L attività motoria per prevenire e controllare il diabete mellito PIERO MELANDRI

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1 L attività motoria per prevenire e controllare il diabete mellito PIERO MELANDRI

2 CONOSCENZE STORICHE Non si può mantenersi in salute basandosi soltanto sul tipo di alimentazione, ma a questo bisogna affiancare anche degli esercizi fisici Ippocrate IL REGIME GALENO scrisse saggi sui benefici dell attività fisica e sull influenza negativa della vita sedentaria.

3 Storia recente La prima osservazione scientifica risale invece al 1926 (solo 5 anni dopo la scoperta dell'insulina), anno in cui Lawrence, medico inglese e diabetico, pubblicò sul British Medical Journal un articolo in cui dimostrava su se stesso che una iniezione di 10 unità di insulina pronta produceva un abbassamento glicemico molto maggiore e più rapido se era seguita da un esercizio fisico piuttosto che se si restava a riposo. Tuttavia, è solo da circa 20 anni che, sulla base dei risultati dei numerosi studi effettuati, la comunità scientifica internazionale è unanime nell'affermare che un esercizio fisico regolare è efficace non solo nella prevenzione, ma anche nel trattamento del diabete.

4 OBIETTIVI TERAPEUTICI per la riduzione del rischio cardiovascolare nel diabete mellito di tipo 2 Riduzione del peso corporeo e obesità viscerale HbA1c < 7,0 % Colesterolemia LDL < 100 mg% Colesterolemia HDL > 45/50 mg% Trigliceridemia < 150 mg% Pressione arteriosa < 130/80 mmhg Sospensione del fumo Migliorare la forma fisica

5 ESERCIZIO E INSULINORESISTENZA Gli effetti dell'esercizio fisico si espletano sia in acuto (in seguito cioè ad una singola sessione) che in cronico (dopo un periodo di allenamento) e a diversi livelli: insulino-sensibilità e altri fattori di rischio connessi alla patologia diabetica

6 Il DMT2 è caratterizzato da carenza di insulina e da insulino resistenza Fattori ereditati/acquisiti Carenza di insulina FFA Glucolipotossicità Sovrappeso, inattività (ereditata/acquisita) Insulino resistenza Uptake di glucosio Produzione di glucosio nel fegato Iperglicemia Diabete di tipo 2 FFA=acidi grassi liberi. Adattata da Yki-Järvinen H. In: Textbook of Diabetes 1. 3rd ed. Oxford, UK: Blackwell; 2003: Nei soggetti in fase precoce di diabete di tipo 2, la resistenza all'insulina riduce l'assorbimento cellulare del glucosio insulinomediato del 35-40% rispetto ad individui sani.

7 Insulino-sensibilità L'esercizio fisico aumenta l'insulino-sensibilità periferica in individui con diabete di tipo 2, e che questa maggiore sensibilità persiste dalle 24 alle 72 ore post-esercizio. L'effetto dell'esercizio fisico acuto sul meccanismo dell'insulino-sensibilità è perso in pochi giorni, per cui affinché tale effetto persista l'esercizio dev'essere svolto in maniera costante e con non più di 2 giorni senza effettuarlo.

8 Cosa succede nel muscolo durante l esercizio fisico perfusione del letto vascolare (aumento flusso e apertura nuovi capillari) sensibilità ed esposizione dei recettori per l insulina (aumenta traslocazione GLUT-4 4 dal citosol citosol alla membrana cellulare con aumento trasporto glucosio all interno della cellula) disponibilità di O 2 la fosforilazione del glucosio da parte dell esochinasi esochinasi numero dei mitocondri

9

10 Diversi studi oggi ci indicano come sia possibile prevenire e curare il diabete, mediante modificazione dello stile di vita

