Il boarding e l access block in Pronto Soccorso (il sovraffollamento dei servizi di emergenza)

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1 Il boarding e l access block in Pronto Soccorso (il sovraffollamento dei servizi di emergenza) Segretario Nazionale SPES Sindacato Professionisti Emergenza Sanitaria Direttivo Nazionale FASSID Coordinamento Nazionale FIMEUC Dipartimento di Emergenza e Accettazione Ospedale San Giovanni Roma

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3 Attività di Pronto Soccorso delle strutture di ricovero pubbliche e delle case di cura private accreditate Annuario Statistico del SSN anno nel 1997 Tendenza nazionale 30 milioni di accessi 4

4 Rapporto pubblico/privato nel 1996 pari a 5,3 Rapporto pubblico /privato nel 2009 pari a 3,9 7

5 % di ricovero dei pazienti da PS Italia 8

6 OVERCROWDING = SOVRAFFOLLAMENTO = situazione in cui non c è più una postazione libera per fornire l assistenza adeguata al successivo paziente che accede in PS e che necessita di cure urgenti. 9

7 In altre parole si realizza il sovraffollamento quando il numero di pazienti in attesa di essere visitati, quelli in corso di valutazione o di trattamento e quelli in attesa di collocamento appropriato soverchiano la disponibilità di letti e/o le capacità operative del personale in servizio, limitando seriamente le funzioni del dipartimento stesso. 10

8 CAUSE La prima causa del sovraffollamento è il boarding o access block, cioè lo stazionamento dei pazienti da ricoverare nell ambito del dipartimento di emergenza/ps per la mancanza di una appropriata possibilità di collocazione ospedaliera 11

9 IL MODELLO INPUT Accesso dei pazienti al DEA/PS: 118-medico famiglia/specialista, ambulatori, case di cura, polizia, decisione autonoma. THROUGHPUT Gestione del paziente in PS/DEA: triage, visita medica, valutazione diagnostica, trattamento OUTPUT Al Termine delle attività di PS/DEA: dimissione, ricovero, trasferimento ad altra struttura 12

10 Fattori coinvolti nell Overcrowding INPUT Invecchiamento popolazione e maggiore richiesta di ricovero Cattiva gestione domiciliare delle malattie croniche Deficit di efficacia ed efficienza della continuità assistenziale: medici di famiglia, UCP, CAD, servizi territoriali Assenza di azioni mirate sui frequent users ospedalieri Difficoltà di accesso alle prestazioni urgenti Cattiva informazione dei mass-media, scarsa educazione sanitaria Picchi stagionali epidemici e mancata profilassi vaccinale Richieste inappropriate ai DEA: accertamento età, certificazioni di malattia, prestazioni ambulatoriali, prescrizione di farmaci Richieste di ricovero inappropriate Centralizzazione negli ospedali metropolitani delle urgenze Incremento popolazione povera, difficoltà per affrontare le spese sanitarie Inadeguata gestione delle liste di attesa per i ricoveri in elezione Riduzione della rete di assistenza familiare 13

11 Fattori coinvolti nell Overcrowding THROUGHPUT Flessibilità del triage globale, difficoltà nel rispetto dei tempi ottimali di accesso alla visita Efficienza e tempestività dei servizi diagnostici Carenza o mancanza di consulenti, cattiva collaborazione tra professionisti Understaffing Limiti strutturali PS/DEA Pratica della cosiddetta medicina difensiva Inadeguatezza risorse economiche Utilizzo di personale transitorio o di limitata esperienza in emergenza Carenza servizi di telemedicina Irrazionale organizzazione delle reti per l emergenza Carenza di raccomandazioni operative, di attività di valutazione del rischio clinico, limitato/assente supporto delle direzioni sanitarie 14

12 Fattori coinvolti nell Overcrowding OUTPUT Diffusione non capillare delle unità di breve osservazione e di osservazione breve intensiva Carenza di posti letto per acuti. Carenza di letti monitorizzati Scarsa efficienza dei reparti nel garantire un turnover adeguato con ricoveri prolungati Individuazione in tempo reale dei posti letto disponibili Carenza di discarge room ospedaliere Carenza servizi sociali per homeless, senza fissa dimora.. Bed-blockers, dimissioni difficili Assenza di controlli sui ricoveri prolungati: motivazioni cliniche? Difficoltà sociali? Indisponibilità di letti di lungodegenza? RSA? Altro? Carenza letti postacuzie Difficoltà invio pazienti in RSA, riabilitazioni, lungodegenze Possibilità di gestire pazienti in ambulatori post-dimissioni e/o in day hospital/service Ricoveri in reparti non appropriati (appoggi, malati instabili..) Efficienza e tempestività dei servizi di diagnosi 15

