Grafico sopravvivenza/tempo. -50 Tempo

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1 RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE DI BASE NELL ADULTO E NEL BAMBINO secondo le linee AHA-IRC-ILCOR Il Basic Life Support (BLS) nel paziente adulto L'arresto cardiaco (AC) L arresto cardiaco improvviso rappresenta la principale causa di morte improvvisa, riconducibile ad una percentuale dell 80-90%. Per poter aumentare le possibilità di sopravvivenza della vittima, sono state sviluppate tecniche appropriate il cui insieme è denominato BLS (Basic Life Support Supporto vitale di base). Per poter aumentare le possibilità di sopravvivenza della vittima sono necessari alcuni presupposti: Nel soggetto adulto: pronto riconoscimento e azione della mancanza di coscienza, respiro, circolo Supporto alle funzioni vitali insufficienti o mancanti (ventilazione, massaggio cardiaco) Tentare la defibrillazione nei pazienti con Fibrillazione Ventricolare (FV) o Tachicardia Ventricolare (TV) con defibrillatore semi-automatico (DAE) Riconoscimento e trattamento dell ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo (OVACE) La catena della sopravvivenza L insieme delle manovre e degli atti necessari per salvare una persona in ACC è rappresentato simbolicamente dalla catena della sopravvivenza: Allarme precoce Rianimazione precoce (BLS) Defibrillazione precoce Cure mediche avanzate (ACLS) precoci I primi minuti Nelle vittime di ACC il muscolo cardiaco perde la capacità di contrarsi efficacemente, per cui il cuore perde la sua capacità di pompa e i tessuti non possono adeguatamente essere provveduti di ossigeno, determinando una situazione di ipossia e, poi, di ischemia. Con il trascorrere dei minuti, i danni ai tessuti divengono irreparabili. Il danno anossico cerebrale inizia dopo 4 6 minuti dall inizio di un arresto cardiaco. Dopo circa 10 minuti il danno aumenta di estensione e diventa progressivamente irreversibile. INTERVALLO DALL'INIZIO DELLA RCP (in minuti) INTERVALLO DALL'INIZIO DELL'ACLS (in minuti) > > 16 0 > 12 > 12 0 TASSO DI SOPRAVVIVENZA (in percentuale)

2 Grafico sopravvivenza/tempo Il grafico indica la percentuale di sopravvivenza in relazione al tempo trascorso dall inizio della RCP: è da notare che per ogni minuto trascorso, la percentuale di sopravvivenza diminuisce del 10% circa. Grafico sopravvivenza/tempo Sopravvivenza (%) Tempo Riconoscimento dell evento critico Riconoscere precocemente i segni di un attacco cardiaco rappresenta la chiave di volta per poter effettuare al meglio tutte le manovre necessarie: Dolore toracico (*) Difficoltà respiratorie Nausea e vomito Sudorazione (*): oppure: senso di oppressione sternale, peso sul torace, irradiazione al braccio sinistro, al collo, alla mandibola, all epigastrio Chi arriva sul luogo dell intervento deve essere capace di: Riconoscere l accaduto Valutare l AUTOPROTEZIONE, ovvero la sicurezza dello scenario prima di avvicinarsi al paziente e mettere in pericolo la propria incolumità Allertare correttamente e precocemente il Iniziare se necessario la RCP Effettuare la defibrillazione precoce (se regolarmente abilitati) La sequenza del BLS consiste in una serie di azioni che vengono riassunte con l acronimo ABC: A = AIRWAY = VIE AEREE B = BREATHING = RESPIRAZIONE C = CIRCULATION = CIRCOLO Concetto di Valutazione - Azione Tutte le manovre del BLS sono atti invasivi per la vittima. E quindi indispensabile una corretta valutazione prima di operare l azione successiva: VALUTAZIONE A: STATO DI COSCIENZA B: RESPIRO C: CIRCOLO AZIONE Apertura delle vie aeree Respirazione artificiale Compressioni toraciche esterne Suddivisione dei ruoli Nel caso di equipe di soccorso composta da due elementi, ruoli e funzioni vengono così suddivisi:

3 Primo soccorritore (Team Leader): controlla la sicurezza ambientale, compie le valutazioni sul paziente e decide le azioni da intraprendere; Secondo soccorritore: gestisce le comunicazioni con la CO e collabora con il Team Leader durante le manovre di RCP FASE A VALUTAZIONE: Stato di coscienza AZIONE: Apertura delle vie aeree Valutazione dello stato di coscienza Se il soggetto non è stato vittima di un evento traumatico: 1) Scuotere leggermente la persona e chiamarla: Ehi, signore, mi sente? Ha bisogno di aiuto? 2) In caso di mancata risposta, il paziente è non cosciente 3) Se siamo soli chiamiamo il 1-1-8, se siamo una squadra il Team Leader dà l ordine di allertare la CO Apertura delle vie aeree Il soggetto incosciente presenta rilasciamento delle masse muscolari, e conseguente caduta all indietro della lingua. Ciò causa, di fatto, l ostruzione delle vie aeree e impedisce il passaggio dell aria. Contestualmente, la vittima può avere nel cavo orale un corpo estraneo (cibo, frequentemente) che rende impossibile la respirazione. L ostruzione delle vie aeree superiori ha come conseguenza l assenza del respiro!!! Apertura delle vie aeree: 1. Porre due dita sotto la parte ossea del mento 2. Poggiare l altra mano sulla fronte 3. Sollevare un poco il mento 4. Ispezionare il cavo orale, rimuovendo qualsiasi corpo estraneo 5. Reclinare la fronte e sollevare il mento FASE B Valutazione del respiro VALUTAZIONE: Respiro AZIONE: Respirazione Artificiale L arresto respiratorio non riconosciuto e non trattato conduce all arresto cardiaco in un tempo di 6-8 minuti Il soccorritore si colloca lateralmente alla vittima, all altezza del capo, ne mantiene l iperestensione e si china verso il volto del paziente. Da questo punto, con l ausilio dei tre sensi, deve riconoscere la presenza di un respiro efficace: VISTA: Guarda il movimento del torace

4 UDITO: Ascolta i rumori respiratori TATTO: Senti l alito sulla guancia Il GAS deve essere eseguito per 10 secondi Quando non si veda il sollevamento del torace, non si sentano rumori respiratori, non si percepisca il calore ed il flusso dell alito, la vittima è in ARRESTO RESPIRATORIO! Il GAS Posizione laterale di sicurezza In presenza di paziente incosciente non traumatizzato, con respiro spontaneo ed efficace, lo si colloca in posizione laterale di sicurezza, che si ottiene ruotando la vittima su un lato. In questo modo le vie aeree sono mantenute pervie, ed il rischio di inalazione del vomito è controllato. Dopo 30 minuti occorre ruotare la vittima sul lato opposto. Azione: Respirazione artificiale Esistono diversi modi per poter ventilare un paziente in arresto respiratorio: dalla forma più semplice attuabile da chiunque e in qualsiasi circostanza alle modalità più complesse previste durante la rianimazione cardio-polmonare avanzata: Bocca-bocca SENZA PRESIDI CON PRESIDI Bocca-maschera Con pallone di Ambu e maschera Con pallone di Ambu e tubo endotracheale (ALS) Percentuale di ossigeno fornite: La percentuale di ossigeno fornita al paziente è estremamente diversa a seconda delle modalità di ventilazione: infatti MODALITA' DI VENTILAZIONE % FORNITA IN O 2 Aria espirata (bocca-bocca, bocca-maschera) 16 Pallone di Ambu in aria 21 Pallone di Ambu in ossigeno (10-12 l/min) Pallone di Ambu in ossigeno (10-12 l/min) + reservoir Ventilazione bocca a bocca 1. Mantenere il capo in iperestensione 2. Chiudere le narici con pollice e indice della mano che reclina la fronte 3. Eseguire un inspirazione profonda 4. Trattenere il fiato, appoggiare la nostra bocca su quella della vittima coprendola completamente 5. Espirare lentamente e completamente (circa 2 secondi) controllando che il torace espanda 6. Staccare la bocca dal paziente e liberarne le narici 7. Assicurarsi che il torace si abbassi e l aria fuoriesca Ventilazione bocca - maschera La maschera è un presidio di protezione per il soccorritore. Presenta una valvola con filtro che permette di ventilare la vittima in tutta sicurezza in quanto il passaggio dell aria è in unica direzione (non respiriamo ciò che la vittima espira) ed eventuali secrezioni sono bloccate dal filtro. Per ventilare in maschera:

5 1. Ci si dispone dietro il capo della vittima o lateralmente ad essa 2. Porre la maschera aderente al viso della vittima, dalla radice del naso alla base del mento 3. Assicurarsi della perfetta adesione della maschera al viso del paziente 4. Iperestendere il capo 5. Inspirare ed insufflare lentamente (circa 2 ) controllando che il torace espanda adeguatamente Pallone autoespansibile di Ambu E un presidio medico destinato ad essere usato da personale addestrato. In genere è collegato ad una fonte di ossigeno in modo tale da aumentare la percentuale di ossigeno somministrata alla vittima. Questo utile presidio deve essere usato in maniera adeguata, pena il risultare inutile o addirittura dannoso per la vittima. Azione: due insufflazioni A prescindere dalle modalità con cui siamo stati addestrati o del materiale che abbiamo a disposizione, il fatto di riconoscere un paziente come vittima di un arresto respiratorio pone nella necessità di effettuare le due ventilazioni di soccorso FASE C VALUTAZIONE: Polso carotideo AZIONE: Massaggio cardiaco esterno Valutazione del polso carotideo Per valutare il circolo, qualora necessario, è necessario percepire le pulsazioni valide di un vaso arterioso, perm esempio a livello dell arteria carotide o femorale.. Nel valutare l arteria carotide, il non sentirla pulsare è segno di arresto cardiaco. A questo punto: 1. Ci si dispone lateralmente alla vittima 2. Si mantiene l iperestensione del capo 3. Partendo dalla punta del mento, con le dita indice e medio, si scende fino al pomo d Adamo 4. Individuato il pomo d Adamo si scende lateralmente ad angolo retto fino ad incontrare un piccolo avvalamento dove decorre l arteria carotide 5. Esercitiamo una lieve pressione per 10 secondi A questo punto ci sono due possibilità: PRESENZA DI POLSO CAROTIDEO Si ritorna alla fase precedente, supportando la respirazione fornendo 12 ventilazioni al minuto (una ogni 5 secondi) ASSENZA DI POLSO CAROTIDEO Occorre agire per mantenere un circolo valido che porti sangue ossigenato al cervello almeno per quel minimo che gli permetta di non degenerare

6 Per i soccorritori meno esperti può essere difficile apprezzare correttamente il polso carotideo. Occorre pertanto valutare i segni di circolo: MOvimenti della vittima TOsse REspiro La presenza di almeno uno di questi segni è indice di attività circolatoria Azione: massaggio cardiaco Per supportare il circolo assente devono essere effettuate le Compressioni Toraciche Esterne (CTE), ovvero il massaggio cardiaco. In questo modo sfruttando la compressione del cuore tra sterno e colonna vertebrale si riesce a mantenere un minimo di flusso ematico cerebrale. Ricerca del punto di compressione 1. Si appoggia il palmo della mano sul centro del torace, tra la linea dei capezzoli 2. Mantenendo fermo il palmo, andiamo a sovrapporvi l altra mano e ad incrociare le dita Posizione corretta del soccorritore: Inginocchiato al fianco del paziente, con le gambe divaricate a livello di spalla e busto Braccia tese perpendicolari al paziente Il fulcro delle compressioni non sta nei gomiti né nelle spalle ma nel bacino Non ci si sposta dopo aver individuato correttamente il punto di compressione se non per il cambio di posizione fra soccorritori (scambio di ruoli) Esecuzione delle compressioni Si alternano 30 compressioni a 2 ventilazioni La frequenza di compressione deve essere intorno a 100/minuto Il torace deve essere compresso per circa un terzo del suo diametro (4 5 cm nell adulto) La fase di rilascio dura quanto quella di compressione Ogni volta che ci si stacca dal paziente occorre ripetere la ricerca del punto di repere 9.2. Il Basic Life Support (BLS) nel paziente pediatrico Valutazione della coscienza Tocca con dolcezza il bambino e chiamalo ad alta voce, se ne conosci il nome. Guarda se si muove. Se è responsivo risponderà o si muoverà. Controlla se vi sono ferite o se ha bisogno di assistenza medica. Se necessario lascialo da solo il tempo di attivare i soccorsi, ma ritorna da lui e rivalutalo frequentemente. I bambini con problemi respiratori spesso assumono una caratteristica posizione che mantiene le vie aeree libere ed ottimizza la ventilazione. Permettigli, se è il caso, di mantenere questa posizione di comfort.

