Marca da bollo da 14,62. DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AD ACER-PARMA V.lo Grossardi 16/a PARMA

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1 MOD.N.1-n.1BIS per RTI BUSTA A PER RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI IMPRESA Marca da bollo da 14,62 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AD ACER-PARMA V.lo Grossardi 16/a PARMA PROCEDURA NEGOZIATA DI COTTIMO FIDUCIARIO PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI MANUTENZIONE ED ASSISTENZA DEGLI IMPIANTI ASCENSORE NEGLI EDIFICI IN PARMA E PROVINCIA GESTITI DA ACER PARMA LOTTO 1.CIG ,00 LOTTO 2 CIG DO ,00 LOTTO 3. CIG OC ,00 DEL RTI costituito dalle seguenti società: CHE CHIEDE di partecipare alla gara per i/il seguente/i lotto/i (barrare le ipotesi che interessano)

2 LOTTO 1.CIG ,00 LOTTO 2 CIG DO ,00 LOTTO 3. CIG OC ,00 E che dichiarano congiuntamente di partecipare alla gara in oggetto come di seguito illustrato: DENOMINAZIONE DITTE % ESECUZIONE SERVIZIO CAPOGRUPPO mandante 1 mandante 2 mandante 3 mandante 4 mandante 5 mandante 6 mandante 7 100% Società legale rappresentante firma N.B alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità di ciascun soggetto firmatario N.B. ogni pagina del presente modulo deve essere corredato di timbro della società e sigla del legale rappresentante.

3 MOD.1 E 1 BIS per RTI MODULO PER DICHIARAZIONI DEI REQUISITI TECNIC/ECONOMICI E DI IDONEITA MORALE DA COMPILARSI DA PARTE DI CIASCUN COMPONENTE IL RTI Io sottoscritto nato a il in qualità di (carica sociale)- DELLA SOCIETA sede legale sede operativa n. telefono n. fax Codice fiscale Partita IVA Referente per la gara Nome e Cognome Indirizzo al quale inviare la corrispondenza per la gara: 1. Via città Cap tel fax CHE CHIEDE di partecipare alla gara di cui al presente oggetto DICHIARA consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all art.76 del DPR 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi del DPR 28/12/2000 N.445; che i fatti, stati e qualità riportati nella presente richiesta corrispondono a verità. DATI RELATIVI ALLA SINGOLA IMPRESA COMPONENTE IL RTI DICHARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI (art.46, DPR 28/12/2000 N.445)attestanti. 1. dati anagrafici e di residenza degli amministratori, dei soci (per le s.n.c. ) e dei soci accomandatari (per le s.a.s) A.1 CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE (nominativi, dati anagrafici, residenza carica sociale e relativa scadenza) A.2 LEGALI RAPPRESENTANTI (nominativi, dati anagrafici, residenza, carica sociale e relativa scadenza, eventuali firme congiunte) n.b. PER CIASCUN NOMIMATIVO CHE VERRA INDICATO NON FIRMATARIO DELLA PRESENTE DOMANDA E DELL OFFERTA DOVRA ESSERE REDATTO E SOTTOSCRITTO, DALLA STESSA PERSONA, L APPOSITO MODELLO 1 bis A.3 PROCURATORI (nominativi, dati anagrafici, residenza ed estremi della Procura Generale/speciale) n.b. PER CIASCUN NOMIMATIVO NON FIRMATARIO DELLA PRESENTE DOMANDA E DELL OFFERTA- CHE VERRA INDICATO DOVRA ESSERE REDATTO E SOTTOSCRITTO, DALLA STESSA PERSONA, L APPOSITO MODELLO 1-bis A.4 DIRETTORI TECNICI (nominativi, dati anagrafici, durata dell incarico)

