TECNICHE DI PRIMO SOCCORSO PER PERSONALE LAICO. Istituto L. B. Alberti - I.T.I.S. Corso Serale, Anno Scolastico 2013/2014. Classi 4 a T, 4 a Q

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1 TECNICHE DI PRIMO SOCCORSO PER PERSONALE LAICO Istituto L. B. Alberti - I.T.I.S. Corso Serale, Anno Scolastico 2013/2014 Classi 4 a T, 4 a Q Il presente corso, che non rilascia alcun attestato e certificazione di abilitazione alle pratiche di pronto soccorso BLS/BLS-D, ha puro carattere informativo ed è mirato ad istruire gli studenti sul modo corretto di approcciarsi a determinate situazioni di emergenza che possono verificarsi nella vita di tutti giorni. Questi incontri, tenuti nell'orario scolastico del corso serale, nell'orario di frequenza di Scienze Motorie e Sportive, cercheranno di istruire gli studenti sul comportamento idoneo da adottare nella valutazione dei segnali vitali e sulle manovre in sicurezza da applicare in attesa dell'arrivo del personale del 118. L'essere presenti nel momento in cui si manifesta un evento critico e la conoscenza dei segnali indicatori dell'eventuale manifestarsi di esso a breve termine possono realmente contribuire alla sinergia e all'intervento positivo del personale addetto. 1

2 Premessa Gli argomenti e parte di illustrazioni di questo fascicolo, sono stati tratti dal manuale BLS BLS/D pubblicato dall'associazione IRC (Italian Resuscitation Council) nel Le Linee Guida 2010, qui trattate, differiscono dalle precedenti (datate 2005) per lievi modifiche. La periodica revisione che avviene ogni cinque anni, le convalida fino all'anno 2015, anno in cui verranno nuovamente discusse in base alle esperienze operative. Introduzione Le malattie cardiovascolari sono la causa di oltre il 41% dei decessi registrati ogni anno in Italia e quindi rappresentano ancora oggi la principale causa di morte, molto oltre la percentuale dovuta a tutte le patologie tumorali messe insieme (28,4%). La morte cardiaca improvvisa (MCI) è definita come il decesso che avviene per cause cardiache, con improvvisa perdita di coscienza entro un'ora dall'insorgenza dei sintomi. La genesi non traumatica e l'immediatezza del precipitare degli eventi sono elementi caratteristici principali della MCI che è determinata, in ultima analisi, da aritmie cardiache maggiori, che producono l'arresto cardiocircolatorio. Può verificarsi senza segni premonitori ed essere la prima manifestazione della malattia coronarica, della quale può costituire la diretta conseguenza, nella prima ora, nel 21-33% dei casi. In tal caso il cuore e spesso sufficientemente sano da permettere al soggetto di sopravvivere, purché venga soccorso precocemente, correttamente e con strumenti idonei. Può diversamente essere preceduta da sintomi molto variabili per intensità, durata e caratteristiche come ad esempio avviene nell'infarto del miocardio in cui i segni e sintomi, veri e propri segni di allarme, devono essere conosciuti. Le aritmie fatali più frequentemente causa di arresto cardiaco sono le Aritmie Ventricolari e, tra queste, la Fibrillazione Ventricolare (FV) e la Tachicardia Ventricolare (TV) senza polso. Meno frequentemente si tratta invece di Asistolia (assenza totale di ritmo cardiaco) ed attività elettrica senza polso (Pulseless Electrical Activity, PEA). La Fibrillazione Ventricolare e un'aritmia cardiaca che comporta la bipolarizzazione incoordinata delle cellule miocardiche con conseguente cessazione dell'attività di pompa del cuore. Molte vittime della MCI possono essere salvate se gli astanti agiscono immediatamente quando la FV è ancora presente e prima della trasformazione in Asistolia. Il trattamento raccomandato dell'arresto cardiaco da FV è costituito dall'immediata rianimazione da parte degli astanti (soprattutto massaggio cardiaco esterno) e dalla defibrillazione precoce. La maggior parte degli arresti cardiaci privi di una causa cardiologica, invece, sono legati a cause respiratorie (malattie polmonari che determinano ipossia ed ipercapnia, annegamento, asfissia); in questi casi le ventilazioni di soccorso e le successive ventilazioni alternate al massaggio cardiaco esterno sono un aspetto fondamentale per il successo delle manovre di rianimazione. L'ARRESTO CARDIACO L'incidenza di un arresto cardiocircolatorio improvviso dovuto a FV è attualmente stimato in ragione di circa una persona su 1000 all'anno. La defibrillazione, ossia l'applicazione di una corrente elettrica