11 Diabetes Prevention Program NEJM 2002; 6;346;

12 D.P.P - 58% NEJM 2002; 6;346;

13 AUSTRALIAN ABORIGINES Study (diabete tipo 2) Prima Dopo 50 gg 50 0 Peso Glicemia Insulina TG Diabetes 1984; 33; 6;

14 Effetto dell`esercizio fisico (durata 8 sett.) sul compenso glicemico in pazienti con diabete tipo 2. Metanalisi di 14 studi controllati HbA1c (%) p<0,001 7,65 8, Intervento Controllo Bouléetal, JAMA 2001

15 Physical activity in relation to cardiovascular disease and total mortality among men with type 2 diabetes Studiati 2803 maschi diabetici di età superiore a 30 aa. Follow-up di 2 aa. considerando i cambiamenti dello stile di vita, con ripetute misurazioni I soggetti nel più alto quintile di attività fisica totale avevano una riduzione del 33% di CVD e del 42% di decessi rispetto a quelli nel quintile più basso Significativi benefici si potevano avere con esercizio fisico di modesto livello (camminare a passo svelto 1 ora 4-7 volte/settimana) Tanasescu et al. CIRCULATION 2003; 107:

16 MORTALITA e LIVELLI di ATTIVITA FISICA AEROBICA 2803 Uomini con DM tipo 2 (HPFS) 1 0,8 RR 0,6 0,4 0, >37 MET-hours/week p trend = M. Tanasescu et al. Circulation 107: 2435, 2003

17 MET MET: consumo ossigeno 3,5 ml/kg/min 1 MET: approssimativamente il costo calorie per metabolismo basale METs hours/weeks: costo calorie per esercizio fisico

18 CONSUMO METs ATTIVITA LIEVE: Faccende di casa leggere = 2,0 Passeggiare (3 km/h) = 2,5 Suonare strumento = 2,0 Ballare lentamente = 2,9 Golf = 2,5 ATTIVITA MODERATA: Bicicletta (media vel.) = 3,5 Camminare passo svelto = 3,5 Nuoto durata = 4,5 Spolverare = 3,0 Pulire vetri, giardinaggio= 4,0 ATTIVITA VIGOROSA: Camminare salita = 6,0 Bicicletta salita liev = 6,0 Bicicletta salita =10,0 Balli moderni = 5,5 Tennis doppio = 6,0 Sci alpino = 6,8 Jogging (10 km/h) =10,0

19 The Italian Diabetes and Exercise Study IDES Balducci S et al, Archives of Internal Medicine, 2010 (in Press)

20 Italian Diabetes and Exercise Study IDES 606 pazienti con diabete tipo 2 e sd metabolica -tutti i soggetti ricevevano un counseling sull esercizio fisico -gruppo di controllo CON (trattamento convenzionale piu counseling) vs -gruppo di intervento EXE (esercizio fisico misto aerobico e di resistenza prescritto e supervisionato) seguito da operatori di fitness metabolica -Durata 12 mesi Balducci S et al. Diabetes 2010 (supplement; abstract 2391-PO) Archives of Internal Medicine, 2010

21 Gruppi a confronto Gruppo EXE (Exercise Group) n = 303 Programma esercizio misto, prescritto e supervisionato in associazione a trattamento convenzionale 150 min/sett in 2 sessioni Aerobico 55-70% di VO 2max (Tappeto e/o Bicicletta ) Resistanza 60-80% di 1RM (4 esercizi di resistenza ) (es. Movimenti di spinta trasversali aass,movimenti di trazione frontali aass,distensioni aaii, flessioni tronco per addominali) 3 stretching posizioni. 12 Mesi Gruppo CON (Control Group) n = 303 Trattamento convenzionale (incluso counselling sull esercizio fisico) Prevalente mente Esercizio Aerobico

22 The Italian Diabetes and Exercise Study IDES Balducci S et al, Archives of Internal Medicine, 2010 (in Press)

23 The Italian Diabetes and Exercise Study IDES Balducci S et al, Archives of Internal Medicine, 2010 (in Press)

24 Esercizio fisico è un buono strumento per migliorare i parametri Esercizio Aerobico è efficace Esercizio Aerobico di maggiore intensità determina benefici addizionali metabolici e fisiologici nei soggetti con diabete tipo 2 Diabetes Care 2010 Esercizio Resistenza è efficace Allenamento combinato Aerobico e di Resistenza determina benefici addizionali