4 n.b. PER CIASCUN NOMIMATIVO NON FIRMATARIO DELLA PRESENTE DOMANDA E DELL OFFERTA- CHE VERRA INDICATO DOVRA ESSERE REDATTO E SOTTOSCRITTO, DALLA STESSA PERSONA, L APPOSITO MODELLO 1- bis A.5 Dati anagrafici e di residenza dei direttori tecnici, soci( per le società in nome collettivo), amministratori muniti di potere di rappresentanza, soci accomandatari, (per le società in accomandita semplice) cessati nell anno antecedente la data della domanda di iscrizione- 2) che la società risulta iscritta alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura di in data n. di iscrizione (allegare originale di CCIAA, riportante la dicitura antimafia e di non essere sottoposta negli ultimi cinque anni a procedure concorsuali). 3) (barrare l ipotesi che interessa) che l impresa possiede una sede operativa in provincia di Parma o in un raggio di 50 km da Parma e precisamente sita in che l impresa si impegna a costituire una sede operativa in provincia di Parma o in un raggio di 50 km da Parma. 4) di non trovarsi nello stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo o di qualsiasi altra situazione equivalente e l insussistenza di procedimenti in corso per la dichiarazione di tali situazioni. 5) che nei propri confronti non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato /decreto penale di condanna divenuto irrevocabile /sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art.444 del C.P.P., per reati gravi in danno dello Stato e della Comunità che incidono sulla moralità professionale OVVERO di aver subito condanne relativamente a Ai sensi del C.P.P. nell anno e di aver (indicare se patteggiato, estinto, o altro. Si rammenta che sono comunque sono causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione ad un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti degli atti comunitari citati all art.45 par.1 Direttiva CE 2004/18) ATTENZIONE: vanno indicate anche le sentenze riportanti i benefici della non menzione. 6) che nei confronti dei soggetti di cui al punto A.5 non sia stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato decreto penale di condanna divenuto irrevocabile /sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art.444 del C.P.P., per reati gravi in danno dello Stato e della Comunità che incidono sulla moralità professionale OVVERO che il soggetto nato il a cessato nell anno ha subito condanne relativamente a: ai sensi dell art. del C.P.P nell anno e di aver -

5 (indicare se patteggiato, estinto, o altro. Si rammenta che sono comunque sono causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione ad un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti degli atti comunitari citati all art.45 par.1 Direttiva CE 2004/18) ATTENZIONE: vanno indicate anche le sentenze riportanti i benefici della non menzione. 7) che nei propri confronti non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all articolo 3 della L n.1423 o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della L n.575; 8) di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito l operatore economico; DICHIARA INOLTRE IL SEGUENTE RIFERIMENTO: Ufficio delle Agenzie delle Entrate presso il quale si è iscritti è il seguente indirizzo cap tel fax 9) di non incorrere nel divieto di cui all art.38 comma1- lett.m.ter del D.lgs 163/ ) di non aver commesso violazioni gravi definitivamente accertate, in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito l operatore economico. DICHIARA INOLTRE I SEGUENTI RIFERIMENTI: n. posizione INPS..sede competente. n. posizione INAIL.sede competente N. DIPENDENTI::. CONTRATTO COLLETTIVO APPLICATO. 11) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (L.12/03/1999 N.68) in quanto (barrare l ipotesi che interessa): ha ottemperato al disposto della L.68/99 art.17 in quanto con organico oltre i 35 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000; non è assoggettabile agli obblighi derivanti dalla L.68/99 in quanto con organico fino a 15 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che non ha effettuato nuove assunzioni dopi il 18 gennaio DICHIARA INOLTRE IL SEGUENTE RIFERIMENTO: Ufficio Provinciale Competente indirizzo cap tel fax 12) DISCIPLINA DELL EMERSIONE PROGRESSIVA (l.18/10/2001 N.383) di non essersi avvalsi dei piani individuali di emersione di cui all art.1 bis comma 14- della Legge 18/10/2001 n. 383, come sostituito dall art.1 della L.22/11/2002 n.266 di essersi avvalsi dei piani individuali di emersione di cui all art.1 bis comma 14- della Legge 18/10/2001 n. 383, come sostituito dall art.1 della L.22/11/2002 n.266 ma che il periodo di emersione si è concluso. 13) che al concorrente non è stata applicata sanzione interdittiva di cui all art.9, comma 2, lett.c) del Dlgs 2001/231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all art.36 Bis, comma 1, del D.L. 2006/223, convertito, con modificazioni, dalla L.2006 n DICHIARAZIONE SOSTITUTIVE DI ATTO DI NOTORIETA (art.47 dpr 28/12/2000 n.445) comprovanti: 1) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate da ACER-PARMA; o di non aver commesso errore grave nell esercizio dell attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte di ACER-PR; 2) di non essere iscritto nel casellario informatico di cui all art.7, comma 10 del D.lgs163/2006 e s.m.i. per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l affidamento dei subappalti. 3) di non aver reso, nell anno antecedente la data di pubblicazione della Lettera di Invito alla procedura in oggetto, false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la

