Il case management, metodologia che consente il governo dell intero processo di cura dell uremico cronico D.ssa Cesarina Prandi

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1 Il case management, metodologia che consente il governo dell intero processo di cura dell uremico cronico D.ssa Cesarina Prandi Infermiera Consulente Formazione e Organizzazione in Sanità

2 In Italia è 10 anni che sono richieste.. le linee guida e i relativi percorsi diagnostico terapeutici allo scopo di favorire, all interno di ciascuna struttura sanitaria, lo sviluppo di modalità sistematiche di revisione e valutazione della pratica clinica e assistenziale e di applicare i livelli essenziali di assistenza DLGs 229\99 Art.1 comma 9

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13 Un processo di collaborazione che valuta, programma, effettua, coordina, controlla e valuta le opzioni ed i servizi richiesti per soddisfare le esigenze educative, di salute e di cura, degli individui, usando la comunicazione e le risorse disponibili per promuovere buoni risultati di qualità. (CMSUK)...

14 DEFINIZIONE Case management è un meccanismo di miglioramento di efficacia e di efficienza dell assistenza sanitaria, basato sulla logica di coordinamento delle risorse da utilizzare per la specifica patologia di un paziente attraverso le strutture e organizzazioni del sistema sanitario (Chiari, Santullo 2001)

15 Principi del modello organizzativo basato sull intensità della cura Focus sui bisogni del malato rispetto ai bisogni organizzativi degli operatori Stretta connessione fra visione del paziente e visione dell operatore Il percorso del malato deve coniugare alta specializzazione, con alti livelli di assistenza Attenzione all accoglienza, alla relazione

16 Pochi dati scientifici relativi ai modelli di cura Un RCT Riduzione significativa della degenza Riduzione significativa del numero delle complicanze Riduzione significativa della riacquisizione dell autonomia (alzata dal letto e deambulazione) Riduzione dei re-ricoveri

17 DEFINIZIONE Case management consiste nel considerare i pazienti nel loro individuale percorso di malattia, superando la visione dell approccio frammentario dell assistenza erogata per singole e distinte prestazioni

18 OBIETTIVI Miglioramento qualità assistenziale Mantenimento continuità assistenziale Governo fattori produttivi Miglioramento collaborazione diversi attori

19 LE LINEE DI SVILUPPO - CM OSPEDALIERO - CM OSPEDALIERO - TERRITORIALE - CM TERRITORIALE

20 DIAGNOSI, CONDIZIONI CLIENTE CM Accidenti cerebro vascolari con paralisi AIDS\HIV Amputazioni Aneurisma addominale aortico Anomalie congenite Artrite Broncopneumopatie croniche ostruttive Diabete mellito Dipendenza dal ventilatore meccanico Disidratazione Distrofia muscolare Dolore Emodialisi Emorragia intracerebrale Emorragie gastrointestinali

21 Strumenti Linee guida basate sulle evidenze scientifiche Piani di formazione professionali permanenti Politiche per la gestione dei rischi e della scarsa performance Audit clinico per la responsabilizzazione Linee di responsabilità per l assistenza (care maps) Sistemi di comunicazione

22 Percorsi clinico assistenziali (PDTA) Offrono un piano di cure coordinato Riducono la variabilità dell utilizzo delle procedure diagnostiche, terapeutiche, assistenziali Permettono l educazione al paziente Migliorano la comunicazione Migliorano l ambiente di lavoro Riducono la degenza media e i costi

23 Prerequisiti del CM Identificazione malati Servizi sociali e sanitari corrispondenti Cambiamento rapido per rispondere ai malati Personale con abilità di valutazione comunicazione advocacy Coordinamento dei servizi Integrazione Comunicazione

24 FASI DEL CM condizioni di eleggibilità assegnazione paziente (1) Screening dei pazienti e selezione dei casi da assegnare al case management: - indicatori di qualità dell assistenza (patologie, condizioni cliniche) - indicatori quantitativi (degenza media attesa, costo stimato per il percorso di cura

25 VALUTAZIONE DEL CASO (2) Raccolta e analisi informazioni trattamento del paziente idoneo Dati anagrafici Anamnesi Stato clinico e psicologico Condizioni economiche Ambiente

26 Sviluppo del piano assistenziale (o del piano di dimissione) (3) Definizione di un piano assistenziale (o di dimissione) che metta in relazione i bisogni del paziente con i servizi a disposizione Ordinare secondo una scala di priorità obiettivi e bisogni assistenziali del paziente e della sua famiglia Pianificare le prestazioni ed allocare efficacemente ed efficientemente le risorse a disposizione Strumenti: Case management plan Critical pathway Care map

27 Monitoraggio continuo del paziente ed eventuale ripensamento del piano assistenziale (o del piano di dimissione) (4) Attività di monitoraggio continuo del caso. Ulteriore valutazione del suo stato. Modifica del piano per mutamenti: Condizione clinica del paziente (miglioramenti/peggioramenti) Stabilità sociale del paziente Capacità funzionale del paziente Mobilità del paziente Evoluzione dei bisogni di formazione paziente e famiglia Livello di soddisfazione della famiglia e paziente Qualità dell assistenza erogata Modalità di gestione del dolore

28 Attuazione del piano definitivo di assistenza (o del piano definitivo di dimissione) (5) - Verifica aderenza al piano delle azioni intraprese dai diversi soggetti responsabili dell erogazione delle prestazioni - Monitoraggio dello stato del paziente per individuare cambiamenti che richiedono la modifica del piano - Valutazione del CM (qualità del piano e il livello del servizio)

29 Valutazione finale e chiusura del caso (6) Termina la responsabilità del case manager su di un determinato paziente Vengono fornite informazioni per affrontare le future necessità assistenziali (criticità di queste informazioni rispetto al mantenimento della continuità assistenziale dipende dalla tipologia del programma)

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