La protesi Posturale. I e conoscenze apprese sulle correlazioni tra APparato Sto-

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1 a mwo rkmedi a' co m ECHCA /r ". \': {., uù' La proesi Posurale Giovanni Maver Neq* urimi anni si è diffusa sempre più.ra endenza su'onda hoywoodiana, ad insequire sereoipi eseici oeiai da canoni di beilezza soggeivi r"gai ;ùa moda. uo ciòlompora.onregue-nre sul piano della sa' lue? lnroduzione e conoscenze apprese sulle correlazioni ra APparao So- Ln"*oonuico e Posura, mi hanno porao con i medici con L;;':;ú;ro, a meere a puno neglianniun meodo di avoro che, manenendo al cenro eseica e funzione' non inse' nu" uno sereoipo da applicare a ui' ma ricerca un'armonia seico - funzionale individuale (siamo ui diversi). conce' o "olisico": il corpo è un insieme che ineragisce' ljapparao Somaognaico non è un'unià a se sane' ma è pare ine' grrn," O-" uiro e del corpo' ll corpo è collegao dalla esa ai piedi da cinque caene muscolo - fasciali che lavorano insieme' Di una di quese caene, la caena anero mediana (igg' da a a 1c) fa pare l'osso ioide che' araverso imuscoli sovraioidei'.oil"guo a esa e bocca ed araverso i muscoli sooioidei è ;"11";;" anche alle spalle' Possiamo perciò avere delle ensioni musàlari che dalla bocca, araverso lo ioide' disurbano l'eluilibrio del reso del corpo (e viceversa)' Quese ensioni muscolari possono dare origine al cefalee muscolo.- ensive' mal di,.f,i"nu. perdia di effijenza muscolare durane le presazioni sporive ed alre Paologie' igg. da,a a 1c lnerazione ra Apparao Somaognaico e corpo anno XX lzolzl denal dialogue 85

2 ECN CA www. e a mwo rk- me d i a. co m iq. 1b "{}!' i J ig. c ig.2 Puni cardine corporei Ampliamo i uieri di valuazione Per ricercare 'armonia eseico - funzionale individuale, coninuiamo ad applicare le conoscenze acquisie e preseni in leeraura, inegrandole con le conoscenze che derivano dall'acceare l'inerazione dell'apparao somaognaico con il reso del corpo, Perciò è imporane inserirsi nel coneso, ampliando i nosri crieri di valuazione e rispeando le regole esese a uo il corpo che lo manengono in fisiologia. La differenza ra fisiologia e paologia è nell'ordine delle priorià. n fisiologia un corpo ricerca il massimo dell'equilibrio con il mininimo dispendio energeico e in assenza di dolore. n paologia, ipoizziamo un fasidio al ginocchio sinisro; il corpo ricerca innanzi uo una posizione analgica, perciò comincia a sposare il suo baricenro corporeo a desra. Queso compora un affaicameno della muscolaura con aumeno del dispendio energeico gesio araverso coninui cambiameni di posizione a discapio dell'equilibrio. Si inverono quindi le priorià. críeri di valuazíone ll corpo ha una posizione di riposo (comunemene definia posura corporea), inesa come il rapporo di equilibrio che si insaura ra le sue pari, quando ad esempio siamo in piedi, rilassai con lo sguardo all'orizzone. ljequilibrio, espressione della f isiologia corporea, è valuao awalendosi dell'uilizzo di puni corporei definii puni cardine {ig. 2 puni rossi), aorno ai ig.3 Punì cardine basi osse quali si organizza e sabilizza l'equilibrio. ra quesi puni, in siuazione di equilibrio fisiologico, si insaura un rapporo di posizione che li pora ad essere allineai ra di loro lungo delle linee vericali al pavímeno. ocalizziamo l'aenzione sui due puni cardine in proiezione fronale: lo serno e la sinfisi pubica. ll corpo è in equilibrio in proiezione fronale quando quesi due puni sono allineai lungo la vericale corporea. La sessa logica è applicabile all'apparao Somaognaico, i primi due puni cardine che inconriamo sono i frenuli labiali (ig. 3), espressione della posizione di equilibrio delle basi ossee, dove per basi ossee inendiamo l'osso basale da cui pariranno a svilupparsi i processi alveolari e i deni. fa. S. è in equilibrio in proiezione fronale quando quesi due puni sono allineai lungo la vericale corporea. E' inolre noo a ui che colonna, spalle e bacino, nella loro normalià hanno curvaure verebrali con leggere inclinazioni oppose ra spalle e bacino che si andranno a compensare ra loro. Quindi 'obbieivo del corpo non è la ricerca della simmeria, ma dell'equilibrio corporeo, risconrabile a livello dei puni cardine lungo le vericali al pavimeno, nel rispeo delle asimmerie corhpensaorie ra lao desro e sinisro (ig. a). 86 denal dialogue anno XlX712012