13 Invecchiamento della popolazione italiana Anno > 65 anni Anno > 80 anni

14 La domanda di cure e gli accessi in DEA Dati ed elaborazione Sole24oreSanità DEA Ospedale San Giovanni - Roma

15 La spesa sanitaria italiana 45

16 La domanda di cure e gli accessi in DEA DEF Elaborazione Il messaggero DEA Ospedale San Giovanni - Roma 22

17 How to solve the problem of patients waiting to be admitted in hospital from the ED

18 1. CONSEGUENZE DEL SOVRAFFOLLAMENTO Pazienti che lasciano il PS/DEA senza essere visitati Accessi di PS del Lazio 2009 DESCRIZIONE A DOMICILIO RICOVERO IN REPARTO DI DEGENZA RIFIUTA RICOVERO NON RISPONDE A CHIAMATA PAZIENTE SI ALLONTANA SPONTANEAMENTE TRASFERIMENTO AD ALTRO ISTITUTO DECEDUTO IN PS TRASFERITO AL PS RICHIEDENTE DOPO CONSULENZA GIUNTO CADAVERE ACCESSI % , , , , , , , , ,07 Totale ,00 Dati: Agenzia di Sanità Pubblica Lazio Sanità 17

19 2. CONSEGUENZE DEL SOVRAFFOLLAMENTO Il Boarding induce abbandono delle cure e aumento dei tempi di permanenza in ospedale: le persone che stazionano in barella 8-12 ore rimangono in ospedale mediamente una giornata in più rispetto a quelli che accedono immediatamente ai reparti ordinari. Quali costi? 1) D Liew, D Liew, MP Kennedy. Emergency Department length of stay indipendentley predicts excess inpatient length of stay. Med J Aust 2003; 179(10):

20 3. CONSEGUENZE DEL SOVRAFFOLLAMENTO Sovraffollamento e mortalità: quando la permanenza nel dipartimento di emergenza/ps supera le sei ore prima del ricovero in TI, la mortalità passa da 8,4% a 10,7% così come aumenta la durata media del ricovero in terapia intensiva da 6 a 7 giorni DB Chalfin, S Trzeciak, A Likourezos et al. Impact of delayed transfer of critically ill patients from the emergency department to the intensive care unit. Crit Care Med 2007; 35(6):

21 3. CONSEGUENZE DEL SOVRAFFOLLAMENTO Sovraffollamento e mortalità: Incremento della mortalità anche a distanza rispetto alle prime cure prestate e fino a 30 giorni PC Sprivulis, JA Da Silva, IG Giacobs, ARL Frazer, GA Jelinek. The association between hospital overcrowding and mortality among patients admitted via Western Australian emergency departments. MJA 2006; 184: Correlazione positiva tra numero di visite nel dipartimento di emergenza e mortalità O Miro, M Sanchez, J Milla. Hospital mortalità and staff workload (letter). Lancet; 2000:356:

22 3. CONSEGUENZE DEL SOVRAFFOLLAMENTO Sovraffollamento e tempestività delle cure: Un classico esempio è quello dei pazienti con polmonite di comunità per i quali si è documentato un ritardo nell inizio della terapia antibiotica in caso di sovraffollamento del dipartimento di emergenza C Fee, EJ Weber, CA MaaK et al. Effect of emergency department crowding on time to antibiotics in patients admitted with communituy-acquired pneumonia. Ann Emeg Med 2007; 50:

23 4. CONSEGUENZE DEL SOVRAFFOLLAMENTO Sovraffollamento e errori sanitari: La Joint Commission ha valutato che il 50% degli eventi sentinella che producono anche la morte del paziente si verifica nei dipartimenti di emergenza e di questi almeno 1/3 è collegato al sovraffollamento. Joint Commission. Sentinel Event Alert, June 17, 2002; 22

24 5. CONSEGUENZE DEL SOVRAFFOLLAMENTO Sovraffollamento e blocco e/o diversione delle ambulanze: nel 2009 a Roma circa soccorsi hanno richiesto una sosta delle ambulanze in Pronto Soccorso superiore ai 30 minuti. Ciò ha causato più di ore di fermo ambulanza in pronto soccorso*, durante le quali le ambulanze non hanno potuto essere impiegate per i soccorsi sul territorio *Decreto CA Regione Lazio U /09/

