Nuovi standard di cura del diabete mellito di tipo 2

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Evelina Rosati
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1 DIABETE E PRESSIONE ARTERIOSA: MANAGEMENT DEI PRICIPALI PROBLEMI CORRELATI TRANI, GENNAIO 2012 Auditorium S. Luigi Nuovi standard di cura del diabete mellito di tipo 2 Salvatore A. De Cosmo Dipartimento di Scienze Mediche S.C di Endocrinologia e Malattie del Metabolismo Istituto Scientifico CSS, San Giovanni Rotondo

Luigi Nuovi standard di cura del diabete mellito di tipo 2 Salvatore A.

3 Guidelines for T2 DM Therapy: a Labyrinth? ADA-EASD ACE-AACE NICE IDF ALFEDIAM CAN. DIAB. ASS. AUS. DIAB. SOC. AMD-SID

4 Management of Hyperglycemia in Type 2 diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy A consensus statement from ADA and EASD diagnosi HbA1c < 7% stile di vita + metformina no HbA1c 7 si insulina basale sulfonilurea glitazone (più efficace) (meno costosa) (non ipoglicemia) no HbA1c 7 si no HbA1c 7 si no HbA1c 7 si intensificare insulina + glitazone + insulina basale + sulfonilurea no HbA1c 7 si no HbA1c 7 si aggiungere insulina basale o intensificare ifi Diabetes Care, 2006 insulina intensiva + metformina ± glitazone

(meno costosa) (non ipoglicemia) no HbA1c 7 si no HbA1c 7 si no HbA1c 7 si intensificare insulina + glitazone + insulina basale +

5 Management of Hyperglycemia in T2DM: ADA/EASD Consensus Algorithm 2009 Tier 1: well-validated core therapies At diagnosis: Lifestyle Intervention Lifestyle + Metformin + Basal Insulin + Lifestyle + Metformin Metformin + Sulphonylurea a Lifestyle + Metformin + Intensive Insulin Step 1 Step 2 Step 3 Tier 2: less well-validated therapies Lifestyle + Metformin + Pioglitazone No hypoglycemia Oedema/CHF Bone loss Lifestyle + Metformin + GLP-1 agonist b No hypoglycemia Weight loss Nausea/vomiting a Sulphonylureas other than glybenclamide or clorpropamide b Insufficient clinical use to be confident regarding safety Lifestyle + Metformin + Pioglitazone + Sulphonylurea a Lifestyle + Metformin + Basal Insulin Nathan DM et al, Diabetes Care,, 2008

Pioglitazone No hypoglycemia Oedema/CHF Bone loss Lifestyle + Metformin + GLP-1 agonist b No hypoglycemia Weight loss Nausea/vomiting a Sulphonylureas other than glybenclamide or

6 Linee guida NICE per la terapia del Diabete di Tipo 2 HbA1c < 6.5% HbA 1c 6.5% dopo intervento sullo stile di vita Metformina a dose efficace HbA 1c 6.5 HbA 1c <6.5 Monitorare l effetto metformina + sulfonilurea Monitorare l effetto HbA 1c 7.5 Aggiungere un tiazolidinedione o insulina con titolazione attiva della dose HbA 1c 7.5 Insulina + metformina + sulfonilurea Monitorare l effetto Aumentare le dosi di insulina ed intensificare lo schema NICE guideline, 2008 Una sulfonilurea potrebbe essere considerata per i soggetti non-sovrappeso o se i livelli glicemici sono particolarmente elevati. DPP-4 inib o glitazone Considerare un tiazolidinedione se l ipoglicemia con sulfonilurea è un potenziale problema, o la sindrome metabolica è il problema principale. Exenatide può essere considerata se le specifiche raccomandazioni sono soddisfatte. DPP-4 inib Continua la terapia con un DPP-4 inib o un glitazonico i solo se si ha beneficio i ( di HbA1c in sei mesi) The National Collaborating Centre for Chronic Conditions, Funded to produce guidelines for the NHS by NICE NICE guideline, 2009

5 Insulina + metformina + sulfonilurea Monitorare l effetto Aumentare le dosi di insulina ed intensificare lo schema NICE guideline, 2008 Una sulfonilurea potrebbe essere considerata per i soggetti

7 Glucose lowering on CVD in type 2 diabetes *P=0.0404

8 ACCORD

9 CT detectable coronary artery calcium (CAC) Reaven PD et al, Diabetes 2009

11 Diabetes treatment algorithm from the Diabetes Current Care Guideline. Working group set up by the Finnish Medical Society Duodecim and the Finnish Society of Internal Medicine. Available from: tti / / i t ht