3 f www. e a mwo rk- med i a. co m igg. da 5a a 5c Saus A. S, iniziale ECN CA rg. 6 Sfaus radiografico iniziale ig. 4 Asì mmerìe compe n saorie Logica comune anche alla bocca, infai i due frenuli in posizione fisiologica saranno allineai, ma come a livello corporeo avremo inclinazioni del gruppo aneriore e curve di Spee e di Wilson diverse, ra la pare desra e la pare sinisra che si compensano ra loro. Anche qui, come nel reso del corpo, avremo equilibrio e sabilià, ma non simmeria. Preso ao che non è la símmeria, ma l'equilibrio e il normoono muscolare l'espressione della fisiologia corporea, vi sono vari srumeni da uilizzare per valuare la qualià dell'equilibrio corporeo e il ono muscolare quali: la vericale di Barrè, la pedana sabilomerica, il kinesiografo, 'eleromiografo ecc. Nel caso presenao in queso aricolo viene uilizzaa la vericale di Barrè combinaa con il es di svincolo occlusale di Jean Pier Meerssman. Cosa sono la vericale dí Barré e il es di svincolo acclusale? La vericale di Barrè consise in un filo a piombo aaccao al soffio e perpendicolare al pavimeno, da uilizzare come riferimeno, per valuare il rapporo di equilibrio ra i puni cardine corporei (ig. 2). ll es di svincolo occlusale consise in due amponi di coone inerposi ra i deni per circa 10/1 5 min., che ogliendo il vincolo della massima inercuspidazione, reseano le informazioni della posizione mandibolare. La vericale di Barré unia al es di svincolo occlusale, servono per valuare l'evenuale inerferenza della bocca con 'equilibrio del reso del corpo (caso clinico eseguio in collaborazione con il Do. Viorio arina), ll paziene è poraore di proesi incongrua (ígg. da 5a a 5c) su impiani nell'arcaa denale superiore e deni naurali compromessi come sabilià (ig. 6) e posizione nell'arcaa denale inferiore; lamena inolre cefalea muscolo-ensiva con dolori alle spalle e alla lordosi lombare. Viene eseguia un'accuraa visia gnaologica/posurale, nella quale, uilizzando la vericale di Barrè,. si valua l'equilibrio del corpo in condizioni normali, posizione naurale e rilassaa con lo sguardo proieao verso l'orizzone (ig. 7a: evidene disequilibrio) e l'equilibrio dell'a. S. (ig. 7b), poi con il es di svincolo occlusale (ig. 7c: dal canino al seimo con minima influenza guance e labbra) fig. 7a Equilibrio inizio raameno ig. 7b Equilibrio inizio raameno. si oglie il vincolo della massima inercuspidazione che sabilizza 'equilibrio dell'apparao Somaognaico a bocca chiusa. si rivalua 'equilibrio del corpo con i amponi in bocca e se la posura migliora (ig. 7d), risula evidene che c'è un problema che dall'a. 5. crea disurbo all'equilibrio corporeo. anno XX 7/2012 denal dialogue 87