25 Diabete e Attività Fisica

26 INTENSITA MOVIMENTO Intensità lieve: < 50% della frequenza cardiaca massima Intensità moderata: 50-70% della frequenza cardiaca massima INTENSITA UTILE > 3,5 METs Intensità vigorosa: > 70% della frequenza cardiaca massima

27 Definizioni collegate al movimento Attività fisica: movimenti del corpo che consentono un dispendio energetico superiore a quello che si ha stando a riposo Esercizio fisico: movimenti ripetitivi programmati e strutturati, destinati al miglioramento della forma fisica e della salute Sport: movimento che comporta situazioni agonistiche competitive sottoposte a regole ma anche attività eseguite nel tempo libero

28 Attenzione a non improvvisare Progettare con il medico Attenzione a: Cardiopatia ischemica Vasculopatie Retinopatia proliferante Neuropatia periferica/autonomica autonomica Ipoglicemie

29 Terapia DMT2 influenza l attività fisica? Solo dieta: nessun accorgimento particolare Ipo orali tipo METFORMINA, GLITAZONE, ACARBOSIO, INIBITORE DPP-4: non ci sono particolari problemi (no ipoglicemia) Incretine: non provocano ipoglicemia Solfaniluree: per una attività leggera non necessarie modifiche, se medio pesante va controllata glicemia ed ev. ridotta la posologia nel momento dell attività fisica (più adatte repaglinide e gliclazide RM)

30 ESERCIZIO FISICO E COMPLICANZE CARDIOPATIA Può essere utile un test da sforzo per quei paz. che dovranno affrontare un esercizio di intensità moderata o elevata e che sono ad alto rischio di sviluppare malattie cardiovascolari secondo uno dei seguenti criteri: - età > 35 aa - DMT1 di durata > 15 aa - DMT2 di durata > 10 aa - presenza di qualsiasi ulteriore fattore di rischio per malattia coronarica - presenza di microvasculopatia (retinopatia, nefropatia) - vasculopatia periferica - neuropatia autonomica Per i p. ai quali viene programmata una attività di lieve intensità come camminare, il medico dovrà utilizzare criteri clinici per decidere se consigliare un test da sforzo Criteri ADA

31 ESERCIZIO FISICO E COMPLICANZE RETINOPATIA Criteri ADA

32 ESERCIZIO FISICO E COMPLICANZE POLINEUROPATIA Criteri ADA

33 Motivare i Pazienti Capire se esistono impedimenti maggiori alla pratica dell attività fisica Trasmettere l importanza terapeutica dell esercizio fisico Promuovere la fiducia sulla propria capacità di praticarlo Dare consigli pratici sul tipo di attività: puntare sulla fattibilità e sulla semplicità (aumentare attività fisica abituale e preferire quei tipi di esercizio che inducono piacevolezza) Facilitare l individuazione di possibili compagni Assicurare l adesione a lungo termine

34 Protocollo per la prescrizione dell esercizio fisico e dell attività fisica come strumento di prevenzione e terapia Sezione EFA (Esercizio Fisico Adattato) Il modello proposto si pone due obiettivi principali: I) consentire l utilizzo routinario, all interno del Sistema Sanitario Regionale (SSR), dell esercizio fisico, prescritto e somministrato come un farmaco (Esercizio fisico Adattato, EFA) rivolto alle persone con malattie cardiovascolari e dismetaboliche) e II) ridurre un inutile medicalizzazione di problemi non suscettibili di trattamenti sanitari appropriati principalmente disabilità stabilizzata da eventi patologici - attraverso l Attività Fisica Adattata (AFA).

35 L attività motoria per prevenire e controllare il diabete mellito PIERO MELANDRI

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