7 Se il bambino non è responsivo chiedi aiuto ad alta voce ed inizia la RCP. Se sei da solo continua la rianimazione per 5 cicli (circa 2 minuti). Un ciclo di RCP per il soccorritore solo è di 30 compressioni e 2 ventilazioni. Poi attiva il servizio di Emergenza Sanitaria e trova un defibrillatore automatico/semiautomatico. Se sei solo e non vi sono segni di trauma, puoi portarti il bimbo vicino al telefono. Se vicino a te c è un secondo soccorritore, mandalo immediatamente a da attivare i soccorsi ed a prendere un defibrillatore (se il bambino ha un anno o più), mentre tu continui la RCP. Se si sospetta un trauma, il secondo soccorritore deve stabilizzare la colonna cervicale. Attivazione dei soccorsi e ricerca del defibrillatore Effettua circa 5 cicli di rianimazione prima di allertare i soccorsi e trovare il defibrillatore. Se sono presenti due soccorritori, uno inizia la RCP mentre l altro allerta i soccorsi e raggiunge il defibrillatore. Apertura delle vie aeree Apri le vie aeree usando la manovra di iperestensione sia in caso di trauma che non. La manovra di sublussazione della mandibola non è raccomandata nel tuo caso in quanto difficile da imparare ed attuare, spesso non è efficace e può causare movimenti del rachide. Verifica del respiro Mentre mantieni pervia la via aerea, impiega non più di 10 secondi per controllare se la vittima respira: Guarda il movimento ritmico di torace ed addome, Ascolta il suono espiratorio da naso e bocca e Senti l aria espirata sulla tua guancia. Il Gasping o respiro agonico non è da considerare un respiro valido. Ventilazioni di soccorso Se il bambino non respira o si trova in Gasping, mantenere pervie le vie aeree e fornire 2 ventilazioni. Assicurarsi che le ventilazioni siano efficaci (il torace si espande). Se questo non avviene, riposizionare il capo, trovare una migliore aderenza alle vie aeree del bambino e riprovare. Nell infante utilizzare la tecnica bocca-bocca-naso; nel bambino è preferibile il bocca-a-bocca. Precauzioni: Evitare l iperventilazione; usare solo la forza ed il volume corrente necessari per espandere il torace. Fornire ventilazioni della durata di un secondo. In una vittima di arresto cardiaco senza una via aerea avanzata (IOT combitube LMA), fare una pausa dopo 30 compressioni (1 soccorritore) o 15 ventilazioni (2 soccorritori) per somministrare 2 ventilazioni, sia che si utilizzi il pallone, sia che esso non sia utilizzato. Durante la RCP con una via aerea avanzata in posizione, i soccorritori non devono effettuare cicli. Chi effettua le compressioni deve mantenere un ritmo di 100/minuto senza pause per la ventilazione, mentre chi ventila deve somministrare 8 10 ventilazioni al minuto. Due o più soccorritori devono scambiarsi i ruoli approssimativamente ogni 2 minuti per prevenire l affaticamento da compressioni e lo scadere della qualità delle compressioni toraciche. Se la vittima ha polsi presenti ma non respira, ventilare ad una frequenza di al minuto (una ventilazione ogni 3 5 secondi). Una ventilazione eccessiva è dannosa perché: Impedisce il ritorno venoso e diminuisce la gettata cardiaca, il flusso cerebrale e coronarico aumentando la pressione intratoracica. Causa distensione gastrica e barotrauma in pazienti con broncocostrizione o patologie ostruttive. Aumenta il rischio di distensione gastrica ed inalazione. I soccorritori dovrebbero effettuare solo la quantità raccomandata di ventilazioni al minuto.