4 K1 ffi ix l HH l i É81 H l l lfh En ls ú llil h lfi Eil l lil léil fin llr lu EE EG[\ C/\ ig" V( Rulli [-a p a aaa a,l í ale p rag1 ra nn nn a z í a n e Per eliminare queso problema ogliamo il vincolo che lo perperla, la massima inercuspidazione. Ques'o avviene per mezzo della placca di deprogrammazione, poraa solo la noe e regolaa, ogni re seimane per 4.16 mesi, eseguia in queslo caso sul superiore, cosrui'a e Íunzionalizzaa con una ecnica messa a puno negli anni in degluizione e r:hiusura volonaria (miocenrica). a muscolai:ura può cosi rilassarsi e riporl.are in equilibrio ra loro mascella e mandibola (rigg. cla Ba a Bd), mandibola che riequilibria la posizione dello ioide (vedi ig.1), ioide che araverso isooioidei (se il problema è solo nella bocca), riequilibria anche il reso del corpo {ig. Bb). La placca di deprogrammazione non eambia la posizione dei deni, ma permele durane la noe un rilassameno dei rnuscoli e una riorganizzazione della correa posizione di riposo. dell'a. 5. e del corpo. BB denal dialogue anno )<D<7RA12 ig" V'd l*4uilibria 'car rulîi Cosa è solc;cesso? mwo rk- mr=d i a. ea m :i a e 8b lquilibrie inizia e aan plaeaa di dcpraglramrnaz!ane lgrgr" Ee e Ed Equilibria inizia e s:an plaeea di c:lepraglrammaziane ll corpo umano lavora come un insieme (conceo olisico), la 1:osieione mandibolare pacllogica deaa dalla massima inercuspidazione, deermina 'adaameno aróverso lo ioide della posura corporea paologica. eon il cambiameno elel rapporo spaziale ra mascella e mandibola oenuo con la placca, come si evince dal confrono ra la posizione mandibolare iniziale e quella dopo il ralameno con la placea (igg. da 9a a 9i), deerminiamo un adaameno fisiologico araverso lo ioide della posura corporea. L-'adaameno viene manenuo durane l'arco della giornaa ìn posizione di riposo. Queso perché siamo a bocca chiusa solo per 20 minui al giorno, cioè quando degluiamo inconseiamene fin dal erzo mese di via inrau- 'ierina o alla fine dell'ao masicaorio per inghioire il ciloo. l-roi, col passare delle ore, la massima inercuspidazione ende

5 mwo rk- med i a. co m ECN CA - ll -'î r ' r'1 -* r '' --l igg. da 9a a 9i Confrano posizione mandibolare iniziale e dopo aameno con placca }-] ''--".* l-& r,-4 - -'f fl.1 J),& ; J -d igg. da l0a a 10d asi inerveno e provvisorio erapeuico in sia a riporare la mandibola e il ono muscolare nella siuazione paologica, ma rimeendo a noe successiva il bie di deprogrammazione, coninuiamo a rinorzare la posizione fisiologica di bocca e corpo, rendendola sempre più sabile nel empo. ll paziene ha recuperao così un discreo equilibrio somaognaico / posurale e coninuando a porare il bie, insaura un circuio viruoso che rende silene la sinomaologia. infai non ha più dolore a esa, spalle e lombare. Proesi erapeuiche Per sabilizzare 'equlibrio dell'a. S., si procede alla riabiliazione proesica, con una nuova proesi superiore su impiani preesiseni e con l'esrazione dei deni inferiori, sosiuii da proesi su impiani a carico immediao. Dopo aver eseguio la ceraura diagnosica, la conseguene guida chirurgica e un cucchiaio individuale con sop per rasferire a relazione inermascellare, si procede con l'inerveno implanare inferiore e la messa in sio dei provvisori erapeuici superiore e inferiore (igg. da 10a a 1 0d). ll corrídoio muscolare La funzione fisiologica è il risulao della sinergia ra i muscoli e le componeni scheleriche dell'apparao Somaognaico. Con l'applicazione delle proesi erapeuiche, il paziene subisce un cambiameno dei rappori spaziali ra mascella e mandibola, come pure della forma e dei volumi delle arcae denali (igg. da 1 1a a 1 1 d). ll corridoio muscolare, formao esernamene da guance e labbra ed inernamene dalla lingua (igg. da 12a a 12c), lavora in sinergia con 'inero A,5., subendo un radicale cambiameno nel suo modo di funzionare. L'idea di ricercare una relazione inermascellare sabile iniziale, pensando che indifferenemene da dove e come vengano posizionai i deni all'inerno del corridoio muscolare, quesa rimanga inaleraa, penso sia riduiva. Con la placca di deprogrammazione e le proesi erapeuiche. abbiamo rovao un buon puno di parenza per progeare e cosruire delle proesi definiive che riporano il paziene verso la sua armonia eseico funzionale individuale (siamo ui diversi). anno XX 7DA12 denal dialogue 89