25 SOVRAFFOLLAMENTO DEI PS/DEA SEGNALI DI ALLARME 1. Incapacità a collocare i malati critici in appropriati ambienti assistenziali e conseguente boarding 2. Collocazione dei pazienti da curare in aree non dedicate all assistenza (corridoi, ingressi, stanze..) in cui la privacy non è salvaguardata e manca la disponibilità di risorse cliniche di base (monitoraggio cardiaco, ossigeno, saturazione, campanello di chiamata, aspirazione ) 3. Livelli di assistenza assicurati nella collocazione provvisoria inferiori a quelli erogabili nei reparti di teorica destinazione 4. Carenza di applicazione dei requisiti previsti dalla legislazione sulla sicurezza sui luoghi di lavoro 5. Allungamento dei tempi di attesa per l accesso alla visita 6. Diversione/Blocco delle ambulanze 24

26 Indicatori più usati di sovraffollamento in PS/DEA Indicatore Definizione Utilità Limiti Diversione/Blocco delle ambulanze Il DEA decide la deviazione dei mezzi ad altra struttura o gli stessi vengono bloccati per impossibilità a scaricare il malato E un indicatore di quanto spesso il DEA ritiene di non poter trattare adeguatamente i nuovi pazienti e della riduzione delle capacità assistenziali Il numero delle ore di diversione/blocco delle ambulanze è impreciso perchè la sua applicazione varia da struttura a struttura Tempi di attesa Comprende i tempi di attesa per la visita, la % di pazienti che lascia il DEA senza valutazione medica e il tempo che l assistito rimane in DEA I vari tempi sono lunghi quando il DEA è sovraffollato ed è in difficoltà a trattare nuovi pazienti in modo valido Difficoltà a rendere omogenee le misurazioni tra le varie strutture Boarding Permanenza del paziente in DEA, una volta deciso il ricovero, per mancanza di posto letto Il Boarding indica che la capacità del DEA di trattare nuovi pazienti è diminuita Il boarding non sempre indica che un DEA è sovraffollato perché è ancora possibile che rimangano valide capacità assistenziali 25

27 MISURE DEL SOVRAFFOLLAMENTO DEI PS/DIPARTIMENTI DI EMERGENZA MISURA DESCRIZIONE SCALA Tasso di occupazione del dipartimento di emergenza N totale di pazienti nel DEA/ numero postazioni assistenziali disponibili per ora Un tasso>1 indica che ci sono più pazienti che postazioni di assistenza Indice di attività del DEA (EDWIN = Emergency Department Work score ) Rapporto tra il n di pazienti per codice di triage e il numero di medici in servizio e di letti liberi in DEA Più è alto il punteggio maggiore è il sovraffollamento e la gravità dei pazienti Punteggio di lavoro in DEA Incorpora il n di pazienti in sala d attesa, il n di pazienti da assistere per infermiere e il n di pazienti in stazionamento in DEA Incorpora il n di pazienti nel DEA, i tempi di attesa, il personale in servizio, le ore di diversione delle ambulanze Aumentando il punteggio aumenta la possibilità della diversione/blocco delle ambulanze READI (Real-Time emergency analysis of demand indicators ) Predice le richieste del DEA. Valuta gli spazi disponibili, la criticità dei pazienti in DEA, la produttività dei medici e in generale le necessità del DEA Punteggi superiori a 7 dovrebbero allertare lo staff per verificare un eccesso di richiesta operativa rispetto alle capacità del DEA La scala di sovraffollamento del DEA Si basa sul numero dei medici, numero di letti del DEA, numero di pazienti critici, sul numero totale di pazienti in DEA, numero totale di posti letto dell ospedale e i suoi tassi di occupazione Punteggi maggiori di 65 sono correlati con la deviazione/blocco delle ambulanze e alla percentuale di pazienti che si allontanano senza essere visitati NEDOCS (National emergency department overcrowding study) Si misura con una scala tra 0 e 200, punteggi sopra i 100 indicano un DEA via via più sovraffollato 26

