Longstreth F et al.: Gastroenterology 2006

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1 Incontro Congiunto SINC, SIRN, SIMFER, SIUD, AINV LE DISFUNZIONI DELL AREA SACRALE NELLA PATOLOGIA NEUROLOGICA Catania, giugno 2013 Grand Hotel Excelsior Assessorato Regionale alla Salute

2 La stipsi nella pratica clinica quotidiana: inquadramento Dr. S.Orsini ASP 6 Osp.G.F.Ingrassia U.O Gastroenterologia ed Endoscopia digestiva

3 Stipsi un sintomo è un sintomo Diagnosi definitiva talvolta non è possibile.

4 STIPSI CRONICA La definizione basata su - di 3 evacuazioni /w non è applicabile universalmente se si considera che il 60% di soggetti che si reputano affetti da stipsi hanno in realtà una evacuazione giornaliera ed il sintomo è riferito a difficoltà defecatoria o alla sensazione di incompleto svuotamento dell alvo.

5 Criteri di ROMA III La diagnosi di stipsi funzionale è basata su 2 o + dei seguenti sintomi presenti per almeno 3 mesi,in almeno il 25% delle evacuazioni: 3 o meno di 3 evacuazioni /settimana Difficoltà ad evacuare Feci dure Sensazione di incompleto svuotamento Sensazioni di ostruzione o blocco ano-rettale Manovre per facilitare l evacuazione Longstreth F et al.: Gastroenterology 2006

6 Prevalenza: Uomini 12% Donne 16% > 65 anni 25% di americani Epidemiologia 10% adulti assume giornalmente lassativi, il 70% degli anziani in case di riposo.

7 Epidemiologia 2,5 milioni di visite ambulatoriali ospedalizzazioni 2.2 bilioni di dollari/anno per costi diretti ed indiretti

8 Un problema sociale L impatto della stipsi nella qualità di vita dei pazienti è paragonabile a quello di pazienti con malattie muscolo scheletriche o IBD Belsey J et al: Impact of constipation on QOL Alim.Pharmacol.Th. 2010

9 Fattori di rischio Sesso femminile Inattività fisica Bassi livelli socio- economici Età > 65 anni Uso di alcuni farmaci Patologie concomitanti Ridotto apporto di liquidi e fibre Suarez NC.: Risk factor for chronic constipation. Am.J.Gastr.2011

10 Fisiopatologia Cause secondarie idiopatica

11 Cause secondarie Tumori colon-retto metaboliche/endocrine Mmmmmmm Diabete-ipotiroidismo ipotiroidismo-ipercalcemia-ipokipok neurologiche Sclerosi mult. Parkinson-Les.Midollari farmacologiche Anticolinergici-Oppiacei Oppiacei-t.marziale- antidepressivi-diuretici-ipotensivi ipotensivi ecc.. psichiatriche

12 Cronica idiopatica Con transito normale Defecazione dissinergica Con transito rallentato

13 Stipsi funzionale In uno di 1000 pz con stipsi cronica funzionale : 59% transito normale 25% disordini della defecazione 13% transito rallentato 3% misto (rallentato/disordine defecatorio) LemboA et al.: Chronic Constipation NEJM 2003

14 Stipsi con transito normale È la forma più frequente Normali Tempo di transito e spesso anche la frequenza delle evacuazioni. Frequenti sintomi associati: Gonfiore Discomfort Dolore addominale Stress psicosociale Overlap con IBS-C nel 44% Dolore addominale ricorrente (> 3 g ) associato con almeno 2 di: Miglioramento con evacuazione Associato a riduzione della evacuazione o feci dure Feci dure per almeno il 25% evacuazioni in questo gruppo di pazienti la stipsi è verosimilmente legata ad una percezione di difficoltosa evacuazione o alla presenza di feci dure. I I sintomi tipicamente rispondono all incremento di fibre nella dieta o lassativi

15 Stipsi con transito rallentato Ritardato transito sostenuto da un ridotto numero di movimenti di massa dell intestino ( peristalsi propulsiva). Possibile accentuazione della stipsi per contrazioni spastiche del tratto distale ( con retropulsione ) che fungono da ostacolo funzionale. Stipsi spesso severa : =< 1 evacuazione/w Giovani donne Comparsa spesso nella pubertà

16 Stipsi con transito rallentato Definita come ritardato passaggio di markers radiopachi attraverso il colon prossimale. scarsa risposta agli agenti colinergici. Disfunzione plesso mioenterico: dimostrata riduzione del n. e volume delle cellule interstiziali di Cajal in alcuni di questi paz.: ruolo importante nel governo della motilità colonica. Hirschsprung : forma estrema di stipsi da R.T.

