Spett.le Prestinuova Spa

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1 Spett.le Prestinuova Spa Questionario per l identificazione e l adeguata verifica del cliente persona fisica - RAPPORTI CONTINUATIVI (D.Lgs. 231/2007) Spazio riservato a Prestinuova NDG del cliente dichiarante Il sottoscritto* Cognome / nome, CF, luogo e data di nascita ( ), il, cittadinanza residente in via n Comune ( ) CAP Paese domicilio (se diverso da residenza) in via n Comune ( ) CAP Paese documento d identità n rilasciato da il preso atto che l art. 21 del D.Lgs. 231/2007 intitolato Obblighi del cliente stabilisce che: I clienti forniscono, sotto la propria responsabilità, tutte le informazioni necessarie e aggiornate per consentire ai soggetti destinatari del presente decreto di adempiere agli obblighi di adeguata verifica della clientela.( ) comunica a codesta Società, sotto la propria responsabilità, le informazioni necessarie ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 231/2007, di seguito riportate: Attività lavorativa imprenditore dipendente autonomo/libero professionista pensionato non occupato soggetto apicale (componenti Consiglio Amministrazione o della Direzione Generale) SAE TAE 1 DESCRIZIONE TAE Il codice TAE non è richiesto in caso di persona Pensionata o Non occupata Dichiara di essere una persona politicamente esposta 2 [ ] SI [ ] NO Nel caso di soggetto interdetto/inabilitato/minore/ beneficiario di amministrazione di sostegno, il tutore/curatore/ l esercente la potestà genitoriale/ amministratore di sostegno deve rendere due dichiarazioni: - una in nome e per conto del soggetto rappresentato, con riferimento ai dati di quest ultimo; - una in nome proprio come rappresentante. 1 Il T.A.E. (Tipo di Attività Economica) è una tabella, riportata in allegato. creata per dettagliare i contenuti dii alcuni codici S.A.E. 2 Per persona politicamente esposta s intende: 1. capo di Stato, capo di Governo, Ministro e Vice Ministro o Sottosegretario; (se residente in un altro Stato comunitario o extracomunitario) 2. parlamentare; (se residente in un altro Stato comunitario o extracomunitario) 3. membro delle corti supreme, corti costituzionali e degli altri organi giudiziari di alto livello le cui decisioni non sono generalmente soggette ad ulteriore appello, salvo in circostanze eccezionali;(se residente in un altro Stato comunitario o extracomunitario) MMM /2011 Pag. 1 di 5

2 [ ] Dichiara di aver chiesto l apertura del rapporto continuativo [ ] conto corrente [ ] deposito a risparmio (libretto di deposito a risparmio nominativo/al portatore) [ ] depositi titoli (deposito titoli a custodia ed amministrazione) [ ] servizi di investimento [ ] cassetta di sicurezza / deposito a custodia chiuso [ ] finanziamento (ad esempio crediti personali al consumo o non al consumo, pratica di affidamento, ecc.) [ ] altri rapporti (es. carta prepagata nostra Banca) per le finalità di: [ ] Risparmio familiare/personale [ ] finanziamento fam./pers. [ ] investimenti fam./pers. [ ] servizi vari fam./pers. Dichiara l esistenza del/dei titolare/i effettivo/i 3 sotto indicato/i : [ ] SI [ ] NO 1) cognome / nome, Comune ( ) CAP 2) cognome / nome, Comune ( ) CAP 3) cognome / nome, 4. membro delle Corte dei conti e dei consigli di amministrazione delle banche centrali; (se residente in un altro Stato comunitario o extracomunitario) 5. ambasciatore, incaricato d affari e ufficiale di alto livello delle forze armate;(se residente in un altro Stato comunitario o extracomunitario) 6. membro di organi di amministrazione, direzione o vigilanza di imprese possedute dallo Stato.