MODULO DI ADESIONE DA INVIARE A MEZZO FAX ALLO O MAIL Contraente Indirizzo Cap Città Prov.

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1 Wholesale-Broker: ASSIMEDICI SRL MODULO DI ADESIONE DA INVIARE A MEZZO FAX ALLO O MAIL Contraente Indirizzo Cap Città Prov. Tel. Abitazione Cellulare Fax Cod. Fiscale Partita Iva Data di nascita Luogo di nascita Prov. Studio Indirizzo Cap Città Prov Tel. Fax Aggiungo alla proposta la polizza di Tutela Legale allegando il modulo di adesione Rinuncio alla polizza di Tutela Legale Effetto Scadenza Prima rata Totale RC Totale garanzie accessorie Totale Omnicomprensivo annuo Nel rispetto della vigente normativa, Vi conferisco la nomina di mediatori di assicurazione e l incarico di prestarmi assistenza e consulenza in merito alle mie esigenze assicurative per: 1) effettuare l'analisi della mia posizione assicurativa; 2) studiare e proporre le coperture più idonee; 3) assistermi nella stipula dei contratti assicurativi e nella trattazione delle relative condizioni; 4) tutelare i miei interessi nei rapporti costituiti o da costituirsi con le imprese di assicurazione e i loro agenti, ivi compresi i casi di sinistro anche per il tramite di polizze di difesa legale. E' Vostra facoltà di avvalervi, nell'espletamento dell'incarico, dell'opera di tecnici ed esperti di Vostra fiducia. L'incarico è valido dalla data della presente con durata annuale e tacito rinnovo. A compenso dell'attività svolta a mio favore, Vi autorizzo a fatturarmi le Vs. competenze per consulenza ed assistenza comunque già comprese nell importo sopra indicato e che mi impegno a rimettervi congiuntamente al pagamento della/e polizza/e. Luogo e data (Firma del Medico)

2 Società Reale Mutua di Assicurazioni - Fondata nel Sede Legale e Direzione Generale: Via Corte d'appello 11, Torino (Italia) - tel fax Registro Imprese Torino, Codice Fiscale e N. Partita IVA R.E.A. Torino N Iscritta al numero dell Albo delle Imprese di assicurazione e riassicurazione Capogruppo del Gruppo assicurativo Reale Mutua, iscritto all Albo dei gruppi assicurativi PER LE PROFESSIONI Professionista Reale Professioni sanitarie TUTELA DELLE ATTIVITA PROFESSIONALI QUESTIONARIO INFORMATIVO Generalità del Sottoscrittore (in caso di più professionisti occorre che sia compilato un questionario per ciascuno) Nome e Cognome:..... Codice Fiscale o Partita IVA:.. Indirizzo dello studio professionale. Laurea in:.... oppure Diploma in Specializzato in: oppure specializzando in:... Informazioni sull Attività Il Sottoscrittore: 1) svolge l attività come: Libero professionista Medico dipendente di struttura pubblica/privata 2) Acquisisce il consenso informato in forma scritta? Si No 3) Esegue interventi di tipo invasivo? Si No Per interventi di tipo invasivo si intende il complesso di indagini diagnostiche e delle manovre terapeutiche effettuate mediante l inserimento nell organismo del paziente di sonde, cateteri o di altre attrezzature utilizzate dalle diverse specializzazioni mediche. A titolo esemplificativo ma non limitativo appartengono a tale categoria di intervento: coronarografie, angioplastiche, gastroscopie, prelievi bioptici, inserimenti di pace-maker. Se sì, indicare quali: ) Esegue interventi chirurgici che comportano ricovero? Si No Per interventi chirurgici si intendono le operazioni effettuate in sala operatoria, con anestesia locale o totale, attuate con manovre manuali o strumentali che comportano incisione, resezione o asportazione (anche con apparecchiature laser) di tessuti o organi. Per ricovero si intende la permanenza in struttura sanitaria con pernottamento. Se sì, indicare quali:... 5) Esegue interventi chirurgici in day surgery? Si No Per interventi in day surgery si intendono gli interventi chirurgici con permanenza in strutture sanitarie senza pernottamento Se si, indicare quali:... 1 di 3

