ANATOMIA FUNZIONALE E PATOLOGIE PIU FREQUENTI DELLA SPALLA (Molinelli Luglio 2001)

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1 ANATOMIA FUNZIONALE E PATOLOGIE PIU FREQUENTI DELLA SPALLA (Molinelli Luglio 2001) INTRODUZIONE: La spalla (dal latino spatula) e una delle quattro parti dell arto superiore che in senso prossimo distale sono: spalla, braccio, avambraccio, mano. La spalla e il dispositivo di attacco dell arto superiore al tronco. Il suo scheletro forma nell insieme la cintura toracica che si unisce alla parte superiore del torace e da attacco alle restanti parti dell arto che, nell insieme formano la cosiddetta parte libera. Se osserviamo come e fatto lo scheletro del corpo umano, ci accorgiamo di una cosa abbastanza singolare: le ossa che compongono la spalla (omero, clavicola, scapola) sono collegate al busto,in particolare allo sterno, solo attraverso l articolazione con la clavicola. La spalla e tenuta nella sua normale posizione dall equilibrio dei numerosissimi muscoli che agiscono come coppie motorie sulla spalla,lungo assi di movimento che si possono considerare infiniti ma che sono sostanzialmente riconducibili a tre principali: - asse sagittale, dove avvengono i movimenti d abduzione ed adduzione dell arto superiore; - asse verticale, attorno al quale avviene la rotazione interna ed esterna dell arto; A cura di Dott.FT Simone Molinelli 1

2 - asse frontale,lungo cui si esegue l anteposizione e la retroposizione. Le articolazioni che partecipano ai movimenti della spalla sono: - l articolazione scapolo omerale - l articolazione acromion clavicolare - l articolazione sterno clavicolare (o clavi- sternocostale) Per le ragioni anatomo-funzionali, su brevemente accennate, risulta evidente come la spalla sia una regione del corpo estremamente sollecitata, anche nella sua attività fisiologica di perno dei movimenti dell arto superiore. Ciò rende conto della facilità con cui si instaurano a livello delle superfici articolari coinvolte (scapoloomerale, acromion-claveare) delle lesioni di tipo degenerativo (artrosi), che si accompagnano sempre più spesso, con reazioni di tipo flogistico(artrite). Inoltre nei soggetti che si dedicano ad attività sportive più o meno intense ( dilettanti o professionisti), lesioni di ordine traumatico, sono anch esse molto frequenti. A prescindere dai vari tipi di lussazione, che sono a carico della scapolo-omerale, legate anche ad una situazione anatomica, quale la lassità legamentosa, altre lesioni si possono verificare nel corso dell attività sportiva, sia per trauma diretto ( vedi caduta sul moncone della spalla), sia per trauma indiretto, legato alla non perfetta esecuzione di movimenti specifici. Per quanto riguarda i traumi diretti, possono presentarsi in tutti gli sports, ma particolarmente nello sci, e nelle arti marziali in genere( Judò). Invece per i traumi indiretti può essere paradigmatico ciò che accade nel tennis. A cura di Dott.FT Simone Molinelli 2

3 In considerazione di tutto ciò, ho ritenuto opportuno fare una revisione anatomo-funzionale della spalla, e dei vari tipi di lesione a cui può andare in contro. Più difficile è stato trovare una statistica esaustiva, della frequenza di tali lesioni a seconda del tipo di sport. A cura di Dott.FT Simone Molinelli 3

4 CAPITOLO PRIMO: L ANATOMIA 1.1 LE OSSA La spalla e costituita dalle seguenti ossa: 1.1.1SCAPOLA La scapola è un osso triangolare, pari e simmetrico, piatto e sottile con la base superiore e l apice inferiore applicato alla parte postero superiore del torace (3 7 costa). Vi si descrivono una faccia anteriore o costale, una faccia posteriore o dorsale, tre margini di cui uno mediale, uno laterale e uno superiore e tre angoli distinti come sopra. La faccia anteriore, concava, e detta fossa sottoscapolare (fig.1). Mostra due o tre creste oblique, le quali servono per l inserzione del muscolo omonimo; presenta poi parallela al margine laterale della scapola la cresta paramarginale anteriore. La faccia posteriore presenta in alto una sporgenza chiamata spina della scapola (fig.2).questa e di forma triangolare inizia poco rilevata a livello del margine vertebrale e s innalza poi gradualmente, procedendo verso l esterno per continuare in un robusto processo, l acromion che alla sua estremità presenta la faccia articolare clavicolare deputata all articolazione con la clavicola. La spina della scapola divide la faccia posteriore (dorsale) in una parte superiore, che è detta fossa sopraspinata dove ha origine il muscolo omonimo, ed un inferiore chiamata fossa sottospinata che accoglie il muscolo dello stesso nome. Ai limiti laterali di quest ultima, si trova un rilievo parallelo al margine ascellare dove prendono origine i A cura di Dott.FT Simone Molinelli 4

5 muscoli piccolo rotondo (in alto) e gran rotondo (in basso). L angolo laterale della scapola presenta la cavità glenoidea dove si articola l omero. Sotto di essa vi è un rilievo rugoso: la tuberosità sottoglenoidea, dove origina il capo lungo del tricipite brachiale; al di sopra di essa è presente un altro rilievo rugoso, che chiamato tuberosità sopraglenoidea dove ha origine il capo lungo del bicipite brachiale. Subito medialmente alla tuberosità sopraglenoidea si solleva un processo che piega orizzontalmente in fuori e termina ad apice smusso: è il processo coracoideo dove si fissano il muscolo coracobrachiale il capo breve del bicipite ed il piccolo pettorale. Medialmente all impianto del processo coracoideo si trova, sul margine superiore della scapola, una piccola incisura detta incisura della scapola. Fig.1 NOTE Fig.1 da ANATOMIA UMANA,BALBONI G.C. E VARI,EDI-ERMES,MILANO,1993 A cura di Dott.FT Simone Molinelli 5

6 Fig CLAVICOLA La clavicola è un osso lungo, pari e simmetrico a forma di esse disposta trasversalmente, al davanti della prima costa, tra sterno e scapola. Essa forma la parete anteriore del cingolo scapolare. Possiede un corpo e due estremità mediali (clavicolare) e laterale (sternale). Il corpo, forma una doppia curva, una mediale, convessa in avanti, l altra laterale, convessa in addietro. Un poco appiattito dall alto in basso il corpo offre a considerare due facce: superiore ed inferiore, separate da due margini, anteriore e posteriore. NOTE Fig.2 da ANATOMIA UMANA,BALBONI G.C. E VARI,EDI-ERMES,MILANO,1993 A cura di Dott.FT Simone Molinelli 6