13 Ann Intern Med. 2009;151:

15 Prevalenza del diabete mellito tipo 2 stratificata per sesso e fascia d età Fonte ISTAT 2009, elaborazione ISS

17 Prevalenza di basso GFR in pazienti con DMT2 Intera coorte Pazienti > 65 (n=2086; 61+9 aa) aa (n=858) N(%) 405 (19%) 301 (35%) dati personali, 2011

18 Arch Intern Med. 2011;171(21):

19 Il compenso glicemico e il trattamento ipoglicemizzante nell anziano Nei diabetici anziani gli obiettivi glicemici dovrebbero essere individualizzati. Se le condizioni generali sono relativamente buone, il valore di HbA1c potrà essere compreso tra 6,5 e 7,5%. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B) Negli anziani fragili (con complicanze, affetti da demenza, con pluripatologie, nei quali il rischio di ipoglicemia è alto e nei quali i rischi di un controllo glicemico intensivo superino i benefici attesi) è appropriato un obiettivo meno restrittivo, con valori di HbA1c compresi tra 7,5 e 8,5%. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B) AMD, SID Standard italiani per la cura del diabete mellito

(Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B) Negli anziani fragili (con complicanze, affetti da demenza, con pluripatologie, nei quali il rischio di ipoglicemia è alto e nei quali i rischi

20 Nuovo Algoritmo per la personalizzazione della Terapia del DMT2 Ceriello A. et al.

21 Classi di pazienti Con recente diagnosi e iperglicemia severa e iperglicemia lieve-moderata Obesi Con rischio professionale se ipoglicemia i Con insufficienza renale

22 flowchart E 2 Paziente con DMT2 e insufficienza renale cronica (IRC) e iperglicemia lieve/moderata (HbA1c 6,5 <9%) 2 gradino Terapeutico 1. Definizione dello stadio di IRC (GFR ml/min per 1.73 m2): considerata grave tra ml/min per 1.73 m2 2. Attenzione/valutazione all assetto nutrizionale Mancato raggiungimento target di controllo glicometabolico CONNOTAZIONE dell iperglicemia Prevalenza di iperglicemia a digiuno Prevalenza di iperglicemia post-prandialeprandiale Prevalenza di iperglicemia a digiuno e post-prandiale Proseguire metformina** + Terapia insulinica (scelta preferenziale allo scopo di limitare l impatto di una polifarmacoterapia orale) oppure Inibitori DPP4* o Analoghi GLP-1 oppure Pioglitazone Inibitori DPP4* o Analoghi GLP-1 o Acarbosio ** Il farmaco non deve essere utilizzato in presenza di insufficienza renale con livelli di creatinina sierica > 135 micronmol/l negli uomini (GFR =52 ml/min/1.73 m 2 ) e > 110 micronmol/l nelle donne (GFR =48 ml/min/1.73m 2 )

23 ...e la qualità?

25 Assessment of Guideline Quality 1) methods used to search for the evidence; 2) criteria for selecting the evidence; 3) methods used for formulating the recommendations; 4) consideration of health benefits, side effects, and risks in formulating the recommendations; 5) an explicit link between the recommendations and supporting evidence; 6) external review by experts; 7) procedure for updating the guideline. 8) editorial indipendence Ann Intern Med 156:27, 2012

27 L importante è utilizzare bene gli strumenti che possediamo!

28 Table 10 - Summary of glycemic recommendations for many nonpregnant adults with diabetes A 1C 7.0%* Preprandial capillary plasma glucose mg/dl* ( mmol/l) Peak postprandial p capillary plasma glucose 180 mg/dl* (10.0 mmol/l) Goals should be individualized based on*: duration of diabetes age/life expectancy comorbid conditions known CVD or advanced microvascular complications hypoglycemia unawareness individual patient considerations More or less stringent glycemic goals may be appropriate for individual patients. Postprandial glucose may be targeted if A1C goals are not met despite reaching preprandial glucose goals.. Postprandial glucose measurements should be made 1 2 h after the beginning of the meal, generally peak levels in patients with diabetes Diabetes Care, 2011

29 LE SEGUENTI RELAZIONI NON SONO ANCORA DISPONIBILI: Farmaci antidiabetici attivi sul sistema incretinico Prof. Francesco Giorgino Diabete mellito tipo 1 non controllato: non quali novità in fatto di management Dr. Giuseppe Picca Comi diabetici: diagnosi e trattamento Prof. Luigi Laviola

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