REGOLAMENTO DEL POLICLINICO UNIVERSITARIO CAMPUS BIO-MEDICO

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1 REGOLAMENTO DEL POLICLINICO UNIVERSITARIO CAMPUS BIO-MEDICO Roma, 20 gennaio 2011 Articolo 1: Caratteristiche Generali 1. Il Policlinico Universitario Campus Bio-Medico (di seguito Policlinico Universitario) è parte integrante dell Università Campus Bio-Medico di Roma (in seguito Università ). Ai sensi dell art. 19 dello Statuto dell Università esso è disciplinato, oltre che dalle norme statutarie, dal Titolo III articolo 9 del Regolamento Generale di Ateneo, e dalla Carta delle Finalità e dei Principi deontologici, dal presente Regolamento. 2. Elemento caratteristico del Policlinico Universitario è il metodo di lavoro interdisciplinare, ed il lavoro in équipe, che coinvolge le diverse professionalità sia all interno delle singole Unità Operative, sia tra le diverse Unità e Servizi del Policlinico Universitario. 3. L attenzione alla persona malata costituisce il centro cui converge l azione di tutti coloro che vi lavorano. Ogni paziente ha un medico e un infermiera di riferimento, che sono i suoi interlocutori: il medico di riferimento coordina l attività di diagnosi, terapia e prognosi. 4. L attività del Policlinico Universitario si caratterizza per l esercizio sinergico delle attività assistenziali, didattiche e di ricerca Articolo 2: Funzione e adozione del Regolamento del Policlinico Universitario Il Regolamento del Policlinico Universitario disciplina la composizione e il funzionamento della Direzione del Policlinico Universitario e la gestione dello stesso Policlinico Universitario. Esso è l atto di organizzazione del Policlinico Universitario stesso per l esercizio della propria attività. Articolo 3: Direzione del Policlinico Universitario 1. La Direzione del Policlinico Universitario è composta da 5 membri nominati dal Consiglio di Amministrazione: il Direttore Generale del Policlinico Universitario; il Direttore Amministrativo; il Direttore Sanitario; la Direttrice Infermieristica; il Direttore Organizzazione e Marketing Operativo. 2. La Direzione del Policlinico Universitario ha la responsabilità della gestione del Policlinico

2 Universitario con il fine di garantire la qualità clinica e assistenziale delle cure praticate ai malati, raggiungendo allo stesso tempo l autosufficienza economica e l autofinanziamento di ogni attività svolta; formula proposte ed esprime pareri al Consiglio di Amministrazione in ordine alle linee e agli indirizzi generali di sviluppo del Policlinico Universitario, agli obiettivi annuali di gestione ai bilanci annuali, alle convenzioni alle assunzioni e agli altri atti fondamentali di gestione dello stesso, nonché in ordine alla loro attuazione. 3. La Direzione del Policlinico Universitario dura in carica per il periodo determinato dal Consiglio di Amministrazione all atto della nomina e comunque non superiore al triennio. Le nomine sono rinnovabili. 4. Qualora un componente della Direzione del Policlinico Universitario cessasse per qualsiasi ragione dall incarico (ivi compresa l ipotesi di cessazione dell incarico dei componenti di diritto) il nuovo nominato durerà in carica sino alla scadenza del mandato della Direzione in carica. Laddove venisse meno la maggioranza della Direzione, viene meno l intera Direzione e il Consiglio di Amministrazione dovrà provvedere alla nuova nomina. 5. La Direzione si riunisce a cadenza settimanale e comunque ogni qualvolta venga convocata dal Direttore Generale del Policlinico Universitario o da altri due componenti. 6. Il Consiglio di Amministrazione su proposta del Direttore Generale può nominare uno o più Vice Direttori. Articolo 4: Direttore Generale del Policlinico Universitario 1. Il Direttore Generale del Policlinico Universitario opera sulla base di poteri che gli sono stati attribuiti dal Consiglio di Amministrazione e presiede la Direzione del Policlinico Universitario. 