Tissue is the issue. Scompenso Cardiaco Acuto. Paziente critico: Ossigenare, Ventilare o Perfondere?

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1 Scompenso Cardiaco Acuto Paziente critico: Ossigenare, Ventilare o Perfondere? N. Di Battista Istituto Ortopedico Rizzoli Bologna Tissue is the issue

2 un metodo? nell approccio al paziente critico pz pz pz pz pz pz pz

3 perfusione Lattato? O 2 ER DISPNEA EGA PaO 2 PaCO 2

4 Ossigenazione e Scompenso Cardiaco Acuto

5 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 Class of recommendation I, level of evidence C Non-invasive ventilation Indications NIV with positive end-expiratory pressure (PEEP) should be considered as early as possible in every patient with acute cardiogenic pulmonary oedema

6 Bersten AD et al.

7 CPAP ed EPAc effetti emodinamici CPAP PIT CFR PIT

8 effetti emodinamici CPAP ed EPAc CPAP effetti ventilatori PIT CFR Rit. Ven. LVpostcarico pz pz pz pz pz

9 effetti emodinamici PIT CPAP ed EPAc CPAP CFR effetti ventilatori Rit. Ven. LVpostcarico PaO 2 WOB

10 effetti emodinamici PIT CPAP ed EPAc CPAP CFR effetti ventilatori Rit. Ven. LVpostcarico PaO 2 WOB Performance cardiaca Congestione polmonare

11 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 NIV should be used with caution in cardiogenic shock and right ventricular failure

12 1 Riempimento ventricolare dx e perfomance ventricolare sn LV pressure (mmhg) RV volume (ml) LV volume (ml)

13 2 PEEP Emodinamica Intratoracica Sistemica DO 2 = CO x CaO 2

14 GPC a. 23 h 4,16 del 16/04/05 Toracoalgia dx e ipertermia da 4gg PA 95/55; SpO 2 94% aa FC 100/m; FR 24/m T. 38,7 ECG: nella norma; pallore Rantoli crepitanti 3 medio dx Tp: antipiretico h 8,28 del 16/04/04 h 15,03 in aa ph 7,33 pco 2 36 po 2 54 HCO Sat 85% FR 36/m P/F = 257 Δ(A-a)O 2 = 52 PA 85/60; SpO 2 92% aa FC 110/m; FR 26/m T. 37,5 ECG: nella norma Rx Torace: piccolo addensamento sfumato lobo medio h 12,00 OBI

15 CPAP a 10 cm H 2 O dopo pochi minuti intensificazione del pallore lipotimia bradipnea Sospensione della CPAP Rianimatore Bradipnea IOT TC polmonare

16 dopo infusione rapida di liquidi e CPAP estubazione precoce 10 cm H 2 O FiO 2 = 0,50 FiO 2 = 0,40 FiO 2 = 0,30 x 72 h FiO 2 30%

17 Curva di Frank-Starling perfusione PEEP GPC a. 23 VCE VCE pz pz pz pz Lung congestion DO 2 scambio ventilazione

18 il paziente era vuoto e il laboratorio confermava una sepsi in fase iniziale ph 7,33 pco 2 36 po 2 54 HCO Sat 85% FR 36/m ac.metabolica e.. c era sicuramente un problema di scambio; c era un iniziale problema di ventilazione; Fatica del diaframma ma la priorità era la perfusione! Carico di lavoro? perfusione Perfusione?

19 Tissue is the issue VO 2 DO 2 critico relazione tra apporto (DO 2 ), consumo (VO 2 ) ed estrazione (O 2 ER) di ossigeno DO 2 O 2 ER StO 2 SvO 2 lattato DO 2

20 SvO 2 Each of the components may affect SvO 2.

21 Pz. di a 92 emodinamiamente stabile con subocclusione intestinale, portatrice di AAA Ø 5,1 cm F A E N Z A 1 2 PA SpO 2 FC FR T nella norma -EGA: ns Eco addome x AAA VCI collassabile dimissione TC con mdc Sala operatoria

22 TRAUMA Cohn SM,Nathens AB, MooreFA, et al. Tissue oxygen saturation predicts the development of organ dysfunction during traumatic shock resuscitation. J Trauma 2007; 62:44 55.

23 SEPSI Normalisation of tissue oxygen saturation in ED patients with severe sepsis or septic shock is related to mortality. C Vorwerk, Emerg Med J. 2009; 26(suppl 1):6.

24 P/F (A-a) O 2 Answer to O 2 -therapy BGA PaCO 2 ph Ventilation Pattern Interdependency between the three functions perfusion ph (?) Lactate (?) Macrocirculation Microcirculation Mitochondria DO 2 CO x Hb x SatO 2 Evaluate: Non-invasive CO & SVR (Pulse Contour Analysis, Bioreactance, Doppler)

25 P/F (A-a) O 2 Answer to O 2 -therapy BGA PaCO 2 ph Ventilation Pattern Interdependency between the three functions perfusion ph (?) Lactate (?) Macrocirculation Microcirculation Mitochondria DO 2 CO x Hb x SatO 2 Evaluate: Non-invasive CO & SVR (Pulse Contour Analysis, Bioreactance, Doppler) Hb - SaO 2 IVC (+ e-fast US) O 2 ER Evaluate: StO 2 v-aco 2 - Lactate Evaluate: (sl.co 2 ) Lactate

26 perfondere Noninvasive Intensive Care (abc dei principi base di emodinamica in corso di NIV e )

27 Sepsi da Clostridium difficilis con diarrea profusa in pz con FE 28% - Dispnea acuta SpO2: 50% e Shock card. CPAP??? CPAP 10 cm + liquidi

28 I love CPAP and Tissue grazie per l attenzione

29 StO2 e Microcircolo

30 Cosa significa StO 2? StO2 = saturazione di ossigeno dell emoglobina della microcircolazione. SaO2 e SpO2 misurano la saturazione di O2 nelle arterie. ScvO2 misura la saturazione di O2 in vena cava superiore. SvO2 misura la saturazione di O2 in arteria polmonare. StO2 misura la saturazione di O2 nella microcircolazione dove l O2 si diffonde alle cellule dei tessuti. La StO2 è una misura dell ossigenazione dei tessuti ed è un indicatore sensibile della perfusione dei tessuti.

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32 Guardiamo i valori e il trend 100% StO 2 75% 0% StO2 bassa; valutare paziente e rianimare se indicato. StO2 sale verso normale; valutare rianimazione continua. StO2 adeguata; valutare se necessaria ulteriore rianimazione; interrompere se necessario. StO2 scende verifica paziente; riprendere rianimazione se indicato. Sono importanti sia il valore corrente che quello di trend dell InSpectra StO2. StO2 alta o tende verso l alto; considerare sepsi tardiva / danno alla spina dorsale / disfunzione microcircolatoria. 32 of 23

33 Vascolar Occlusion Test 3 min StO 2 ReO 2 DeO 2

34 O 2 ER SvO SvcO 2 2 Inadeguatezza del trasporto rispetto al consumo = discrepanza tra domanda ed offerta tra fabbisogno e disponibilità

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