMA G B. Sede Legale: VIA ACQUAREGNA 1/ TIVOLI c. Sito Internet: D. Data di Costituzione: 1994 E. Vi siete fusi con o scissi da alcuna struttura sanitaria negli ultimi 5 anni? QSÌ XNO F. Vi preghiamo di fornire informazioni sugli ospedali di competenza come segue: NUMERO DI OSPEDALI: 1) COLLFERRO: RICOVERI ACUTI ORDINARI, RICOVERI ACUTI DAY HOSPITAL, NIDO 2) MONTEROTONDO: RICOVERI ACUTI ORDINARI, RICOVERI ACUTI DAY HOSPITAL, NIDO 3) PALESTRINA: RICOVERI ACUTI ORDINARI, RICOVERI ACUTI DAY HOSPITAL, NIDO 4) SUBIACO: RICOVERI ACUTI ORDINARI, RICOVERI ACUTI DAY HOSPITAL 5) TIVOLI: RICOVERI ACUTI ORDINARI, RICOVERI ACUTI DAY HOSPITAL, NIDO

2 G. IMPORTO DELLE RETRIBUZIONI (LIBRO PAGA) E FATTURATO DEGLI ULTIMI 5 ANNI E PRESUMIBILE IMPORTO DEL LIBRO PAGA E FATTURATO DELL'ANNO PROSSIMO? ANNO RETRIBUZIONE FATTURATO ANNO PROSSIMO :STIMA ,00 ANNO CORRENTE : ,00 2 ANNO CORRENTE - 1: ,00 ANNO CORRENTE - 2 : ,24 ANNO CORRENTE - 3: ,00 ANNO CORRENTE - 4: , ATTIVITÀ MEDICHE A.Indicare il numero totale di posti letto per ognuno degli ultimi 5 anni incluso l'anno corrente : ANNO NR POSTI LETTO NR DI LETTI UTILIZZATI ANNO PROSSIMO :STIMA 2015 ANNO CORRENTE : ANNO CORRENTE - 1: ANNO CORRENTE 2 : ANNO CORRENTE 3: ANNO CORRENTE -4:

3 B. Vi preghiamo di fornire dettagli su: 1) PRESIDIO OSPEDALIERO ; COLLEFERRO SPECIALIW\ZIONE/ N. N. ALTRI MEDICI H. N. POSTI LETTO N.RICOVERI N.01 NR. CHIRURGHI REPARTO CHIRURGHI PAAMiEDt(f INTERVENTI MEDICI LIBERI CHIRURCìtcl PROFESSIONSITI PRONTO 9 :>S SOCCORSO ED EMERGENZA e ) -- CARDIOLOGIA Pl.ASTICA --- CURE DENTARIE DERMATDLOGIA GERIATRIA -~ ---- EMATOLOGIA 2 5 TERAPIA INTENSIVA 4 -~ NEUOROLOGIA -~ OSTETRICIA E 8 GINECOLOGIA OFTALMOLOGIA 3 " ORTOPEDIA s PEOIATRIA/NEONA TOl.GIA/NIOD PSICttlATRIA 9 15 SPERIM(NT/\ZIONE CLINICA ESTETICA CAMBIAMENTO SESSO ANESTESIA 6 2 ORL UROLOGIA RADIOLOGIA 6 15

4 MEOECINA INTERNA ANATOMIA PATOLOGICA 3 LABORATORIO ANALISI 6 16 NEFROLOGIA ONCOLOGIA TOTALE ) PRESIDIO OSPEDALIERO MONTEROTONDO SPECIALIZZAZIONE/ N. N. ALTRI MEDICI N. N. POSTI LETTO N. N.DI NR. CHIRURGHI REPARTO CHIRURGHI PARAMEDI RICOVERI INTERVENTI MEDICI LIBERI CHIRURGICI Cl PROFESSIONSITI PRONTO SOCCORSO ED EMERGENZA CARDIOLOGIA 2 PlASTICA CURE DENTARIE DERMATOLOGIA GERIATRIA EMATOLOGIA TERAPIA INTENSIVA NEUOROLOGIA OSTETRICIA E GINECOLOGIA* OFTALMOLOGIA ORTOPEDIA PEDIATRIA/NEONA TOLOGIA/NIDO PSICHlATRIA SPERIMENTAZIONE CLINICA*