8 Controllo del polso Tentare di palpare un polso (brachiale nell infante, carotide o femorale nel bambino) per non più di 10 secondi. Se dopo tale periodo non avvertite un polso distinto (non c e polso o non ne siete sicuri), procedete con le compressioni toraciche. Se nonostante l ossigenazione e la ventilazione la FC è < 60/minuto, con segni di ipoperfusione (pallore, cianosi) iniziate le compressioni toraciche. Compressioni toraciche Comprimere la metà inferiore dello sterno. Dopo ogni compressione permettete un completo ritorno del torace, poiché la completa ri-espansione migliora il flusso cardiaco. Caratteristiche delle compressioni efficaci: Comprimere con forza sufficiente da affondare il torace approssimativamente di 1/3 1/2 del suo diametro anteroposteriore. Comprimere ad una frequenza approssimativa di 100 al minuto. Rilasciare per consentire una riespansione del torace. Evitare al Massimo le interruzioni. Nell infante i soccorritori sia occasionali che professionali da soli devono comprimere lo sterno con 2 dita poste appena al di sotto della linea intermammillare. La tecnica a due pollici con le mani intorno al torace è raccomandata per i soccorritori professionali che agiscono in coppia. Circondare il torace con le due mani con le dita aperte lungo gli emitoraci. Posizionate i pollici sulla metà inferiore dello sterno. Comprimere con forza come se spremeste il torace con le altre dita. Usate un unico rapporto ventilazione/compressione (30:2) per tutti i gruppi di età. Se siete da soli ad effettuare la RCP, provvedete 30 massaggi seguiti da 2 ventilazioni con una pausa nelle compressioni più breve possibile Assicuratevi la pervietà delle vie aeree prima di ventilare. Nelle RCP condotte da 2 soccorritori un soccorritore effettua le compressioni toraciche mentre l altro mentiene la pervietà delle vie aeree ed effettua la ventilazione con un rapporto di 15:2, minimizzando al massimo la pausa nelle compressioni. Il rapporto 15:2 per 2 soccorritori è applicabile dai bambini fino all inizio della pubertà. Due o più soccorritori ruotano nel loro ruolo ogni due minuti per evitare il deterioramento della qualità delle compressioni. Il cambio deve essere effettuato nel minor tempo possibile, idealmente in meno di 5 secondi, per minimizzare il periodo di interruzione Ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo (OVACE) OSTRUZIONE PARZIALE OSTRUZIONE COMPLETA PAZIENTE INCOSCIENTE CON SOSPETTO DI O.V.A.C.E Ostruzione delle vie aeree L ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo è una delle cause più diffuse di arresto respiratorio e, se non adeguatamente trattata, può portare la vittima a morte entro pochi minuti.

