I DISTURBI DELLA DEGLUTIZIONE E LA LORO RIABILITAZIONE

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1 I DISTURBI DELLA DEGLUTIZIONE E LA LORO RIABILITAZIONE Ft Chiara Ghislanzoni Ft Gustavo Corti Dipartimento di Medicina Riabilitativa Ospedale San Raffaele - Milano

2 DEFINIZIONE Disturbi di deglutizione Disabilità deglutitoria Turbe della deglutizione Qualsiasi disagio nel deglutire o qualsiasi disfunzione deglutitoria obiettivamente rilevabile direttamente oppure indirettamente per le sue conseguenze. (Shindler, 2001)

3 PREVALENZA DI DISFAGIA 20% della popolazione generale Aumenta nella popolazione anziana Popolazione ricoverata: 46% Anziani istituzionalizzati: 60% Ictus: 37-80% (evoluzione) causa prevalente di morte Parkinson: 50% Trauma cranico: 80%

4 ? INGESTIONE DI CIBO RESPIRAZIONE Piacere di Mangiare Nutrizione Protezione Vie aeree Rimozione secrezioni Idratazione Elettroliti Calorie Prevenire Polmonite

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6 FASI DELLA DEGLUTIZIONE (Shindler, 2001) EXTRAORALE 1. Anticipatoria 2. Preparazione extraorale INTRAORALE VOLONTARIA 3. Orale preparatoria 4. Orale propulsiva 5. Faringea 6. Esofagea 7. Gastrica INVOLONTARIA

7 1. FASE ANTICIPATORIA Input visivi e olfattivi Modificazioni del cavo orale e faringeo: a) Stimolazione di secrezione salivare e gastrica b) Aumento tono della muscolatura liscia e striata 2. PREPARAZIONE EXTRAORALE (fase 0) Modificazione di cibo Fattori culturali ed esperienziali (cucina, posate, n.pasti al giorno). Postura, vista, arti superiori, stato cognitivo

8 3. FASE ORALE PREPARATORIA (1-30 sec.) Modificazione cibo per formare un bolo deglutibile Contenimento anteriore e posteriore 4. FASE ORALE PROPULSIVA (1-10 sec.) Spinta bolo posteriormente e innesco fase faringea Movimento a onda della lingua Contro il palato duro Per immersione Contenimento anteriore

9 5. FASE FARINGEA (<1 sec.) Apertura sfintere orofaringeo Chiusura vie aeree superiori Elevazione laringea Ribaltamento epiglottide Chiusura vie aeree inferiori Apertura dello sfintere esofageo superiore Spinta bolo nell esofago

10 6. FASE ESOFAGEA (8-20 sec.) Apertura dello sfintere esofageo superiore Onde peristalstiche m. liscia Apertura dello sfintere esofageo inferiore Reflusso 7. FASE GASTRICA Progressione bolo Tenuta di sfintere esofageo superiore e inferiore

11 I MUSCOLI sovraioidei massetere orbicolare

12 CONTROLLO NERVOSO DELLA DEGLUTIZIONE 3 Momenti 1) Fasi pre-orale e orale (volontarie) 2) Fase faringea (volontaria e involontaria) 3) Fasi esofagea e gastrica (involontaria) Varie strutture 1) Vie Efferenti (V VII IX X XI XII N.C.) 2) Vie Afferenti (I II-V VII IX X N.C.) 3) Tronco (Bulbo) - Centri della deglutizione 4) Interconnessioni assili, cerebellari e cerebrali (deglutizione, fonazione, respirazione) 5) Controlli corticali

13 VALUTAZIONE DISFAGIA 1. OBIETTIVI Valutazione deficit funzionale Screening per rischio di aspirazione Completare una diagnosi medica 2. MODALITA Indagine clinica Clinical Bedside Assessment Indagini strumentali

14 1. Anamnesi DISFAGICO 2. Valutazione funzionale 3. Prove di deglutizione NON DISFAGICO 4. Indagini strumentali

15 QUADRI FUNZIONALI DI DISFAGIA DIFFICOLTA A INGERIRE RISCHIO AB INGESTIS Extraorale Rifiuto cibo / inappetenza Difficoltà portare cibo alla bocca Orale Perdita cibo dalla bocca Difficoltà a masticare Deficit controllo oro-faringeo (liquidi) Residui (solidi) Deficit propulsivo Affaticamento Faringea Deficit innesco Deficit propulsivo Penetrazione/aspirazione Residui