5 ESTETICA CAMBIAMENTO SESSO ANESTESIA 4 1 ORL UROLOGIA e ) RADIOLOGIA 2 12 MEDECINA INTERNA ANATOMlA PATOLOGICA LABORATORIO 3 6 ANALISI NEFROLOGIA ONCOLOGIA TOTALE ) PRESIDIO OSPEDALIERO PALESTRINA SPECIALIZZAZIONE/ REPARTO N. CHIRURGHI N. ALTRI MEDICI N. PARAMEDJ Cl N. POSTI LETTO N. RICOVERI N.01 INTERVENTI CHIRURGICI NR. CHIRURGHI MEDIO LIBERI PROFESSIONSITI PRONTO SOCCORSO ED EMERGENZA CARDIOLOGIA 2 PLASTICA CURE DENTARIE DERMATOLOGIA GERIATRlA EMATOLOGIA TERAPIA INTENSIVA NEUOROLOGIA OSTETRICIA E GINECOLOGIA*

6 OFTALMOLOGIA ORTOPEDIA PEOIATRIA/NEONA TOLGIA/NIDO PSICHIATRIA SPERIMENTAZIONE CLINICA* e ) ESTETICA CAMBIAMENTO SESSO ANESTESIA 5 2 ORL UROLOGIA RADIOLOGIA 4 14 ME DECINA INTERNA ANATOMIA PATOLOGICA LABORATORIO 4 18 ANALISI NEFROLOGIA ONCOLOGIA TOTALE: ) PRESIDIO OSPEDALIERO SUBIACO SPECIALIZZAZIONE/ N. N. ALTRI MEDICI N. N. POSTI LETTO N. N.DI NR. CHIRURGHI REPARTO CHIRURGHI PARAMEDI RICOVERI INTERVENTI MEDICI LIBERI Cl CHIRURGICI PROFESSIONSITI PRONTO 4 12 SOCCORSO ED EMERGENZA CARDIOLOGIA 2 3 PLASTICA CURE DENTARIE

7 ...~---- DERMATOLOGIA GERIATRIA EMATOLOGIA 1CRAPIA INTENSIVA NEUOROLOGIA e ) OSTETRICIA E GINECOLOGIA OFTALMOLOGIA ORTOPEDIA PEOIATRIA/NEONA TALOGIA/NIOO PSICHIATRIA SPERIMENTAZIONE CLINICA* ESTETICA CAMBIAMENTO SESSO ANESTESIA >U 8 4 ORL UROLOGIA RADIOLOGIA 2 6 MEDECtNA INTERNA ANATOMIA PATOLOGICA LABORATORIO 10 ANALISI NEFROLOGIA ONCOLOGIA TOTALE

8 5) PRESIDIO OSPEDALIERO TIVOLI SPECIALIZZAZIONE/ N. N. ALTRI MEDICI N. N. POSTI LETTO N. N.DI NR. CHIRURGHI REPARTO CHIRURGHI PARAMEOI RICOVERI INTERVENTI MEDICI LIBERI Cl CHIRURGICI PROFESSIONSITI PRONTO SOCCORSO ED EMERGENZA CARDIOLOGIA ~ PLASTICA CURE DENTARIE DERMATOLOGIA GERIATRIA EMATOLOGIA 4 12 TERAPIA INTENSIVA 3 18 NEUOROLOGIA 3 5 OSTETRICIA E GINECOLOGIA OFTALMOLOGIA 9 s ORTOPEDIA PEDIATRIA/NEONA TOLOGIA/NIOO PSICHIATRIA SPERIMENTAZIONE CLINICA.. ESTETICA CAMBIAMENTO SESSO. ANESTESIA ORL UROLOGIA RADIOLOGIA ME DECINA INTERNA