attraverso il miocardio, e l'unica terapia realmente efficace per arrestare la FV e la TV senza polso, che spesso la precede, e creare presupposti per il recupero di un ritmo cardiaco valido. La persistenza nel tempo della FV dipende dalla presenza di adeguate scorte miocardiche di fosfati ad alta energia, che vengono consumate dal miocardio fibrillante a velocità molto superiore rispetto a quanto si verifica durante la contrazione ritmica. Una volta esaurite le scorte energetiche, la FV evolve in asistolia, situazione non più suscettibile di terapia elettrica. DANNO ANOSSICO CEREBRALE Nelle situazioni di arresto cardiaco, indipendentemente dalla causa che lo determinano, viene meno la capacità contrattile del cuore, con conseguente impossibilità di trasporto del sangue ossigenato ai tessuti e successivo danno anossico degli stessi. La mancanza di apporto di ossigeno alle cellule cerebrali (anossia cerebrale) produce lesioni che iniziano dopo 4-6 minuti e sono dapprima reversibili, ma diventano irreversibili dopo circa 10 minuti di assenza di circolo. Una precoce rianimazione cardiorespiratoria può interrompere la progressione verso una condizione di reversibilità dei danni tissutali mentre, in caso di soccorso ritardato o inadeguato, anche se il circolo viene ripristinato, l'anossia cerebrale prolungata si manifesterà con esiti di entità variabile, stato di coma, persistenti deficit motori o sensoriali, alterazioni delle capacità cognitive o della sfera affettiva. Le possibilità di prevenire il danno anossico dipendono dalla rapidità e dell'efficacia delle procedure di soccorso, ed in particolare dalla corretta applicazione della catena della sopravvivenza Si sottolinea la non rilevanza, dal punto di vista della possibilità di recupero del paziente, del riscontro in fase di arresto cardiaco della cosiddetta midriasi fissa (dilatazione pupillare non reagente alla luce). Questa si manifesta pochi secondi dopo l'arresto e può persistere per diverse ore anche dopo la ripresa di circolo, senza indicare un danno cerebrale irreversibile. Evidente pertanto che la presenza di questo reperto all'arrivo del soccorritore non deve trattenere quest'ultimo dall iniziare le manovre di rianimazione cardiorespiratoria. LA CATENA DELLA SOPRAVVIVENZA Nella gestione dell'arresto cardiaco, per favorire un completo recupero del paziente, è necessario realizzare una serie di interventi. La metafora della catena della sopravvivenza sintetizza il miglior approccio, secondo le attuali conoscenze, al trattamento delle persone soggette ad arresto cardiocircolatorio e sottolinea l'importanza della sequenzialità e precocità degli interventi. La mancata attuazione di una delle fasi del soccorso riduce pressoché a zero le possibilità di sopravvivenza della vittima. I quattro anelli della catena sono costituiti da: riconoscimento precoce dell'arresto cardiaco e attivazione immediata del sistema di soccorso - in questa fase è importante anche riconoscere l'origine cardiaca del dolore toracico, in quanto le probabilità che l'arresto cardiaco sia la conseguenza di un'ischemia miocardica età è almeno del 21-33% nella prima ora dopo l'esordio dei sintomi. La rapidità della 2

3 chiamata telefonica al 118 (numero unico per l'emergenza sanitaria in Italia, che dovrebbe venire sostituito dal 112) consente l'arrivo dei soccorsi sanitari nei primi minuti dopo l'arresto cardiaco e ciò determina un miglioramento della sopravvivenza; inizio precoce della rianimazione cardiorespiratoria - l'inizio immediato della rianimazione cardiorespiratoria può raddoppiare o triplicare la sopravvivenza in seguito ad arresto cardiaco da fibrillazione ventricolare. Effettuare le sole compressioni toraciche (massaggio cardiaco esterno) è comunque meglio che non fare nulla. Se l astante che ha chiamato il 118 non è addestrato alle manovre di rianimazione cardiorespiratoria, l'operatore di centrale deve fortemente incoraggiarlo ed effettuare il solo massaggio cardiaco esterno nell'attesa dell arrivo dei soccorritori sanitari; defibrillazione precoce - la rianimazione cardiorespiratoria e la defibrillazione effettuate nei primi cinque minuti dopo la perdita di coscienza consente percentuali di sopravvivenza compresa tra il 49 e il 75%. Per ciascun minuto di ritardo prima della defibrillazione le possibilità di sopravvivenza alla dimissione si riducono del 10-12%; inizio precoce del trattamento avanzato (ALS, Advanced Life