3 Società Reale Mutua di Assicurazioni - Fondata nel Sede Legale e Direzione Generale: Via Corte d'appello 11, Torino (Italia) - tel fax Registro Imprese Torino, Codice Fiscale e N. Partita IVA R.E.A. Torino N Iscritta al numero dell Albo delle Imprese di assicurazione e riassicurazione Capogruppo del Gruppo assicurativo Reale Mutua, iscritto all Albo dei gruppi assicurativi PER LE PROFESSIONI Professionista Reale Professioni sanitarie TUTELA DELLE ATTIVITA PROFESSIONALI 6) Esegue trattamenti di medicina estetica? Si No Se si, indicare quali:... 7) Esegue interventi di implantologia (per Medici Dentisti) Si No 8) Svolge attività presso il reparto di pronto soccorso? Si No 9) Ricopre incarichi di direttore di struttura complessa (ex Primario) o di analoga funzione organizzativa? Si No 10) svolge - Attività di vigilanza e ispezione di stabilimenti per la produzione e lavorazione di carni (per Medici Veterinari): Si No - Incarichi di medico competente ai sensi del D.Lgs. 81/2008: Si No 11) è interessato ad estendere la garanzia della responsabilità civile: - alle perdite pecuniarie (vale per Medici Legali, del Lavoro, dell Igiene e per Psicologi): Si No - al laboratorio di odontotecnico annesso allo studio assicurato: Si No Informazioni per l assicuratore Il sottoscrittore: 12) Ha o ha avuto in corso una copertura assicurativa di Responsabilità Civile per l attività professionale esercitata? Se sì, indicare la Compagnia e il massimale: ) Ha avuto in passato polizze di Responsabilità Civile professionale disdettate da altre Compagnie Assicurative? Se sì, indicare la Compagnia Assicurativa, la data e il motivo della disdetta:.. 14) Ha ricevuto negli ultimi 5 anni richieste di risarcimento inerenti l attività professionale? Se sì, allegare la documentazione in possesso e comunque precisare: - Data: - Tipologia di anno: Entità della richiesta di risarcimento: - Esito:. 2 di 3

4 Società Reale Mutua di Assicurazioni - Fondata nel Sede Legale e Direzione Generale: Via Corte d'appello 11, Torino (Italia) - tel fax Registro Imprese Torino, Codice Fiscale e N. Partita IVA R.E.A. Torino N Iscritta al numero dell Albo delle Imprese di assicurazione e riassicurazione Capogruppo del Gruppo assicurativo Reale Mutua, iscritto all Albo dei gruppi assicurativi PER LE PROFESSIONI Professionista Reale Professioni sanitarie TUTELA DELLE ATTIVITA PROFESSIONALI - Data: - Tipologia di anno: Entità della richiesta di risarcimento: - Esito:. 15) Alla data della compilazione del presente questionario, è a conoscenza di circostanze, fatti o situazioni che possano determinare una richiesta di risarcimento da parte di terzi per comportamenti colposi posti in essere nello svolgimento della professione? Se si, indicarne di seguito i dettagli:.. 16) Massimale richiesto per l assicurazione di Responsabilità Civile: Eventuali ulteriori informazioni:.. La sottoscrizione del presente questionario non impegna il sottoscrittore alla stipulazione della polizza d assicurazione. Qualora la polizza sia emessa, le dichiarazioni rese saranno prese a fondamento del contratto e ne formeranno parte integrante. Il sottoscrittore riconosce che le dichiarazioni rese sono conformi a verità e dichiara altresì di non aver sottaciuto alcun elemento influente sulla valutazione del rischio. Dichiara inoltre di essere a conoscenza che le dichiarazioni inesatte e le reticenze sono assoggettate alle disposizioni degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile. Se tra la data di compilazione della presente Proposta-Questionario e la data di emissione del contratto si verificassero variazioni rispetto a quanto ivi dichiarato, il Proponente si impegna a darne tempestiva comunicazione a Reale Mutua, che avrà diritto di ritirare, modificare o confermare la propria proposta. Luogo e Data di compilazione FIRMA MOD RCG 3 di 3