17 Defecazione dissinergica Pazienti con defecazione ostruita hanno stipsi per mancato raddrizzamento dell angolo ano ano--rettale durante la defecazione in seguito ad assenza di rilassamento dei mm.puborettali e SAE. Lembo A.,Camilleri M.: Chronic Constipation N.E.J.M. 2003

18 Defecazione dissinergica La diagnosi è suggerita dalla manometria con una inappropriata contrazione sf.anale esterno o una riduzione della sua pressione < al 20% rispetto al basale simulando l atto della defecazione. Condizione probabilmente acquisita ad eziologia non completamente nota, multifattoriale. ipotesi:potrebbe originare per un meccanismo di difesa per evitare il discomfort associato al passaggio di feci dure- voluminose.

19 Familiarità Frequenza evacuazioni Ricorso a manovre manuali Storia clinica Carattere delle feci ( es. alternanza stipsi- diarrea) Variazioni dieta Farmaci nuovi Sintomi associati

20 Es. obiettivo generale Generalmente non utile

21 Ispezione anale e perianale procedura Paz. Sul fianco Sx con cosce flesse a 90 Ispezione del perineo con fonte luce adeguata Reperti Escorazioni cutanee,ragadi,cicatrici, Emorroidi

22 Esplorazione rettale tumefazioni, masse,cont. ampolla,tono sfintere

23 Test di laboratorio Eseguiti su indicazione della storia e dell es. fisico. Diuretici: hypokalemia Carcinoma noto: ipercalcemia Rettorragia: Hb Funzione tiroidea: se indizi di pat. d organo

24 colonscopia Se sintomi d allarme: Anemia Rettorragia SOF + Sintomi d ostruzione Stipsi recente Dimagramento Familiarità per ca colon Età > 50 anni non sottoposti a screening Non esistono studi prospettici su paz. con stipsi funzionale.in uno studio restrospettivo ( 563 pz 1,6% di ca e 14,4% di adenomi. In altri studi di screening in pz non stitici le % sovrapponibili. Livello di raccomandazione. 4 C

25 Manometria anorettale Comportamento delle pressioni endorettali ed endoanali a riposo e durante il ponzamento Indicata come indagine iniziale nei soggetti con stipsi funzionale refrattaria al trattamento di I livello Pattern normale: Aumento pressione endorettale e riduzione della pressione SAE Nella def. Dissinergica: aumento pressione anale esterna durante l esplusione Utile nel valutare la risposta alla terapia con biofeedback

26 Test di espulsione del palloncino Consiste nel riempire un palloncino di acqua all interno del retto e valutarne la capacità di espulsione da parte del paziente Metodica non standardizzata per volume di riempimento, posizione del paziente e definizione di tempo di espulsione. L inefficacia ad espellerlo indica un inadeguato rilasciamento degli sfinteri anali e/o una forza espulsiva inefficace

27 Defecografia Tecnica d imaging che può fornire informazioni anatomico/ funzionali dell ano/retto ed indirettamente del pavimento pelvico.utile quando sospetto di cause anatomiche dei sintomi ( rettocele, prolasso,enterocele.invaginazioni ) Dissinergia del pavimento pelvico : insufficiente discesa del pavimento pelvico (< 1 cm) ed una variazione dell angolo anorettale < 15 durante l evacuazione

28 Markers radioopachi Consente di distinguere tra Transito rallentato ( T.R.) Ostruzione distale La ritenzione di + di 5 markers al 6 giorno = T. R. Deve essere esclusa defecazione dissinergica che può ritenere markers Mancanza di standardizzazione e di uniformità di metodologia ( n. marcatori, n. di radiogrammi,formula di conteggio, ecc

29 Wireless motility capsule Consente lo studio del transito intestinale Ben tollerata,buona compliance,assenza di esposizione a Rx, costosa

30 Rx Diretta addome può: evidenziare ritenzione fecale Suggerire megacolon Con mezzo di contrasto: Cause organiche Diagnosi di megacolon e megaretto Diagnosi di Hirschsprung con evidenza di tratto aganglionare e classica dilatazione a monte