28 NEDOCS (National ED Overcrowding Study) = (c/a) + 600(f/b) (d) (e) (g) a: numero dei letti di PS (OBI). b: numero letti dell ospedale. c: n. totale dei pazienti in PS (OBI+ Letti bis+ barelle nei corridoi + pazienti in attesa di esami + pazienti in valutazione + pazienti in attesa triage d: n. respiratori in uso in PS e: tempo di attesa massimo per ospedalizzazione (in ore) f: n. dei pazienti totali in attesa di ospedalizzazione in PS g: tempo di attesa massimo da triage. 27

29 NEDOCS 28

30 La pandemia del sovraffollamento Una pandemia (dal greco pan-demos, "tutto il popolo") è una epidemia la cui diffusione interessa più aree geografiche del mondo, con un alto numero di casi gravi ed una mortalità elevata 29

31 USA Nel milioni di accessi Nel milioni di accessi 85% dei quali in area metropolitane che ospitano i 2/3 dei DEA Il numero dei dipartimenti di emergenza nelle zone non rurali degli USA è passato da 2446 nel 1990 a 1779 nel 2009 considerando 1041 chiusure e 374 aperture. A NYC -3 nel 2008, -2 nel 2009 e -2 nel TRIAGE 2006 Tempi di attesa massimi raccomandati previsti per accedere alla visita: Immediate: Emergent: Urgent: Semiurgent: Nonurgent: 1 minuto 1-14 minuti 15 minuti/1 ora tra 1 e due ore tra 2 e 24 ore tempi di attesa medi registrati % di accessi in cui l attesa eccede i tempi teorici ,9 50,4 20,7 13,3 ---* *Nel 2006 nessun Dipartimento di Emergenza ha segnalato tempi di attesa superiori alle 24 ore Dati da U.S. Government Accountability Office (GAO) - GAO , April

32 Tempi di permanenza in DEA e percentuali di pazienti che lasciano il DEA senza visita nei dipartimenti di emergenza USA. Tempi medi di permanenza in DEA (minuti) Totali Aree Metropolitane Aree non metropolitane Percentuale di Paziente allontanatisi senza visita Totali 1,5 2,0 Aree Metropolitane 1,7 2,2 Aree non metropolitane 0,6 0,9 Dati NCHS National Center for Health Statistics. L NCHS è un agenzia del HHS Department of Health and Human Service. la diversione delle ambulanze viene praticata da circa ¼ dei DEA statunitensi con percentuali molto maggiori nei centri urbani The National Center for Health Statistics has estimated that hospitals divert more than half a million ambulances annually in the United States, especially in winter, averaging about one ambulance every minute!! 31

33 Regola delle 4 ore Nel Regno Unito dal 2000 vige la norma che il 90% dei pazienti che accedono ai Dipartimenti di Emergenza deve essere valutato, trattato, ricoverato o dimesso entro 4 ore dalla sua registrazione. Successivamente nel 2004 il target è stato spostato ancora più in alto fino al 98% dei pazienti da risolvere entro le 4 ore per essere riportato, dall aprile 2011 al 95% con indicazioni a una completa rivisitazione del sistema 32

34 Around 20 million people a year go to accident and emergency (A&E) Departments. Gli accessi annuali ai dipartimenti di emergenza del Regno unito sono circa 20 milioni (!) a fronte di una popolazione che a fine 2009 era di di abitanti e quindi maggiore di quella italiana ( ). 33

35 How to solve the problem of patients waiting to be admitted in hospital from the ED

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38 SOFRAFFOLLAMENTO PS/DEA 48

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40 12ª Commissione permanente (Igiene e sanita') XVI Legislatura (dal 29 aprile 2008) 50

41 CAUSE La prima causa del sovraffollamento è il boarding o access block, cioè lo stazionamento dei pazienti da ricoverare nell ambito del dipartimento di emergenza/ps per la mancanza di una appropriata possibilità di collocazione ospedaliera 51

42 CONSEGUENZE DEL BOARDING Il Boarding induce allungamento dei tempi di attesa per la visita, maggior tasso di abbandono delle cure, aumento dei tempi di permanenza in ospedale e costituisce la principale minaccia per la qualità delle cure in emergenza, condizionando: la tempestività delle cure i livelli di morbilità/mortalità la possibilità di errori sanitari 52