Support) e trattamento post rianimatoria standardizzato - la qualità del trattamento durante la fase post rianimatoria influenza in modo significativo la prognosi dell'arresto cardiaco. L'ipotermia terapeutica è riconosciuta come un trattamento in grado di contribuire grandemente al miglioramento della sopravvivenza con un buon recupero neurologico. BLS-D (BASIC LIFE SUPPORT AND DEFIBRILLATION) Il supporto di base delle funzioni vitali (Basic Life Support, BLS) e la defibrillazione (Defibrillation, D) rappresentano quindi i primi tre anelli della catena della sopravvivenza. Lo scopo del BLS è quello di garantire il pronto riconoscimento del grado di compromissione delle funzioni vitali (fase della valutazione) e di supportare ventilazione e circolo (fase dell'azione) fino al momento in cui possono essere impiegati mezzi efficaci a correggere la causa che ha determinato l'arresto. RCP (rianimazione cardiopolmonare) è un altro acronimo diffusamente utilizzato in Italia. Si tratta perciò di procedure di mantenimento, anche se in alcuni casi possono di per sé correggere la causa (ad esempio di tipo respiratorio) e permettere un recupero completo. Queste procedure di mantenimento (compressioni toraciche e ventilazione di soccorso) consentono di assicurare una quota di flusso ematico ossigenato ai due organi nobili che per primi risentono negativamente dell'ischemia: cuore e cervello. Il BLS include manovre standardizzate di rianimazione cardiopolmonare (RCP) atte a mantenere le pervietà delle vie aeree (airway), sostenere la respirazione (ventilazione, breathing) e il circolo (compressioni toraciche, circulation) ogni qualvolta si verifichi un'improvvisa cessazione dell'attività respiratoria e/o circolatoria, in altre parole ogni qualvolta un paziente: ha perso coscienza; non respira normalmente; non ha polso carotideo né altri segni di circolo. Le manovre di BLS evitano il rapido instaurarsi di danni cerebrali irreversibili, prolungano la persistenza della FV nel tempo, permettono di intervenire prima che la FV si converta in asistolia. In altre parole creano i presupposti per il ripristino di un ritmo cardiaco valido e un totale recupero del paziente. La TV senza polso e la FV rappresentano ritmi frequenti di esordio nell'arresto cardiaco; l'unico trattamento raccomandato della FV e TV e dimostratosi realmente efficace è la defibrillazione e per questo motivo la FV e TV vengono definiti ritmi defibrillabili. La defibrillazione si propone come obiettivo la contemporanea bipolarizzazione di tutte le cellule miocardiche producendo un'asistolia temporanea e fornendo ai segnapassi naturali l'opportunità di riprendere la normale attività. La sua efficacia dipende dalla precocità dell'intervento, dall'ossigenazione del miocardio, da un adeguato livello di energia e da una bassa impedenza toracica, ossia una bassa resistenza al flusso di corrente applicato. La probabilità di successo della defibrillazione diminuisce del 10-12% ogni minuto che passa dall'insorgenza della FV, in assenza di RCP è evidente quindi la necessità di ampliare le abilità delle BLS e di diffondere e addestrare all'uso del defibrillatore semi-automatico esterno (DAE) per permettere un precoce utilizzo dell'unico trattamento efficace in questi casi. SEGNI E SINTOMI PRIMA DELL'ARRESTO CARDIACO Abbiamo già visto come l'arresto cardiaco possa verificarsi senza segni premonitori ed essere la prima manifestazione di una malattia coronarica. Altre volte, invece, può essere preceduto da sintomi molto variabili per intensità, durata e caratteristiche come ad esempio 3

4 avviene nell'infarto del miocardio. Il pronto riconoscimento dei segni è sintomi dell'infarto miocardico consente l'attivazione precoce del sistema di emergenza sanitario che, in questo modo, può giungere sulla scena ancora prima che si verifichi la perdita di coscienza; si tratta di veri è propri segni di allarme che consistono in: dolore o senso di oppressione al centro del torace o localizzato alle spalle, al collo, alla mandibola o alla parte superiore dell'addome in corrispondenza dello stomaco; sudorazione; nausea; sensazione di mancanza di respiro e di debolezza. Questi sintomi possono comparire sotto sforzo o al riposo e con vari gradi di intensità. LA SEQUENZA E LE TECNICHE BLS Qualsiasi intervento da parte dei soccorritori deve essere eseguito in sicurezza. La prima azione è quindi quella di valutare l'ambiente e i pericoli