IL LABORATORIO NELLA FEBBRE DEL BAMBINO. Liviana Da Dalt

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1 IL LABORATORIO NELLA FEBBRE DEL BAMBINO Liviana Da Dalt Pronto Soccorso Pediatrico Dipartimento di Pediatria - Università di Padova LA FEBBRE NEL BAMBINO Problema comune 15% accessi totali al PS 25% accessi non traumatici Più frequente nelle prime età della vita PS PED PD: 3860 accessi/anno. Distribuzione per età età in anni >14

2 Prevalentemente espressione di un problema di natura infettiva, nella maggior parte dei casi virale PS PED PD: 670 bambini età 0-3 anni; magg-nov 2007 Diagnosi N casi Virosi 260 Virosi alte vie 120 Faringotonsillite/otite 150 Gengivostomatite 22 Gastroenterite 50 Cellulite/Linfoadenite 12 IVU 30 Broncopolmonite 12 Batteriemie 3 Artrite settica 1 Osteomielite 1 Meningite 1 LA FEBBRE NEL BAMBINO PS PED PD: 670 bambini età 0-3 anni; magg-nov 2007 Febbre senza localizzazione 33% Fe bbre con "segni e sintomi" 67%

3 LA FEBBRE NEL BAMBINO PS PED PD: 670 bambini età 0-3 anni; magg-nov 2007 Febbre senza localizzazione 33% Fe bbre con "segni e sintomi" 67% FEBBRE SENZA LOCALIZZAZIONE Febbre in un bambino in cui né l anamnesi nè l esame obiettivo permettono di identificare una fonte di infezione certa, che ragionevolmente spieghi la febbre e lo stato generale del bambino. SEARCH TERMS: LIMITS: RESULTS: Fever without source Publication date from 1990 to 2008 Human, English Children 0 36 months RESULTS: Articles 245 Review 40 Guidelines 2

4 FEBBRE SENZA LOCALIZZAZIONE Tanto più piccolo é il bambino, tanto maggiore é la probabilità che la febbre sia espressione di Infezioni Batteriche Severe (IBS). Le più frequenti IBS sono: infezioni delle alte vie urinarie polmoniti batteriemie Più rare: meningiti sepsi celluliti profonde artriti osteomieliti Ishimine P, Ped Clin North Am 2006 NEONATO FEBBRILE: analisi prospettica di 4 anni di attivita presso il PS Pediatrico di Padova ( ) Totale pazienti inclusi (n) 176 Età (giorni) ± 7.02 Sesso (F/M) 71/105 Insorgenza febbre (n) < 12 ore ore > 24 ore TC max ( C) 38.3 ± 0.6

5 Diagnosi finali IBS N casi Pielonefrite 23 Sepsi 6 Sepsi + Pielonefrite 6 Polmonite 6 Meningite 5 Sepsi + Meningite 2 Mastite 2 Artrite Settica 1 Osteomielite 1 TOT 52 (30%) Non IBS N casi Infezioni Batteriche Localizzate Cistite 6 Infezioni Virali Virosi 76 Bronchiolite 16 Virosi Vie Respiratorie 14 Gastroenterite 8 Sepsi Virale 4 TOT 124 (70%) VACCINAZIONI ED INCIDENZA DI IBS Herz AM, Ped Infect Dis 2006

6 LA FEBBRE NEL BAMBINO Nelle prime età della vita: Il rischio di IBS è più elevato e ciò tanto più quanto più il bambino è piccolo I dati clinici sono meno predittivi per minor abilità del bambino a localizzare segni e sintomi LA FEBBRE NEL BAMBINO Nelle prime età della vita: Il rischio di IBS è più elevato e ciò tanto più quanto più il bambino è piccolo I dati clinici sono meno predittivi per minor abilità del bambino a localizzare segni e sintomi maggior ricorso ad esami di laboratorio per meglio definire il rischio di IBS

7 ESAMI DI SCREENING TRADIZIONALI EMOCROMO ESAME URINE Baraff LJ, Ped Infect Dis 1992 KlassenTP, J Pediatrics 1992 Baraff LJ, Pediatrics 1993 Baker MD, NEJM 1993 ESAMI DI SCREENING TRADIZIONALI Positività EMOCROMO GB > /mm3 o < 5.000/mm3 Neutrofili > /mm3 ESAME URINE Esterasi leucocitaria positiva Nitriti positivi GB > 10/ campo al microscopio

8 ESAMI DI SCREENING TRADIZIONALI Nel lattante febbrile senza segni di localizzazione e in buone condizioni generali, il rischio di IBS si modifica in rapporto al risultato di tali esami. ESAMI NON NOTI ESAMI DI SCREENING POSITIVI ESAMI DI SCREENING NEGATIVI RISCHIO IBS 8.6% 24.3% 1.4% RISCHIO BATTERIEMIA RISCHIO MENINGITE 2% 12.8% 1.1% 1% 3.9% 0.5% Baraff LJ, Ped Infect Dis 1992 CONTA DEI GLOBULI BIANCHI (Probabilità post-test vs Probabilità pre-test) CUT-OFF GB Likelihood Ratio Probabilità pre-test: 3% Probabilità post-test (%) Probabilità pre-test: 5% Probabilità post-test (%) Moyer VA, EBPediatrics and Child Health, BMJ 2004

9 Curr Opin 2005, 17:56-61 Much progress has been made in recent years in finding more accurate indicators of Severe Bacterial Infection than White Blood Cells. Globuli Bianchi One of the first indicators of SBI examined by researchers, the white blood cell count (WBC) is ubiquitous with infant fever work-ups. It is universally available and historically useful as an indicator of serious infections. Algorithms commonly used to evaluate young infants with fever include the interpretation of WBC. However, studies in the past have indicated that WBC is not a reliable indicator of SBI in febrile infants. Hisiao AL, Curr Opin 2005, 17:56-61