9 AflAIDMìA PATOLOGICA 2 2 IAOORATORIO ANALISI f NEFROLOGIA ONCOLOGIA TOTALE C. Numero totale dei paziente ricoverati nel corso degli ultimi 12 mesi: Nr D. Numero totale prestazione erogate negli ultimi 12 mesi: Nr E. Quale% sia dei paziente ricoverati che di quelli curati senza ricovero è di provenienza Statunitense o Canadese? 0,05% SUL TOTALE AZIENDALE 03. APPARECCHIATURE ELETTRO-MEDICHE A. I contratti per la fornitura delle vostre apparecchiature elettro mediche richiedono espressamente dal fornitore il possesso di certificazioni IMQ liso o emesse da altro equivalente organo di controllo? XSI QNO 04.CONSENSO INFORMATO A.Esistono protocolli per ottenere un consenso informato per ogni tipo di operazione e/o terapia svolte in ognuna delle strutture assicurate- qualì per esempio operazioni chirurgiche, trasfusioni, anestesia, esami invasive, trattamenti non chirurgici ad alto rischio, rischi specifici come l'hiv? X SI O NO e.sono ottenuti consensi separati e addizionali in caso di interventi complessi che richiedano ulteriori e distinte fasi di attivita' clinica? X SI O NO e.li consenso informato è sempre ottenuto in forma scritta? XSI QNO

10 O.li modulo di consenso informato è sempre allegato alla cartella clinica del paziente? XSI QNO E.Vengono svolte revisioni periodiche al fine di assicurarsi che I moduli di consenso informato siano sempre aggiornati? X SI Q NO Con quale frequema? ogni due anni l ) F.La documentazione di consenso viene firmata sia dal paziente sia dal consulente? XSI QNO 05.DOCUMENTAZIONE MEDICA A. Conservate e continuerete a conservare la documentazione medica dei pazienti mostrante accurate registrazione descrittiva di tutti i trattamenti, decisioni e delle attrezzature mediche utilizzate per almeno 10 anni a partire dalla data del trattamento, o, in caso di minore, 10 anni dalla data della maggiore età? XSI Q NO B. Se la catalogazione della documentazione medica è elettronica viene mantenuta una copia back-up? XSI Q NO e.esistono procedure formali per la compilazione della documentazione medica dei pazienti che includano alcuni dei seguenti dati? (i} Aggiornamento giornaliero? Dai/y update? XSI 0 NO (ii) Firma della documentazione medica da parte di tutti i professionisti sanitari che direttamente assistono il paziente, incluso il medico che dirige il reparto? X SI O NO (iii) Leggibilità del contenuto? XSI Q NO (iv) Controlli periodici degli standard di qualità? XSI QNO

11 06.GESTIONE DEI RISCHI A.PERSONALE (i) C'è un addetto full time alla gestione dei rischi nel Vostro Clinica? )(SI QNO 1 ) In che anno è stato nominato? Sviluppo del personale/risk Management Dal 2011 e' responsabile della U.O.S., Qualità, Formazione e B.RELAZIONI SUGLI EVENTI CRITICI (i) Gestite un sistema formale per relazionare sugli eventi critici? E' In corso di implementazione la scheda di lncident Reportlng che era un obiettivo del PARM (Plano Annuale Rlsk Management) {Il) Questo sistema è non punitivo (con le eccezioni della colpa grave o del dolo)? Il sistema è pensato per la segnalazione spontanea di eventi avversi e quasi eventi In ottica no blame, senza alcuna eccezione (iii) il sistema è obbligatorio? Non esistono in sanità sistemi di lncident Reporting obbligatori. Sono tutti su base volontaria e deve essere garantita la possibilità dell'anonimato del segnalatore e la massima riservatezza (iv) C'è a disposizione dello staff una chiara e definita lista degli eventi su cui occorre svolgere una relazione? Non esistono liste in quanto le segnalazioni coprono tutti gli eventi avversi e i quasi eventi. (v) le raccomandazioni e le strategie correttive per ridurre futuri eventi negativi sono implementate e verificate dal personale? li livello di implementazione e verifica delle raccomandazioni e delle strategie correttive, dipenderà dalle risorse umane di cui si vorrà dotare la UOS Formazione, Qualità e Risk Management Nota: Nel corso del 2015 verrà implementata la raccomandazione Ministeriale n.13 sulla gestione delle cadute dei pazienti. In questo caso la segnalazione è obbligatoria.