potenziali che esso presenta. Successivamente si rivaluta lo stato di coscienza, la cui assenza impone l'inizio del BLS. La sequenza del BLS, che deve essere effettuata in attesa dell'intervento del personale in grado di eseguire la defibrillazione e le manovre avanzate, consiste in una serie di valutazioni e azioni che possono riassumersi schematicamente con l'acronimo ABC: A airway apertura delle vie aeree B breathing respirazione C circulation circolazione È fondamentale che ogni fase della sequenza sia preceduta da una valutazione che autorizzi alle successive azioni appropriate. VALUTAZIONE DELLA SICUREZZA DELL'AMBIENTE Prima di intraprendere qualunque manovra nei confronti di un soggetto che necessita d'aiuto, i soccorritori deve sempre valutare l'ambiente in cui si trova e gli eventuali rischi per se stessi e per la vittima. Se esistono particolari pericoli per sé e per il soggetto che si vuole soccorrere (ad esempio il rischio di essere investiti da automobili, incendio, di folgorazione), la vittima deve essere spostata e tutte le manovre rianimatorie devono essere eseguite in un luogo sicuro. Lo spostamento deve essere sempre effettuato con molta cautela, muovendo la testa il tronco come un tutt'uno ed evitando ogni estensione e flessione della colonna vertebrale. Se l'ambiente è sicuro la vittima non deve essere spostata e tutte le manovre rianimatorie devono essere eseguite sul posto. VALUTAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA La prima cosa da fare soccorrendo una persona apparentemente senza vita consiste nel valutare lo stato di coscienza: chiamarla a voce alta; scuoterla delicatamente afferrandola per le spalle Se la persona risponde o si lamenta: lasciarla nella posizione in cui la si è trovata se ciò non comporta rischi; cerca di capire il problema e richiedi aiuto se è necessario; rivalutala ad intervalli regolari. Se la persona non risponde e non si muove: grida cercando aiuto; poni la vittima in posizione supina su un piano rigido o a terra, allineando il capo, il tronco e degli arti; scopri il torace in modo da poter valutare il movimento. 4

5 APERTURA DELLE VIE AEREE La perdita di coscienza determina un rilassamento muscolare in seguito al quale la mandibola cade all'indietro e la lingua, aderendo al palato molle, va ad ostruire le prime vie aeree. In questi casi per ripristinare la pervietà delle vie aeree, si usa una manovra che prevede due azioni manuali: con una mano posta sulla fronte della vittima spingere indietro la testa e iperestendi il capo; con la punta delle dita dell'altra mano solleva il mento e la mandibola agendo sulla punta del mento e applicando una forza verso l'alto;questa manovra è chiamata di estensione del campo e sollevamento del mento e impedisce la caduta indietro della lingua permettendo il passaggio dell'aria. Se esiste il sospetto di un trauma, la prima manovra di apertura delle vie aeree che deve essere tentata non è l'iperestensione del capo ma la sublussazione della mandibola (o solo il sollevamento della mandibola se non si conosce la manovra) e ciò allo scopo di evitare che eventuali tratturi vertebrali provochino lesioni midollari. MANOVRA DI SUBLUSSAZIONE DELLA MANDIBOLA (JAW THRUST) La manovra di sublussazione della mandibola è alternativa a quella di estensione del capo e sollevamento del mento con lo scopo di spostare la mandibola in avanti e rimuovere l'ostruzione dovuta alla caduta all'indietro della base della lingua. Il soccorritore deve porre gli indici e le altre dita delle mani sugli angoli della mandibola ed esercitare una forza verso l'alto e in avanti; contemporaneamente i pollici aprono un po' la bocca dislocando il mento verso il basso. Nell'impossibilità di garantire la pervietà delle vie aeree con la sublussazione della mandibola del paziente traumatizzato o sospetto tale, l'iperestensione del capo deve essere considerata comunque in quanto l'ostruzione delle vie aeree, se non risolta, può portare a morte la vittima molto prima di un eventuale trauma della colonna cervicale. In questi casi, il capo va esteso con delicatezza e solo per quanto basta per ristabilire la pervietà delle vie aeree. CONTROLLO DELLA CAVITÀ ORALE E RIMOZIONE DI EVENTUALI CORPI ESTRANEI eventuali corpi estranei presenti nella cavità orale devono essere rimossi solo se visibili non ci sono dati per sopportare l'utilizzo ottimale Eventuali corpi estranei presenti nella cavità orale devono essere rimossi solo se visibili: non ci sono dati per supportare l utilizzo routinario delle dita per rimuovere corpi estranei non visibili delle vie aeree superiori, ma, al contrario, esistono dati su potenziali danni per la vittima e per i soccorritori. Questa manovra, quindi, deve essere evitata e l'eventuale materiale solido presente nelle vie aeree rimosso manualmente solo se è visibile con una pinza o con il soldino dell'aspiratore. Vanno invece evitate manovre alla cieca in assenza di corpi estranei visibili in quanto ciò può comportare rischi per la vittima. Eventuali protesi dentaria vanno rimosse solo se dislocate. 5

