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1 Continuità delle cure: Assistenza integrata Ospedale-Territorio Roma, 13 dicembre 2013 Riccardo Poli Direttore Zona-Distretto Asl 4 Prato

2 AZIENDA USL 4 PRATO Dalle Dimissioni Difficili al SCAHT Servizio di Continuità Assistenziale Ospedale Territorio 3

3 Dal mese di Febbraio 2010 è stato avviato, all interno dell Ospedale di Prato, un innovativo servizio territoriale dedicato alle dimissioni complesse, in grado di far fronte alla presa in carico domiciliare e per garantire la continuità assistenziale tra ospedale e territorio. Obiettivi generali 1. Presa in carico 2. Continuità assistenziale 3. Semplificazione

4 presa in carico tempestiva, corretta e complessiva da parte dei servizi territoriali continuità assistenziale sanitaria e sociale riduzione del ricorso a servizi di emergenza dopo il ricovero riduzione delle riammissioni entro 30 giorni dalla dimissione riduzione della durata dei ricoveri e dei ricoveri impropri riduzione dello stress alle famiglie Obiettivi specifici integrazione tra i servizi territoriali e ospedalieri

5 Tipologia dei pazienti Dimissioni difficili si tratta spesso di: Pazienti in dimissione a seguito di eventi acuti per patologie gravi cardiovascolari, respiratorie e neurologiche Pazienti in dimissione dopo interventi chirurgici o post traumatici che possono necessitare di trattamenti riabilitativi a domicilio; Persone affette da neoplasie, con fabbisogno di nutrizione artificiale, di terapia antalgica o di altri interventi erogabili a domicilio Pazienti in stato vegetativo persistente Soggetti con criticità sociali Ma il concetto di presa in carico va oltre e deve essere applicato ad ogni potenziale situazione che richieda un qualche supporto nella delicata fase del ritorno al proprio domicilio.

6 COSA FA LO SCAHT? Individua il paziente a rischio (entro h dall ingresso ) Valuta i bisogni sociosanitari (entro 24 ore dalla segnalazione ) Contatta i familiari del paziente Individua il percorso assistenziale più appropriato Attiva la rete dei Servizi Territoriali

7 Caratteristiche e organizzazione Organizzazione Il servizio è attivo, dal lunedì al sabato compreso, con orario 8:00 13:00 per la ricezione delle segnalazioni da parte del reparto, ma offre reperibilità quotidiana dalle ore 8.00 alle grazie ad una presenza fissa garantita dal personale infermieristico. La sede operativa è all interno dell Ospedale di Prato Indirizzo di posta elettronica Telefono Fax

8 Segnalazioni SCAHT (SCAHT Gen-Ott) 2012 (SCAHT) (SCAHT) (dal 1 Febbraio SCAHT) (Progetto Dimiss. Difficili) 2008 (Progetto Dimiss. Difficili)

9 Progetti attivati 2013 (SCAHT Gen-Ott) (SCAHT) (SCAHT) (dal 1 Febbraio SCAHT) 2009 (Progetto Dimiss. Difficili) 2008 (Progetto Dimiss. Difficili)

10 DOPO L OSPEDALE MEGLIO A CASA 1. Assicurare la continuità assistenziale attraverso una PRESA IN CARICO dell anziano non autosufficiente (TARGET del servizio: soggetti >65 aa con limitata autonomia funzionale e contesto familiare fragile) 2. Fornire un supporto temporaneo (min30gg max 45 gg) assistenziale e educativo all anziano e alla famiglia nella fase post-dimissioni 3. Tutelare le autonomie residue e il parziale recupero delle capacità personali e/o del caregiver familiare

11 Progetti domiciliari attivati ( ) Trend mensile progetti domiciliari_scaht GEN FEB MAR APR MAG GIUG. LUG AGO SET Tot 2012: 272 OTT NOV Tot 2011: DIC 11 8 Tot 2010: 62 Dopo l'ospedale Meglio a casa 2012 Dopo l'ospedale Meglio a casa 2011 SAD

12 RISULTATI del Progetto Dopo L Ospedale meglio a Casa Diminuzione degli inserimenti urgenti in RR.SS.AA. alla dimissione ospedaliera (decremento di circa il 24% rispetto al 2010 ); Inversione della progettualità in sede di UVM a favore dei progetti con finalità di assistenza domiciliare, passati da una quota di circa il 30% del 2010 ad oltre il 60% nel 2012; Grado di soddisfazione del progetto elevato, con l 85% dei soggetti intervistati che esprime un grado di soddisfazione compreso tra 8 e 10 (scala 0-10); Miglioramento dello score nei test utilizzati dalla terapista della riabilitazione; Partecipazione della famiglia alla definizione dei percorsi assistenziali; Rapidità dell intervento dopo la segnalazione (tempo di valutazione infermiere SCAHT <1 gg); Assistente Sociale presente da subito nei processi di presa in carico del bisogno (valutazione integrata entro 3gg dalla segnalazione); Considerevole diminuzione della durata del ricovero ospedaliero (dai 27,1 gg del 2009 ai 17,4 del 2012 ).

13 OBIETTIVI FUTURI 1. Miglioramento della qualità di vita dei pazienti attraverso l aumento della soddisfazione dell utenza rispetto ai servizi fruiti; 2. Rafforzamento della capacità di risposta extraospedaliera alla dimissione dei pazienti, anziani; 3. Attivazione delle c.d. CURE INTERMEDIE con ampliamento dell offerta della riabilitazione residenziale extraospedaliera rivolte in particolare ai pazienti con esiti di frattura di femore e ictus.