2. Il Direttore Generale del Policlinico Universitario può essere coadiuvato da uno o più Consiglieri. Questi sono nominati dal Direttore Generale del Policlinico Universitario, per un periodo di 12 mesi e sono rinnovabili di anno in anno. I Consiglieri possono essere invitati senza diritto di voto alle riunioni della Direzione tutte le volte che il Direttore lo ritenga opportuno. 3. Il Direttore Sanitario, Direttore Amministrativo del Policlinico Universitario, la Direttrice Infermieristica, il Direttore Organizzazione e Marketing Operativo sono nominati e revocati dal Consiglio di Amministrazione su proposta del Direttore Generale del Policlinico Universitario. 4. Parimenti i Responsabili di Unità Semplice e Complessa, le Caposala e i Dirigenti Amministrativi del Policlinico Universitario sono nominati e revocati dal Consiglio di Amministrazione su proposta del Direttore Generale del Policlinico Universitario. 5. Rimane di esclusiva competenza del Direttore Generale del Policlinico Universitario la definizione del sistema di pricing dei servizi e la definizione delle percentuali di riparto fra gli operatori che hanno partecipato all erogazione dei servizi nel campo della Medicina Privata. Articolo 5: Direzione Sanitaria 1. Il ruolo del Direttore Sanitario (oltre ai compiti propri previsti dalla normativa vigente) è duplice: supportare la Direzione del Policlinico Universitario in tutte le analisi e le scelte sotto il profilo tecnico sanitario ed essere responsabile della produzione delle attività sanitarie del Policlinico Universitario.

3 2. La Direzione Sanitaria svolge le funzioni di integrazione e di raccordo relative al governo clinico, accreditamento, qualità dei servizi, gestione del rischio, analisi dei processi assistenziali. Favorisce l integrazione di formazione e ricerca delle Unità Organizzative cliniche al fine di promuovere interventi coordinati. Coordina, supporta e affianca i Direttori delle unità cliniche nella loro funzione di programmazione e pianificazione delle attività, assicurando l applicazione di criteri di gestione omogenei, efficienti ed efficaci secondo i principi dell art.1 e secondo le norme previste dalla legge, dall accreditamento e dall ente certificatore. 3. Si occupa della gestione dei processi trasversali, rivalutando un modello di erogazione dell assistenza incentrato sul percorso del paziente e sull integrazione tra i settori coinvolti. 4. In particolare la responsabilità della Direzione Sanitaria del Policlinico Universitario si rivolge: al coordinamento delle attività cliniche; alla gestione del personale tecnico - sanitario e degli ATI. al monitoraggio e promozione della qualità; alla gestione del risk management; al coordinamento di tutti i servizi sanitari; alla gestione della documentazione clinica. alla promozione e coordinamento delle commissioni per il governo clinico e sanitario 5. Rientrano nei compiti della Direzione sanitaria i seguenti tasks: responsabilità strutturale sotto il profilo igienico sanitario; responsabilità in materia di rifiuti liquidi, solidi e gassosi; definizione e verifica di protocolli di sterilizzazione e sanificazione ambientale; proposte e pareri per l acquisto di apparecchiature e dispositivi medici; responsabilità osservanza D. Lgs. n. 81/08 e D. Lgs. 106/09 in coordinamento con il Servizio Prevenzione e Protezione Ambiente.; obbligo di denunce, certificazioni; formulazione e rispetto della carta dei servizi; gestione dei conflitti, reclami, vertenze medico-legali in coordinamento con gli uffici di riferimento; promozione di iniziative rivolte a migliorare l accessibilità dell utente alla struttura responsabilità in materia di privacy ex Codice D.Lgs. n. 196/2003 in coordinamento con i Servizi Giuridici; pubblicità sanitaria; controllo del personale, compreso