6 MEZZO AGGIUNTIVO: CANNULA FARINGEA La cannula faringea facilita il mantenimento della pervietà delle vie aeree; posta tra la lingua e palato molle facilita il passaggio dell'aria attraverso le vie aeree superiori, sia in caso di respiro spontaneo sia che durante la ventilazione con maschera. Attenzione: se sono presenti riflessi faringea i, è possibile che lo stimolo meccanico della cannula provochi il vomito; in questo caso l'ostruzione delle vie aeree può essere aggravata. L'opportuno, quindi, non impiegare la cannula se è soggetto reagisce al tentativo di inserimento. Le dimensioni della cannula possono essere stimate prendendo la distanza tra il lobo dell'orecchio e la commisura labiale omolaterale o fra l'angolo della mandibola e gli incisivi centrali. VALUTAZIONE DELL'ATTIVITÀ RESPIRATORIA Una volta provveduto la pervietà delle vie aeree occorre valutare se l'attività respiratoria e presente e normale. Mantenendo il mento sollevato e il capo esteso, si avvicina la guancia alla bocca e al naso della vittima e: guarda se il torace si espande; ascolta dalla bocca della vittima se ci sono rumori respiratori; senti sulla tua guancia fece il passaggio di aria. Per ricordare queste tre azioni e utile l'acronimo GAS (Guarda, Ascolta, Senti). La manovra del GAS deve essere effettuata per non più di 10 secondi, mantenendo la pervietà delle vie aeree con la tecnica descritta precedentemente. È necessario in questa fase non confondere l'attività respiratoria con il cosiddetto respiro agonico o gasping, che consiste nella presenza di contrazioni dei muscoli respiratori non efficaci per la ventilazione: il torace non si espande e non è presente flusso di aria. Il gasping può comparire nei primi momenti dopo la perdita di coscienza e mantenersi per pochissimi minuti. E presente in circa il 40% dei casi di arresto cardiaco e, se non riconosciuto come respiro agonico, può indurre i soccorritori a non iniziare la RCP. Se si nutre un dubbio circa la presenza o la normalità dell'attività respiratoria è necessario agire come se respiro fosse assente. Altre condizioni quali un respiro estremamente lento o rantolante non sono da considerare normali. Tutte queste condizioni richiedono le manovre di ventilazione. VALUTAZIONE DELL'ATTIVITÀ CARDIOCIRCOLATORIA Per capire se la vittima ha un'attività cardiocircolatoria valida, cioè se la funzione di pompa del cuore è ancora attiva, possono essere ricercati dei segni negativi a riguardo, cioè dei segni di vita come ad esempio la reattività agli stimoli, movimenti volontari e finalistici, tosse, atti respiratori validi. Inoltre, la palpazione del polso carotideo può consentire di valutare se esiste un output cardiaco valido o no. Il polso alla carotide è ampio e di facile accesso, ma a volte può non essere percepito anche se presente (per esempio: collo grosso e corto, ostruzione carotidea, eccetera) e non tutti gli operatori sanitari sono addestrati a reperirlo. Può essere difficile essere certi della presenza o meno del polso carotideo. Per questo motivo solo sanitari addestrati e con familiarità alla palpazione del polso carotideo possono utilizzare questa tecnica, contemporaneamente alla valutazione della respirazione e alla ricerca di altri segni di vita per non più di 10 secondi. La tecnica di ricerca del polso carotideo prevede di: mantenere estesa la testa con una mano opposta sulla fronte; con l'indice e medio dell'altra mano individuare la cartilagine tiroidea e far scivolare le dita verso di sé, per non comprimere le vie aeree, fino ad incontrare il solco anatomico corrispondente presente tra la cartilagine e il margine anteriore del muscolo sternocleidomastoideo, dove decorre l'arteria carotide; 6