43 How to solve the problem of patients waiting to be admitted in hospital from the ED Effects of boarding outside the ED Ambulance Wards Diversion/blockade Reduced response capacity Increased response time increased mortality Radiology/Phatology execution delays errors in processing orders decreased capacity to perform test and results Hastly transfers/discharge Higher occupancy rates Poor outcomes? ED Boarding Community Compromising trust Increased conflict staff/patient Reduced response to disaster EMS Operating room Delays in definitive treatments Poorer outcomes Deferring elective surgery

44 Lazio Fonte Regione Lazio Elaborazione Il messaggero 98

45 Posti Letto Lazio 54

46 La domanda di cure e gli accessi in DEA Piano di riordino costruito sul dato di residenti Mese Popolazione inizio periodo Nati Vivi Morti Saldo Naturale Iscritti Cancellati Saldo migratorio e per altri motivi Unità in più/meno dovute a variazioni territoriali Popolazione fine periodo Totale Gennaio Febbraio Marzo Aprile Maggio Giugno Luglio Agosto Settembre Ottobre Novembre DEA Ospedale San Giovanni - Roma

47 La domanda di cure e gli accessi in DEA Posti letto assegnati dal 01/1/2011 PL secondo standard Patto Salute PL per ab. da Patto Salute PL per da Patto Salute ACUZIE RIABILIT LUNGODEG TIPOLOGIA TOTALI 1125 posti letto in meno rispetto standard patto salute: perchè? DEA Ospedale San Giovanni - Roma

48 La domanda di cure e gli accessi in DEA Lazio anno 2000 residenti posti letto Lazio novembre 2011residenti posti letto Al 31/12/2015 considerando una previsione di residenti e un tasso di PL di 3/1000 per l acuzie, 0,5 per la riabilitazione, i letti attesi per il Lazio dovrebbero essere rispetto agli attuali (teorici) del decreto 80. Al 31/12/2012 il reale rapporto posti letto popolazione sarà di circa 3,8/1000!! DEA Ospedale San Giovanni - Roma

49 Dimissioni acuti nella Regione Lazio Unità Anno Ordinari Day Hospital Totali 57

50 DAL TERRITORIO ALL OSPEDALE % di ricovero da PS nel Lazio 18 17,3 16, , , ,5 15, % 15,9 15, anno 58

51 La domanda di cure e gli accessi in DEA Attività di Pronto Soccorso delle strutture di ricovero pubbliche e delle case di cura private accreditate LAZIO nel nel 2010 Over 65 anni passati da ~ nel 2000 a ~ nel 2010 Residenti 2000 = Residenti settembre 2011= DEA Ospedale San Giovanni - Roma

52 La domanda di cure e gli accessi in DEA Anno DEA Ospedale San Giovanni - Roma

53 La domanda di cure e gli accessi in DEA DEA Ospedale San Giovanni - Roma

54 816 pz tot Media 45,3 356 pz totali Media 19,7 59

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56 I dati del Lazio cosa significano? Studio ACEM su 94 EDs: valutazione del sovraffollamento Il I giugno 2009 alle ore 10 nei circa 100 EDs accreditati. Hanno risposto 79 EDs. Pz in trattamento in ED Australia Lazio 45,3 Pz in attesa posto letto in ED Australia Lazio 19,7 1 pz australiano attendeva il letto da 45h - 1 pz laziale da 312h Pz australiani in attesa di posto letto pazienti laziali Ospedali laziali esaminati l 11 Gennaio 2011! 61

57 I record del Lazio 300 pazienti al di in barella pari a circa pazienti all anno? Massimo numero di pazienti in attesa contemporaneamente in un singolo DEA in un singolo giorno 81 Massima attesa del posto per un singolo paziente 15 giorni, naturalmente sempre in barella, la stessa 63

58 Tempi di sosta delle ambulanze presso i PS del Lazio Nel 2009, n soccorsi effettuati dalle ambulanze della regione e trasportati nei PS/DEA hanno richiesto una sosta superiore ai 30 minuti (44% sul totale dei soccorsi in PS). Nel 2010, n soccorsi effettuati dalle ambulanze della regione e trasportati nei pronto soccorso/dea hanno richiesto una sosta superiore ai 30 minuti (49% sul totale dei soccorsi in PS). Il 99 % dei soccorsi con sosta > 30 si è verificata presso gli ospedali di Roma e Roma Provincia. 64