eventuale espletamento di procedimento disciplinare. Controllo sull ammissione di personale volontario, frequentatori ai fini di eventuale riconoscimento di professionalità in coordinamento con l Area del Personale; vigilanza in materia di tariffe e prestazioni; gestione cartelle cliniche (controllo completezza, copie, archiviazione e conservazione); controlli in materia di farmaci: vigilanza sulla validità dei farmaci, disciplina degli stupefacenti; registro operatorio; controllo sulla attività operatoria consentita; promozione e vigilanza sulla applicazione dei consensi informati ai trattamenti sanitari; definizione modalità di gestione in caso di urgenza ed eventi imprevisti (clinici, organizzativi); promozione rispetto dei principi etici delle figura professionali garantendo il rispetto del Codice deontologico; controllo di qualità (D.Lgs 502/92); responsabilità nei riguardi dell organizzazione e funzionamento nelle strutture accreditate (anche rispetto all obbligo di ECM) (D.L.gs 229/99); 6. Spetta al Direttore Sanitario promuovere, in collaborazione con la Direzione Infermieristica, le

4 attività che consentono il miglioramento delle perfomance in campo assistenziale, come ad esempio la determinazione di percorsi clinici interfunzionali, la introduzione di innovazione nelle modalità organizzative, etc.. Articolo 6: Direzione infermieristica 1. La Direzione Infermieristica coordina e supervisiona l attività del personale infermieristico e ausiliare e dei fisioterapisti. Contribuisce alla formazione continua e all aggiornamento del personale di competenza. 2. Collabora con la Direzione Sanitaria alle funzioni di integrazione e raccordo relative al governo clinico, accreditamento, qualità dei servizi, gestione del rischio, analisi dei processi assistenziali. Contribuisce a garantire un approccio multidisciplinare ad integrazione delle funzioni della professione medica. 3. Assicura che sia erogata un assistenza infermieristica efficace, efficiente e di qualità, rivolta a risolvere i problemi delle persone globalmente considerate. 4. Contribuisce alla definizione degli obiettivi aziendali e persegue il loro raggiungimento attraverso il razionale uso delle risorse umane e materiali disponibili. 5. Promuove attività di studio e ricerca. Articolo 7: Direzione Amministrativa del Policlinico Universitario 1. Il Direttore Amministrativo del Policlinico Universitario assicura in particolare il corretto svolgimento delle funzioni di supporto tecnico, amministrativo, mediante un azione di coordinamento e integrazione. 2. Assicura il controllo della gestione, attraverso la preparazione di schemi di budget e di report sulle attività svolte e sui costi sostenuti. 3. È responsabile del funzionamento dei servizi tecnici e amministrativi, con particolare attenzione ai problemi legati alla amministrazione delle risorse umane e alle politiche di acquisto di beni e servizi. 4. In particolare sono affidate al Direttore Amministrativo del Policlinico Universitario: la verifica sull impiego delle risorse ed analisi degli scostamenti su base continuativa (ad esempio spazi ambulatoriali, rotazione dei posti letto, numero di dimessi; marginalità delle prestazioni; costi sale operatorie, etc.); la responsabilità e gestione dei servizi amministrativi tecnici ed informatici; l amministrazione del personale e piani di incentivazione e sviluppo deliberati dagli Organi di Governo. Al personale del Policlinico Universitario si applica il regolamento del Personale dell Università; l approvvigionamento risorse finanziarie in linea con le esigenze di sviluppo degli investimenti del Policlinico Universitario e in coerenza con il Piano Finanziario dell Università CBM; la redazione del Bilancio Consuntivo e dei conti economici infra-annuali, gestione del processo di Budget e di Piano Clinico; la gestione degli approvvigionamenti.

