Le raccomandazioni ESC/EHRA 2012 per la profilassi antitromboembolica nella fibrillazione atriale. Paolo Busacca Direttore UOC Cardiologia Urbino

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1 Le raccomandazioni ESC/EHRA 2012 per la profilassi antitromboembolica nella fibrillazione atriale Paolo Busacca Direttore UOC Cardiologia Urbino

2 ESC GUIDELINES 2010

3 Anticoagulazione Stratificazione rischio secondo CHADS2 e CHA2-DS2-Vasc score Rischio di emorragia secondo HAS-BLED Terapia ESC GUIDELINES 2010

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5 Terapia CHADS2 > o uguale a 2 : TAO - (IA) CHADS2 = 1 : TAO (IA) o ASA (IB) CHADS2 = 0 : ASA o nulla (IB) ESC GUIDELINES 2010

6 Terapia Warfarin a dosaggio controllato riduce lo stroke a -64% rispetto al placebo Antiaggreganti riduce lo stroke a -22% rispetto al placebo warfarin superiore ad antiaggreganti nel ridurre lo stroke pari a - 39%

7 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation

8 Focused update Stroke e valutazione del rischio emorragico Nuovi farmaci anticoagulanti

9 CHADS2 & CHA2-DS2Vasc

10 CHADS2 CHA2DS2-VASC scompenso 1 1 ipertensione 1 1 diabete 1 1 pregresso ictus 2 2 eta > eta malattia vascolare 1 sesso femminile 1

11 Funzione renale CrCl < 60

12 Rischio emorragico

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14 HASBLED SCORE Alto rischio se > 3

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17 ESC Focused Update NO ASA

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19 1)valutare tx mediante CH2DS2-VASc 2)se score =0 o se 1 punto per sesso F : no Tx 3) se score >/= 2 la terapia con VKA o NOAC e raccomandata 4)se uguale 1 dovrebbe essere considerata Tx con VKA o NOAc 5)scelta dell anticoagulazione: Warfarin (INR 2-3) o Dabigatran o Rivaroxaban o Apixaban

20 CHA2DS2-Vasc = 1 Testo rischio annuale tromboembolico 1.3%

21 Active + Averroes : ASA O ASA+CLOPIDOGREL CHADS2 1: 4670 PZ CHA2DS2-VASC = 1 =26%(ASA 48%-Doppia 52%) CHA2DS2-VASC >/=2 =74%

22 IA: Warfarin: pz con più di uno dei seguenti FR: eta >75,ipertensione art, scompenso, Fe >35% (SCORE >2) IA : ASA come alternativa al WARFARIN in pz. a low Risck o con controindicazioni al warfarin IB : dabigatran IC anticoagulazione nel FLA come per FA IIa A :ASA o warfarin Paziente con solo uno dei seguenti : eta >75, specie se Femmina, HF, depressione della FE, diabete ( score 1 / 2) IIa B : ASA o warfarin Paziente con uno o più dei seguenti: eta 65-74, femmina, Coronaropatia

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25 cardiovertire pz già in trattamento con VKA o dabigatran manca uno studio che consideri di iniziare dabigatran od altro NOAC con l intento di cardiovertire dopo 3 settimane

26 SCA-STEMI ANTICOAGULATION: RECOMMENDATIONS CLASS I 1. Anticoagulant therapy with a vitamin K antagonist should be provided to patients with STEMI and AF with CHADS2 score greater than or equal to 2, mechanical heart valves, venous thromboembolism, or hypercoagulable disorder. (Level of Evidence: C) 2. The duration of triple antithrombotic therapy with a vitamin K antagonist, aspirin, and a P2Y12 receptor inhibitor should be minimized to the extent possible to limit the risk of bleeding.(level of Evidence: C) 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction A Report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines

27 SCA-NSTEMI

28 CHA2DS2VASc 1 : pz < 65 anni, iperteso

29 Current presentation and management of 7148 patients with atrial fibrillation in cardiology and internal medicine hospital centers: The ATA AF study ( in press) 7148 pz; eta media 77 CHADS2>2: CARD 53% MED 75% OAC : CARD 64 MED 46%

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31 59% 23%

32 COMMENTO Indicazione alla TAO secondo il rischio indipendentemente dal tipo di FA : parossisticapersistente - permanente E necessaria la stratificazione del rischio embolico ed emorragico con CHA2-DS2-VASC ed HASBLED imperfetti certamente ma strumenti di grande aiuto E necessario prescrivere la terapia anticoagulante ma anche rimuoverla a coloro che sono a basso rischio

33 Indicazione certa per score =0 e >2 Warfarin con TTR >70% NOAC hanno un migliore profilo di sicurezza, non hanno studi di comparazione diretta, follow up limitato, emivita ridotta piu pericolosa nei pz non complianti, passaggio da e verso warfarin problematico, non ci sono antidoti, problemi in chi ha anche indicazione per fibrinolisi - doppia antiaggregazione in situazioni acute

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35 Impiegare NOAC quando chiara difficoltà nel mantenere il valore INR; Impiegare uno dei NOAC, con le seguenti attenzioni: Dabigatran 110 nell adulto >80 a, HASBLED >3, uso di verapamile,irc moderata (CrCl 30-49) Rivaroxaban 15 mg se HASBLED >3, IRC moderata (CrCl 30-49)