7 La faccia superiore è rugosa lateralmente, dove dà attacco ai muscoli trapezio e deltoide, si fa più liscia medialmente dove da origine al capo clavicolare del muscolo sternocleidomastoideo. La faccia inferiore è percorsa longitudinalmente dalla doccia per il muscolo succlavio; presenta poi presso l estremità mediale la tuberosità costale per l attacco del legamento costo-clavicolare e, in vicinanza legamenti coraco-clavicolari. Il margine anteriore è arrotondato medialmente, dove dà origine a fasci del gran pettorale, si fa più sottile lateralmente dove dà attacco al deltoide. Il margine posteriore, smusso, dà origine lateralmente al muscolo trapezio. L estremità mediale della clavicola è prismatico triangolare e mostra la faccia articolare sternale per l articolazione con il manubrio dello sterno. L estremità laterale della clavicola è appiattita dall alto in basso. Termina con la faccia articolare acromiale per l articolazione con l acromion della scapola. fig.3 NOTE Fig.3 da ANATOMIA UMANA,BALBONI G.C. E VARI,EDI-ERMES,MILANO,1993 A cura di Dott.FT Simone Molinelli 7

8 1.1.3 OMERO L omero forma lo scheletro del braccio. E un osso lungo e consta di un corpo (diafisi) e due estremità (epifisi) rispettivamente superiore (prossimale) ed inferiore (distale). Il corpo dell omero ha forma prismatico triangolare con tre facce e tre margini. La faccia antero mediale presenta superiormente una doccia longitudinale: è il solco bicipitale che dà passaggio al tendine del capo lungo del bicipite. Tale solco è delimitato da due labbri, di cui il laterale è detto cresta del tubercolo maggiore ed il mediale è chiamato cresta del tubercolo minore. Sotto al solco si osserva il foro nutritizio deputato al passaggio dei vasi nutritizi dell omero al di sopra del quale è visibile un impronta per l inserzione del coracobrachiale. La faccia anterolaterale mostra sopra alla sua parte media, una rugosità a forma di V, la tuberosità deltoidea, sulla quale si inserisce il muscolo deltoide(fig.4). La faccia posteriore è percorsa obliquamente da una doccia,il solco del nervo radiale, una scanalatura elicoidale che divide la faccia posteriore in due parti una superiore dove prende attacco il capo laterale del tricipite e una,inferiore donde origina il capo mediale dello stesso muscolo (fig.5). L estremità superiore dell omero mostra un ampia superficie levigata a forma di segmento di sfera, rivestita di cartilagine,la testa dell omero; questa volge medialmente ed in alto il suo asse forma con quello del corpo un angolo di 130. La testa dell omero è deputata ad articolarsi con la fossa glenoidea della scapola ;la testa è delimitata perifericamente da un restringimento circolare detto collo anatomico. A cura di Dott.FT Simone Molinelli 8

9 Lateralmente al collo anatomico si solleva un robusto rilievo, che è il tubercolo maggiore ; ancora lateralmente al collo anatomico, antero medialmente al tubercolo maggiore, si trova il tubercolo minore. L estremità inferiore è appiattita in senso anteroposteriore. Essa presenta alla sua estremità inferiore un ampia superficie articolare, scomponibile in due parti, l una laterale e l altra mediale. Quella laterale è il condilo quella mediale è la troclea. Il condilo è simile ad un segmento di ellissoide di rotazione ed è deputato ad articolarsi con la testa del radio. Sopra di esso si trova la fossetta radiale, entro la quale si adatta il margine anteriore della testa del radio nel movimento di flessione dell avambraccio sul braccio. La troclea ha la forma di una puleggia e serve per l articolazione con l incisura semilunare dell ulna. Sopra la troclea sulla faccia anteriore dell estremità distale si trova la fossetta coronoidea, dove si adatta il processo coronoideo dell ulna nella flessione dell avambraccio sul braccio. Ancora sopra di essa, ma sulla faccia posteriore dell estremità distale Si trova la fossa olecranica, dove si adatta l olecrano dell ulna nel movimento di estensione dell avambraccio sul braccio. L estremità distale dell omero è slargata,su ciascuno dei lati si trovano due rilievi rugosi; quello mediale è detto epitroclea e quello laterale epicondilo. L epitroclea più voluminosa è posta superomedialmente alla troclea e presenta sulla sua superficie posteriore il solco del nervo ulnare. L epicondilo più piccolo è posto supero-lateralmente al condilo. A cura di Dott.FT Simone Molinelli 9

10 fig.4 fig LE ARTICOLAZIONI La spalla, articolazione prossimale dell arto superiore, è la più mobile di tutte le articolazioni del corpo umano. Possiede tre gradi di movimento, che permettono l orientamento dell arto superiore in rapporto ai tre piani dello spazio, grazie ai suoi tre assi principali. ASSE TRASVERSALE,che è contenuto sul piano frontale: permette i movimenti di flesso-estensione eseguiti sul piano sagittale. NOTE Fig.4, fig.5 da ANATOMIA UMANA,BALBONI G.C. E VARI,EDI- ERMES,MILANO,1993 A cura di Dott.FT Simone Molinelli 10

11 ASSE ANTERO POSTERIORE, che è contenuto sul piano sagittale(così chiamato per la sutura sagittale del cranio): permette i movimenti di adduzione abduzione eseguiti sul piano frontale. ASSE VERTICALE, determinato dall intersezione del piano sagittale col piano frontale: permette i movimenti di flessione e di estensione eseguiti in un piano orizzontale, tenendo il braccio in abduzione a 90. Fig.6 La spalla, ovviamente, non è una sola articolazione ma cinque articolazioni che formano insieme il complesso articolare della spalla. NOTE Fig.6 da ANATOMIA UMANA,BALBONI G.C. E VARI,EDI-ERMES,MILANO,1993 A cura di Dott.FT Simone Molinelli 11

12 Infatti con il termine spalla si intende l insieme di articolazioni che cooperano nella produzione del movimento dell arto superiore rispetto al tronco; accanto ad alcune articolazioni vere in senso anatomico esso comprende altre strutture funzionalmente assimilabili ad articolazioni, pur non avendone le caratteristiche anatomiche. Queste articolazionisi suddividono in due gruppi: Il PRIMO GRUPPO comprende le articolazioni vere in senso anatomico: Scapolo omerale, Acromio clavicolare, Sterno costo clavicolare. Il SECONDO GRUPPO comprende le articolazioni in senso fisiologico: Sotto deltoidea o seconda articolazione della spalla, Scapolo toracica. Fig.7 1-ARTICOLAZIONE SCAPOLO-OMERALE 2-ARTICOLAZIONE SOTTODELTOIDEA 3-ARTICOLAZ. SCAPOLO-TORACICA 4- ARTICOLAZ. ACROMIO-CLAVICOLARE 5-ARTICOLAZ.STERNO- COSTO-CLAVICOLARE NOTE Fig.7 da FISIOLOGIA ARTICOLARE,KAPANDJI I.A.,DE.MONDUZZI,FRA,1999 A cura di Dott.FT Simone Molinelli 12