(se residente in un altro Stato comunitario o extracomunitario) In nessuna delle categorie sopra specificate rientrano i funzionari di livello medio o inferiore. Le categorie di cui ai punti da 1 a 5 comprendono, laddove applicabili, le posizioni a livello europeo e internazionale. 7. Familiare diretto dei predetti soggetti (coniuge, figli e loro coniugi nonché coloro che nell ultimo quinquennio hanno convissuto con i soggetti predetti); 8. soggetto con i quali i predetti soggetti intrattengono notoriamente stretti legami: cioè qualsiasi persona fisica che notoriamente abbia la titolarità effettiva congiunta di entità giuridiche o qualsiasi stretta relazione d affari con i soggetti di cui ai precedenti punti da 1 a 6 oppure che sia unica titolare effettiva di entità giuridiche o soggetti giuridici notoriamente creati di fatto a beneficio dei soggetti di cui ai precedenti punti da 1 a 6; 9. soggetto che ha cessato, da meno di un anno, di occupare importanti cariche pubbliche di cui ai punti da 1 a 6. 3 Per titolare effettivo s intende la persona fisica sottostante al rapporto continuativo diversa dall intestatario del rapporto continuativo stesso, cioè quel soggetto che pur non essendo intestatario del rapporto continuativo ne è comunque il reale beneficiario economico. MMM /2011 Pag. 2 di 5

3 Comune ( ) CAP [ ] Dichiara di operare per conto terzi: in qualità di: Delegato del titolare (delegato di firma su rapporto/i continuativo/i ) Procuratore/ Delegato (procuratore di soggetto titolare di un rapporto continuativo) Tutore (tutore/curatore/amministratore di sostegno/esercente potestà genitoriale di soggetto titolare di un rapporto continuativo) Legale rappresentante (legale rappresentante/ curatore fallimentare / commissario giudiziale / liquidatore Origine dei fondi utilizzati (in relazione alla/e persona/e politicamente esposta/e indicata/e nel questionario) Il dichiarante, consapevole delle responsabilità penali derivanti da mendaci informazioni in tal sede, dichiara di aver fornito nel presente modulo tutte le informazioni necessarie ed aggiornate di cui è a conoscenza, anche relativamente all eventuale titolare effettivo del rapporto, garantisce che le stesse sono esatte e veritiere e si impegna a comunicarne ogni futura ed eventuale modifica. Il dichiarante prende atto di quanto segue: ai sensi e per gli effetti del combinato disposto degli artt del D.Lgs. 231/2007, il mancato rilascio/aggiornamento delle informazioni richieste comporterà l impossibilità di procedere all apertura del rapporto continuativo o al proseguimento del rapporto continuativo già in essere. Sanzioni penali previste dall art. 55, co.2 e 3 del D.Lgs. 231/2007: 2. Salvo che il fatto costituisca più grave reato, l'esecutore dell'operazione che omette di indicare le generalità del soggetto per conto del quale eventualmente esegue l'operazione o le indica false e' punito con la reclusione da sei mesi a un anno e con la multa da 500 a euro. 3. Salvo che il fatto costituisca più grave reato, l'esecutore dell'operazione che non fornisce informazioni sullo scopo e sulla natura prevista dal rapporto continuativo o dalla prestazione professionale o le fornisce false e' punito con l'arresto da sei mesi a tre anni e con l'ammenda da a euro. Informativa ai sensi dell art. 13 D. Lgs. 