7 sostare in questo con i polpastrelli delle due dita, esercitando una modesta pressione per non comprimere eccessivamente l arteria. La ricerca del polso carotideo in concomitanza all'esecuzione del GAS non è sempre di facile esecuzione; un'altra tecnica accettabile può essere quella di mantenere sollevamento della mandibola con la mano inizialmente posto sulla fronte della vittima e palpare la carotide con l'altra mano. Se la persona respira normalmente: mettila in posizione laterale di sicurezza; manda qualcuno o vai direttamente a cercare aiuto o chiama o fai chiamare il 118; controlla che la vittima continui respirare normalmente. Se la persona non respira normalmente e non ha altri segni di vita e di circolo o nei casi dubbi: manda qualcuno a chiamare aiuto per trovare e ottenere un DAE; se sei da solo chiama il 118 con il telefono cellulare, se sei solo e non ha il cellulare vai tu stesso a chiamare aiuto ritornando nel più breve tempo possibile; inizia le compressioni toraciche (massaggio cardiaco esterno) ed effettua nei 30; apri le vie aeree con la manovra dell'estensione del capo e sollevamento del mento; somministra due ventilazione di soccorso della durata di un secondo ciascuna. Non impiegare più di cinque secondi per entrambe le ventilazioni. Se la vittima non respira normalmente ma ha segni certi di vita e di circolo: apri le vie aeree con la manovra dell'estensione del campo e sollevamento del mento; somministra 10 ventilazione di soccorso della durata di un secondo ciascuna, una ogni sei secondi. COMPRESSIONI TORACICHE (MASSAGGIO CARDIACO ESTERNO) Le compressioni toraciche si rendono necessarie quando occorre sostituire il circolo, in mancanza di un'attività cardiaca efficace. Durante i primi minuti dopo l'arresto cardiaco, la cui causa non sia di tipo respiratorio, il contenuto di ossigeno nel sangue rimane ancora a livelli accettabili, ma la sua distribuzione al miocardio e al cervello è limitata per la ridotta gittata cardiaca che da una mancanza di ossigeno nei polmoni e nel sangue arterioso. Per questo motivo occorre iniziare le manovre di RCP con il massaggio cardiaco. La ventilazione è inizialmente, quindi, meno importante delle compressioni toraciche. Le compressioni toraciche provocano un abbassamento dello sterno tale che il cuore viene compresso tra questo e la colonna vertebrale. Questa spremitura, associata ad un aumento di pressione che si crea all'interno del torace, permetta al sangue contenuto nelle cavità cardiache e nei grossi vasi di essere spinto in circolo; successivamente, il rilasciamento totale del torace permette al cuore di riempirsi nuovamente. Applicando ritmicamente e ripetutamente questa tecnica, si crea un circolo artificiale, in grado di garantire una perfusione cerebrale sufficiente e rallentare o impedire l'insorgenza del danno anossico. Contemporaneamente viene anche assicurata una sufficiente perfusione del miocardio. TECNICA DEL MASSAGGIO CARDIACO ESTERNO Inginocchiati al lato della vittima con le ginocchia all'altezza del torace; poni la base (parte prossimale) del palmo di una mano al centro del torace della vittima (che corrisponde alla metà inferiore dello sterno); sovrapponi la base (parte prossimale) del palmo dell'altra mano alla prima mano; intreccia le dita delle due mani; mantieni braccia e spalle perpendicolari al punto di compressione; comprimi sullo sterno abbassandolo verso la colonna vertebrale per almeno 5 cm (senza superare i 6 cm); dopo ogni compressione rimuove completamente la pressione consentendo al torace di espandersi totalmente, ma non perdere il contatto tra le mani e lo sterno; mantiene una sequenza di compressioni di almeno 100/minuto (senza superare i 120/minuto). 7

8 ULTERIORI INDICAZIONI PER UN CORRETTO MASSAGGIO CARDIACO ESTERNO Evitare che la pressione sia applicata sulle coste, sulla parte alta dell'addome o sulla parte terminale dello sterno; una frequenza di compressioni di almeno 100/minuto (senza superare i 120/minuto) corrisponde poco meno di due compressioni al secondo; ai fini del cambio fra soccorritori è consigliabile contare le compressioni ad alta voce; compressione e il rilasciamento devono avere la stessa durata e ampiezza (rapporto 1:1); affinché il massaggio cardiaco sia efficace il paziente deve giacere su un piano rigido; la posizione corretta deve essere mantenuta per tutta la durata della procedura; i gomiti bloccati e le braccia tese conferiscono una rigidità che permette di esercitare la forza sfruttando il peso del tronco; il fulcro del movimento è rappresentato dall'articolazione dell'anca. VENTILAZIONE DI SOCCORSO Le ventilazione di soccorso sono necessarie nel paziente in arresto cardiaco e in quello in cui il circolo è ancora efficace ma che non respira normalmente. La tecnica di ventilazione di soccorso più appropriata da parte del personale sanitario è quella con il sistema pallone auto espandibilemaschera collegato, il più presto possibile, ad una fonte di ossigeno. Il sistema è composto da: pallone auto espandibile; 8

9 valvola unidirezionale, che impedisce l'aria ispirata di rientrare nel pallone; maschera facciale ( sono da preferire quelle trasparenti che permettono una visione continua della bocca per rilevare precocemente la comparsa di vomito); tubo di raccordo per il collegamento della fonte di ossigeno; reservoir, o pallone di riserva, che permette di arricchire l'aria insufflata con alte percentuali di ossigeno. Le insufflazioni devono essere lente e progressive, della durata di non più di un secondo, con volume sufficiente per far espandere il torace, ma vanno evitate ventilazione troppo veloci o energiche, pur con il breve tempo necessario per insufflare: in questo modo è meno probabile il passaggio di aria in esofago e la distensione gastrica. Tecnica: posizionarsi alla testa della vittima (questa tecnica non può essere applicata se il soccorritore è posto al fianco della vittima); appoggiare la maschera sul volto, facendo attenzione che sia della misura adeguata a coprire bocca e naso e che l'apice della maschera sia posto in corrispondenza della radice del naso; con l'indice e il pollice di una mano mantenere la maschera aderente al volto, con le restanti dita sollevare la mandibola per effettuare l'iperestensione del capo e sollevamento della mandibola; con l'altra mano comprimere il pallone per insufflare un quantitativo d'aria tale da provocare una normale espansione del torace; osservare l'escursione del torace, come indice di ventilazione efficace. VENTILAZIONE CON SISTEMA BOCCA-MASCHERA Il sistema bocca-maschera permette di effettuare una ventilazione di emergenza, evitando un contatto diretto con la vittima. È composto da una maschera con bordo pneumatico munito di una valvola unidirezionale dalla quale il soccorritore pratica le insufflazioni. Alcuni modelli sono dotati di un raccordo per la fonte di ossigeno. VENTILAZIONE BOCCA-BOCCA Anche l'operatore sanitario potrebbe trovarsi, al di fuori dell'ambiente di lavoro, nelle condizioni di praticare un soccorso non avendo a disposizione i mezzi aggiuntivi; in questo caso può essere utile conoscere la tecnica di esecuzione della respirazione bocca-bocca: posizionandosi a fianco della vittima, mantenere il capo esteso mantenendo una mano sulla fronte e sollevando il mento con le due dita dell'altra mano; far combaciare la bocca bene aperta alla bocca della vittima. Se è disponibile, interporre una barriera di emergenza (fazzoletto, garza, indumento) tra la bocca della vittima e del soccorritore; pinzare il naso della vittima con il pollice ed indice della mano posta sulla fronte; mantenendo la pervietà delle vie aeree, eseguire insufflazioni progressive della durata di circa un secondo ciascuna verificando che il torace si sollevi come durante una respirazione normale. Dopo ogni insufflazione staccare la bocca da quella della vittima e, sempre mantenendo la pervietà delle vie aeree, osservare che il torace si abbassi mentre l'aria esce. Se il torace non si espande, proseguire con le compressioni toraciche e, prima delle successive due ventilazione, controllare se ci sono corpi estranei in bocca e se la posizione della testa e del mento sono corrette. Se per qualche motivo la ventilazione attraverso la bocca è impedita, è possibile insufflare attraverso il naso mantenendo sempre esteso il campo con una mano e sollevando il mento per chiudere la bocca con l'altra. In situazioni troppo brusche o con insufficiente estensione della testa provocherebbero introduzione di area dello stomaco, distensione gastrica e rigurgiti. Effettuare la respirazione bocca a bocca di una vittima sconosciuta può indurre riluttanza da parte del soccorritore e porlo nelle condizioni di non porre in essere una manovra. Questo tipo di sensazione e condivisibile. In questi casi l'effettuazione delle sole compressioni toraciche costituisce una misura appropriata in grado di mantenere la perfusione del cuore del cervello con sangue ossigenato almeno nei primi minuti successivi al collasso. 9

10 QUANDO INIZIARE E PER QUANTO TEMPO CONTINUARE LA RCP? Le manovre di BLS non devono essere interrotte fino: all'arrivo dei soccorsi avanzati; al riscontro di segni di vita; all'esaurimento fisico dei soccorritori. Le manovre di BLS prevedono un supporto di base delle funzioni vitali, che hanno lo scopo principale di arrestare il progredire della morte clinica in morte biologica. Questo tentativo deve quindi essere praticato, a meno di non trovarsi di fronte a segni evidenti di morte biologica, che testimoniano l'avvenuto decesso. Questi segni sono: la decomposizione tissutale, il rigor mortis, la presenza di macchie ipostatiche nelle zone declivi del corpo e la decapitazione o altre gravissime lesioni traumatiche inequivocabilmente incompatibili con la vita. Nei casi suddetti, anche un soccorritore è autorizzato a non iniziare le manovre di BLS, ma la constatazione dell'avvenuto decesso è e resta un atto medico esclusivo. In tutti gli altri casi il soccorritore deve sempre iniziare le manovre rianimatorie senza tenere conto dell'età apparente della vita Lima, l'aspetto cadaverico, della temperatura corporea e della midriasi. Circa il problema della sospensione delle manovre di rianimazione, quando queste non danno risultato, la legislazione italiana riconosce nel medico l'unica figura in grado di stabilire l'avvenuto decesso del della vittima. Se non è presente sul posto il medico, i soccorritori dovranno protrarre la rianimazione fino al suo arrivo o, altresì, fino all'esaurimento delle proprie forze. Qualora ricompaiono segni di circolo, se la vittima non respira, il soccorritore dovrà continuare le ventilazioni, 10 atti al minuto, uno ogni sei secondi. Se ricompare l'attività respiratoria, il soccorritore continuerà a mantenere pervie le vie aeree sollevando il mento ed estendendo il capo o, se è indicato, utilizzando la posizione laterale di sicurezza. LA POSIZIONE LATERALE DI SICUREZZA Qualora l'attività respiratoria sia presente e la vittima rimanga non cosciente, è importante: che le vie aeree rimangono aperte mantenendo l'estensione del capo; prevenire la penetrazione nelle vie aeree di materiale presente nella bocca (ad esempio vomito); mantenere la stabilità del corpo della vittima. Per ottenere tutti i suddetti risultati è utile mettere la vittima in una posizione laterale (detta appunto posizione laterale di sicurezza ) che soddisfa tutte le esigenze del caso. Questa posizione può essere utilizzata in attesa di altri soccorsi o nel caso sia necessario allontanarsi dalla vittima ma può essere pericolosa in caso di eventi traumatici nei quali è pertanto controindicata. Inoltre, è necessario controllare sempre che la vittima continui a respirare. Se la vittima deve essere tenuto in posizione laterale di sicurezza per un periodo prolungato, è opportuno voltarla sul lato opposto ogni 30 minuti. Esistono alcune varianti dalla posizione di sicurezza, ognuna delle quali con i suoi vantaggi e svantaggi. Nessuna posizione è da considerare adatta a tutte le vittime, ma comunque dovrebbe essere stabile, simile ad una reale posizione laterale con la testa rilasciata indietro e senza alcuna pressione su torace che posso impedire la respirazione. Le linee guida ERC 2010 raccomandano le seguenti azioni per porre la vittima nella posizione di sicurezza: inginocchiati accanto alla vittima e assicurati che entrambe le gambe della vittima siano distese; posizione il braccio più vicino a te steso lungo l'esterno ad angolo retto rispetto al corpo, il gomito disposto con il palmo della mano rivolto verso l'alto; incrocia il braccio più lontano da te sul torace e premi il dorso della mano contro la guancia della vittima più vicina a te; con l'altra mano, afferra la gamba più lontana proprio al di sopra del ginocchio e tirala sù, mantenendo il piede sul terreno; sistema la gamba posizionata sopra in modo che l anca e il ginocchio siano disposti ad angolo retto; estendi il capo all'indietro per essere sicuro che le vie aeree rimangono aperte; sistema la mano sotto la guancia, se è necessario per mantenere la testa estesa e rivolta verso il basso: ciò per permettere ad un'eventuale materiale liquido di fuoriuscire dalla bocca; controlla il respiro normalmente. Se la vittima è stata mantenuta in posizione laterale di sicurezza per più di 30 minuti, girala dal lato opposto per liberare il braccio posto inferiormente dalla pressione del corpo. 10