13 PRIMO GRUPPO: L ARTICOLAZIONE SCAPOLO OMERALE La scapolo omerale è la principale articolazione della spalla, e prende anche il nome di articolazione della spalla. Questa articolazione presenta superfici articolari sferiche,caratteristiche delle enartrosi, quindi è a tre assi e a tre gradi di libertà. fig.8 SCHEMA DI MOVIMENTI ENARTROSICI PER I 3 ASSI DI MOVIMENTO PRINCIPALI: ASSE FRONTALE (F)-ASSE SAGITTALE (S)-ASSE TRASVERSALE (T). Essa presenta la particolarità di lavorare sospesa nel vuoto, è costituita dall estremità sferoidale della testa omerale che ruota su una superficie della scapola detta glena consentendo al braccio di compiere una rotazione vicina ai 360 nello spazio (fig.8). NOTE Fig.8. da PATOLOGIA NON TRAUMATICA DELLA SPALLA,AA.VV.,ED. PICCIN,VENEZIA, A cura di Dott.FT Simone Molinelli 13

14 L articolazione scapolo omerale viene solitamente definita articolazione non portante ; ciò è parzialmente vero, non essendo essa sottoposta alla forza peso, come per esempio l anca. Tuttavia è fondamentale sottolineare che le sollecitazioni meccaniche a cui essa è sottoposta sono notevoli. E esemplificativo che, a braccio abdotto a 60-90, amano vuota, nella zona di contatto omero glenoidea agisce una forza pari a 8 volte il peso del braccio. Le superfici articolari sono appunto: la testa omerale e la cavità glenoidea della scapola, completa l articolazione il cercine glenoideo. L articolazione presenta anche una capsula articolare e dei legamenti che ne aumentano la stabilità (fig.9 e fig. 10). La scapolo-omerale rappresenta l articolazione più mobile del corpo umano ed i muscoli hanno una funzione non solo dinamica ma anche contenitiva: infatti la loro paralisi può determinare la perdita di contatto più o meno accentuata dei capi articolari. A cura di Dott.FT Simone Molinelli 14

15 Fig.9 VISIONE ANTERIORE DELL ARTICOLAZIONE SCAPOLO- OMERALE Fig.10 VISIONE POSTERIORE DELL ARTICOLAZIONE SCAPOLO- OMERALE NOTE Fig.9 e fig.10 da ANATOMIA UMANA,BALBONI G.C. E VARI,EDI- ERMES,MILANO,1993 A cura di Dott.FT Simone Molinelli 15

16 LE SUPERFICI ARTICOLARI La TESTA OMERALE è orientata in alto all interno ed indietro, si può assimilare ad un terzo di sfera di 30 mm di raggio, è liscia e rivestita di cartilagine ialina. Essa non è una sfera regolare perché il suo diametro verticale è più grande di 3 / 4 mm rispetto a quello antero posteriore. Fig.11 In sezione vertico frontale, si constata che il suo raggio di curvatura decorre dall alto in basso e che non esiste un centro di curvatura unico, ma una serie di centri di curvatura allineati seguendo una spirale. Quindi solo quando la parte superiore della testa omerale è in contatto con la glena la zona di appoggio è più estesa e l articolazione è più stabile. Questa posizione di abduzione a 90 corrisponde alla posizione di bloccaggio detta close-packed position.(di Mac Conaill). Il suo asse forma con l asse diafisario un angolo detto d inclinazione di 135,e, con il piano frontale, un angolo detto di declinazione di 30 (fig.11a). NOTE Fig.11a dafisiologia ARTICOLARE,KAPANDJI I.A.,DE.MONDUZZI,FRA,1999 A cura di Dott.FT Simone Molinelli 16

17 Essa è separata dal resto dell epifisi superiore dell omero dal collo anatomico, il cui piano è inclinato di 45 sull orizzontale. E fiancheggiata da due sporgenze da due sporgenze sulle quali si inseriscono i muscoli peri articolari: - tubercolo minore o trochine in avanti; - tubercolo maggiore o trochite in fuori; LA CAVITA GLENOIDEA DELLA SCAPOLA E situata nell angolo supero esterno del corpo della scapola, è orientata in fuori, in avanti e in alto. E concava in due sensi (verticale, trasversale). E circondata da un bordo glenoideo, che sporge, ma interrotta dal solco glenoideo nella sua parte superoanteriore(per il passaggio dei vasi). E meno estesa della superficie della testa omerale.(rapporto 1:3) (fig.11b). L indice gleno omerale esprime il loro rapporto ; maggiore è l indice,cioè quanto è più grande la glenoide, migliore sarà la stabilità articolare. IL CERCINE GLENOIDEO E una formazione fibro cartilaginea anulare a sezione triangolare applicata sul bordo glenoideo, che colma il solco glenoideo, aumenta (fig.11c). leggermente la superficie della glena, ma soprattutto aumenta la sua concavità e quindi la capacità contenitiva ristabilendo cosi la congruenza delle superfici articolari. Il cercine glenoideo è più importante dal punto di vista funzionale che anatomico in quanto fornisce una robusta inserzione alla capsula articolare.infatti se il cercine è disinserito da un trauma i legamenti vengono a mancare del punto di attacco sul bordo glenoideo della scapola e la capsula perde la capacità di entrare in tensione con conseguente instabilità. NOTE Fig.11b e fig.11c da FISIOLOGIA ARTICOLARE,KAPANDJI I.A.,DE.MONDUZZI,FRA,1999 A cura di Dott.FT Simone Molinelli 17

18 Svolge sicuramente un ruolo fondamentale nella stabilizzazione articolare della spalla ed è stato definito il menisco della spalla. In sezione triangolare possiede tre facce: - una interna, inserita sul bordo glenoideo; - una esterna, che da inserzione alle fibre della capsula - una centrale (o assiale) la cui cartilagine è in continuità con quella della glena ossea, e che è in contatto con la testa omerale. In sezione frontale dell articolazione (fig.12) si può vedere che le irregolarità della cavità glenoidea sono completamente ricoperte dalla cartilagine glenoidea. Fig.12 SEZIONE FRONTALE DELL ARTICOLAZIONE SCAPOLO OMERALE 1-CARTILAGINE GLENOIDEA 2-CERCINE GLENOIDEO 3- PARTE SUPERIORE DEL CERCINE 4-PARTE SUPERIORE CAPSULA 5-PARTE INFERIORE CAPSULA 6-FRENULA CAPSULAE 7-TENDINE CAPO LUNGO BICIPITE 8-SOLLO BICIPIDALE NOTE Fig.12 da FISIOLOGIA ARTICOLARE,KAPANDJI I.A.,DE.MONDUZZI,FRA,1999 A cura di Dott.FT Simone Molinelli 18