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61 La domanda di cure e gli accessi in DEA Accessi in P.S. per livello di struttura e codice Triage, Tempi di attesa e attesa oltre soglia Triage Livello di struttura Periodo Accessi media PS Codice giallo DEA I DEA II PS Codice verde DEA I DEA II PS Codice bianco DEA I DEA II Accessi con tempi di attesa oltre soglia* Tempo di attesa (minuti) mediana Q1 Q3 N % nov gen , ,2 nov gen , ,1 nov gen ,6 nov gen , ,2 nov gen , ,5 nov gen , ,4 nov gen , ,3 nov gen , ,5 nov gen , ,2 nov gen , ,5 nov gen , ,1 nov gen , ,6 nov gen , ,0 nov gen ,1 nov gen , ,2 nov gen , ,2 nov gen ,5 nov gen ,8 DEA Ospedale San Giovanni - Roma

62 La domanda di cure e gli accessi in DEA Accessi totali e Tempi di permanenza in PS Tempo in PS (minuti) Periodo Accessi media mediana Q1 Q3 Variazione della media in minuti nov gen , nov gen , ,5 nov gen , ,5 DEA Ospedale San Giovanni - Roma

63 La domanda di cure e gli accessi in DEA Accessi totali e Tempi di permanenza in PS per livello di struttura Tempo in PS (minuti) Liv ello di struttura PS DEA I DEA II Periodo Accessi media mediana Q1 Variazione della media in minuti Q3 nov gen nov gen , nov gen nov gen , nov gen nov gen , nov gen , nov gen , nov gen , DEA Ospedale San Giovanni - Roma

64 La domanda di cure e gli accessi in DEA Accessi con esito ricovero per tempo di permanenza in PS per fasce di età Fasce di età Periodo Accessi media mediana Variazione media in minuti nov gen ,3 93 nov gen , nov gen , nov gen ,8 70 nov gen , nov gen nov gen ,5 164 nov gen , nov gen , nov gen nov gen , nov gen nov gen ,5 199 nov gen , nov gen , nov gen ,4 195 nov gen , nov gen , DEA Ospedale San Giovanni - Roma

65 La domanda di cure e gli accessi in DEA Deceduti in PS Fasce di età Periodo 0-4 nov gen nov gen 2011 nov gen Mancante Totale DEA Ospedale San Giovanni - Roma

66 La domanda di cure e gli accessi in DEA Deceduti in PS per codice triage Triage Periodo Codice rosso Codice giallo Codice verde Codice bianco Non eseguito Totale nov gen nov gen nov gen DEA Ospedale San Giovanni - Roma

67 Regione Lazio D E C E D U T I I N P S ANNO Dati ASP

68 La domanda di cure e gli accessi in DEA Aumentano i tempi di permanenza degli esiti per ricovero e degli esiti collegati rispetto a tutti gli altri esiti; I ricoveri diminuiscono in tutte le fasce d età, ma aumentano sopra i 75 anni. Aumentano i deceduti in P.S. in particolare nella fascia di età over 75. Aumentano i deceduti con triage verde DEA Ospedale San Giovanni - Roma

69 Gli studi internazionali ci dicono che mediamente circa il 40% e più del tempo di lavoro delle equipe di emergenza è speso nella gestione dei pazienti in attesa di un posto letto! 74

70 Il Sovraffollamento quindi è malattia pandemica che i medici di emergenza non possono curare da soli Possiamo solo trattare qualche sintomo ma la malattia rimane li fin tanto che le cause di sistema non verranno rimosse 75

71 1. PROPOSTE DI MIGLIORAMENTO TRIAGE ambulatorio dei codici bianchi punti di primo soccorso triage bifasico attività di See and Treat Fast Track 76

72 See and treat Il see and treat è un modello assistenziale per urgenze minori sviluppatosi nel NHS e risultato efficace soprattutto nel contenimento delle attese Medicazione Rimozione punti sutura Medicazione ustione Tampone nasale Bendaggio Lavaggio orecchio Profilassi/Vaccinazione antitetanica Lavaggio oculare Anestesia locale Catetere vescicale Incisione ascesso Sondino naso gastrico Sutura Test gravidanza Rimozione corpo estraneo Rx mano/piede 77

73 Fast Track Il sistema Fast Track (percorso veloce) è un modello organizzativo che permette, attraverso l invio diretto di alcune tipologie di pazienti direttamente al medico specialista di competenza, una razionalizzazione dei percorsi all interno del PS e una sensibile diminuzione dei tempi di attesa specie per le utenze con codici a bassa priorità Gli studi internazionali hanno dimostrato che l attivazione di percorsi fast track per le patologie minori: riduce i tempi di tempi di attesa per specifiche tipologie di pazienti, riduce tempi di permanenza in DEA, riduce il numero di pazienti che lasciano il DEA senza essere valutati riduce le proteste e la conflittualità con gli utenti, generando una percezione di migliore qualità del sistema di emergenza. 78