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) La Società, in qualità di titolare del trattamento dati, che procede alla raccolta delle informazioni nel presente questionario informa il dichiarante che i dati personali riportati nel presente modulo sono raccolti per adempiere ad obblighi di legge (D.Lgs. 231/2007) in materia di prevenzione dell utilizzo del sistema finanziario a scopo di riciclaggio dei proventi di attività criminose e di finanziamento del terrorismo. Il conferimento dei dati è, pertanto, obbligatorio. Il trattamento dei dati sarà svolto dalla Società per le predette finalità anche con strumenti elettronici e solo da personale incaricato in modo da garantire gli obblighi di sicurezza e la loro riservatezza. I dati non saranno diffusi, ma potranno essere comunicati ad Autorità ed Organi di Vigilanza e Controllo. Inoltre, come previsto dal Garante della protezione dei dati personali, con il provvedimento del 10 settembre 2009, le operazioni poste in essere dal dichiarante, ove ritenute sospette ai sensi dell art. 41, del D.Lgs. 231/2007, potranno essere comunicate agli altri intermediari finanziari appartenenti al medesimo Gruppo. Il dichiarante può esercitare i diritti di accesso ai dati, ai sensi degli artt. 7 e 8 del D.Lgs. 196/2003, rivolgendosi all Ufficio Reclami della Banca Popolare di Vicenza. Data e luogo firma del dichiarante MMM /2011 Pag. 3 di 5

4 ALLEGATO LISTA TAE (TIPO DI ATTIVITA ECONOMICA) 001 PUBBLICA AMMINISTRAZIONE E MAGISTRATI 005 FORZE DELL ORDINE/FORZE ARMATE 010 COLTIVAZIONE PRODOTTI AGRICOLI E OLIO 012 PRODUZIONE VINO 014 ALLEVAMENTO, CACCIA, SILVICOLTURA E PESCA 110 PRODUZIONE PRODOTTI ENERGETICI (CARBONE, PETROLIO, ENERGIA ELETTRICA, GAS, RACCOLTA, DEPURAZIONE E DISTRIBUZIONE ACQU 210 PRODUZIONE METALLI 230 PRODUZIONE MATERIALI DA COSTRUZIONE, VETRO, CERAMICA, PRODUZIONE, ESTRAZIONE E RICERCA DI SALI 250 PRODUZIONE PRODOTTI CHIMICI, FARMACEUTICI, VERNICI, FIBRE ARTIFICIALI E SINTETICHE 320 PRODUZIONE MACCHINE AGRICOLE E INDUSTRIALI 330 PRODUZIONE MACCHINE PER UFFICIO, ELABORATORI, STRUMENTI DI PRECISIONE, OTTICA, OROLOGI 340 PRODUZIONE MATERIALE ELETTRICO 350 PRODUZIONE MEZZI DI TRASPORTO 410 PRODUZIONE DI PRODOTTI ALIMENTARI E PRODOTTI A BASE DI TABACCO 430 PRODOTTI TESSILI, PELLE, PELLICCE, ABBIGLIAMENTO 440 PRODUZIONE TAPPETI, TAPPEZZERIE 450 PRODUZIONE CALZATURE 460 PRODUZIONE BIANCHERIA PER LA CASA E ARREDAMENTO 463 CARPENTERIA E COSTRUZIONI IN LEGNO, LAVORI IN LEGNO PER EDILIZIA 467 PRODUZIONE MOBILI IN LEGNO E GIUNCO, MATERASSI 470 PRODUZIONE, TRASFORMAZIONE CARTA E CARTONE 473 PRODOTTI STAMPA ED EDITORIA 480 PRODUZIONE PRODOTTI IN GOMMA, PLASTICA E PNEUMATICI 490 PRODUZIONE LEGNO, SUGHERO 491 PRODUZIONE GIOIELLI E OREFICERIA 492 