19 Il cercine glenoideo approfondisce la cavità glenoidea; tuttavia la congruenza di questa articolazione è debole, il che spiega la frequenza della lussazione. Nella sua parte superiore il cercine glenoideo non è completamente fissato. L inserzione sulla glena nei quadranti superiori essendo debole conferisce a tale porzione una maggiore mobilità. Come dimostrato dai recenti studi anatomici,il cercine presenta stretti rapporti di continuità antero inferiormente con il legamento gleno omerale inferiore e superiormente con il tendine del capo lungo del muscolo bicipite brachiale ed il legamento gleno omerale superiore, mentre posteriormente con il tendine del muscolo tricipite. LA CAPSULA ED I LEGAMENTI La capsula articolare ha lo strato fibroso formato come un manicotto conoide il cui apice tronco si fissa al contorno della cavità glenoidea e alla faccia esterna del labbro glenoideo ; in alto essa si estende fino al processo coracoideo e in basso si fonde con il tendine del capo lungo del tricipite brachiale. La base del manicotto fibroso prende attacco sul collo anatomico dell omero e, in avanti, raggiunge il collo chirurgico dell omero. A livello del solco bicipitale, la capsula passa a ponte dalla piccola alla grande tuberosità e si prolunga in basso,tra le due creste che fanno seguito alle tuberosità, chiudendo cosi un tragitto osteofibroso dove passa il tendine del capo lungo del bicipite che poi fuoriesce dall articolazione. Il segmento anteroinferore della capsula è rinforzato dai legamenti glenoomerali che si distinguono in superiore,medio ed inferiore. A cura di Dott.FT Simone Molinelli 19

20 Il superiore origina dalla parte alta del labbro glenoideo al tubercolo minore dell omero. Il medio origina dal labbro glenoideo,al davanti del precedente e si porta al tubercolo minore dell omero dove si fonde con il tendine del muscolo sottoscapolare. Quello inferiore è il più lungo e robusto e si tende dal contorno antero inferiore del cercine glenoideo e il collo chirurgico dell omero. Al suo interno la capsula è tappezzata dalla sinovia. La capsula appare tesa quando il braccio è lungo il torace e rilasciata quando è in abduzione. Vediamo le superfici articolari ed il manicotto capsulare (fig13a). fig.13a fig.13b fig.13a 1-CAPSULA 2-FRENULA CAPSULAE 3-FASCI SUPERIORI LEG.GLENO-OMERALE 4-TENDINE CAPO LUNGO 5-SEZIONE DEL MUSCOLO SOTTOSCAPOLARE fig.13b 1-CERCINE GLENOIDEO 2-INCISURA GLENOIDEA 3-CAPO LUNGO BICIPITE 4-CAPSULA 5-CORACO- OMERALE 5-LEG. GLENO-OMERALE FASCI SUPERIORI NOTE Fig.13 e fig.13b da FISIOLOGIA ARTICOLARE, KAPANDJI I.A.,DE.MONDUZZI,FRA,1999 A cura di Dott.FT Simone Molinelli 20

21 a) La testa omerale(dall interno) è circondata da un collare della capsula(1) sulla quale si distingue: - i frenula capsulae (2) sul polo inferiore della testa: cioè delle pliche sinoviali sollevate dalle fibre della capsula. - L ispessimento formato dai fasci superiori del legamento gleno omerale(3) All interno della capsula si vede il tendine del capo lungo del bicipite(4) All esterno la sezione del sottoscapolare(5). b) La cavità glenoidea (dall esterno) con il cercine(1) che passa a ponte sopra l incisura glenoidea (2) e dà inserzione a livello del suo polo superiore a delle fibre del tendine del capo lungo del bicipite(3) che si trova cosi intra- capsulare (fig.13b). Con la capsula(4) ed i suoi rinforzi legamentosi: - legamento coraco omerale(5) - legamento gleno omerale ed i suoi tre fasci, superiore(6),medio(7),inferiore(8). - In alto l apofisi coracoidea(9),l apofisi spinosa della scapola(10) sezionata, il tubercolo sottoglenoideo(11)inserzione del capo lungo del tricipite che è cosi extra capsulare. I legamenti dell articolazione sono: - Legamento coraco omerale esteso dal processo coracoideo fino al tubercolo maggiore dell omero, dove si inserisce il muscolo sotto spinoso, e fino al tubercolo minore ove si fissa il muscolo sotto scapolare (fig.14a). La divisione dei due fasci di questo legamento chiude in alto l incisura inter- tuberositaria attraverso la quale il tendine del capo lungo del bicipite esce dall articolazione. Durante l estensione si ha una tensione predominante sui fasci del tubercolo minore (fig.14b). A cura di Dott.FT Simone Molinelli 21

22 Durante la flessione si ha tensione predominante sul fascio del tubercolo maggiore (fig.14c). Fig.14 Il legamento coraco-omerale può essere considerato come il legamento sospensore dell omero, poiché per la disposizione dei suoi fasci, si oppone al peso dell arto; entra i tensione nella estensione e nella flessione oltre i 60, limitando la componente scapolo-omerale di questi movimenti. - Il legamento gleno omerale(già descritto prima) Durante l abduzione si tendono i fasci medio ed inferiore del legamento, mentre il fascio superiore ed il legamento coraco omerale si detendono. NOTE Fig.14 da FISIOLOGIA ARTICOLARE,KAPANDJI I.A.,DE.MONDUZZI,FRA,1999 A cura di Dott.FT Simone Molinelli 22

23 La tensione massima dei legamenti, associata alla maggior superficie di contatto delle cartilagini articolari(dovuta alla curvatura della testa omerale, più grande in alto) fanno dell abduzione la posizione di stabilizzazione della spalla, la close packed position. Un fattore di limitazione è che il tubercolo maggiore viene a toccare contro la parete superiore della glena e del cercine glenoideo. Questo contatto è ritardato dalla rotazione esterna che fa scorrere il tubercolo maggiore indietro alla fine dell abduzione. Durante la rotazione esterna i 3 fasci del legamento gleno omerale vengono tesi. Durante la rotazione interna detesi. IL TENDINE DEL CAPO LUNGO DEL BICIPITE Il tendine del capo lungo del bicipite gioca un ruolo importante nella fisiologia e patologia della spalla. Fig.15 6-CAPO LUNGO BICIPITE 7-CAPO CORTO BICIPITI NOTE Fig.15 da CLINICA ORTOPEDICA,MANCINI A.MORLACCHI C.,ED. PICCIN,ITALIA,1993 A cura di Dott.FT Simone Molinelli 23

24 Quando il bicipite si contrae per sollevare un oggetto pesante, questi due capi svolgono un importante funzione (fig.15): - il capo corto (7) solleva l omero in rapporto alla scapola prendendo appoggio sul processo coracoideo, e impedisce cosi assieme agli altri muscoli longitudinali(deltoide, coraco brachiale, capo lungo del tricipite) la lussazione della testa omerale verso il basso (6). - Simultaneamente il capo lungo spinge la testa omerale verso la glena ; questo è particolarmente importante quando si esegue l abduzione della spalla perché il capo lungo è anche abduttore; quando questo è rotto l abduzione diminuisce del 20% (fig.16) (a). Fig.16 Il grado di tensione iniziale nel capo lungo del bicipite dipende dalla lunghezza del cammino percorso nella sua posizione orizzontale intra articolare. NOTE Fig.16 da FISIOLOGIA ARTICOLARE,KAPANDJI I.A.,DE.MONDUZZI,FRA,1999 A cura di Dott.FT Simone Molinelli 24