16 QUADRI FUNZIONALI DI DISFAGIA PENETRAZIONE Il cibo entra nel vestibolo laringeo ma non oltrepassa il piano glottico (corde vocali) ASPIRAZIONE Il cibo oltrepassa il piano glottico e arriva in trachea Pre-Deglutitoria Deglutitoria Manifesta Silente Post-Deglutitoria

17 INDAGINE CLINICA 1. ANAMNESI Cambiamenti abitudini alimentari (quantità, tipo, tempo) Diminuzione di peso Problemi polmonari conclamati o sospetti (polmonite, febbre, indici infiammatori) Disturbi UES (tosse secca o bruciore sternale) Tosse nel mangiare e/o bere Cibo o liquidi reflui dal naso Residui orali e/o faringei Perdita di saliva Difficoltà a deglutire Cambiamento di voce (cronico o dopo i pasti)

18 INTERVENTO MULTIDISCIPLINARE Infermiere; Medico; Fisioterapista; Logopedista; Dietista; Care givers.

19 PRIMA VALUTAZIONE LIVELLO DI COSCIENZA RIFLESSO DI DEGLUTIZIONE (saliva) Sonnolenza Vigile Stupor Collaborante Coma Buono Assente SNG VALUTAZIONE FUNZIONALE SNG

20 VALUTAZIONE FUNZIONALE DISFAGIA 1. Osservazione paziente acuto Respirazione (secrezioni bronchiali) Postura (controllo tronco, capo, arti superiori, necessità di tavolini, poltrone) Voce, linguaggio (disfonia) Gestione della saliva (perdita o difficoltà a deglutire) Labbra Lingua Mandibola Palato molle (asimmetria) Dentizione (senza dentiera) Tosse volontaria/involontaria

21 VALUTAZIONE FUNZIONALE DISFAGIA 2. Osservazione paziente cronico/degenerativo Segni di denutrizione e/o disidratazione (pelle, massa corporea) Problemi polmonari conclamati o sospetti (polmonite, febbre, indici infiammatori, secrezioni bronchiali) Tosse nel mangiare e/o bere Cibo o liquidi reflui dal naso Residui orali e/o faringei

22 a. Bocca Labbra b. Lingua c. Mandibola d. Palato molle Forma a riposo Sensibilità tattile e termica Movimenti (sorriso, bacio, gonfiare guance, soffiare, chiudere labbra) Denti - protesi Sensibilità tattile e termica Movimenti (protrusione, retrazione, dx/sx, su/giù, LA-CA-CIA, cavallo, LALALALA) Movimenti (apertura, chiusura, lateralità) Forma a riposo Sensibilità tattile e termica Movimenti (innalzamento AAA - A ) Riflesso deglutizione (abbassalingua) Riflesso vomito (soggettivo)

23 VALUTAZIONE FUNZIONALE DISFAGIA 3. Prove funzionalità deglutitoria Saliva (RSST- >3 in 30 sec.) Ghiaccio, gelatina (semisolidi) Acqua Tempo innesco (<10 sec.) Elevazione ioide Funzionalità sfintere oro-faringeo (acqua con capo esteso) Voce gorgogliante Capacità di schiarire la gola

24 SOMMINISTRAZIONE PASTO 1. POSTURA/VIGILANZA Paziente vigile Posizione seduta (letto/sedia) con busto in posizione eretta Sostegni per testa, tronco (tavolino) No tronco legato troppo stretto 2. ASSUNZIONE CIBO Dentiera Piccoli bocconi (cucchiaio da tè) No rotazione del capo Controllo deglutizione (palpazione sull osso ioide) Colpi di tosse e vocalizzi Controllo residui No acqua con cibo Pasti piccoli e frequenti

25 SOMMINISTRAZIONE PASTO 3. FINE PASTO Cavo orale pulito Pulire la dentiera Seduto per 30 minuti CONTROLLO: Quantità cibo e liquidi assunta Rumori respiratori Saturazione Temperatura corporea PCR RIVALUTARE REGOLARMENTE LE ABILITA DI DEGLUTIZIONE