PRODUZIONE STRUMENTI MUSICALI 493 PRODOTTI CINEMATOGRAFIA E FOTOGRAFIA 494 PRODUZIONE GIOCATTOLI E ARTICOLI SPORTIVI 495 PRODUZIONE PENNE, TIMBRI E PRODOTTI DI CANCELLERIA 500 EDILIZIA, OPERE PUBBLICHE E DEMOLIZIONE IMMOBILI 600 COMMERCIO COMBUSTIBILI, MINERALI, PRODOTTI CHIMICI E CARBURANTI 611 COMMERCIO MATERIE PRIME AGRICOLE, ANIMALI VIVI 613 COMMERCIO LEGNAME E MATERIALE DA COSTRUZIONE 614 COMMERCIO MACCHINE, ATTREZZATURE, VEICOLI 615 COMMERCIO MOBILI, ELETTRODOMESTICI, TV, CASALINGHI E FERRAMENTA 616 COMMERCIO PRODOTTI TESSILI, ABBIGLIAMENTO, CALZATURE 617 COMMERCIO PRODOTTI ALIMENTARI, BEVANDE, TABACCO 618 COMMERCIO PRODOTTI FARMACEUTICI, COSMETICI, PROFUMI 619 COMMERCIO ALTRI PRODOTTI NON ALIMENTARI 620 COMMERCIO MATERIALE DI RECUPERO 621 COMMERCIO OROLOGI, GIOIELLERIA, ARGENTERIA 630 SERVIZI DEGLI INTERMEDIARI DEL COMMERCIO (AGENTI, RAPPRESENTANTI E AGENZIE DI MEDIAZIONE DEL COMMERCIO) 649 COMMERCIO ANTIQUARIATO E OGGETTI D'ARTE 653 COMMERCIO LIBRI, GIORNALI, CANCELLERIA 654 COMMERCIO ARMI E MUNIZIONI 660 ALBERGHI E PUBBLICI ESERCIZI 671 RIPARAZIONE AUTO, MOTO E BICICLETTE 672 RIPARAZIONE CALZATURE, ARTICOLI CUOIO, ELETTRODOMESTICI 710 SERVIZI FERROVIARI, TRAM, METRO, AUTOBUS DI LINEA 722 SERVIZI TRASPORTI DI PERSONE E MERCI 724 SERVIZI PER OLEODOTTO E GASDOTTO 731 SERVIZI DI CUSTODIA VALORI 732 AUTOTRASPORTATORI DI CONTANTE, TITOLI E VALORI C/ TERZI 740 SERVIZI TRASPORTI MARITTIMI, CABOTAGGIO, AEREI 760 SERVIZI CONNESSI AI TRASPORTI (GESTIONE PORTI, AUTOSTRADE, STAZIONI DI SERVIZIO, CONTROLLO E PESATURA MERCI) 771 AGENZIE VIAGGIO E INTERMEDIARI DEI TRASPORTI 773 SERVIZI DI CUSTODIA E DEPOSITO 790 SERVIZI DELLE COMUNICAZIONI E PROFESSIONI LINGUISTICHE, LETTERARIE (GIORNALISTI, SCRITTORI, ECC.) 829 BANCARI 830 SERVIZI FINANZIARI E ASSICURATIVI (CONSUL. FINANZ. E ASSIC., PROM. FINANZ., AGENTI FINANZ., BROKER, MEDIAT. CRED. ECC 831 SERVIZI DI CONSULENZA TRIBUTARIA, DEL LAVORO, DIREZIONALE, ORGANIZZATIVA, TECNICA, ECC. 832 PROFESSIONI AMMINISTRATIVO/CONTABILI (COMMERCIALISTI, RAGIONIERI, PERITI COMMERCIALI, AMM.CONDOMINIO, REVISORI, ECC) 833 SERVIZI DI PUBBLICITA 834 SERVIZI DI AFFARI IMMOBILIARI (AGENTI IMMOBILIARI) 840 SERVIZI DI NOLEGGIO E LOCAZIONE 920 SERVIZI DISINFEZIONE, PULIZIA E NETTEZZA URBANA MMM /2011 Pag. 4 di 5

5 930 SERVIZI INSEGNAMENTO 940 SERVIZI DI RICERCA E SVILUPPO 950 SERVIZI SANITARI DESTINABILI ALLA VENDITA 960 SERVIZI ISTITUZIONI SOCIALI, DELLE ASSOCIAZIONI PROFESSIONALI E DELLE ORGANIZZAZIONI ECONOMICHE E SINDACALI 970 SERVIZI RICREATIVI E CULTURALI(DISCOTECHE, CIRCHI, LUNA PARK, ECC.) 971 PROFESSIONI SPORTIVE E ARTISTICHE 972 SALE CORSE, CASE DA GIOCO 981 SERVIZI DI LAVANDERIA E TINTORIA 982 SERVIZI PARRUCCHIERI BARBIERI E ISTITUTI DI BELLEZZA 983 SERVIZI STUDI FOTOGRAFICI 984 ALTRI SERVIZI PERSONALI NON ALTROVE CLASSIFICATI (SERVIZI DELLE POMPE FUNEBRI, DI CREMAZIONE, DI AGENZIE MATRIM., ECC 990 PROFESSIONI GIURIDICO/LEGALI (AVVOCATI, NOTAI) 991 PROFESSIONI TECNICO/SCIENTIFICHE (ARCHITETTI, INGEGNERI, CHIMICI, BIOLOGI, AGRONOMI, PERITI, GEOMETRI, ECC.) 992 PROFESSIONI IN DISCIPLINE RELIGIOSE E TEOLOGICHE 993 ALTRI AGENTI, MEDIATORI E CONSULENTI NON ANCORA CLASSIFICATI (ES. AGENTI SPORTIVI) 999 ALTRA ATTIVITA' MMM /2011 Pag. 5 di 5