25 Questa lunghezza è al massimo in posizione intermedia (b) ed in rotazione esterna (c):l azione del capo lungo del bicipite è allora più importante. Al contrario, in rotazione interna (d) il tratto intra articolare è più corto e l efficacia del capo lungo è minima. Quindi considerando la riflessione del tendine del capo lungo a livello della incisura inter tuberositaria, che esso subisce a questo punto una grande fatica meccanica alla quale resiste solo se la sua troficità è eccellente L ARTICOLAZIONE ACROMIO CLAVICOLARE E un artrodia a tre gradi di libertà, dei quali solo la rotazione è ben individualizzata ;essa realizza il movimento di rotazione della scapola su di un asse antero posteriore localizzato tra l articolazione ed i legamenti coraco clavicolari. Questa articolazione insieme alla scapolo toracica regolano il movimento scapolare (scivolamento della scapola sulla gabbia toracica) che dipende nella sua parte scapolare dal muscolo trapezio e dal dentato anteriore ; l azione sinergica di questi due muscoli abbassa e ruota verso l esterno la parte inferiore della scapola, facendola ruotare intorno all articolazione acromio clavicolare. A cura di Dott.FT Simone Molinelli 25

26 Fig.17 ARTICOLAZIONE ACROMIO CLAVICOLARE E LEGAMENTI PROPRI DELLA SCAPOLA LE SUPERFICI ARTICOLARI Le due superfici articolari sono l acromion della scapola e l estremità laterale della clavicola. Entrambe presentano una superficie articolare pianeggiante, a contorno ovale; la faccetta clavicolare volge in fuori e in basso,quella acromiale guarda medialmente ed i alto. NOTE Fig.17 da ANATOMIA UMANA,BALBONI G.C. E VARI,EDI- ERMES,MILANO,1993 A cura di Dott.FT Simone Molinelli 26

27 Tra le superfici articolari vi è la presenza di una fibro cartilagine articolare che ristabilisce la congruenza fra le due superfici articolari. Il piano articolare è obliquo : la clavicola è come poggiata sull acromion. LA CAPSULA ED I LEGAMENTI Lo strato fibroso della capsula si inserisce a distanza dalle superfici articolari; superiormente è rinforzato dal legamento acromio- clavicolare e inoltre da fasci dei tendini dei muscoli trapezio e deltoide. Fig.18a Fig.18b 1-SPINA SCAPOLA 2-ACROMION 3-FACCIA ARTICOLARE 4-CLAVICOLA 5-FACCIA ARTICOLARE 6-CORACOIDEO 7-LEGAMENTO COINOIDE 8-LEGAMENTO TRAPEZOIDE 9-FOSSA SOVRASPINOSA 10-CAVITA GLENOIDEA 11-FIBRO CARTILAGINE 12-LEGAMENTI CORACO CLAVICOLARE INTERNO 13-LEGAMENTO ACROMIO- CORACOIDEO 14-LEGAMENTO CORACOIDEO 15-LEGAMENTO ACROMIO-CLAVICOLARE A cura di Dott.FT Simone Molinelli 27

28 I legamenti dell articolazione:(fig.18a e 18b) - legamento coracoclavicolare che unisce il processo coracoideo alla clavicola (4); questo si divide in due fasci che sono: - a)legamento conoide (7) che si inserisce nella superficie inferiore della clavicola sul tubercolo conoide, accanto al suo margine posteriore, questo legamento nell apertura dell angolo fra clavicola e scapola si mette in tensione e limita il movimento. - b) legamento trapezoide (8) che si dirige obliquamente in alto e in dentro verso la tuberosità coracoidea (6), superficie triangolare,che prolunga il tubercolo conoide in dietro, sulla superficie inferiore della clavicola,questo legamento quando si riduce l angolo fra scapola e clavicola si tende e limita il movimento. - legamento acromio clavicolare (15) teso tra acromion (2) e clavicola che rinforza come già specificato la capsula articolare. Fig.19 VISIONE SUPEROESTERNA DELL ARTICOLAZIONE ACROMIO-CLAVEARE DESTRA (VEDI FIG.18a E 18b PER RIFERIMENTI SPIEGAZIONI) NOTE Fig.18, 18b e 19 da FISIOLOGIA ARTICOLARE,KAPANDJI I.A.,DE.MONDUZZI,FRA,1999 A cura di Dott.FT Simone Molinelli 28

29 I LEGAMENTI INTRINSECI DELLA SCAPOLA E necessario descrivere anche i legamenti propri della scapola che sono (fig.19 e 20): - legamento coraco acromiale (13) benderella fibrosa triangolare teso dall estremità dell acromion al margine esterno del processo coracoideo (6) e completa la volta fibrosa che sovrasta la scapolo omerale. La sua faccia superiore è ricoperta dal muscolo deltoide. Questo legamento non ha funzione meccanica, ma contribuisce a formare la doccia del sovraspinoso. Fig.20 VISIONE DELL ESTREMITA MEDIALE DELLA CLAVICOLA (VEDI FIG 18a E 18b PER RIFERIMENTO SPIEGAZIONI) - legamento trasverso superiore si porta dal processo coracoideo all incisura della scapola trasformando l incisura della scapola in foro (vedi fig.10). NOTE Fig.20 dafisiologia ARTICOLARE,KAPANDJI I.A.,DE.MONDUZZI,FRA,1999 A cura di Dott.FT Simone Molinelli 29

30 - legamento trasverso inferiore si porta dalla spina della scapola al collo della scapola delimitando anch esso un foro (vedi fig.10) L ARTICOLAZIONE CLAVI-STERNO- COSTALE E un articolazione a sella, con due gradi di libertà, e si realizza tra il manubrio sternale, la prima cartilagine costale e l estremità sternale della clavicola; questa articolazione determina i movimenti di elevazioneabbassamento e di anteposizione-retroposizione (fig.21) dell estremità laterale della clavicola e, conseguentemente,delle strutture anatomiche ad essa collegate. Può essere considerata un articolazione doppia, per la presenza di un disco intraarticolare. 1-LEGAMENTO COSTOCLAVICO LARE 2-MUSCOLO SUCCLAVIO 3-CLAVICOLA 4-LEGAMENTO STERNO- CLAVICOLARE 5-LEGAMENTO INTER- CLAVICOLARE Fig.21 SCHEMA DELL ARTICOLAZ. STERNO,COSTO,CLAVEARE NOTE Fig.21 da FISIOLOGIA ARTICOLARE,KAPANDJI I.A.,DE.MONDUZZI,FRA,1999 A cura di Dott.FT Simone Molinelli 30