26 INDAGINI STRUMENTALI a. Videofluoroscopia studio della deglutizione (radiografia dinamica con contrasto a varie consistenze). FRONTALE E SAGGITALE VANTAGGI Studio in tempo reale di tutto l atto deglutitorio Parametri temporali SVANTAGGI Invasiva (raggi x) Considera solo la componente motoria Una sola esecuzione Non considera l affaticamento Pazienti tendenzialmente bravi

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28 INDAGINI STRUMENTALI b. Fibrolaringoscopia sonda con video (dal naso al piano glottico) VANTAGGI Valuta la sensibilità e il riflesso della tosse Sono permesse più ripetizioni Anche con pazienti gravi (aspiratore) Buona valutazione e controllo dei ristagni SVANTAGGI È valutata solo la fase faringea Momento di black-out mentre si deglutisce

29 RIABILITAZIONE 3 componenti: A. Tecniche rieducative (restituzione) B. Metodiche di compenso C. Provvedimenti adattativi Stato e andamento della malattia Acuto (in miglioramento) Cronico (stabilizzazione) Degenerativo (peggioramento)

30 A. TECNICHE RIEDUCATIVE A1. Forza, resistenza e coordinazione: Bocca e viso Lingua Mandibola A2. Mobilizzazione e stretching: Muscoli dell osso ioide Muscoli del collo

31 A. TECNICHE RIEDUCATIVE A3. Facilitazioni neuromuscolari Stimolazione manuale Stimolazione termica Stimolazione chimica A4. Rieducazione e rinforzo della deglutizione Deglutizione forzata Biofeedback/ETS dei muscoli dell osso ioide Consistenze differenti Deglutizione con diversi stimoli

32 B. METODICHE DI COMPENSO B1. Posture Capo inclinato in avanti Capo esteso Capo ruotato dal lato del deficit Capo inclinato verso il lato sano B2. Manovre Deglutizione sovraglottica e supersovraglottica Manovra di Mendelsohn Deglutizione forzata

33 B. METODICHE DI COMPENSO B3. Stimoli sensoriali Temperatura Sapore Consistenza Stimoli tattili termici

34 C. PROVVEDIMENTI ADATTATIVI C1. DIETA (CONSISTENZA E CONTENUTO) Masticazione Cibi morbidi Controllo del bolo Propulsione orale Propulsione faringea Controllo dei liquidi Cibi monoconsistenti semisolidi Cibi monoconsistenti semiliquidi Cibi scivolosi Bevande addensate e/o fredde Coesione, omogenità, scivolosità, temperatura, colore, gusto, volume

35 BIBLIOGRAFIA Schindler, Ruopolo, Schindler, Deglutologia (2001). Omega Edizioni. ISBN Huckabee ML, Butler SG, Barclay M, Jit S. Submental surface electromyographic measurement and pharyngeal pressures during normal and effortful swallowing. Arch Phys Med Rehabil,2005 Nov;86(11): Martino R, Foley N, Bhogal S, Diamant N, Speechley M, Teasell R. Dysphagia after stroke: incidence, diagnosis, and pulmonary complications. Stroke Dec;36(12): Epub 2005 Nov 3.

36 BIBLIOGRAFIA Miller J. The search for the central swallowing pathway: : the quest for clarity.. Dysphagia,1993;8(3): F. Patti et al., La disfagia in neurologia: fisiologia, fisiopatologia e trattamento riabilitativo. Clin Ter 2002; 153: Jeri A. Logemann.. Update on Clinical Trials in Dysphagia. Dysphagia 2006: The Bedside Examination in Dysphagia. Carnaby- Mann G., Lenius K.;Phys Med Rehabil Clin N Am Nov;19(4):747 ;19(4):747-68

37 BIBLIOGRAFIA Treatment of Oral and Pharyngeal Dysphagia. Longeman J.A.Phys Med Rehabil Clin N Am Nov;19(4):803 ;19(4): Dysphagia in Stroke and Neurologic Disease. Gonzalez-fernandez M., daniels S.K. Phys Med Rehabil Clin N Am Nov;19(4):867 ;19(4): Effects of sensorimotor exercise on swallowing outcomes relative to age and age-related disease. Kays S, Robbins J. Semin. Speech Lang Nov;27(4) Pages: : Review Dysphagia in the elderly. Humbert IA, Robbins J Phys Med Rehabil Clin N Am 2008 Nov;19(4) Pages: : Review