74 2. PROPOSTE DI MIGLIORAMENTO ISTITUZIONE DELL OSSERVAZIONE BREVE INTENSIVA - OBI L obiettivo primario dell attivazione dell OBI è di consentire di promuovere l appropriatezza dei ricoveri ospedalieri riducendo i ricoveri brevi e di limitare le dimissioni precoci da PS 79

75 3. PROPOSTE DI MIGLIORAMENTO ADEGUATA PRESENZA DI PERSONALE I dipartimenti di emergenza vedono impegnati in genere staff sempre sotto organico e in assenza di alcuna incentivazione economica/professionale. Questo atteggiamento miope da parte dei responsabili gestionali non fa che promuovere l allontanamento dei professionisti verso lidi lavorativi più tranquilli e/o remunerati. Nei casi di massimo afflusso e sovraffollamento devono essere previsti meccanismi di reclutamento di risorse umane aggiuntive per il DEA da parte del resto dell ospedale. 80

76 La medicina difensiva e la medicina di emergenza N Engl J Med 2011;364: La mortalità aumenta: in caso di turni ad organico ridotto in caso di turni ad alta movimentazione di pazienti 81

77 4. PROPOSTE DI MIGLIORAMENTO CULTURA DEL SOVRAFFOLLAMENTO Il sovraffollamento è un problema dell Ospedale nel suo insieme e soluzioni valide potranno trovarsi solo se ci sarà una cultura condivisa, attualmente mancante, sul significato e sui rischi del sovraffollamento del Dipartimento di Emergenza 82

78 5. PROPOSTE DI MIGLIORAMENTO GESTIONE H24 DELLE ATTIVITA CLINICHE ottenere uguali volumi di attività senza distinzioni di giornate, 7 giorni su 7. Ci si attende una carenza dal 2012 al 2018 di 18 mila unità di personale medico nel SSN (Ministero Salute) 83

79 6. PROPOSTE DI MIGLIORAMENTO PROCESSI DI DIMISSIONE DEI PAZIENTI L obiettivo deve essere quello di organizzare le attività in modo tale da dimettere i pazienti entro mezzogiorno di tutti i giorni. Tale pratica si è dimostrata in grado di migliorare il flusso dei pazienti dai dipartimenti di emergenza ai reparti. In questa ottica l intero processo di dimissione potrebbe essere organizzato in aree specifiche (discharge room) in modo da facilitare anche fisicamente la procedura. 84

80 7. PROPOSTE DI MIGLIORAMENTO COLLOCAZIONE AGGIUNTIVA DI PAZIENTI NEI REPARTI In caso di sovraffollamento dei dipartimenti di emergenza e in assenza di altre possibilità, appare opportuno collocare i pazienti che stazionano in DEA in letti in soprannumero e/o nei corridoi dei reparti di degenza 85

81 8. PROPOSTE DI MIGLIORAMENTO ATTIVAZIONE DI UN SERVIZIO DI BED-MANAGEMENT AZIENDALE L attivazione di una funzione dedicata alla gestione dei posti letto attraverso protocolli condivisi appare di massima utilità, alleggerendo il medico di pronto soccorso della gravosa pratica della ricerca di posto letto e smussando i conflitti spesso legati alla gestione dei letti 86

82 9. PROPOSTE DI MIGLIORAMENTO BLOCCO DEI RICOVERI IN ELEZIONE Quando il sovraffollamento è particolarmente allarmante è opportuno prevedere il blocco totale dell accettazione per i ricoveri cosiddetti in elezione 87

83 How to solve the problem of patients waiting to be admitted in hospital from the ED Easing ED outflow: Hospital interventions Time targets Full capacity protocol Rapid admission protocol Surgical schedule smoothing Cancelling elective surgery Deferring non emergent admission Enhanced bed turnover Discharges prior to noon/discharge loung/reverse triage Bed management authority Pooling (grouping beds among different hospital units) Extended availability of support services Transfers to post-acute beds, long term care and rehabilitation facilities Acute Medical Units Hospitalist-Run Short-Stay Units 24-hours working hospital Providers of inpatient care responsible for admitted patients even if located in the ED