31 LE SUPERFICI ARTICOLARI Le due superfici articolari hanno la forma di una sella : hanno una doppia curvatura, ma in senso opposto; sono convesse in un senso e concave nell altro (fig.21). Alla curvatura concava corrisponde un asse perpendicolare all asse della curvatura convessa La superficie articolare della clavicola è una faccia a squadra che si trova nella parte mediale della faccia inferiore e si prolunga sulla parte inferiore dell estremità sternale. La superficie articolare dalla parte sternale, data dall incisura clavicolare del manubrio dello sterno che continua in fuori ed in basso sulla faccia superiore della prima cartilagine costale, non è concordante con la superficie clavicolare. La faccia clavicolare è molto più estesa di quella sternocostale La concordanza tra le due superfici viene stabilita da un disco fibrocartilagineo. LA CAPSULA ED I LEGAMENTI La capsula articolare ha uno strato fibroso molto ispessito in alto dove forma il legamento sternoclavicolare (4). La capsula è inoltre rinforzata posteriormente da un legamento sternoclavicolare posteriore. I legamenti dell articolazione: - legamento sternoclavicolare (4), teso dal contorno anterosuperiore dell estremità sternale della clavicola al contorno anterosuperiore dell incisura clavicolare dello sterno. - legamento interclavicolare (5), è costituito dai fasci superficiali del legamento precedente che si portano A cura di Dott.FT Simone Molinelli 31

32 da un estremità sternale della clavicola all altra, passando sopra dell incisura giugulare dello sterno - legamento costoclavicolare (6), che partendo dalla prima cartilagine costale si porta in alto per inserirsi sulla tuberosità costale della clavicola. I MOVIMENTI DELL ARTICOLAZIONE Quest articolazione entra in gioco in tutti i movimenti della spalla nel suo insieme(elevazione, abbassamento, proiezione anteriore e posteriore, circonduzione). Sul piano verticale: - elevazione per un ampiezza di 10 cm; - abbassamento per un ampiezza di 3 cm. Quando l estremità laterale della clavicola si innalza, la sua estremità mediale scivola in basso. Il movimento è limitato dalla tensione del legamento costoclavicolare e dal tono del muscolo succlavio. Quando la clavicola si abbassa l estremità si eleva. Il movimento è limitato dalla tensione del legamento interclavicolare e dal contatto della clavicola con la faccia superiore della prima costa. Sul piano orizzontale: - anteposizione dell estremità laterale della clavicola per un ampiezza di 10 cm; - retroposizione dell estremità laterale della clavicola per un ampiezza di 3 cm. La prima è limitata dalla tensione del legamento costoclavicolare e dal legamento sternoclavicolare anteriore. A cura di Dott.FT Simone Molinelli 32

33 La seconda è limitata dalla tensione del legamento costoclavicolare e dal legamento sternoclavicolare posteriore (vedi fig.21). Esiste anche un terzo movimento di rotazione longitudinale della clavicola, per un ampiezza pari a 30, che non avviene mai isolatamente cioè senza combinarsi ad un altro movimento. SECONDO GRUPPO: Gli ortopedici individuano altre due articolazioni funzionali (cioè due superfici che scorrono una sull altra), senza capsula articolare né membrana sinoviale e per questo definite false L ARTICOLAZIONE SOTTODELTOIDEA Il deltoide è un grande è potente muscolo che origina dal terzo laterale del margine anteriore della clavicola, dall apice e dal margine laterale dell acromion, e dal labbro inferiore del margine posteriore della spina della scapola. I suoi fasci convergono in basso e si inseriscono, con un robusto tendine, alla tuberosità deltoidea dell omero. Sezionando orizzontalmente il deltoide (fig.22) si può notare la superficie profonda del piano di scorrimento anatomico sottodeltoideo che è costituito da: - l estremità superiore della testa dell omero (2); - cuffia dei muscoli periarticolari: sopraspinoso (3), sottospinoso (4), piccolo rotondo (5). A cura di Dott.FT Simone Molinelli 33

34 Tra questa superficie e la volta acromio-coracoidea, formata dalla faccia inferiore dell acromion e dal legamento acromio-coracoideo, che si prolunga in avanti verso il tendine del capo coracoideo del bicipite (12), il piano di scivolamento anatomico cellulo-adiposo contiene una borsa sierosa sottodeltoidea (7),che facilita lo scorrimento fra i piani ossei e muscolari, la cui compressione è alla base di molte affezioni a carattere degenerativo(periartrite scapolo omerale etc). Fig.22 ARTICOLAZIONE SOTTODELTOIDEA APERTA 1-DELTOIDE SEZIONATO 2-ESTREMITA SUPERIORE OMERO 3-SOVRASPINOSO 4-SOTTOSPINOSO 5- PICCOLO ROTONDO 6-TENDINE CAPO LUNGO BICIPITE 7-BORSA SERIOSA SOTTODELTOIDEA 8-GRANDE ROTONDO 9-CAPO LUNGO TRICIPITE 10-VASTO ESTERNO 11-CORACO BRANCHIALE 12-CAPO BREVE BICIPITE 13-PICCOLO PETTORALE 14-GRANDE PETTORALE NOTE Fig.22 da FISIOLOGIA ARTICOLARE,KAPANDJI I.A.,DE.MONDUZZI,FRA,1999 A cura di Dott.FT Simone Molinelli 34

35 La volta acromio-coracoidea forma lo spazio conosciuto come outlet del sopraspinoso, attraverso cui passa il tendine del sopraspinoso stesso. A causa della sua posizione direttamente al di sopra della cuffia, la volta è stata implicata nella patologia della cuffia dei rotatori. Queste sono le superfici articolari dell articolazione sottodeltoidea detta anche seconda articolazione della spalla. Quando il braccio è verticale lungo il corpo (fig.23a): - il sopraspinoso (1) decorre sotto l articolazione acromio-clavicolare (2) e si inserisce sul tubercolo maggiore dell omero (3) ed il deltoide (4) decorre sopra di esso e si inserisce sull omero; fra i due muscoli si trova la borsa sierosa sottodeltoidea (5) che facilita, appunto, lo scorrimento. Fig.23 SEZIONE VERTICO-FRONTALE DEL MONCONE DELLA SPALLA 1-SOVRASPINOSO 2-ARTICOLAZ.ACROMIO- CLAVICOLARE 3-TROCHITE 4-DELTOIDE 5-BORSA SERIOSA SOTTODELTOIDEA 6-FOGLIO SUPERFICIALE BORSA 7-RECESSO INFERIORE DELL ARTICOLAZ. SCAPOLO OMERALE 8-CAPO LUNGO TRICIPITE NOTE Fig.23 da FISIOLOGIA ARTICOLARE,KAPANDJI I.A.,DE.MONDUZZI,FRA,1999 A cura di Dott.FT Simone Molinelli 35

36 - nell abduzione (fig.23b) il tubercolo (3) maggiore è portato in alto dal sottospinoso quindi: il recesso superiore della borsa è trazionato sotto l articolazione acromio-clavicolare (2) mentre il foglietto profondo della bosa scivola posteriormente al foglietto superficiale (6) che si ripiega. In questo modo la testa omerale è in grado di portarsi sotto la volta acromio deltoidea L ARTICOLAZIONE SCAPOLO-TORACICA Anche questa articolazione non è vera in senso anatomico, essendo formata da una superficie ossea rappresentata dalla porzione anteriore della scapola, che ha un piano di movimento muscolare; funzionalmente può essere assimilata ad un artrodia, potendo realizzare movimenti traslatori ma non movimenti angolari. I movimenti di rotazione avvengono su un asse mobile, individuabile, per i primi 30, a livello della base della spina della scapola, per gli ultimi 30 a livello dell articolazione acromion-claveare. Questa articolazione ha due fondamentali compiti: la sospensione dell arto superiore ed il movimento. La prima funzione è possibile grazie all azione soprattutto del trapezio e dell elevatore della scapola, coadiuvati dalla clavicola che si comporta come una leva. I forti legamenti coraco-clavicolari sono la chiave del movimento del complesso scapola-clavicola-sterno. Una patologia dei muscoli sospensori, per es. una paralisi del trapezio o una rottura dei legamenti coracoclavicolari, determinano un alterata funzione della spalla con la caduta della scapola. A cura di Dott.FT Simone Molinelli 36