31 Rapporto costo/ beneficio : effetti collaterali Valorizzare la parte emotiva Non vi sono linee guida di trattamento standardizzato

32 Stipsi funzionale Modificare lo stile di vita Attività fisica Ritualizzare il tempo dell evacuazione Adeguato incremento dell ingestione di liquidi Introduzione graduale di fibre nella dieta Cereali,metilcellulosa,agenti formati massa ( psyllium): Raggiungendo il colon indigeriti trattengono acqua, Aumentano la massa e quindi la peristalsi.

33 Lubricanti Rendendo le feci più soffici ne permettono un passaggio anale meno doloroso in caso di lesioni perianali

34 Lassativi Stimolanti:stimolano la peristalsi agendo sui plessi viscerali. Senna (grado B) Bisacodyl (grado B) Picosolfato Emollienti: legano acqua,aumentano ed ammorbidiscono le feci.

35 legano acqua per osmosi Lattulosio (grado A) Sorbitolo ( zuccheri non assorbibili) Peg (grado A) : preparazione a procedure sul colon Magnesio Agenti osmotici

36 Trattamento Procinetici : agonisti dei recettori 5-HT4 ( Prucalopride) Prosecretori: Attivano i canali del cloro o della guanilato ciclasi con secrezione attiva di acqua-clorocloro e bicarbonati 1455 pz di questi studi continuavano l assunzione di prucalopride in uno studio open label fino a 24 settimane: il risultato veniva mantenuto ed il 50 % dei pazienti non assumeva lassativi Solo il 10 % perdeva la risposta. Camilleri M. Aliment Pharmacol Ther 2010

37 probiotici Microorganismi viventi somministrati per os: raggiungono l intestino e lo colonizzano BIFIDOBACTERIUM LACTIS : vs latte non fermentato migliorano i sintomi da IBS ma non stipsi Agrawal A Aliment Pheramcol Ther 2008 BIFIDOBACTERIUM ANIMALIS: Aumento numero evacuazioni LACTOBACILLUS RHAMNOSUS : Migliora l evacuazione ma non riduce l utilizzo di lassativi LACTOBACILLUS CASEI SHIROTA : Donne che si autodefinivano stitiche migliorano la stipsi. Koenick C et al canj Gastroenterol 2003 LIV. DI EVIDENZA V GRADO C DI RACCOMANDAZIONE

38 clismi Può essere utile in caso di fecaloma Uso routinario se insuccesso dei lassativi Clismi ripetuti possono daneggiare il plesso mioenterico e dare disfunzione della motilità

39 Manovre manuali May be necessary acutely

40 Irrigazione transanale Irrigazione transanale con palloncino ( Peristeen) rappresenta t. a lungo termine per I problemi della defecazione nel 65% dei bambini e nel 60% degli adulti con lesioni midollari e potrebbe rappresentare una valida alternativa a t. chirurgico per i non responders. Defecazione ostruita: > + 65% * Defecazione ostruita : >+ 43% # Rallentato transito : >+ 31% # *Gosselink : Colorectal dis 2005 # Cristensen : Colorectal dis 2011

41 T.nella defecazione ostruita Lassativi osmotici Lassativi formanti massa Lassativi stimolanti Supposte o clismi Biofeedback : di scelta con efficacia complessiva 77-80% Livello di evidenza 1A Correzione chirurgica di eventuale rettocele ( solo se funzionalmente significativo )

42 Quando coinvolgere il chirurgo STIPSI DA RALLENTATO TRANSITO: N. evacuazioni < 2 settimana Lunga durata sintomi ( in letteratura 5-17 anni) Impatto severo sulla QoL Inefficacia dei trattamenti standard Dimostrato rallentato transito Esclusione di patologie organiche o funzionali del pav. Pelvico Valutazione psicologica colectomia totale o subtotale resezione segmentaria colon STIPSI DA DEFECAZIONE OSTRUITA: Trattamento chirurgico indicato in presenza di sintomi severi con difetti anatomici riparabili per es. rettocele

43 Flow--chart stipsi Flow Tack J. N e u r o G a s t r. M o t. 2011

44 Flow--chart stipsi Flow Tack J. N e u r o G a s t r. M o t. 2011