9 Segno inconfondibile di OVACE è la persona che si alza in piedi portandosi le mani alla gola, tentando di tossire e diventando rapidamente cianotico. Ostruzione parziale Il paziente riesce ancora a respirare autonomamente e a tossire. Non si deve intervenire in alcun modo se non incitando il paziente a espellere il corpo estraneo e/o a tossire. Mantenere la vittima sotto stretta osservazione, in quanto l ostruzione può evolvere da parziale a completa. Ostruzione completa La vittima non riesce a respirare né a tossire, e non è in grado di chiedere aiuto Compaiono rapidamente segni di cianosi Se la vittima non è trattata tempestivamente (entro un minuto), perde coscienza. Disostruzione delle vie aeree con paziente cosciente Percussioni o colpi interscapolari Compressioni sub-diaframmatiche (manovra di Heimlich) Lo scopo di queste manovre è quello di simulare il meccanismo della tosse, e quindi di favorire l espulsione del corpo estraneo Percussioni interscapolari 1. Il soccorritore si pone lateralmente alla vittima con le gambe divaricate 2. Mette la mano più vicina al volto della vittima sotto il mento, iperestendendo il capo 3. Poggia l avambraccio sullo sterno per sorreggerla, e contemporaneamente lo spinge con la mano libera ad inclinarsi in avanti 4. Percuote dal basso verso l alto la schiena della vittima Le compressioni si eseguono per 5 volte Manovra di Heimlich 1. Il soccorritore si pone dietro la vittima 2. La mano che sostiene il mento scende a cercare con il dito indice l ombelico, con il pollice la fine dello sterno del paziente formando una C 3. L altra mano si chiude a pugno e viene appoggiata all interno della C 4. Si rilascia la C e si blocca il pugno 5. Con le due mani si imprime un movimento basso/alto e esterno/interno in maniera vigorosa La manovra si ripete per 5 volte Assistenza alla vittima con OVACE Nel momento in cui la vittima perda coscienza dopo accertata OVACE, si procede nel seguente modo: 1. Controllo delle vie aeree 2. Tentare la ventilazione, valutando se il torace espande 3. Se il torace non espande, effettuare 15 CTE 4. Ripetere 3. fino a quando il torace non espande o il paziente riprende a respirare 5. Se il paziente permane in arresto respiratorio dopo la risoluzione dell OVACE, procedere con RCP Paziente incosciente con sospetto di O.V.A.C.E.

10 Se la vittima viene trovata incosciente, se giunti alla fase B della valutazione si riscontra la mancata espansione del torace nonostante la corretta iperestensione del capo, e verosimile il sospetto di un occlusione delle vie aeree. Paziente incosciente con sospetto di O.V.A.C.E.: trattamento 1. Valutazione della sicurezza ambientale 2. Controllo dello stato di coscienza 3. Allertare il Aprire le vie aeree 5. GAS per 10 secondi 6. Due ventilazioni verificando l espansione del torace Se il torace non espande: Ripetere l estensione del capo, eseguire due ventilazioni Eseguire 15 compressioni toraciche Ricontrollare le vie aeree ed eseguire due ventilazioni Si ripete questa sequenza fino a quando il torace non espande o il paziente riprende a respirare autonomamente. Se il paziente rimane in arresto respiratorio, si procede con la RCP OVACE nel paziente pediatrico L ostruzione da corpo estraneo delle vie aeree (FBAO) può presentarsi completa o parziale. In quest ultimo caso, il bambino può tossire ed emettere alcuni suoni (stridore). In caso contrario nessun suono è prodotto. Se l ostruzione e parziale, non interferire. Permettete alla vittima di tossire per liberare la via aerea e rivalutatelo per cercare segni di ostruzione completa. In caso di ostruzione completa, (la vittima non emette suoni): Nel bambino effettuare compressioni addominali sottodiaframmatiche (m. di Heimlich) fino all espulsione del corpo estraneo o fino all incoscienza. Nell infante praticare 5 pacche interscapolari seguite da 5 compressioni toraciche, ripetendo sino a che l oggetto è espulso o fino a che la vittima diviene incosciente. Le spinte addominali non sono raccomandate negli infanti, data la possibilità di lesioni del fegato relativamente grande e poco protetto. Se la vittima diviene incosciente i soccorritori, professionali e non, devono effettuare la RCP controllando in faringe se vi è qualcosa prima di ventilare. Se vedete un corpo estraneo, rimuovetelo. I soccorritori professionali non devono esplorare alla cieca il faringe con le dita per la possibilità di spingere oltre l oggetto e danneggiare l orofaringe. Essi invece dovrebbero tentare la rimozione solo se è visibile in faringe. In seguito tentare la ventilazione seguita dalle compressioni toraciche.