37 Il complesso movimento toraco-scapolare di scivolamento-rotazione stabilizzazione è fondamentale nel sincronismo scapolo-omerale. L articolazione si attua fra il gran dentato e la parete toracica da una parte e dall altra tra il gran dentato e la scapola ricoperta dal muscolo sottoscapolare. La scapola non è esattamente su un piano frontale, ma è posta in posizione obliqua da dietro in avanti e dal dentro in fuori, formando con il piano frontale un angolo aperto all esterno di 30. La direzione della clavicola è obliqua verso l esterno e posteriormente, così da formare con il piano della scapola un angolo di 60 aperto medialmente (fig.24). Fig.24 SEZIONE ORIZZONTALE DEL TORACE In una sezione orizzontale del torace si possono osservare due spazi di scorrimento di questa articolazione : Il primo compreso tra: - indietro ed in fuori: la scapola ricoperta dal sottoscapolare; - in avanti: il ventre muscolare del gran dentato, che si estende dal margine interno della scapola alla parete antero-laterale del torace. NOTE Fig.24 dafisiologia ARTICOLARE,KAPANDJI I.A.,DE.MONDUZZI,FRA,1999 A cura di Dott.FT Simone Molinelli 37

38 Il secondo compreso tra: - indietro ed in avanti: la parete toracica(coste ed intercostali); - indietro ed in fuori: il gran dentato. Fig.25 SEZIONE ORIZZONTALE DEL TORACE 1-SPAZIO OMO-SERATICO 2-SPAZIO TORACO-SERATICO 1.3 I MUSCOLI I movimenti della spalla sono possibili grazie ad un sinergismo tra i muscoli tonici che stabilizzano e mantengono centrata la testa omerale nella glenoide, ed i muscoli fasici che possono conseguentemente muovere la spalla sul fulcro così stabilito senza innalzare l omero. Solo se gli uni stabilizzano la testa omerale, gli altri possono iniziare il corretto complesso movimento della spalla nel suo insieme. Sono muscoli principalmente di stabilizzazione, ma non solo tali, il sopraspinoso, il sottoscapolare, ed il gran pettorale; sono muscoli principalmente di movimento il deltoide e gli extrarotatori. NOTE Fig.25 da FISIOLOGIA ARTICOLARE,KAPANDJI I.A.,DE.MONDUZZI,FRA,1999 A cura di Dott.FT Simone Molinelli 38

39 Ci sono 19 muscoli( considerando 2 romboidei e lo sternocleidomastoideo) che controllano il cingolo scapolare, su un totale di 54 muscoli per tutto l arto superiore, quattro dei quali costituiscono la cuffia dei rotatori. La cuffia dei rotatori è formata dai tendini di muscoli sottoscapolare (intrarotatore), sopraspinoso, sottospinoso e piccolo rotondo(extrarotatori), che nel prendere inserzione sull omero, si fondono tra loro e con la capsula articolare, dando origine ad un involucro muscolo-tendineo(una vera e propria cuffia) che fascia l articolazione in tutti i suoi lati, ad eccezione di quello inferiore e si interpone fra la testa e l acromion ed il deltoide. Una borsa mucosa sottoacromiale e una sottodeltoidea (talvolta comunicanti) rendono più agevole lo scorrimento tra i piani che costituiscono nel loro complesso la pseudoarticolazione sottodeltoidea. (cfr. articolazione sottodeltoidea). Sotto la parete anteriore della cuffia passa il tendine del capo lungo del bicipite, il cui tragitto è intraarticolare nel suo tratto superiore ; tale tendine, assieme alla cuffia contribuisce all azione di contenimento della testa omerale.(cfr. il tendine del capo lungo del bicipite) I muscoli che s inseriscono sul cingolo scapolare e che quindi controllano i vari movimenti della spalla possono essere classificati in questo modo: - muscoli della spalla; - muscoli toraco-appendicolari; - muscoli spino appendicolari; - muscoli del braccio. A cura di Dott.FT Simone Molinelli 39

40 1.3.1 MUSCOLI DELLA SPALLA Questi muscoli traggono tutti origine dalla cintura toracica e prendono inserzione sull omero. Sono anche muscoli intrinseci dell arto superiore (fig.26 e fig.27). DELTOIDE che origina dal terzo laterale del margine anteriore della clavicola, dall apice e dal margine laterale dell acromion e dal labbro inferiore del margine posteriore della spina della scapola e si inserisce sulla tuberosità deltoidea dell omero. Il muscolo solleva il braccio di 90 ; il fascio anteriori ha un azione di flessione ed intrarotazione; il medio di massima abduzione sull omero; il posteriore ha un azione di estensione,abduzione ed extrarotazione. E innervato dal nervo ascellare(c4-c6). SOPRASPINOSO che origina dalla fossa sopraspinata della scapola e si inserisce, passando sotto all estremità acromiale della clavicola, all acromion ed al legamento coraco-acromiale, sul tubercolo maggiore dell omero. Il muscolo abduce e ruota all esterno il braccio in sinergismo con il muscolo deltoide. E innervato dal nervo sovrascapolare(c5). Il muscolo sovraspinoso è il principale stabilizzatore della scapolo-omerale. Esso deprime la testa omerale, allontanandola dall arco coraco-acromiale durante il movimento di abduzione extrarotazione; oltre i 60 di abduzione, esso è coadiuvato dai muscoli sottospinoso, gran dentato e gran rotondo, stabilizzatori secondari. Il tendine del sopraspinoso è nastriforme e scorre nel canale osteo-fibroso coraco-acromiale. In condizioni di riposo i tendini del suddetto e del capo lungo del bicipite vengono a contatto con il terzo antero- A cura di Dott.FT Simone Molinelli 40