5 Dichiarazioni In riferimento a quanto dichiarato nelle precedenti domande, il sottoscritto, rappresentante legale/procuratore del Proponente/Assicurato e degli altri soggetti assicurati, dichiara: 1. che le affermazioni e le informazioni fornite corrispondono a verità e che nessuna informazione importante è stata sottaciuta, omessa o alterata e riconosce che il presente modulo proposta e ogni altra informazione fornita dal sottoscritto o per conto dell Assicurato/Contraente costituisce la base all eventuale contratto di assicurazione che sarà emesso in conseguenza. 2. di essere disponibile ad informare immediatamente gli Assicuratori di ogni variazione di quanto qui dichiarato, che avvenga successivamente alla compilazione del presente questionario. 3. di aver letto attentamente le condizioni di polizza compresa l informativa ai sensi dell articolo 13 del Decreto Legislativo 30/06/2003, n. 196 e la nota informativa ai sensi dell articolo 123 del Decreto Legislativo 17 marzo 1995, n. 175 ed in conformità con quanto disposto dalla circolare ISVAP n. 303 del 02/06/ Firma del Proponente In ottemperanza all art. 49 comma 3 del Regolamento ISVAP n. 5 del 16/10/2006, dichiara di aver ricevuto gli allegati 7A e 7B e di aver preso visione dei contenuti. Firma del Proponente Codice della Privacy (Art. 13 del D.LGS. n. 196/03) - Vi informiamo che il trattamento dei dati personali e sensibili riferito a Voi od eventualmente a persone di cui Vi avvalete nell espletamento della Vostra attività, è diretto esclusivamente allo svolgimento dell attività di mediazione assicurativa di cui al D.lgs 209/2005. Detto trattamento potrà da noi essere effettuato con l ausilio di mezzi elettronici. Nel confermarvi che i dati personali non sono soggetti a diffusione, ma potranno essere soggetti a trasferimento, Vi precisiamo che il titolare del trattamento è Galasso Cosimo con l ausilio anche di Società ad essa collegate. La sottoscrizione del presente questionario è da intendersi quale assenso scritto al trattamento dei suddetti dati. Firma del Proponente Nel rispetto della vigente normativa, Vi conferisco la nomina di mediatori di assicurazione e l incarico di prestarmi assistenza e consulenza in merito alle mie esigenze assicurative per: 1) effettuare l'analisi della mia posizione assicurativa; 2) studiare e proporre le coperture più idonee; 3) assistermi nella stipula dei contratti assicurativi e nella trattazione delle relative condizioni; 4) tutelare i miei interessi nei rapporti costituiti o da costituirsi con le imprese di assicurazione e i loro agenti o Wholesale-Broker, ivi compresi i casi di sinistro anche per il tramite di polizze di difesa legale. L'incarico è valido dalla data della presente con durata annuale e tacito rinnovo. A compenso dell'attività svolta a mio favore, Vi autorizzo a fatturarmi le Vs. eventuali competenze per consulenza ed assistenza comunque già comprese nell importo che andrete a comunicarmi e che mi impegno a rimettervi congiuntamente al pagamento della/e polizza/e. Firma del Proponente La firma della presente Proposta/Questionario non impegna il Proponente alla stipulazione del contratto. Proposal Form Polizza PNL-GAVA R.C. Professionale Commercialisti Ed

6 Questionario sull adeguatezza del contratto offerto Ad integrazione del Questionario/Proposta compilato, datato e firmato dal Proponente. Gentile Contraente, Con il presente documento desideriamo verificare, in occasione della presentazione del contratto di assicurazione di Responsabilità Civile Professionale, ed alla luce delle informazioni da Lei ricevute dall intermediario: Se Lei abbia compreso con chiarezza le caratteristiche principali della copertura assicurativa offerta; Se il contratto assicurativo proposto risulti idoneo rispetto alle esigenze che abbiamo individuato e condiviso. La preghiamo quindi di rispondere alle seguenti domande con riferimento al contratto propostole: a) Nome / Ragione sociale del Contraente: b) Data di compilazione e firma del questionario: c) Quali sono le esigenze e gli obiettivi che l hanno motivata ad acquistare la copertura di cui sopra? d) Le è sufficientemente chiaro che le risposte da Lei fornite alle domande contenute nel questionario da lei compilato hanno anche rilevanza ai sensi dell art. 52 del regolamento ISVAP per la valutazione dell adeguatezza del contratto offerto? e) Le sono chiare le caratteristiche del contratto offerto? f) Le sono state spiegate in modo chiaro le esclusioni, le limitazioni e le decadenze previste nel contratto? g) Le sono chiari i contenuti della Nota Informativa e delle Condizioni Generali di assicurazione relative al contratto offerto? DICHIARAZIONI RELATIVE AL QUESTIONARIO DELL ADEGUATEZZA FIRMARE SOLO IL CASO RITENUTO VALIDO CASO 1. DICHIARAZIONE DI ADEGUATEZZA Con riferimento alle informazioni fornite dal Contraente e raccolte dall'intermediario in occasione della presentazione del contratto offerto lo stesso risulta adeguato rispetto alle esigenze individuate e condivise. Tale giudizio di adeguatezza si fonda sulla consapevolezza condivisa con il Contraente che egli abbia ricevuto e compreso tutte le informazioni riguardo al contratto offerto, con particolare riferimento alla sua tipologia, al premio, alla durata, alle eventuali limitazioni, esclusioni e decadenze ivi previste. Luogo e data L intermediario Il Contraente CASO 2. DICHIARAZIONE DI VOLONTA DI ACQUISTO IN CASO DI POSSIBILE INADEGUATEZZA Il sottoscritto intermediario dichiara di avere informato il Contraente dei principali motivi, di seguito riportati, per i quali, sulla base delle informazioni disponibili, la proposta assicurativa non risulta o potrebbe non risultare adeguata alle Sue esigenze assicurative. Il sottoscritto Contraente dichiara di voler comunque stipulare il relativo contratto. Riportare il/i principali motivo/i dell eventuale inadeguatezza: Luogo e data L intermediario Il Contraente CASO 3. DICHIARAZIONE DI RIFIUTO DI FORNIRE UNA O PIU DELLE INFORMAZIONI RICHIESTE Dichiaro di non voler fornire una o più delle informazioni richiestemi, nella consapevolezza che ciò pregiudica la valutazione dell adeguatezza del contratto alle mie esigenze assicurative. Luogo e data L intermediario Proposal Form Polizza PNL-GAVA R.C. Professionale Commercialisti Ed Il Contraente

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