5 Articolo 8: Direzione Organizzazione e Marketing Operativo 1. Promuove attività innovative e favorisce la realizzazione di servizi caratterizzati da competenze e responsabilità diffuse nel Policlinico Universitario. 2. Ottimizza i flussi organizzativi del Policlinico Universitario e identifica le figure chiave (e i talenti) al fine di preparare percorsi di crescita /piani di successione, garantendo il coordinamento con l Università negli ambiti di selezione e formazione del personale. 3. In accordo con la Direzione sanitaria, formula proposte per nuove attività assistenziali e piani di sviluppo dei nuovi prodotti e servizi per il SSN. Promuove accordi, convenzioni, contratti a supporto dello sviluppo delle attività SSN e di Medicina Privata. 4. Propone il Piano Commerciale relativo alla gamma di prodotti offerti e al marketing operativo; 5. Regola l uso delle risorse umane e dei servizi necessari all esecuzione del Piano Commerciale in coordinamento, laddove opportuno, con il Servizio Comunicazione e Stampa. E responsabile e coordina i Servizi di Accettazione, dell Ufficio Medicina Solventi e Relazioni con il pubblico, dei Servizi di Base, dell attività delle Segreterie del Policlinico. 6. Promuove il Business Development sia nell ambito della Sanità Pubblica, sia nell ambito della Sanità Privata, per contribuire alla sostenibilità economica del Policlinico Universitario ponendo la cura della persona malata al centro della propria missione. Articolo 9: Organizzazione del Policlinico Universitario Il Policlinico Universitario è strutturato secondo l Organigramma allegato e si suddivide in: Direzione del Policlinico Universitario; Dipartimenti (ove presenti); Unità Operative (Assistenziali o Servizi Diagnostici); Clinical units trasversali Servizi Sanitari (Sale operatorie, Studi ambulatoriali, Day Hospital, Day Surgery, Reparti di degenza, etc.); Servizi Generali del Policlinico Universitario (Accettazione, etc.); Servizi di Base del Policlinico Universitario (servizio dietetico, guardaroba, lavanderia, servizio pulizie e qualità ambienti, etc.); Staff tecnico (che aiuta il Direttore Generale del Policlinico Universitario a seguire i vari progetti e le varie attività) Articolo 10: Responsabili di Unità Operative Semplici e Complesse 1. I dirigenti delle diverse Aree e U. O. sono responsabili, per la parte di loro competenza, che l attività risponda ai Principi ispiratori e allo stile propri dell Università, nonché alle esigenze contenute nella Direttiva del Presidente del Consiglio dei Ministri 27 gennaio 1994 circa i Principi sull erogazione dei servizi pubblici e nella DPCM sulla Carta dei servizi pubblici sanitari. Ogni Dirigente di Area o di U.O. è altresì responsabile della sicurezza e dei processi di Clinical risk management in linea con quanto convenuto con la Direzione Sanitaria. 2. I Primari sono responsabili delle corrispondenti Unità Operative. Nell'esercizio di tale responsabilità, essi fanno riferimento alla Direzione del Policlinico Universitario per quanto riguarda gli indirizzi e gli obiettivi specifici da raggiungere, per l'uso dei servizi clinici ed il

6 coordinamento fra i vari settori del Policlinico Universitario (accettazione, ricoveri, sala operatoria, etc.). 3. L attività sanitaria è diretta dalla Direzione Sanitaria del Policlinico Universitario. 4. Ogni Primario partecipa alla predisposizione del budget del Policlinico Universitario, proponendo, secondo l indirizzo della Direzione, un piano di attività per la propria area clinica. 5. Ogni Primario è responsabile della crescita professionale del personale della propria Area clinica. Valuta il contributo di ogni risorsa umana da lui diretta sia sotto il profilo assistenziale, sia in relazione al conseguimento e all aderenza ai fini istituzionali dell Università Campus Bio-Medico. Redige annualmente schede di valutazione sulle risorse umane e cura il processo di fissazione degli obiettivi individuali, la valutazione sul loro grado di raggiungimento ed il relativo processo strutturato di feedback. 