41 inferiore dell acromion; in intrarotazione, posizione spesso assunta dalla spalla sia nel lavoro abituale che nell atteggiamento in cifosi, essi vengono spinti ancora più anteriormente ad esso. SOTTOSPINOSO occupa la fossa omonima ed è triangolare ed appiattito. Il muscolo trae origine dai ¾ mediali della fossa sottospinata e dal setto che lo separa dal muscolo piccolo rotondo. I suoi fasci portandosi lateralmente terminano in un tendine che, passando sotto l acromion e aderendo alla capsula fibrosa dell articolazione della spalla, s inserisce sul tubercolo maggiore dell omero. Il sottospinoso contraendosi ruota il braccio all esterno, anch esso stabilizza la scapolo-omerale. Il muscolo è innervato dal nervo soprascapolare(c5- C8). PICCOLO ROTONDO è un muscolo allungato che origina dalla fossa sottospinata e si porta in alto e lateralmente per inserirsi, con un breve tendine, che aderisce alla capsula fibrosa dell articolazione della spalla, sul tubercolo maggiore dell omero. Il piccolo rotondo contraendosi ruota all esterno il braccio, anch esso stabilizza la scapolo-omerale. Il muscolo è innervato dal nervo ascellare(c5). GRANDE ROTONDO si trova inferiormente al precedente ed è anch esso allungato. Origina al di sotto del piccolo rotondo, dalla faccia dorsale dell angolo inferiore della scapola e si porta in alto per inserirsi sul fondo del solco bicipitale dell omero e sul tubercolo maggiore. Il grande rotondo contraendosi adduce il braccio intraruotandolo, azione simile a quella del gran dorsale anche se meno potente. A cura di Dott.FT Simone Molinelli 41

42 Il muscolo è innervato dal nervo sottoscapolare(c5-c7). SOTTOSCAPOLARE si trova nella sottoscapolare; anch esso è appiattito e ha contorno triangolare. Origina dal fondo della fossa sottoscapolare ed i suoi fasci portandosi in alto, passano sotto Al processo coracoideo, s inseriscono sul tubercolo minore dell omero. Il sottoscapolare contraendosi adduce il braccio intraruotandolo; svolge un ruolo importante nella stabilizzazione della scapolo-omerale, viene infatti definito da alcuni autori il vero guardiano della spalla (ADAMS.F, HUMPRY.G.M,RANDELLI.M. cfr. pag.80 LA spalla di C.FALETTI, E INDEMINI) I l muscolo è innervato dai nervi sottoscapolari (C5-C6). Fig.26 MUSCOLI DELLA SPALLA DI DESTRA VISTI DALLA SUPERFICIE VENTRALE NOTE Fig.26 da ANATOMIA UMANA,BALBONI G.C. E VARI,EDI- ERMES,MILANO,1993 A cura di Dott.FT Simone Molinelli 42

43 Fig.27 MUSCOLI DELLA SPALLA DI DESTRA VISTI DORSALMENTE Ad i muscoli della spalla, come già accennato riguardo all articolazione sottodeltoidea, sono annesse diverse borse mucose che facilitano lo scorrimento dei piani muscolari e dei tendini d inserzione. Queste borse sono di notevole importanza vista la grande mobilità che l articolazione della spalla presenta Le principali borse mucose sono: - la borsa sottoacromiale, tra la faccia superiore della capsula articolare e la faccia inferiore dell acromion, è la più ampia del corpo umano poiché si estende superiormente sotto l acromion ed il legamento coraco-acromiale (porzione subacromiale) e talvolta fin sotto il processo coracoideo (porzione incostante subcoracoidea); NOTE Fig.27 da ANATOMIA UMANA,BALBONI G.C. E VARI,EDI- ERMES,MILANO,1999 A cura di Dott.FT Simone Molinelli 43

44 lateralmente è a contatto del tubercolo maggiore fino a coprire il canale bicipitale sotto il deltoide(porzione subdeltoidea).per la sua funzione e per i suoi rapporti anatomici essa è precocemente interessata dai fenomeni degenerativi periarticolari. - borsa sottocoracoidea e sottodeltoidea che spesso sono unite alla precedente (cfr. borsa sottoacromiale) costituendone delle parti. - Borsa del coracobrachiale che si trova tra il tendine del capo corto del bicipite e quello del coracobrachiale e la capsula articolare. - Borsa sottotendinea del sottoscapolare e borsa del bicipite. Sono meno costanti la borsa del grande rotondo, dorsale e pettorale MUSCOLI TORACO-APPENDICOLARI Questi muscoli traggono origine dalle coste e dallo sterno e raggiungono le ossa del cingolo toracico e l omero. Sono anche muscoli estrinseci del torace ed estrinseci dell arto superiore, a differenza dei precedenti (fig.28). GRANDE PETTORALE è localizzato anteriormente nel torace formando gran parte del cavo ascellare. Il muscolo origina dai 2/3 mediali del margine anteriore della clavicola, dalla faccia anteriore dello sterno, dalle prime sei cartilagini costali e dal foglietto anteriore della guaina del retto dell addome. I suoi fasci si portano in alto e trapassano in un robusto tendine che va ad inserirsi sul tubercolo maggiore dell'omero e sul labbro laterale del solco bicipitale A cura di Dott.FT Simone Molinelli 44

45 Il muscolo contraendosi adduce e ruota internamente l omero, prendendo punto fisso sull omero solleva il tronco come nell atto di arrampicarsi. Il muscolo è innervato dai nervi toracici anteriori del plesso brachiale(c5-c8 e T1). PICCOLO PETTORALE è posto profondamente al precedente. Il muscolo origina mediante tre digitazioni tendinee dal margine superiore della 3,4 e5 costa, in prossimità della cartilagine. I suoi fasci si portano in alto e vanno ad inserirsi sul processo coracoideo della scapola. Il muscolo contraendosi abbassa la spalla portando il moncone in avanti, basso e medialmente; mentre con i suoi fasci inferiori solleva le coste(muscolo inspiratorio). Il muscolo è innervato dai nervi toracici anteriori del plesso brachiale(c6-c7). SUCCLAVIO ha una forma cilindrica ed è situato tra la clavicola e la prima costa. Il muscolo origina dalla faccia superiore della cartilagine costale della prima costa e portandosi in alto s inserisce sul solco del succlavio presente sulla faccia inferiore della clavicola. Il muscolo contraendosi abbassa la clavicola ed è innervato dal nervo succlavio del plesso brachiale(c5- C6). DENTATO ANTERIORE O GRAN DENTATO è localizzato nella parete laterale del torace. Origina mediante 10 digitazioni carnose dalla faccia esterna delle prime 10 coste e, portandosi tra la parete laterale della gabbia toracica e la faccia anteriore della scapola (dove praticamente costituisce la scapolo-toracica; cfr. articolazione scapolotoracica) s inserisce sulla faccia mediale della scapola stessa (fig.29). A cura di Dott.FT Simone Molinelli 45

46 Il muscolo contraendosi porta la scapola in avanti in fuori ed in alto; con i suoi fasci inferiori solleva anche le coste fungendo così anche da inspiratore(insieme al piccolo pettorale gli elevatori delle coste ed ovviamente il diaframma).inoltre agisce come fissatore della scapola attaccandola al piano costale nell atto di spingere qualcosa.(infatti un deficit di questo muscolo e dei romboidei causa la cosiddetta scapola alata Il muscolo è innervato dal nervo toracico lungo del plesso brachiale(c5-c7). Fig.28 MUSCOLI DELLA PARETE ANTERIORE DEL TRONCO NOTE Fig.28 da ANATOMIA UMANA,BALBONI G.C. E VARI,EDI- ERMES,MILANO,1993 A cura di Dott.FT Simone Molinelli 46

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