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1 All A.M.A. S.p.A. Via Emanuele Bellia n Paternò (CT) Oggetto: Richiesta di iscrizione nell albo delle imprese di fiducia per l affidamento di lavori pubblici mediante cottimo-appalto ai sensi dell art. 125 c. 1 lett. b) del D. Lgs. 12 aprile 2006, n. 163 così come recepita con L.R. 12 luglio 2011, n. 12. Il sottoscritto _ nato a il, in qualità di _ dell impresa _, con legale sede in via/piazza n. codice fiscale n. partita IVA n. Telefono n. Cellulare n. Fax n. CHIEDE di essere iscritto all albo delle imprese di fiducia di codesto Comune per l affidamento di lavori pubblici mediante cottimo - appalto ai sensi dell art. 125 c. 1 lett. b) del D. Lgs. 12 aprile 2006, n. 163 così come recepita con L.R. 12 luglio 2011, n. 12., per le seguenti categorie di lavoro ( ad es. lavori edili, lavori stradali, impianti di pubblica illuminazione, impianti elettrici interni, verde pubblico, etc. e le corrispondenti categorie generali e/o specializzate di cui all allegato A al D.P.R. n. 34/ ad es. OG1, OG3, OG10, OS30, OS24, etc.): Descrizione Categoria (D.P.R. 34/00) 1

2 A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR n.445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA a) che l impresa non si trova in stato di liquidazione, fallimento, cessazione attività e non ha presentato domanda di concordato; b) che nel certificato generale del Casellario Giudiziale a proprio carico, a carico dei direttori tecnici, dei soci accomandatari (nel caso di società in accomandita semplice) dei soci (nel caso si società in nome collettivo), per tutti i soggetti dotati di potere di firma ( nel caso di società di qualunque altro tipo) risulta (riportare anche le eventuali condanne che hanno beneficiato della non menzione); c) di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione previste dall'art. 38 comma 1 lett. a), b) c), d), e), f), g), h), i), l), m), m bis) del D. Leg.vo 163/2006; d) che l impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio per le seguenti attività (riportare l oggetto dell attività dell impresa risultante dal relativo certificato): e che i dati dell iscrizione sono i seguenti: numero di iscrizione data di iscrizione durata della ditta/data termine forma giuridica titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza) 2

3 e) che a carico dei soggetti sopra elencati non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'art. 3 della legge , n. 1423, o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; f) che a carico della Ditta non risultano carichi pendenti relativi alle imposte dirette, all imposta sul valore aggiunto, alle imposte indirette sugli affari e ad altri tributi indiretti; g) che la Ditta ha i seguenti numeri di matricola o iscrizioni: INPS N INAIL N CASSA EDILE N di essere in regola con gli adempimenti periodici relativi ai versamenti contributivi, che non esistono inadempienze in atto e rettifiche notificate, non contestate e non pagate è in possesso della regolarità assicurativa, previdenziale ed assistenziale. DICHIARA ALTRESI di essere in possesso di attestazione di qualificazione SOA rilasciata in data dalla Società e valida fino al per le seguenti categorie: OPPURE (in mancanza di attestazione di qualificazione SOA) di essere in possesso dei requisiti di ordine tecnico-organizzativo di cui all'art. 90, comma 1, del Regolamento di esecuzione ed attuazione del decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163, approvato con D.P.R. 5 ottobre 2010, n. 207 e precisamente: LAVORI ESEGUITI PER CONTO DI STAZIONI APPALTANTI PUBBLICHE NEL QUINQUENNIO ANTECEDENTE LA PRESENTE ISTANZA Categorie di lavoro Importo 3

4 Di ciascun lavoro suddetto si allega copia conforme all originale dei certificati redatti conformemente all allegato B) del D.P.R. 207/2010. LAVORI ESEGUITI PER CONTO DI COMMITTENTI PRIVATI NEL QUINQUENNIO ANTECEDENTE LA PRESENTE ISTANZA Categorie di lavoro Importo Di ciascun lavoro suddetto si allegano copia conforme all originale dichiarazione del committente circa le caratteristiche qualitative e quantitative delle opere affidate, copia del certificato di regolare esecuzione rilasciato dal Direttore dei lavori e copia delle fatture emesse. Relativamente all ultimo quinquennio si allegano inoltre: 4

5 copia del bilancio corredato dalla relativa nota di deposito e riclassificato in conformità delle direttive europee dai soggetti tenuti alla sua redazione, e dagli altri soggetti con idonea documentazione, nonché da una dichiarazione sulla consistenza dell'organico, distinto nelle varie qualifiche, da cui desumere la corrispondenza con il costo indicato nei bilanci e dai modelli riepilogativi annuali attestanti i versamenti effettuati all'inps e all'inail ed alle casse edili in ordine alle retribuzioni corrisposte ai dipendenti e ai relativi contributi. Si allega infine l elenco firmato dal legale rappresentante, in cui viene indicata l'attrezzatura, attestante la proprietà, possesso o detenzione dell'attrezzatura stessa con allegati i documenti contabili comprovanti il titolo di proprietà (fatture di acquisto) o il possesso e la detenzione (contratti di locazione finanziaria o di noleggio). consistente nella dotazione stabile di attrezzatura, mezzi d'opera ed equipaggiamento tecnico, sia essa in proprietà, locazione finanziaria o in noleggio. lì Si allega copia del documento di riconoscimento in corso di validità. 5

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