84 10. PROPOSTE DI MIGLIORAMENTO LIMITE TEMPORALE DI PERMANENZA IN PS Quando il PS è sovraffollato è opportuno prevedere un limite massimo di ore di permanenza in PS che, sulla base delle esperienza internazionali, può essere prudentemente collocato tra le 8 e 12 ore 88

85 i pazienti che attendono in barella 8-12 ore prima del ricovero tendono a rimanere in ospedale mediamente una/due giornate in più rispetto a quelli, con DRG omogenei, che accedono immediatamente ai reparti ordinari Con una stima prudenziale possiamo calcolare circa pz/anno Una giornata di degenza per acuti costa circa 800 euro giornate di degenza aggiuntiva = euro E i costi delle conseguenze assistenziali del sovraffollamento?

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87 Le funzioni del medico d emergenza Accettazione e trattamento sanitario Compiti di medicina legale: ispezioni corporali, esami tossicologici, ricerca di ovuli di droga, determinazione età. Interazione con la protezione civile nel corso di calamità Collaborazione con gli osservatori epidemiologici regionali Funzioni di direzione sanitaria Compiti umanitari/sociali: alcolisti, senza fissa dimora. Attività vicariante il medico di famiglia 89

88 LAVORO A TURNO E MALATTIA Meno del 20% del personale sanitario mondiale ha accesso a servizi di tutela della salute occupazionale (WHO 2007) Il lavoro a turno espone ad un rischio maggiore per patologie gravi: Cardiovascolari Tumorali Gastrointestinali Malattie metaboliche 90

89 Il lavoro a turni che determina l alterazioni dei ritmi circadiani è probabilmente carcinogenico per gli esseri umani (2A) Lancet Oncology 2007; 8: International Agency for Research on Cancer 91

90 LAVORO A TURNO E MALATTIA Malattie Tumorali PATOGENESI nei lavoratori con turni notturni GONADOTROPINE IPOFISARIE MELATONINA produzione e del rilascio TESTOSTERONE TESTICOLARE ESTROGENI OVARICI CANCRO DELLA PROSTATA CANCRO DELLA MAMMELLA 92

91 LAVORO A TURNO E MALATTIA Riduzione Capacità riproduttive aborto spontaneo nascita pretermine basso peso del neonato alla nascita infertilità GONADOTROPINE IPOFISARIE MELATONINA IPERESTROGENISMO 93

92 OVERCROWDING BOARDING (sovraffollamento) Aumento carichi di lavoro (stazionamento) n. pz. da assistere Condizioni di lavoro fuori dalle normative DANNO AGLI OPERATORI Danno psicofisico Rischio infettivo LIMITI STRUTTURALI PS-DEA Promiscuità Pz-Pz e Pz-Op. Deficit dei livelli assistenziali in PS-DEA CARENZA RICOSCIMENTI ECONOMICI/CARRIERA Scarsa motivazione staff UNDERSTAFFING (sotto-organico) pazienti/operatori Rischio clinico di eventi aversi DANNO PAZIENTI applicazione protocolli Aumento mortalità PIANI DI RIENTRO TAGLI SPESA SANITARIA Inadeguatezza risorse 94

93 CONCLUSIONI letti soldi Fattori legati al sovraffollamento territorio dati efficienza educazione 95

94 CONCLUSIONI UN DIPARTIMENTO DI EMERGENZA SOVRAFFOLLATO E UN REPARTO NON SICURO! 96

95 Art. 32 Costituzione Italiana La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana SANCISCE LA TUTELA COSTITUZIONALE DEL DIRITTO ALLA SALUTE DEI CITTADINI CITTADINI ARTICOLO NON VARIATO DALLA MODIFICA DEL TITOLO V DEL 2001 CONTINUA AD ATTRIBUIRE ALLO STATO COMPITI GENERALI IN MATERIA DI DI SALUTE PUBBLICA Il diritto alla salute è un diritto primario e fondamentale dell individuo. Si sancisce il il principio di libertà alla salute.

96 Ringraziamenti Dottoressa Giovanna Esposito Dirigente medico DEA Ospedale Umberto I, Nocera Inferiore, ASL Salerno Dottoressa Alessandra Revello Dirigente Medico DEA Ospedale Pertini - Roma Dottoressa Maria Pia Ruggieri Dirigente Medico DEA Ospedale San Giovanni - Roma 97