IV FORUM SULLA MALATTIA TROMBOEMBOLICA VENOSA

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1 Registro Informatizado de Enfermedad Trombo Embólica (RIETE) IV FORUM SULLA MALATTIA TROMBOEMBOLICA VENOSA RIETE ITALIAN INVESTIGATORS MEETING MILAN, NOVEMBER 30th 2013

2 Registro Informatizado de Enfermedad Trombo Embólica (RIETE) METABOLIC SYNDROME AND VTE IN WOMEN WORKING HYPOTHESES IOLANDA ENEA, U.O. S. PATOLOGIE DEL CIRCOLO POLMONARE E TROMBOEMBOLICHE A.O.R.N. S. ANNA E S. SEBASTIANO, CASERTA

3 Sindrome metabolica: definizioni Criteri NCEP Almeno 3 dei seguenti: Glicemia a digiuno 110 mg/dl Obesità addominale circonferenza vita : > 102 cm; : > 88 cm Trigliceridemia 150 mg/dl HDL-C: < 40mg/dL; < 50mg/dL Pressione arteriosa 130/85 mm Hg o in trattamento antiipertensivo Grundy, et al. Circulation ;109: Lakka H-M, et al. JAMA ;288: NCEP ATP III. Circulation. 2002;106: Criteri WHO Iperinsulinemia (quartile più elevato dei non diabetici) ) o glicemia a digiuno 110 mg/dl + almeno 2 dei seguenti: -Obesità addominale: rapp. vita/fianchi, > 90 cm e > 85 cm o BMI 30 kg/m 2 ; oppure - circonferenza vita 94 cm -Dislipidemia: trigliceridemia 150 mg/ dl, HDL-C: < 35 mg/dl e < 39 mg/dl - Pressione arteriosa 140/90 mm Hg o in trattamento antiipertensivo - Albuminuria 20 µg/min o rapporto albumina:creatinina 30 mg/g

4 STATEMENT AHA-NHLBI CIRCULATION 2005; 112:

5 Prevalenza delle singole anomalie metaboliche Uomini Donne n 8814 Ipertrigliceridemia Ridotto HDL PA elevata Iperglicemia Ford ES, et al. JAMA ;287: Obesità addominale Prevalenza (%)

6 Rischio relativo di morte* in soggetti con Relative Risk NCEP Waist > 102 cm sindrome metabolica Aggiustato per età, LDL-colesterolo, fumo e storia familiare di CHD CHD mortality CVD mortality All-causemortality NCEP Waist > 94 cm * Subjects with metabolic syndrome (n = ) vs subjects without metabolic syndrome (n = ); P < 0.05 BMI = body mass index; WHR = waist-hip ratio. WHO WHR > 0.90 or BMI 30 WHO Waist > 94 cm Lakka H-M, H et al. JAMA ;288:

7 METABOLIC SYNDROME AND VTE IN WOMEN WORKING HYPOTHESES Mentre è ben nota la associazione tra sindrome metabolica e aterosclerosi, Non altrettanto noto è il legame tra sindrome metabolica e tromboembolismo venoso in generale e in particolare nelle donne

8 METABOLIC SYNDROME AND VTE IN WOMEN WORKING HYPOTHESES Inoltre ad oggi, mentre sono ben note le cause di TEV secondario, non sono altrettanto note le cause di TEV idiopatico

9 Dati dal RIETE Sono peculiari fattori di rischio nelle donne: Gravidanza Puerperio Contraccettivi orali Terapia ormonale sostitutiva

10 FATTORI DI RISCHIO NOTI NEL SESSO FEMMINILE: Dati dal RIETE Ad agosto 2013 sono state arruolate donne, di queste di età < 50 anni, tra >50 e 80 anni, > di 80 anni La gravidanza e puerperio sono stati fattori di rischio presenti nel 19% delle donne di età inferiore a 50 anni, 2% tra i 41 e i 50, 0.4% tra i 51 e i 60 anni L uso di estrogeni era presente nel 49% delle donne di età inferiore a 40 anni, nel 19% tra i 41 e i 50 anni, nel 4.2% tra i 51 e i 60 anni

11 MALATTIA TROMBOEMBOLICA VENOSA: I CONTRACCETTIVIORALI

12 MALATTIA TROMBOEMBOLICA VENOSA: I CONTRACCETTIVI ORALI BLANCO-MOLINA, Thromb Haemost 2009

13 Venous Thromboembolic Disease PREGNANCY or POSTPARTUM

14 MALATTIA TROMBOEMBOLICA VENOSA GRAVIDANZA O POSTPARTUM

15 Incidenza annuale di TEV Contraccettivi orali Terapia ormonale sostitutiva Gravidanza Puerperio Silverstein MD, et al. Arch Intern Med 1998;158:

16 PREVALENZA DI TROMBOEMBOLISMO VENOSO NELLE DONNE NELLE DIVERSE FASCE DI ETA : Dati dal RIETE Women Unprovoked Women Cancer Women Transient 250 Count Age

17 ETIOLOGIA DEL TEV NELLE DIVERSE FASCE DI ETA : Dati dal RIETE

18 OUTCOME Death for pulmonary embolism (yes\not) 0-15 years years years >70 years (0%) 16 (0.3%) 56 (0.8%) 226 (1.6%) p- value <0.001 CONSIDERATE TUTTE LE CAUSE, LE DONNE DI ETA SUPERIORE A 50 ANNI PRESENTANO UNA MORTALITA MAGGIORE, ANCHE PER TEP, RISPETTO ALLE PIU GIOVANI

19 DATI DAL RIETE Ben il 40% di eventi tromboembolici nel sesso femminile rimangono da causa sconosciuta La maggiore frequenza di TEV sine causa è nelle donne di età > 50 ANNI Considerate tutte le cause, le donne di età superiore a 50 anni presentano una mortalità maggiore, anche per TEP, rispetto alle più giovani

20 METABOLIC SYNDROME AND VTE IN WOMEN WORKING HYPOTHESES RAZIONALE: Nel sesso femminile. a fronte della conoscenza delle cause di tromboembolismo venoso secondario, NON SONO ANCORA NOTE LE CAUSE DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO IDIOPATICO

21 METABOLIC SYNDROME AND VTE IN WOMEN WORKING HYPOTHESES OBIETTIVI: Valutare la eventuale associazione della sindrome metabolica e della malattia tromboembolica venosa nel sesso femminile, per poter eventualmente spiegare parte delle manifestazioni tromboemboliche sine causa

22 METABOLIC SYNDROME AND VTE IN WOMEN WORKING HYPOTHESES 1. Esiste una logica per indagare la associazione tra tromboembolismo venoso e sindrome metabolica? 2. Esiste una associazione tra sindrome metabolica, TEV e sesso femminile? 3. Quali dati si possono dedurre dal RIETE?

23 ATEROSCLEROSI E TROMBOEMBOLISMO VENOSO SONO CONSIDERATE DUE PATOLOGIE DIVERSE TROMBI ARTERIOSI TROMBI VENOSI SI FORMANO SU SUPERFICI ENDOTELIALI LESE SI FORMANO IN CONDIZIONI DI STASI EMATICA NELLE A. DI PICCOLO CALIBRO SI PRESENTANO COME TROMBI BIANCHI SI DISTRIBUISCONO SU TUTTO L ASSE VASCOLARE DI SOLITO A LIVELLO DELLE VALVOLE VENOSE SI PRESENTANO COME MASSE ROSSE INTERESSANO PREVALENTEMENTE GLI ARTI INFERIORI MURALI O OCCLUSIVI SEMPRE OCCLUSIVI

24 ATEROSCLEROSI E TROMBOEMBOLISMO VENOSO SONO CONSIDERATE DUE PATOLOGIE DIVERSE FATTORI DI RISCHIO PER ATEROSCLEROSI ETA SESSO FAMILIARITA FUMO IPERCOLESTEROLEMIA IPERTENSIONE OBESITA SEDENTARIETA FATTORI DI RISCHIO PER TROMBOEMBOLISMO VENOSO ETA GRAVIDANZA/PUERPERIO ESTRO PROGESTINICI TROMBOFILIA MAL. AUTOIMMUNI NEOPLASIE IMMOBILIZZAZIONE TRAUMI

25 CONDIZIONI AD AUMENTATO RISCHIO DI EVENTI TROMBOTICI ARTERIOSI E VENOSI IPEROMOCISTEINEMIA FATTORE V LEIDEN E/O MUTAZIONE DEL GENE DELLA PROTROMBINA G20210A SINDROME DA ANTICORPI ANTI FOSFOLIPIDI CHEMIOTERAPIA CANCRO/DISORDINI MIELOPROLIFERATIVI INFEZIONI DA CHLAMYDIA PNEUMONIAE/ HIV HIT / DIC EMOGLOBINURIA PAROSSISTICA NOTTURNA TERAPIA ORMONALE

26 STUDI SULLA ASSOCIAZIONE F.R. CARDIOVASCOLARE E TEV Journal of Thrombosis and Haemostasis 2006; 4:

27 ALCUNI DATI MOSTRANO UNA CORRELAZIONE TRA TROMBOEMBOLISMO ARTERIOSO E VENOSO NEJM 2003, 348:

28 NEJM 2003, 348:

29 STUDI LONGITUDINALI HANNO MOSTRATO LA ASSOCIAZIONE TRA I SINGOLI COMPONENTI LA SD MET E IL TEV

30 THE METABOLIC SYNDROME AND THE RISK OF VENOUS THROMBOSIS: A CASE CONTROL STUDY J of Thromb and Haemostasis 2006; 4:

31 STUDI LONGITUDINALI HANNO MOSTRATO LA ASSOCIAZIONE TRA I SINGOLI COMPONENTI LA SD MET E IL TEV

32 Sono stati analizzati i risultati di 21 studi E stata rilevata la prevalenza dei F.R. cardiovascolare nei pz. con TEV rispetto ai controlli

33 POSSIBILI MECCANISMI DI ASSOCIAZIONE LA ATEROSCLEROSI E PREDITTIVA DI TEV?

34 COSI NON SEMBRA Per valutare se la aterosclerosi predispone a TEV Sono stati effettuati due studi su due popolazioni americane simili In entrambi i casi i ricercatori hanno valutato la quantità di eventi tromboembolici venosi che si sviluppano in soggetti con aterosclerosi subclinica NON E STATA TROVATA ALCUNA ASSOCIAZIONE TRA I PARAMETRI DI ATEROSCLEROSI SUB CLINICA E TEV Reich Lm J Thromb Haemost 2006; 4: Van der Hagen PB J Thromb Haemost 2006; 4:

35 POSSIBILI MECCANISMI DI ASSOCIAZIONE IL TEV E PREDITTIVO DI ATEROSCLEROSI?

36 E POSSIBILE L incidenza di eventi CV dopo TEV è stata indagata per la prima volta in uno studio prospettico a lungo termine su 360 pazienti da C. Becattini E stata dimostrata una più elevata incidenza di eventi CV in pazienti con TEP idiopatica rispetto ai pz con TEP da F.R. transitori (RR 7.2; IC 95%) C. Becattini Eur Heart J 2005

37

38 E stato studiato il rischio di stroke IMA in pazienti con DVT e pazienti con EP rispetto a una popolazione di controlli Il rischio di eventi cardiovascolari nei successivi 20 anni aumenta nei pazienti che hanno avuto DVT e TEP rispetto ai controlli di circa 20-40% Lancet 2007:370:

39 Possiamo dire che.. Presi nel loro insieme tali risultati indicano che gli eventi cardiovascolari arteriosi sono più comuni nei pazienti con un precedentetev idiopatico rispetto alla popolazione generale

40 UN POSSIBILE MODELLO ANIMALE

41 QUALI LE IMPLICAZIONI? Valutare i pazienti con TEV idiopatico come pazienti a rischio cardiovascolare intermedio Consigli sullo stile di vita Effettuare uno screening per fattori di rischio cardiovascolare Prospettare la valutazione di un doppler TSA, ecocardiogramma, microalbuminuria Rivalutazione della efficacia dei farmaci normalmente usati per il controllo dei F. R. cardiovascolare

42 IMPLICAZIONI CLINICHE: WARFASA

43 IMPLICAZIONI CLINICHE: ROSUVASTATINA N Engl J Med 2009; 360:

44 COSA E POSSIBILE STUDIARE NEL RIETE? Poiché non si hanno dati sulla circonferenza vita, e, quindi, sulla obesità viscerale Possiamo usufruire di altezza e peso per ricavare il BMI

45 STATEMENT AHA-NHLBI CIRCULATION 2005; 112:

46 COSA E POSSIBILE STUDIARE NEL RIETE? La prevalenza delle singole componenti della sindrome metabolica nelle donne con TEV nelle varie fasce di età, e negli uomini in modo da avere una chiara comparazione fra le medesime e il TEV nei due sessi

47 COSA E POSSIBILE STUDIARE NEL RIETE? La frequenza della sindrome metabolica nelle diverse forme di TEV (secondario, oncologico, idiopatico) in entrambi i sessi

48 COSA E POSSIBILE STUDIARE NEL RIETE? Valutare il timing di comparsa del tromboembolismo venoso rispetto alla comparsa di patologie cardiovascolari (prima la patologia cardiovascolare dopo il TEV o viceversa?)

49 METODI Per rispondere a tali quesiti ci avvarremo di metodi statistici quali: Analisi di correlazione multivariata Analisi di correlazione Inferenza statistica

50 RISULTATI ATTESI La frequenza di associazione delle singole componenti della sindrome metabolica e della sindrome metabolica in toto, con il tromboembolismo venoso nei due sessi La entità della associazione della sindrome metabolica con il tromboembolismo venoso idiopatico

51 RISULTATI ATTESI Nei pazienti in cui si osserva la associazione sindrome metabolica e TEV idiopatico, si vedrà la eventuale consequenzialità della patologia tromboembolica venosa rispetto a eventuali patologie cardiovascolari o viceversa

52 CONCLUSIONI Quanto fin qui esposto è una ipotesi di lavoro che condivido con voi e, considerato che le premesse sembrano anticipare buoni risultati Se siete d accordo, non ci resta che svilupparla insieme I!!

53 Luis Jemenez Aranda ( ): La visita del Prof. Charcot Molta osservazione e scarsa speculazione conducono alla verità (A. Carrel)

54 Dati dal RIETE Nelle donne con TEV di età superiore a 50 anni si registra: un aumento del peso corporeo (p<0.001) Un aumento dei valori di pressione arteriosa (p<0.001) Un aumento delle comorbilità 8653 (<0.001 ) Riduzione del tabagismo (<0.001 )

55 MALATTIA TROMBOEMBOLICA VENOSA: GRAVIDANZA, POSTPARTUM, CO Blanco-Molina Thromb Haemost, 2010

56 Siamo ancora circondati da enigmi. Le porte sono spalancate a ulteriori quesiti e ricerche.. La storia continua con ciò che abbiamo provato ieri e ciò che osserveremo e faremo domani. Fleischner 1965 I. Enea