14 I primi mesi di attività delle cure intermedie 15

15 Premessa In Toscana i nuovi modelli organizzativi ospedalieri per aree di intensità di cura hanno trovato un livello consistente di implementazione sul territorio regionale e questa svolta di tipo organizzativo si riflette sulla gestione ospedaliera di quella tipologia di pazienti, prevalentemente anziani, che pur avendo recuperato un certo grado di stabilità clinica, necessitano di un intervento sanitario che non può essere erogato a livello domiciliare o ambulatoriale, ma non soddisfa neppure i criteri di appropriatezza per un ricovero o la sua prosecuzione in un ospedale per acuti. 16

16 OBIETTIVI GENERALI 1. Rafforzare la capacità di risposta extraospedaliera alla dimissione dei pazienti con soluzione di assistenza residenziale temporanea funzionale a supportare un miglioramento dell appropriatezza dei ricoveri in Area Medica attraverso una dimissione in sicurezza degli anziani ricoverati; 2. Prevenire la disabilità, e migliorare il recupero delle funzionalità nei pazienti colpiti da riacutizzazioni di patologie croniche ricoverati in Ospedale e strutturare la pianificazione del loro rientro a domicilio attraverso interventi educativi svolti in collaborazione con il MMG, il caregiver familiare. 17

17 Obiettivi specifici Ridurre le riammissioni entro 30 giorni dalla dimissione Consentire interventi riabilitativi a media bassa intensità nella post acuzie; Ridurre lo stress alle famiglie Integrare i servizi territoriali e ospedalieri 18

18 CARATTERISTICHE DELL ASSISTENZA La struttura è dotata di 12 P.L. e garantisce un assistenza caratterizzata da: 1- medio-bassa intensità della componente diagnostico-terapeutica 2- alta intensità di cure infermieristiche nelle 24 ore. Responsabilità clinica affidata al Medico di Medicina Generale (MMG) Elaborazione di un Piano Assistenziale Personalizzato (P.A.P) La degenza media prevista nelle Cure Intermedie è di 10 gg. (max 15 gg) 19

19 Disponibilità Servizi Sanitari di supporto Disponibilità di presidi farmaceutici La Farmacia dell Ospedale provvede a rendere disponibili i farmaci, sulla base del piano terapeutico redatto alla dimissione ospedaliera e su eventuale richiesta del medico. Disponibilità di Esami di diagnostica (Laboratorio e Radiodiagnostica) Viene garantita la possibilità di eseguire in sede alcuni accertamenti laboratoristici e di diagnostica strumentale. Tutte le prestazioni di assistenza specialistica sono richieste dal MMG, previo contatto telefonico con il medico specialista, su apposita modulistica durante gli accessi programmati presso le Cure Intermedie.

20 LA NOSTRA ESPERIENZA /1 Caratteristiche demografiche Età media 79,8 Uomini 33 Donne 57 Tot 90 Valutazione d ingresso MEWS 0,2 Brass 14,2 Pfeiffer 7,0 Barthel 46,1 BADL 2,6 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% P atolog ie prevalenti nei pazienti delle C ure Intermedie 73,3% 65,6% 31,1% 25,6% 12,2% 10,0% Mal C ardiache Mal Neurologiche Mal muscoloscheletriche Mal R espiratoria Mal R enale Mal Inf

21 LA NOSTRA ESPERIENZA /2 Attività MMG (dati medi per ricovero) Ac c es s i deg li S pec ialis ti Accessi 2,1 Contatto telefonico 1,8 Fax/ 0,4 Tot 4,3 Interventi altri servizi territoriali Continuità Assistenz F K T F isiatra C hirurg o* Dia betologo G eriatra Ortopedico C a rdiolog o Die tis ta P sic hiatra 2 26 Altro

22 MODALITA DI DIMISSIONE La pianificazione della dimissione dalla struttura di cure intermedie avviene entro il 5 giorno dall inserimento e comunque entro il limite massimo di 48 ore dalla data di dimissione prevista. Un team multiprofessionale, composto da infermiere delle cure intermedie, MMG, medico di comunità, operatori della Centrale Assistenza Territoriale pianifica la dimissione attraverso una presa in carico integrata e condivisa con l obiettivo di garantire la continuità assistenziale. Il MMG partecipa all incontro in occasione di un accesso programmato. 23

23 ESITI/1 Dati ricovero Tempo presa in carico MMG 1,6 gg 21,1% E s ito ric overo C ure Intermedie 1,1% Durata media ricovero 10,8 gg Valutazione finale (Barthel) Delta 10,6 17,8% 60,0% D omicilio R S A Os pedale D imissione volontaria

24 ESITI/2 Monitoraggio telefonico Difficoltà incontrate dalle persone N. Nessuna segnalazione particolare 85,9% Difficoltà nel gestire la terapia 3,3% Difficoltà nel contattare i servizi 2,2% Difficoltà per barriere architettoniche 2,2% Difficoltà nella gestione dell'assistenza 1,1% Difficoltà nel contattare il MMG 1,1% Difficoltà con il Servizio Infermieristico domiciliare 1,1% Difficoltà prenotazioni CUP 1,1% Difficoltà gestione della dieta 1,1% Difficoltà a smettere di fumare 1,1%

25 RIFERIMENTI DENOMINAZIONE : PRESIDIO CONTINUITA ASSISTENZIALE CURE INTERMEDIE SEDE: 1 PIANO EDIFICIO OVEST (EX PALAZZINA DELLE MALATTIE INFETTIVE ) TELEFONO: FAX :

26 Un sistema rapido

27 Un sistema snello

28 Un sistema flessibile

29 Un sistema efficiente

30 Un sistema rapido trasparente

31 Un sistema integrato

32 Un sistema di e che premi la qualità, le buone pratiche (FIASO 2013)

33 Buon Natale!!!

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