AZIENDA U.S.L. 5 PIS DISTRETTO DI PISA Assistenza Domiciliare

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1 FORUM P.A. SANITA' 2001 AZIENDA U.S.L. 5 PIS DISTRETTO DI PISA Assistenza Domiciliare Parte 1: Anagrafica Titolo del Progetto: Assistenza Domiciliare Amministrazione proponente: AZIENDA U.S.L. 5 PISA Unità organizzativa (dipartimento, servizio, ufficio...): DISTRETTO DI PISA Indirizzo: V. ZAMENHOF, PISA Sito web: Indirizzo internet dove esiste una descrizione del progetto: Referente Nome e Cognome:MAURO MACCARI Funzione: DIRETTORE DI DISTRETTO Ente: AZIENDA U.S.L. 5 DI PISA Telefono: Fax: Parte 2: Aspetti generali 2.1 Area di intervento (max due risposte) Qualità/Organizzazione X Miglioramento della gestione Miglioramento del rapporto con l utenza X Miglioramento dell assistenza Miglioramento dell accesso ai servizi/strutture Integrazione struttura/territorio, coordinamento Informazione/prevenzione Altro (specificare) 2.2 Progetto: realizzato in corso di realizzazione X 2.3 Descrizione sintetica del progetto (max 15 righe) Il Dlgs 229/99 sancisce che il Distretto, sotto il profilo organizzativo, deve rappresentare un modello integrato, ad alta complessità, inserito in un preciso contesto territoriale e socio-sanitario. Il modello organizzativo dell attività distrettuale deve quindi articolarsi in base ai bisogni complessivi di salute della popolazione utilizzando, in modo efficiente ed efficace, le risorse professionali a disposizione, chiamate ad integrarsi in una nuova organizzazione del lavoro, incrementando il loro potenziale professionale. Quale primo passo organizzativo, alla luce delle indicazioni normative in premessa, è emersa l esigenza di costituire in via sperimentale per quanto riguarda il territorio della città di Pisa un modello teso a migliorare la qualità dell assistenza domiciliare. Già da cinque anni la ASL 5 ha reso operativo nella Zona Pisana un gruppo di assistenza domiciliare integrata che operava essenzialmente su pazienti oncologici terminali con risultati estremamente positivi. L esigenza che si è invece voluta affrontare è quella relativa ad una risposta più completa possibile riguardo i bisogni di assistenza domiciliare, sanitaria e sociale, che emergono sempre più nella realtà italiana. Non a caso, dal momento dell entrata in vigore dei DRG, le strutture ospedaliere hanno diminuito sempre più i giorni di ricovero, dimettendo sempre più precocemente i pazienti che però continuano ad avere bisogni assistenziali di alto livello. Per questo scopo, è stato costituito un altro pool di personale infermieristico specificatamente deputato a svolgere assistenza domiciliare, diverso da quello già operante nell ambito del progetto ADI, ma fortemente integrato con esso. L assistenza domiciliare è stata quindi strutturata su due livelli: Unità di Cure Palliative, con il preciso compito di supportare i casi più impegnativi ed alta integrazione con le UU.OO Ospedaliere e i Medici di Medicina Generale. Gruppo di Assistenza Domiciliare, con lo specifico compito di poter attivare le diverse modalità assistenziali per una più vasta gamma di patologie croniche, offrendo una più qualificata assistenza infermieristica domiciliare ordinaria e integrata per il territorio del Distretto di Pisa Città, nonché sviluppando un percorso assistenziale che, partendo dal contesto domiciliare, possa garantire agli Utenti una ottimale erogazione di prestazioni sanitarie di volta in volta necessarie, raggiungendo una ulteriore importante finalità: creare intorno al paziente un circuito organizzativo nel quale il Medico di Medicina Generale diviene fulcro di un

2 sistema di massima collaborazione fra Ospedale e Territorio, attraverso un qualificato e costante apporto recato da personale infermieristico a ciò destinato. 2.4 Motivazioni Il progetto intende dare una risposta completa ai bisogni assistenziali domiciliari di tutti i Cittadini, con particolare riguardo ai portatori di patologie croniche o in fase terminale. Alla base dell individuazione del problema vi sono state molteplici iniziative da parte di Associazioni di Volontariato operanti nel campo sanitario e di organi istituzionali (II^ Commissione Consiliare del Comune di Pisa) che hanno sollecitato incontri con la ASL, durante i quali sono state affrontati tutti gli aspetti relativi all assistenza domiciliare. Di particolare importanza il ruolo, in questi incontri, dei Medici di Medicina Generale che hanno riportato tutte le loro esperienze e le richieste fino ad allora inespresse di domanda di assistenza. 2.5 Soggetti destinatari Il progetto è destinato a tutti i cittadini con bisogni assistenziali a domicilio, con particolare riguardo nei confronti dei pazienti oncologici in fase terminale ed i portatori di patologie croniche specie se in fase di scompenso. 2.6 Caratteristiche del progetto (max 20 righe) Le caratteristiche più importanti del progetto debbono ricercarsi nella piena sinergia, in ambito aziendale, tra operatori sanitari ed operatori sociali. I primi sono titolari di funzioni strettamente cliniche ma che sarebbero di scarsa utilità in un contesto domestico dove le esigenze non possono essere assolutamente assimilate all ambiente ospedaliero. Le sinergie con il Servizio Sociale è quindi sostanziale, in quanto molto spesso gli aspetti sociali (dall espletamento delle pratiche burocratiche per il riconoscimento dell invalidità civile, fino all organizzazione del supporto degli operatori all assistenza per le più semplici necessità quotidiane) risultano essere sostanziali per la riuscita di un piano terapeutico domiciliare. L altro aspetto importantissimo è la piena collaborazione tra l Azienda Sanitaria, l Azienda Ospedaliera, i MMG e le Associazioni di Volontariato. Il merito della riuscita di questo progetto, così organico, è da ricercarsi nell attenta gestione delle responsabilità e dei compiti degli attori, con assegnazione precisa dei ruoli. In questo ambito appare fondamentale il ruolo di coordinamento del percorso assistenziale domiciliare nel quale il Distretto ha il ruolo indiscusso di leader. Nella struttura del progetto l elemento che ne caratterizza la portata sociale è l ampia garanzia sulla continuità delle prestazioni che possono essere effettuate sulle 12 ore diurne, con possibilità di reperibilità nei giorni festivi, dando quindi il necessario supporto terapeutico, con accessi infermieristici e del MMG - anche ripetuti nella stessa giornata, se necessario - ad un singolo paziente. 2.7 Finalità Le finalità del progetto appaiono estremamente ambiziose e nel contempo particolarmente semplici: garantire un percorso assistenziale completo all esterno delle strutture ospedaliere con prestazioni sanitarie di alto livello ed alta integrazione tra Servizio Sanitario e Servizio Sociali. 2.8 Obiettivi Gli obiettivi del progetto sono : la definizione del percorso assistenziale del paziente in ambito domiciliare, in particolare con l attuazione di un protocollo operativo concordato con i medici di base per la presa in carico e la elaborazione dei bisogni assistenziali ; il miglioramento della qualità di assistenza per il cittadino, mirando soprattutto a migliorare l accesso al servizio, prevenendo quelle situazioni, spesso spiacevoli, di abbandono del cittadino da parte del servizio pubblico; garantire a livello domiciliare una qualità di assistenza elevata e qualificata per ottenere i massimi risultati per il paziente in termini di autonomia individuale; maggiore collaborazione con i Medici di Medicina Generale con accorta integrazione nei Servizi Distrettuali, anche nella gestione delle risorse impegnate; controllo nella ripetizione di ricoveri in regime di degenza nei pazienti cronici o in fase terminale.

3 2.9 Vantaggi attesi Vantaggi sono stati riscontrati sia nel miglioramento dell efficienza interna, con maggiore motivazione del personale (in particolare quello infermieristico), che viveva - fino alla realizzazione del progetto - il suo lavoro sul territorio come un livello professionalmente più basso rispetto a quello prestato in ambiente ospedaliero. Non è un caso che oggi una grande parte di attività offerta ai cittadini nell ambito di questo progetto è propria invece di un reparto ospedaliero di ottimo livello. E di routine infatti la gestione a domicilio della Nutrizione parenterale totale, la gestione di cateteri epidurali per terapia antalgica, le medicazioni complesse. Il rapporto con i cittadini è stato proficuo, specie perché risulta particolarmente gradito ai familiari di pazienti molto compromessi sul piano sia fisico che psichico, il proporsi di un servizio di Assistenza Domiciliare che accoglie per quanto possibile tutte le richieste e si propone per una presa in carico completa di tutti i bisogni del paziente, fornendo supporto specialistico, farmaci anche in fascia ospedaliera, presidi e ausili di supporto(letti ortopedici, materassi ad aria, sollevatori) Risultati conseguiti Il monitoraggio dell attività, con riferimento ad alcuni indicatori di obiettivo in precedenza definiti, consente una valutazione dei risultati mensili, attraverso uno specifico reports analitico dello stato attuale di avanzamento del progetto e da cui siano evincibili i dati di progressione e raggiungimento dei risultati attesi. Tali dati sono estremamente importanti per il responsabile del Distretto anche per eventuali investimenti organizzativi che si rendono necessari durante il percorso del progetto. Per la verifica del progetto, in particolare per misurare il gradimento dei cittadini alle prestazioni effettuate ed in genere all organizzazione offerta sono state effettuate delle indagini con dei questionari rivolti agli Utenti. Tali indagini sono state effettuate durante l anno 2000 limitatamente al servizio erogato dalla Unità di Cure Palliative con risultati estremamente lusinghieri. Riguardo al Gruppo di Assistenza domiciliare, essendo partito dal , si attende per effettuare l indagine di gradimento il completamento del primo anno di attività per una più completa ed attendibile verifica dei risultati ottenuti Parte III: Aspetti specifici 3.1 Risorse Rendere operativo questo progetto è economicamente oneroso quanto alto è il suo impegno in campo sociosanitario. Le prestazioni domiciliari hanno un alto costo, sia perché risentono di una maggiore dipendenza dal numero e dall alta professionalità degli operatori, che nel nostro caso sono nella quasi totalità dipendenti, sia per tutti gli aspetti di supporto all ambiente domestico. L onere economico è stato quindi particolarmente impegnativo. La prima fase, relativa al decollo della unità di cure palliative, ha visto l impiego di un primo nucleo di personale formato da una Caposala e 5 Infermieri Professionali, coaudivati da una OTA in convenzione. A questo personale era affiancato il gruppo di operatori del Servizio Sociale distrettuale, i MMG coinvolti, ciascuno per il proprio paziente, e le Associazioni di Volontariato. La seconda fase, relativa la Gruppo di Assistenza Domiciliare, visto il maggior onere di prestazioni cui è dedicato è stata affidato ad una Caposala con 15 Infermieri Professionali. Le due Caposala operano in maniera congiunta, con eventuali passaggi di personale infermieristico, specie nei periodi di maggior impegno professionale e durante i periodi di ferie. Le due strutture sono collocate su due differenti presidi distrettuali che funzionano da sede logistica, con dotazione di PC per archiviazione dati e locali magazzini. I sevizi di assistenza sono dotati in totale di 9 autovetture di servizio che appaiono sufficienti, visto che il personale opera sull arco delle 12 ore. Sono a disposizione dei servizi aspiratori, pompe da infusione e tutto il necessario materiale di supporto per una completa gestione dell assistenza sanitaria. 3.2 Soggetti coinvolti (partnership) Il Progetto è basato sulla piena collaborazione tra la struttura distrettuale aziendale, i MMG operanti all interno del Distretto stesso, l Azienda Ospedaliera Pisana che è l ospedale di riferimento per la città di Pisa (pur non essendo della ASL 5), le Associazioni di Volontariato. Ciascun attore di questo progetto coopera in sintonia accettando il ruolo previsto, anteponendo sempre la piena collaborazione nell ottica della centralità dell Utente nel servizio erogato. Si sottolinea il ruolo delle Associazioni di Volontariato che hanno una duplice funzione, sia di supporto alle famiglie dei pazienti ma anche momento di controllo e di verifica per i bisogni dell Utenza.

4 Stato di realizzazione Il Progetto parte da lontano, Inizia su di un primo nucleo di Assistenza domiciliare Integrata creata nel 1995 che si è andata via via sviluppando nell attuale unità di Cure palliative. Nel maggio 2000 è partito il Gruppo di Assistenza domiciliare che si avvia, dopo un primo anno di attività, al pieno regime. La realizzazione appare quindi completa sul Distretto della città di Pisa (circa residenti) ma ad oggi il nostro obiettivo è quello di ampliare geograficamente il progetto ai comuni vicini fino alla realizzazione sull intera Zona Pisana (circa abitanti) 3.4 Realizzazione Questo progetto è stato promosso dal Distretto di Pisa che ha cercato di integrare quanto già presente sul territorio, implementando il servizio, sia con risorse assegnate direttamente allo scopo da parte della Direzione Aziendale, sia con l introduzione di nuove modalità organizzative che hanno reso più elastico un servizio esistente ma che operava con minor risultati sia in termini numerici di prestazioni che in termini di qualità del servizio. In particolare, il personale assegnato all attività domiciliare è ben definito, ha sedi di riferimento un accurato piano di lavoro, una programmazione settimanale dell attività da svolgere. Anche i rapporti con i MMG, sebbene ancora in corso di perfezionamento, hanno percorsi accettati da tutti gli operatori con momenti di incontro a casa degli Utenti. In particolare si pone l attenzione sul ruolo della famiglia del paziente che è determinante qualora si voglia effettuare un servizio domiciliare 3.5 Utilizzo nuove tecnologie Riguardo le nuove tecnologie utilizzate si specifica che il personale a livello di assistenza domiciliare ha acquisito tutte le necessarie tecnologie finora riservate ad ambiente ospedaliero, quali pompe da infusione, sistemi da infusione per terapia antalgica, ecc Comunicazione interna Per una maggiore coinvolgimento del personale è stata posta notevole attenzione alla relazione interna, affidandosi in particolare ai frequenti incontri con il personale coinvolto. L affrontare i più comuni problemi quotidiani ha aumentato la sicurezza degli stessi operatori, anche in considerazione di specifiche attività che fino ad allora erano riservate ad ambienti ospedalieri. 3.7 Formazione personale Il Personale ha già fatto specifica formazione pratica presso la U.O. oncologia e la Terapia Antalgica dell azienda Ospedaliera Pisana, dove sono state acquisite prima dell inizio del progetto tutte le necessarie competenze teorico- pratiche che necessitano le patologie a domicilio. 3.8 Comunicazione/partecipazione Particolare importanza è stata data alla comunicazione esterna per una piena compartecipazione degli utenti al progetto. Sono stati avviati incontri televisivi per la conoscenza del progetto e l Ufficio Stampa dell Azienda U.S.L. 5 ha provveduto a far pubblicare articoli conoscitivi sul progetto e le ricadute sulla cittadinanza. Gli obiettivi proposti sono quelli di una maggiore informazione sulle procedure di accesso al servizio e sulle prestazioni che possono essere erogate in assistenza domiciliare. 3.9 Monitoraggio e valutazione Quale strumento di valutazione sono stati utilizzati appositi questionari che sono stati inviati all Utenza che ha già usufruito del servizio erogato dalla Unità di Cure Palliative. I risultati ottenuti sono molto lusinghieri e confermano il completo gradimento del progetto alla popolazione. Per il servizio di assistenza domiciliare si sta aspettando il completamento del primo anno di attività per contattate gli Utenti ed avere un giudizio sul servizio offerto. Attualmente non sono previsti meccanismi di incentivazione per il personale che partecipa al progetto, ritenendo che il servizio debba essere considerato quale normale evoluzione dei compiti di istituto del Distretto.

5 3.10 Sostenibilità organizzativa Appare abbastanza strano ma oggi la sostenibilità organizzativa ad un progetto ambizioso di assistenza domiciliare a bassa soglia di accessibilità viene offerta dalle norme legislative attualmente operanti. La 229 impone al Distretto un ruolo estremamente importante nella progettazione e gestione dei percorsi assistenziali con particolare riguardo al passaggio ospedale- territorio. Si ritiene quindi che questo progetto possa essere definito tale solo perché la sua attuazione è stata effettuata in brevissimo tempo da parte dell Azienda U.S.L. 5 di Pisa ma sarà ritenuta normale routine alla applicazione di quanto previsto dalla riforma ter.

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