6 partecipazione alle procedure di gara, e per l affidamento dei subappalti da dati in possesso dell Osservatorio dei Contratti pubblici di lavori, servizi e forniture; 4) di non aver commesso gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezze ed ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultante dai dati in possesso dell dell Osservatorio dei Contratti pubblici di lavori, servizi e forniture; 5) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria dell art.17 della L.55/90; 6) (barrare la casella che interessa) di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all art.2359c.c., e di aver formulato l offerta autonomamente; di essere in una situazione di controllo di cui all art.2359 c.c. o in qualsiasi relazione anche di fatto (collegamento sostanziale), con la società partecipante alla stessa gara e di aver formulato autonomamente l offerta; ULTERIORI DICHIARAZIONI 1) di accettare senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e le disposizioni contenute nella presente lettera di invito e nel capitolato. 2) Di aver tenuto conto, nel predisporre l offerta di tutti gli oneri necessari a svolgere il servizio garantendo la sicurezza e la salute dei lavoratori secondo le leggi vigenti; 3) Di non incorre nei divieti di cui agli artt.36-comma 5 ovvero 37-comma 7- del D.lgs 163/2006; 4) Di aver preso conoscenza dell informativa di cui all art.13 del D.lgs 196/2003 relativa al trattamento dei dati personali contenuta nella lettera di invito; REQUISITI DI CARATTERE ECONOMICO, TECNICO E FINANZIARIO 1) FATTURATO GLOBALE DI IMPRESA ESERCIZI FINANZIARI TOTALE ESERCIZI FATTURATO 2) ESECUZIONE (CONCLUSA O IN CORSO) NEGLI ESERCIZI 2008, 2009, 2010 DI ALMENO DUE SERVIZI DI MANUTENZIONE ED ASSISTENZA TECNICA AGLI IMPIANTI ASCENSORE CON INDICAZIONE DELL IMPORTO FATTURATO NEL TRIENNIO. DESCRIZIONE DEL SERVIZIO ENTE/SOCIETA /DESTINATARIO ANNO 2008 importo in IVA ESCL. ANNO 2009 importo in IVA ESCL. ANNO 2010 importo in IVA ESCL. TOTALE - Di essere in possesso di sistema di qualità UNI EN ISO 9000 rilasciata da in data in vigore fino a : IL SOTTOSCRITTO NATO A

7 IL NELLA SUA QUALITA DI Consapevole della responsabilità penale nel caso di affermazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all art.76 del DPR 445/2000; DICHIARA, ai sensi del DPR 445/2000 Che i fatti, stati e qualità precedentemente riportati corrispondono a verità DATA TIMBRO DELLA SOCIETA E FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE /PROCURATORE N.B Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario. N.B. Ogni pagina deve essere corredato di timbro della società e sigla del legale rappresentante/ procuratore. Qualora la documentazione venga sottoscritta dal procuratore/i della società e dovrà essere allegata copia della relativa procura notarile (GENERALE O SPECIALE) o altro documento da cui evince i poteri di rappresentanza.

8 MOD.- 1 BIS MODULO PER DICHIARAZIONI DI IDONEITA MORALE DA COMPILARSI DA PARTE DI CIASCUN LEGALE RAPPRESENTANTE /PROCURATORE SPECIALE/ DIRETTORE TECNICO NON FIRMATARIO DELLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DELL OFFERTA DI CIASCUNA IMPRESA, COMPONENTE IL RTI. Io sottoscritto Nato a... In qualità di (carica sociale)... Della società (denominazione e ragione sociale)... DICHIARO A tal fine consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n.445, CHE I FATTI, STATI E QUALITA SOTTORIPORTATI CORRISPONDONO A VERITA Normativa di riferimento D.lgs 163/2006 Codice dei contratti pubblici di lavori, servizi e forniture che nei miei confronti non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato /decreto penale di condanna divenuto irrevocabile /sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art.444 del C.P.P., per reati gravi in danno dello Stato e della Comunità che incidono sulla moralità professionale OVVERO di aver subito condanne relativamente a Ai sensi del C.P.P. nell anno e di aver (indicare se patteggiato, estinto, o altro. Si rammenta che sono comunque sono causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione ad un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti degli atti comunitari citati all art.45 par.1 Direttiva CE 2004/18) che nei propri confronti non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all articolo 3 della L n.1423 o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della L n.575; TIMBRO DELLA SOCIETA E FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE /PROCURATORE SPECIALE/ DIRETTORE TECNICO.* * allegare fotocopia del documento di identità in corso di validità del sottoscrittore.