12 C. FARMACI EAMMINISTRAZIONE GENERALE (i) I farmaci sono somministrati e consegnati da farmacisti ai reparti piuttosto che da un magazzino da parte di non- farmacisti? X SI O NO (ii) Utilizzate un sistema di ordini computerizzato per ordinare farmaci? XSI QNO (iii) Utilizzate tecnologia di lettura dei codici a barre per erogare medicinali? OSI XNO (lv)utilizzate un sistema computerizzato per la documentazione medica? osi XNO E. CREDENZIALI (i) Quanti del professionisti sono stati sottoposti a procedimenti penali disciplinari per la loro condotta in ambito professionale, inclusi casi di abuso di droghe e alcool? NR. 10 F. ALTRO (i)avete dei protocolli per l'utilizzo di un team di pronto intervento per fare fronte a eventuali emergenze cliniche? X SI Q NO (ii)avete una politica di continua formazione professionale, educazione e aggiornamento dello staff? XSI QNO (iii) Le vostre procedure di dimissione si integrano con i servizi sociali per fare fronte alle esigenze dei pazienti dopo le dimissioni? X SI O NO [ 07. VI P~EGHIAMO DÌ VOLER FORNIRE INFORMAZIONI SUI VOSTRI ASSICURATORI PER 13 ANNI PASSATI: ASSICURATORE PERIODO DI fl]assimale FRANClllGIA FORMll {U. OATAOI GARANZIA ASSIQJRAZIONE ~ RETRQATIIV'ITA' POSTUMA OCCUffRlNGi C= ~t.a!ms MADE) 1.FARO ASSICURl\ZIONE '!l!ilJ!l ( ( ~ NO AMTRUST EUROPE / , ç 31-IZ.2003 NO 31/l2/2Q AMTRUST / ( ,00 IOQ.000,00 l:: NO lr-ff.ernationalunoerw RITERS LTD U

13 ~ -----~ Quando scade la vostra polizza attuale? Vi è mai stata rifiutata o annullata una copertura per questo genere di rischi? XSI QNO Se sl, spiegare perché? Per franchigia bassa Siete a conoscenza di azioni, omissioni o fatti dai quali possano derivare richieste di risarcimento o azioni volte all'accertamento di responsabilità civile, penale o deontologica del proponente e/o di una o più persone delle quali il Proponente debba rispondere? SI FORNISCE ELENCO SINSITRI RILASCIATO DALLA COMPAGNIA AMTRUST INTERNATIONAL UNDERWRITNG LTD

14 *È importante che il Proponente ed il Rappresentante dello stesso che ha proweduto -debitamente autorizzato- a compilare la presente Dichiarazione siano pienamente consapevoli della finalità della presente assicurazione,di modo che si risponda correttamente alle domande. Da Compilare solamente se applicabile A. ALLEGATO 1 - OSTETRICIA/ MATERNITA' Indicare Il numero totale di nascite all'anno: ANN02013 ANN02012 DEI QUALI: (i)prematuri (meno di 30settimane di gestazione) 4 3 (ii) Parti multipli (ili) Nati morti 1 1 (iv) Con handicap (v) Con un tasso "Apgar" 12 7 (vi) Tramite parto cesareo ' ~

15 DICHIARAZIONE Il sottoscritto, come persona autorizzata dal proponente, dichiara quanto segue: 1) di essere autorizzato a compilare la presente proposta per conto del Proponente ; 1 2) che tutte le risposte alle domande contenute nella presente proposta, DOPO ACCURATA ) INDAGINE, sono veritiere e corrette sulla base delle proprie conoscenze e convinzioni; Data: Firma: Nome (In maiuscolo): Qualifica/ Position: