CERTIFICATO DI ASSICURAZIONE N 00676

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1 Residenza CORSO MONFORMTE c.a.p Comune ALBIGNANO Telefono Luogo e data di nascita 15/08/67 Titolo di conduzione fondo: CENTRO AZIENDALE Polizza Integrativa Si Ubicazione Comune ALBIGNANO c.a.p. Sup. Ha : Soglia 30% Dichiarazione rilasciata dal Socio a norma dello Statuto e del Regolamento del Consorzio, in applicazione alle polizze assicurative ai sensi delle leggi 364/70, 590/81 e 185/92 della produzione: per l'anno 2004 della specie 502 UVA NORD Nel Comune SEZZADIO PARTITE ASSICURATE PART. VARIETA' CODICE PIANTE QUANTITA' Q.LI PREZZO PER Q.LE VALORE 01 DOLCETTO DOC D'ACQUI ,50 812,50 02 DOLCETTO DOC D'ACQUI , ,00 03 DOLCETTO DOC D'ACQUI , ,00 04 CHARDONNAY DOC , ,00 05 BARBERA DOC DEL MONFERRATO , ,50 TASSO APPLICATO 5,70% TOTALI ,00 Data semina o trapianto IDENTIFICAZIONE DELLE PARTITE ASSICURATE PART. Denominazione rurale Sup. Ha EST SUD OVEST NORD DATI CATASTALI (Foglio/Mappale) 01 PRODOTTO_1 ABITATO BOSCO AFFITTO BOSCO 65/12 02 PRODOTTO_2 VIGNETO VIGNETO AFFITTO BOSCO 65/15 03 PRODOTTO_3 VIGNETO VIGNETO VIGNETO VIGNETO 65/15 04 PRODOTTO_4 VIGNETO VILLA BOSCO BOSCO 65/18 05 PRODOTTO_5 BOSCO BOSCO BOSCO VIGNETO 65/33 CLAUSOLE / DICHIARAZIONI - Si conviene che, in riferimento a quanto previsto dall'art. 3 del DM del 09/04/2004, qualora il Ministero Politiche Agricole e Forestali rideterminasse le aliquote contributive per le coperture assicurative, il Socio Assicurato si farà carico anche dell'eventuale differenza del premio assicurativo conseguente all'applicazione delle nuove aliquote contributive. DICHIARAZIONI DEL O DEL CONTRAENTE Il sottoscritto, quale Socio del Consorzio sopra indicato, dichiara di voler assicurare contro i danni della grandine il prodotto coltivato sopra descritto e di aver scelto la società a margine. Garanzia particolare GRANDINE Franchigia 10% Nell'anno in corso i prodotti sopra descritti sono stati colpiti da grandine? No e da altre avversità atmosferiche o da malattie? No Il prodotto sopra indicato è assicurato da altre società? No da quali? e in quale misura? Data di notifica 27/12/2004 (la garanzia ha inizio a norma dell'art. 4 delle condizioni generali) COMPAGNIA TEST Agli effetti degli artt.1341 e 1342 del C.C. il sottoscritto dichiara di approvare le disposizioni degli artt. seguenti delle condizioni generali - Art.10 Nomina dei periti - Art.11 Mancanza dei campioni e decadenze dal diritto di risarcimento - Art.12 Competenze dei Periti - Art Perizie d'appello:designazione dei periti, norme e termini di esecuzione delle perizie e relative spese - Art.18 Decadenza dei diritti contrattuali. Le condizioni di assicurazione che disciplinano il rapporto assicurativo - approvate dai competenti ministeri - sono contenute nel fascicolo mod che forma parte integrante del presente documento e che l'assicurato dichiara di aver ricevuto, conoscere ed accettare. Riservato al Consorzio di Difesa Timbro del Contraente per l'attestazione della qualità di Socio dell'assicurato e per la convalida del presente documento. CONSENSO AL TRATTAMENTO ASSICURATIVO DI DATI PERSONALI COMUNI E SENSIBILI A) ai sensi degli articoli 11 (Consenso), 20 (Requisiti per la comunicazione e diffusione dei dati), 22 (Dati sensibili) e 28 (Trasferimento dei dati all'esterno) della Legge suddetta: acconsento - non acconsento al trattamento dei dati personali (compresi quelli sensibili, ove esistenti, anche se trasferiti all'estero) per le finalità di cui al punto 1a) dell'informativa, quand'anche effettuato dai titolari e/o responsabili esterni identificati al punto 5 dell'informativa medesima. B) ai sensi degli articoli 11 (Consenso) e 20 (Requisiti per la comunicazione e diffusione dei dati) acconsento - non acconsento al trattamento dei dati personali per le finalità di cui al punto 1b) dell'informativa. Impresa autorizzata all'esercizio delle assicurazioni grandine con Decreto del Ministero dell'industria del commercio e dell'artigianato del 6 dicembre 1947 (gazzetta Ufficiale del 30 gennaio 1948 n.24) Direzione Pag. 1

2 DICHIARAZIONE Il sottoscritto: BIANCHINI SILVIO Dichiara 1. Di voler assicurare il prodotto descritto nel certificato n contro i danni compresi fra la franchigia e la soglia contrattuali, indicate sul certificato stesso; 2. Che è a conoscenza che il tasso praticato dalla Compagnia, concordato con il Consorzio di Difesa è del 1,4 % imponibile ed al premio risultante verrà applicata l'imposta governativa del 2,5%. 3. Che si impegna a versare il premio convenuto al Consorzio di Difesa con le modalità e i tempi che lo stesso gli comunicherà. 4. Che è a conoscenza che tale garanzia si attiva esclusivamente per i danni compresi tra la franchigia contrattuale e la soglia e che l'eventuale risarcimento verrà calcolato, detratta la franchigia secondo le condizioni generali e speciali di assicurazione concordate tra il Consorzio e la Compagnia. L' ASSICURATO Per la società L' AGENTE Data 27/12/2004 Direzione Pag. 2

3 Residenza CORSO MONFORMTE c.a.p Comune ALBIGNANO Telefono Luogo e data di nascita 15/08/67 Titolo di conduzione fondo: CENTRO AZIENDALE Polizza Integrativa Si Ubicazione Comune ALBIGNANO c.a.p. Sup. Ha : Soglia 30% Dichiarazione rilasciata dal Socio a norma dello Statuto e del Regolamento del Consorzio, in applicazione alle polizze assicurative ai sensi delle leggi 364/70, 590/81 e 185/92 della produzione: per l'anno 2004 della specie 502 UVA NORD Nel Comune SEZZADIO PARTITE ASSICURATE PART. VARIETA' CODICE PIANTE QUANTITA' Q.LI PREZZO PER Q.LE VALORE 01 DOLCETTO DOC D'ACQUI ,50 812,50 02 DOLCETTO DOC D'ACQUI , ,00 03 DOLCETTO DOC D'ACQUI , ,00 04 CHARDONNAY DOC , ,00 05 BARBERA DOC DEL MONFERRATO , ,50 TASSO APPLICATO 5,70% TOTALI ,00 Data semina o trapianto IDENTIFICAZIONE DELLE PARTITE ASSICURATE PART. Denominazione rurale Sup. Ha EST SUD OVEST NORD DATI CATASTALI (Foglio/Mappale) 01 PRODOTTO_1 ABITATO BOSCO AFFITTO BOSCO 65/12 02 PRODOTTO_2 VIGNETO VIGNETO AFFITTO BOSCO 65/15 03 PRODOTTO_3 VIGNETO VIGNETO VIGNETO VIGNETO 65/15 04 PRODOTTO_4 VIGNETO VILLA BOSCO BOSCO 65/18 05 PRODOTTO_5 BOSCO BOSCO BOSCO VIGNETO 65/33 CLAUSOLE / DICHIARAZIONI - Si conviene che, in riferimento a quanto previsto dall'art. 3 del DM del 09/04/2004, qualora il Ministero Politiche Agricole e Forestali rideterminasse le aliquote contributive per le coperture assicurative, il Socio Assicurato si farà carico anche dell'eventuale differenza del premio assicurativo conseguente all'applicazione delle nuove aliquote contributive. DICHIARAZIONI DEL O DEL CONTRAENTE Il sottoscritto, quale Socio del Consorzio sopra indicato, dichiara di voler assicurare contro i danni della grandine il prodotto coltivato sopra descritto e di aver scelto la società a margine. Garanzia particolare GRANDINE Franchigia 10% Nell'anno in corso i prodotti sopra descritti sono stati colpiti da grandine? No e da altre avversità atmosferiche o da malattie? No Il prodotto sopra indicato è assicurato da altre società? No da quali? e in quale misura? Data di notifica 27/12/2004 (la garanzia ha inizio a norma dell'art. 4 delle condizioni generali) COMPAGNIA TEST Agli effetti degli artt.1341 e 1342 del C.C. il sottoscritto dichiara di approvare le disposizioni degli artt. seguenti delle condizioni generali - Art.10 Nomina dei periti - Art.11 Mancanza dei campioni e decadenze dal diritto di risarcimento - Art.12 Competenze dei Periti - Art Perizie d'appello:designazione dei periti, norme e termini di esecuzione delle perizie e relative spese - Art.18 Decadenza dei diritti contrattuali. Le condizioni di assicurazione che disciplinano il rapporto assicurativo - approvate dai competenti ministeri - sono contenute nel fascicolo mod che forma parte integrante del presente documento e che l'assicurato dichiara di aver ricevuto, conoscere ed accettare. Riservato al Consorzio di Difesa Timbro del Contraente per l'attestazione della qualità di Socio dell'assicurato e per la convalida del presente documento. CONSENSO AL TRATTAMENTO ASSICURATIVO DI DATI PERSONALI COMUNI E SENSIBILI A) ai sensi degli articoli 11 (Consenso), 20 (Requisiti per la comunicazione e diffusione dei dati), 22 (Dati sensibili) e 28 (Trasferimento dei dati all'esterno) della Legge suddetta: acconsento - non acconsento al trattamento dei dati personali (compresi quelli sensibili, ove esistenti, anche se trasferiti all'estero) per le finalità di cui al punto 1a) dell'informativa, quand'anche effettuato dai titolari e/o responsabili esterni identificati al punto 5 dell'informativa medesima. B) ai sensi degli articoli 11 (Consenso) e 20 (Requisiti per la comunicazione e diffusione dei dati) acconsento - non acconsento al trattamento dei dati personali per le finalità di cui al punto 1b) dell'informativa. Impresa autorizzata all'esercizio delle assicurazioni grandine con Decreto del Ministero dell'industria del commercio e dell'artigianato del 6 dicembre 1947 (gazzetta Ufficiale del 30 gennaio 1948 n.24) Consorzio Pag. 1

4 DICHIARAZIONE Il sottoscritto: BIANCHINI SILVIO Dichiara 1. Di voler assicurare il prodotto descritto nel certificato n contro i danni compresi fra la franchigia e la soglia contrattuali, indicate sul certificato stesso; 2. Che è a conoscenza che il tasso praticato dalla Compagnia, concordato con il Consorzio di Difesa è del 1,4 % imponibile ed al premio risultante verrà applicata l'imposta governativa del 2,5%. 3. Che si impegna a versare il premio convenuto al Consorzio di Difesa con le modalità e i tempi che lo stesso gli comunicherà. 4. Che è a conoscenza che tale garanzia si attiva esclusivamente per i danni compresi tra la franchigia contrattuale e la soglia e che l'eventuale risarcimento verrà calcolato, detratta la franchigia secondo le condizioni generali e speciali di assicurazione concordate tra il Consorzio e la Compagnia. L' ASSICURATO Per la società L' AGENTE Data 27/12/2004 Consorzio Pag. 2

5 Residenza CORSO MONFORMTE c.a.p Comune ALBIGNANO Telefono Luogo e data di nascita 15/08/67 Titolo di conduzione fondo: CENTRO AZIENDALE Polizza Integrativa Si Ubicazione Comune ALBIGNANO c.a.p. Sup. Ha : Soglia 30% Dichiarazione rilasciata dal Socio a norma dello Statuto e del Regolamento del Consorzio, in applicazione alle polizze assicurative ai sensi delle leggi 364/70, 590/81 e 185/92 della produzione: per l'anno 2004 della specie 502 UVA NORD Nel Comune SEZZADIO PARTITE ASSICURATE PART. VARIETA' CODICE PIANTE QUANTITA' Q.LI PREZZO PER Q.LE VALORE 01 DOLCETTO DOC D'ACQUI ,50 812,50 02 DOLCETTO DOC D'ACQUI , ,00 03 DOLCETTO DOC D'ACQUI , ,00 04 CHARDONNAY DOC , ,00 05 BARBERA DOC DEL MONFERRATO , ,50 TASSO APPLICATO 5,70% TOTALI ,00 Data semina o trapianto IDENTIFICAZIONE DELLE PARTITE ASSICURATE PART. Denominazione rurale Sup. Ha EST SUD OVEST NORD DATI CATASTALI (Foglio/Mappale) 01 PRODOTTO_1 ABITATO BOSCO AFFITTO BOSCO 65/12 02 PRODOTTO_2 VIGNETO VIGNETO AFFITTO BOSCO 65/15 03 PRODOTTO_3 VIGNETO VIGNETO VIGNETO VIGNETO 65/15 04 PRODOTTO_4 VIGNETO VILLA BOSCO BOSCO 65/18 05 PRODOTTO_5 BOSCO BOSCO BOSCO VIGNETO 65/33 CLAUSOLE / DICHIARAZIONI - Si conviene che, in riferimento a quanto previsto dall'art. 3 del DM del 09/04/2004, qualora il Ministero Politiche Agricole e Forestali rideterminasse le aliquote contributive per le coperture assicurative, il Socio Assicurato si farà carico anche dell'eventuale differenza del premio assicurativo conseguente all'applicazione delle nuove aliquote contributive. DICHIARAZIONI DEL O DEL CONTRAENTE Il sottoscritto, quale Socio del Consorzio sopra indicato, dichiara di voler assicurare contro i danni della grandine il prodotto coltivato sopra descritto e di aver scelto la società a margine. Garanzia particolare GRANDINE Franchigia 10% Nell'anno in corso i prodotti sopra descritti sono stati colpiti da grandine? No e da altre avversità atmosferiche o da malattie? No Il prodotto sopra indicato è assicurato da altre società? No da quali? e in quale misura? Data di notifica 27/12/2004 (la garanzia ha inizio a norma dell'art. 4 delle condizioni generali) COMPAGNIA TEST Agli effetti degli artt.1341 e 1342 del C.C. il sottoscritto dichiara di approvare le disposizioni degli artt. seguenti delle condizioni generali - Art.10 Nomina dei periti - Art.11 Mancanza dei campioni e decadenze dal diritto di risarcimento - Art.12 Competenze dei Periti - Art Perizie d'appello:designazione dei periti, norme e termini di esecuzione delle perizie e relative spese - Art.18 Decadenza dei diritti contrattuali. Le condizioni di assicurazione che disciplinano il rapporto assicurativo - approvate dai competenti ministeri - sono contenute nel fascicolo mod che forma parte integrante del presente documento e che l'assicurato dichiara di aver ricevuto, conoscere ed accettare. Riservato al Consorzio di Difesa Timbro del Contraente per l'attestazione della qualità di Socio dell'assicurato e per la convalida del presente documento. CONSENSO AL TRATTAMENTO ASSICURATIVO DI DATI PERSONALI COMUNI E SENSIBILI A) ai sensi degli articoli 11 (Consenso), 20 (Requisiti per la comunicazione e diffusione dei dati), 22 (Dati sensibili) e 28 (Trasferimento dei dati all'esterno) della Legge suddetta: acconsento - non acconsento al trattamento dei dati personali (compresi quelli sensibili, ove esistenti, anche se trasferiti all'estero) per le finalità di cui al punto 1a) dell'informativa, quand'anche effettuato dai titolari e/o responsabili esterni identificati al punto 5 dell'informativa medesima. B) ai sensi degli articoli 11 (Consenso) e 20 (Requisiti per la comunicazione e diffusione dei dati) acconsento - non acconsento al trattamento dei dati personali per le finalità di cui al punto 1b) dell'informativa. Impresa autorizzata all'esercizio delle assicurazioni grandine con Decreto del Ministero dell'industria del commercio e dell'artigianato del 6 dicembre 1947 (gazzetta Ufficiale del 30 gennaio 1948 n.24) Perito Pag. 1

6 DICHIARAZIONE Il sottoscritto: BIANCHINI SILVIO Dichiara 1. Di voler assicurare il prodotto descritto nel certificato n contro i danni compresi fra la franchigia e la soglia contrattuali, indicate sul certificato stesso; 2. Che è a conoscenza che il tasso praticato dalla Compagnia, concordato con il Consorzio di Difesa è del 1,4 % imponibile ed al premio risultante verrà applicata l'imposta governativa del 2,5%. 3. Che si impegna a versare il premio convenuto al Consorzio di Difesa con le modalità e i tempi che lo stesso gli comunicherà. 4. Che è a conoscenza che tale garanzia si attiva esclusivamente per i danni compresi tra la franchigia contrattuale e la soglia e che l'eventuale risarcimento verrà calcolato, detratta la franchigia secondo le condizioni generali e speciali di assicurazione concordate tra il Consorzio e la Compagnia. L' ASSICURATO Per la società L' AGENTE Data 27/12/2004 Perito Pag. 2

7 Residenza CORSO MONFORMTE c.a.p Comune ALBIGNANO Telefono Luogo e data di nascita 15/08/67 Titolo di conduzione fondo: CENTRO AZIENDALE Polizza Integrativa Si Ubicazione Comune ALBIGNANO c.a.p. Sup. Ha : Soglia 30% Dichiarazione rilasciata dal Socio a norma dello Statuto e del Regolamento del Consorzio, in applicazione alle polizze assicurative ai sensi delle leggi 364/70, 590/81 e 185/92 della produzione: per l'anno 2004 della specie 502 UVA NORD Nel Comune SEZZADIO PARTITE ASSICURATE PART. VARIETA' CODICE PIANTE QUANTITA' Q.LI PREZZO PER Q.LE VALORE 01 DOLCETTO DOC D'ACQUI ,50 812,50 02 DOLCETTO DOC D'ACQUI , ,00 03 DOLCETTO DOC D'ACQUI , ,00 04 CHARDONNAY DOC , ,00 05 BARBERA DOC DEL MONFERRATO , ,50 TASSO APPLICATO 5,70% TOTALI ,00 Data semina o trapianto IDENTIFICAZIONE DELLE PARTITE ASSICURATE PART. Denominazione rurale Sup. Ha EST SUD OVEST NORD DATI CATASTALI (Foglio/Mappale) 01 PRODOTTO_1 ABITATO BOSCO AFFITTO BOSCO 65/12 02 PRODOTTO_2 VIGNETO VIGNETO AFFITTO BOSCO 65/15 03 PRODOTTO_3 VIGNETO VIGNETO VIGNETO VIGNETO 65/15 04 PRODOTTO_4 VIGNETO VILLA BOSCO BOSCO 65/18 05 PRODOTTO_5 BOSCO BOSCO BOSCO VIGNETO 65/33 CLAUSOLE / DICHIARAZIONI - Si conviene che, in riferimento a quanto previsto dall'art. 3 del DM del 09/04/2004, qualora il Ministero Politiche Agricole e Forestali rideterminasse le aliquote contributive per le coperture assicurative, il Socio Assicurato si farà carico anche dell'eventuale differenza del premio assicurativo conseguente all'applicazione delle nuove aliquote contributive. DICHIARAZIONI DEL O DEL CONTRAENTE Il sottoscritto, quale Socio del Consorzio sopra indicato, dichiara di voler assicurare contro i danni della grandine il prodotto coltivato sopra descritto e di aver scelto la società a margine. Garanzia particolare GRANDINE Franchigia 10% Nell'anno in corso i prodotti sopra descritti sono stati colpiti da grandine? No e da altre avversità atmosferiche o da malattie? No Il prodotto sopra indicato è assicurato da altre società? No da quali? e in quale misura? Data di notifica 27/12/2004 (la garanzia ha inizio a norma dell'art. 4 delle condizioni generali) COMPAGNIA TEST Agli effetti degli artt.1341 e 1342 del C.C. il sottoscritto dichiara di approvare le disposizioni degli artt. seguenti delle condizioni generali - Art.10 Nomina dei periti - Art.11 Mancanza dei campioni e decadenze dal diritto di risarcimento - Art.12 Competenze dei Periti - Art Perizie d'appello:designazione dei periti, norme e termini di esecuzione delle perizie e relative spese - Art.18 Decadenza dei diritti contrattuali. Le condizioni di assicurazione che disciplinano il rapporto assicurativo - approvate dai competenti ministeri - sono contenute nel fascicolo mod che forma parte integrante del presente documento e che l'assicurato dichiara di aver ricevuto, conoscere ed accettare. Riservato al Consorzio di Difesa Timbro del Contraente per l'attestazione della qualità di Socio dell'assicurato e per la convalida del presente documento. CONSENSO AL TRATTAMENTO ASSICURATIVO DI DATI PERSONALI COMUNI E SENSIBILI A) ai sensi degli articoli 11 (Consenso), 20 (Requisiti per la comunicazione e diffusione dei dati), 22 (Dati sensibili) e 28 (Trasferimento dei dati all'esterno) della Legge suddetta: acconsento - non acconsento al trattamento dei dati personali (compresi quelli sensibili, ove esistenti, anche se trasferiti all'estero) per le finalità di cui al punto 1a) dell'informativa, quand'anche effettuato dai titolari e/o responsabili esterni identificati al punto 5 dell'informativa medesima. B) ai sensi degli articoli 11 (Consenso) e 20 (Requisiti per la comunicazione e diffusione dei dati) acconsento - non acconsento al trattamento dei dati personali per le finalità di cui al punto 1b) dell'informativa. Impresa autorizzata all'esercizio delle assicurazioni grandine con Decreto del Ministero dell'industria del commercio e dell'artigianato del 6 dicembre 1947 (gazzetta Ufficiale del 30 gennaio 1948 n.24) Agenzia Pag. 1

8 DICHIARAZIONE Il sottoscritto: BIANCHINI SILVIO Dichiara 1. Di voler assicurare il prodotto descritto nel certificato n contro i danni compresi fra la franchigia e la soglia contrattuali, indicate sul certificato stesso; 2. Che è a conoscenza che il tasso praticato dalla Compagnia, concordato con il Consorzio di Difesa è del 1,4 % imponibile ed al premio risultante verrà applicata l'imposta governativa del 2,5%. 3. Che si impegna a versare il premio convenuto al Consorzio di Difesa con le modalità e i tempi che lo stesso gli comunicherà. 4. Che è a conoscenza che tale garanzia si attiva esclusivamente per i danni compresi tra la franchigia contrattuale e la soglia e che l'eventuale risarcimento verrà calcolato, detratta la franchigia secondo le condizioni generali e speciali di assicurazione concordate tra il Consorzio e la Compagnia. L' ASSICURATO Per la società L' AGENTE Data 27/12/2004 Agenzia Pag. 2

9 Residenza CORSO MONFORMTE c.a.p Comune ALBIGNANO Telefono Luogo e data di nascita 15/08/67 Titolo di conduzione fondo: CENTRO AZIENDALE Polizza Integrativa Si Ubicazione Comune ALBIGNANO c.a.p. Sup. Ha : Soglia 30% Dichiarazione rilasciata dal Socio a norma dello Statuto e del Regolamento del Consorzio, in applicazione alle polizze assicurative ai sensi delle leggi 364/70, 590/81 e 185/92 della produzione: per l'anno 2004 della specie 502 UVA NORD Nel Comune SEZZADIO PARTITE ASSICURATE PART. VARIETA' CODICE PIANTE QUANTITA' Q.LI PREZZO PER Q.LE VALORE 01 DOLCETTO DOC D'ACQUI ,50 812,50 02 DOLCETTO DOC D'ACQUI , ,00 03 DOLCETTO DOC D'ACQUI , ,00 04 CHARDONNAY DOC , ,00 05 BARBERA DOC DEL MONFERRATO , ,50 TASSO APPLICATO 5,70% TOTALI ,00 Data semina o trapianto IDENTIFICAZIONE DELLE PARTITE ASSICURATE PART. Denominazione rurale Sup. Ha EST SUD OVEST NORD DATI CATASTALI (Foglio/Mappale) 01 PRODOTTO_1 ABITATO BOSCO AFFITTO BOSCO 65/12 02 PRODOTTO_2 VIGNETO VIGNETO AFFITTO BOSCO 65/15 03 PRODOTTO_3 VIGNETO VIGNETO VIGNETO VIGNETO 65/15 04 PRODOTTO_4 VIGNETO VILLA BOSCO BOSCO 65/18 05 PRODOTTO_5 BOSCO BOSCO BOSCO VIGNETO 65/33 CLAUSOLE / DICHIARAZIONI - Si conviene che, in riferimento a quanto previsto dall'art. 3 del DM del 09/04/2004, qualora il Ministero Politiche Agricole e Forestali rideterminasse le aliquote contributive per le coperture assicurative, il Socio Assicurato si farà carico anche dell'eventuale differenza del premio assicurativo conseguente all'applicazione delle nuove aliquote contributive. DICHIARAZIONI DEL O DEL CONTRAENTE Il sottoscritto, quale Socio del Consorzio sopra indicato, dichiara di voler assicurare contro i danni della grandine il prodotto coltivato sopra descritto e di aver scelto la società a margine. Garanzia particolare GRANDINE Franchigia 10% Nell'anno in corso i prodotti sopra descritti sono stati colpiti da grandine? No e da altre avversità atmosferiche o da malattie? No Il prodotto sopra indicato è assicurato da altre società? No da quali? e in quale misura? Data di notifica 27/12/2004 (la garanzia ha inizio a norma dell'art. 4 delle condizioni generali) COMPAGNIA TEST Agli effetti degli artt.1341 e 1342 del C.C. il sottoscritto dichiara di approvare le disposizioni degli artt. seguenti delle condizioni generali - Art.10 Nomina dei periti - Art.11 Mancanza dei campioni e decadenze dal diritto di risarcimento - Art.12 Competenze dei Periti - Art Perizie d'appello:designazione dei periti, norme e termini di esecuzione delle perizie e relative spese - Art.18 Decadenza dei diritti contrattuali. Le condizioni di assicurazione che disciplinano il rapporto assicurativo - approvate dai competenti ministeri - sono contenute nel fascicolo mod che forma parte integrante del presente documento e che l'assicurato dichiara di aver ricevuto, conoscere ed accettare. Riservato al Consorzio di Difesa Timbro del Contraente per l'attestazione della qualità di Socio dell'assicurato e per la convalida del presente documento. CONSENSO AL TRATTAMENTO ASSICURATIVO DI DATI PERSONALI COMUNI E SENSIBILI A) ai sensi degli articoli 11 (Consenso), 20 (Requisiti per la comunicazione e diffusione dei dati), 22 (Dati sensibili) e 28 (Trasferimento dei dati all'esterno) della Legge suddetta: acconsento - non acconsento al trattamento dei dati personali (compresi quelli sensibili, ove esistenti, anche se trasferiti all'estero) per le finalità di cui al punto 1a) dell'informativa, quand'anche effettuato dai titolari e/o responsabili esterni identificati al punto 5 dell'informativa medesima. B) ai sensi degli articoli 11 (Consenso) e 20 (Requisiti per la comunicazione e diffusione dei dati) acconsento - non acconsento al trattamento dei dati personali per le finalità di cui al punto 1b) dell'informativa. Impresa autorizzata all'esercizio delle assicurazioni grandine con Decreto del Ministero dell'industria del commercio e dell'artigianato del 6 dicembre 1947 (gazzetta Ufficiale del 30 gennaio 1948 n.24) Assicurato Pag. 1

10 DICHIARAZIONE Il sottoscritto: BIANCHINI SILVIO Dichiara 1. Di voler assicurare il prodotto descritto nel certificato n contro i danni compresi fra la franchigia e la soglia contrattuali, indicate sul certificato stesso; 2. Che è a conoscenza che il tasso praticato dalla Compagnia, concordato con il Consorzio di Difesa è del 1,4 % imponibile ed al premio risultante verrà applicata l'imposta governativa del 2,5%. 3. Che si impegna a versare il premio convenuto al Consorzio di Difesa con le modalità e i tempi che lo stesso gli comunicherà. 4. Che è a conoscenza che tale garanzia si attiva esclusivamente per i danni compresi tra la franchigia contrattuale e la soglia e che l'eventuale risarcimento verrà calcolato, detratta la franchigia secondo le condizioni generali e speciali di assicurazione concordate tra il Consorzio e la Compagnia. L' ASSICURATO Per la società L' AGENTE Data 27/12/2004 Assicurato Pag. 2

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