10 ESAMI DI SCREENING PIU MODERNI Proteina C-reattiva Procalcitonina proteina di fase acuta sintetizzata dagli epatociti a 4-6 ore dall insulto tissutale raddoppia ogni 8 ore picco massimo a 36 ore vita media 4-8 ore ESAMI DI SCREENING PIU MODERNI Proteina C-reattiva Procalcitonina pro-ormone della calcitonina possibile origine epatica in seguito a stimolazione con tumor necrosis factor (TNF) o interleukina 6 (IL-6) incremento dei livelli plasmatici molto più rapido di quelli della PCR: è dosabile già dopo 2-3 ore dall insulto infettivo ed aumenta considerevolmente entro 6-8 ore

11 Cinetica dei markers Monneret, Acta Pediatr 1997; 86: Arch Dis Child 1999, 81:

12 PCR Although the range of proposed cutoff values for CRP is rather large, it appears to have potential as a reliable indicator of bacterial infection in pediatric populations. Hisiao AL, Curr Opin 2005, 17:56-61

13 J Pediatrics 2008; 153:570-4 For differentiating between serious bacterial infection and benign or nonbacterial infection (6 studies), the pooled estimate of sensitivity was 0.77 (95% CI, 0.68, 0.83); specificity, 0.79 (95% CI, 0.74, 0.83); positive likelihood ratio, 3.64 (95% CI, 2.99, 4.43); and negative likelihood ratio, 0.29 (95% CI, 0.22, 0.40). Conclusions: CRP provides moderate and independent information for both ruling in and ruling out serious bacterial infection in children with fever at first presentation. Poor sensitivity means that CRP cannot be used to exclude all bacterial infection

14 Severe Bacterial Infection Bacterial Infection Procalcitonina Overall, PCT appears to be a superior single screening test for bacterial infections, with generally better sensitivity and specificity than WBC or CRP. However, findings from different studies range widely. Hsiao AL, Curr Opin 2005, 17:56-61

15 Pediatric Infect Dis 2007 Setting: Pronto Soccorso Pediatrico Padova Periodo: Maggio 2005 Ottobre 2006 Popolazione: 408 Lattanti febbrili 7 gg 36 mesi di età Andreola B, Pediatric Infect Dis 2007

16 Andreola B, Pediatric Infect Dis 2007

17 PCT vs PCR nelle prime 8 h di febbre AUC * PCR: 0.75 ( ) PCT: 0.92 ( ) GB: 0.69 ( ) *45 pazienti Andreola B, Pediatric Infect Dis 2007

18 Pratt A, Pediatric International 2007 Pratt A, Pediatric International 2007 < 12 ore > 12 ore PCR PCR N GB GB N

19 PCT vs invasività infezione TABLE 4. PCT and CRP values related to the severity of infection. PYELONEPHRITIS (n = 50) LOBAR PNEUMONIA (n = 24) OCCULT BACTEREMIA (n = 6) INVASIVE INFECTIONS* (n=10) P PCT (ng/ml) 0.82 ( ) 4.35 ( ) 6.55 ( ) ( ) CRP (mg/l) 57.5 (37 120) ( ) *sepsis and meningitis Data are median and interquartile range 89 (52-110) 96.5 (14-219) Severity of Infections. When serum PCT and CRP concentration were analyzed across various SBI categories, only PCT differed significantly in relation to different organ involvement (P ) with the highest values found in sepsis and meningitis. Andreola B, Pediatric Infect Dis 2007 AUC 0.92

20 TABLE 1. Clinical characteristics and laboratory parameters of patients with APN and febrile UTI without renal involvement Pediatric Nephrology, submitted APN (n = 52) Febrile UTI (n = 20) p Age (months) 3 (1 6) 6 (1 10) Sex (M/F) 20/32 11/ Fever duration (h) < > Max Temperature ( C) 39.2 ± ± Yale Score (n) < > PCT (ng/ml) 1.2 ( ) 0.5 ( ) CRP (mg/l) 63 ( ) 39 ( ) WBC (/mm 3 ) ( ) ( ) ANC (/mm 3 ) 9900 ( ) 9100 ( ) Data are median and interquartile range except for temperature values which are mean ± SD. TABLE 2. Sensitivity, specificity, positive and negative likelihood ratio values of PCT for prediction of renal lesions on acute scan. Sensitivity Specificity LR + LR - PCT (ng/ml) (% [95% C.I.]) (% [95% C.I.]) (% [95% C.I.]) (% [95% C.I.]) > 0.5 ng/ml 68.4 ( ) 60.0 ( ) > 1 ng/ml 53.8 ( ) 80 ( ) > 2 ng/ml 34.6 ( ) 90.0 ( ) ROC of PCT for prediction of APN

21 per concludere Nel bambino febbrile gli esami di laboratorio sono utili nel guidare le ulteriori scelte decisionali Nessun esame di screening ha un accuratezza assoluta nel predire la presenza di infezione batterica severa La conta dei Globuli Bianchi, di universale utilizzo nella pratica clinica, si dimostra il meno accurato PCR e PCT sono entrambi markers più accurati nell individuazione delle infezioni batteriche severe La PCR, esame più diffuso e di costi contenuti, può essere proposto come il miglior esame di screening in urgenza, se correttamente utilizzata, tenendo conto della sua cinetica La PCT sembra essere un predittore più accurato nelle febbri di recentissima insorgenza e nel valutare l invasività dell infezione

22 IL LABORATORIO NELLA FEBBRE DEL BAMBINO GRAZIE PER L ATTENZIONE