6. I Primari avranno cura tra l'altro di: a) concordare con la Direzione del Policlinico Universitario le modalità per raggiungere gli obiettivi che richiedano uno specifico impegno del Policlinico Universitario (ad es. perché richiedono di privilegiare determinate patologie, perché prevedono l impiego di particolari farmaci, perché prevedono la realizzazione di riprese televisive in sala operatoria, etc.). b) concordare con la Direzione del Policlinico Universitario, con congruo anticipo, eventuali riduzioni dell attività per qualche periodo, esigenze di scambi di turni di sala operatoria, etc. c) concordare con la Direzione del Policlinico Universitario tempi e modalità di eventuali iniziative (come corsi, seminari clinici, incontri, etc.) per garantire l'armonizzazione delle esigenze universitarie con quelle assistenziali del Policlinico Universitario. 7. La Direzione Amministrativa del Policlinico Universitario, la Direzione Sanitaria, la Direzione Infermieristica e la Direzione Organizzazione e Marketing operativo cureranno di fornire ai Primari tutte le informazioni sull andamento della loro area che possa essere utile per una corretta gestione della stessa. 8. Il Primario risponde dei risultati conseguiti dall Unità Organizzativa che dirige. In particolare il primario: è responsabile del budget assegnato alla sua Unità Operativa; garantisce il perseguimento degli obiettivi richiesti all Unità Operativa; è responsabile delle risorse umane (medici e tecnici) che lavorano nella sua Unità; garantisce l attuazione degli indirizzi organizzativi e tecnico-sanitari definiti dalla Direzione Sanitaria del Policlinico Universitario; è responsabile della realizzazione, per la parte di competenza, della qualità dei programmi di miglioramento continuo; è responsabile dei progetti del clinical risk management; sovrintende alla produzione da parte degli operatori dell Unità Operativa dei dati del sistema informativo necessari al controllo di gestione e alla valutazione della performance clinica; - partecipa all attività propositiva e consultiva all interno del Policlinico Universitario; Articolo 11: Consiglio dei Clinici Il Consiglio dei Clinici è un comitato consultivo nominato dal Direttore Generale del Policlinico Universitario. Su richiesta del Direttore Generale del Policlinico Universitario può essere chiamato a fornire pareri non vincolanti in merito agli aspetti di gestione del Policlinico Universitario oggetto di richiesta di parere. Può essere costituito da un numero variabile fra i 3 e i 6 membri ed è previsto un periodo di rotazione annuale dell incarico rinnovabile per un massimo di tre anni.

7 Articolo 12: Consiglio delle Caposala Il Consiglio delle Caposala è un comitato consultivo nominato dal Direttore Generale del Policlinico Universitario. Su richiesta del Direttore Generale del Policlinico Universitario, può essere chiamato a fornire pareri non vincolanti in merito agli aspetti di gestione del Policlinico Universitario oggetto di richiesta di parere. Può essere costituito da un numero variabile fra i 3 e i 6 membri ed è previsto un periodo di rotazione annuale dell incarico rinnovabile per una massimo di tre anni. Articolo 13: Comitati e Commissioni La Direzione del Policlinico Universitario è supportata nel suo lavoro da alcuni Comitati e Commissioni: il Comitato Etico, nominato dal Consiglio di Amministrazione, esprime pareri vincolanti sulle sperimentazioni, in linea con la normativa vigente in materia, e svolge attività formativa e consultiva su questioni connesse con le attività scientifiche e assistenziali, come indicato nel proprio regolamento; il Comitato per il controllo delle infezioni ospedaliere, nominato dal Direttore Generale del Policlinico Universitario, sentito il Direttore Sanitario; il Comitato per il buon uso del sangue, nominato dal Direttore Generale del Policlinico Universitario, sentito il Direttore Sanitario; la Commissione Farmaci, Presidi e Protesi nominata dal Direttore Generale del Policlinico Universitario, sentito il Direttore Sanitario; la Commissione per il buon uso delle Risorse nominata dal Direttore Generale del Policlinico Universitario, sentito il Direttore Amministrativo del Policlinico; ulteriori Commissioni o Comitati che la Direzione del Policlinico Universitario reputi opportuno costituire.

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