6 ECNCA www. e a mwo rk- me d i a. co m la a ld orma e volumi delle arcae denali igg. da # Síama igg. da,2a 12c Coffidoio muscalare ui diversí La ricerca dell'armonia eseico funzionale individuale, pare dal dao oggeivo che vi sono delle differenze ra le persone:. in relazione ai bioipi (EndoblasalMesoblasa/Cordoblasa/Ecoblasa), condizionani le forme ed ivolumi, di corpi (ig. 13a), visi (ig. 13b), arcae denali (ig. 13c) e deni (ig. 13d);. in relazione alle asimmerie più o meno accenuae. condizionani forme e volumi, di corpo, visi, arcae denali e lingua (igg, da 14a a 14c);. in relazione ai essui periorali, espressione della dominanza e posizione deni del gruppo fronale (igg. da 15a a 15d) e allineameno degli incisivi (ig. 16). Co nceo " vo u merí co" deni occupano una piccola pare di queso volume, abiuiamoci a pensare al nosro corpo come a un puzzle (ig, 18), però ridimensionale, in cui ogni assello ha una precisa posizione e forma in armonia e in funzione dell'inero puzzle. Quando noi degluiamo non abbiamo spazi vuoi, i deni arrivano a con- ao ra loro, la lingua si appoggia conro il palao e le parei linguali dei deni, le guance e le labbra aderiscono conro le parei vesibolari dei deni, 'osso ioide collegao dai sooioidei al reso del corpo, sale e scende, ineragendo con uo il reso della muscolaura corporea. Ogni dene è un assello del puzzle corporeo, con forma e posizione che ineragiscono con 'inero volume del viso e del corpo. Ecco perché è imporane per salue del paziene, progeare e cosruire proesi denali che si armonizzino al meglio con la sua fisiologia e il suo volume individuale e non inseguire uno sereoipo eseico da applicare a Quando degluiamo, diveniamo un volume chiuso. ll modo migliore per comprendere le regole che governano i volumi, è immaginare un palloncino gonfio {ig. 17).Laria all'inerno del palloncino occupa un volume che indifferenemene da come viene schiacciao, non varia, ma si ridisribuisce, Un corpo, un viso, sono paragonabili al palloncino che, schiacciao dalle proprie asimmerie e dai bioipi di apparenenza, disribuisce il vo- lume in modo unico e individuale. 90 denal dialogue anno XX ui. Armonîa esfeica funzionale individuale L'armonia eseica funzionale individuale è la coerenza d'insie' me ra le componeni che cosiuiscono un corpo, un volo, un sorriso, unia all'equilibrio ra le componeni muscolari che deerminano una correa e sana funzione delfa degluizione, masicazione e fonazione, ll corpo e l'a. S. in quanfo pare di esso, in fisiologia ricercano l'equilibrio ra le componeni, equilibrio che valuiamo ramie il rapporo che si insaura ra i puni car-

7 r : www. e a mwo rk- me d i a. co m,r'\ i,\ rl +--' v i \i" rll 9.'ff* ì9. 13d orme e volumi differeni nei deni r7 ' -,/l\"\ \i,/ ig. 13c orme e volumi differeni nelle arcae denali ECN CA r i ;-, i..\ {;:i {;.i i."l r. i i.,i ig. 13a orme e volumi differeni nel corpo ig. 13b orme e volumi differeni nel viso E A EH H r igg. da 14a a 14c orme e volumi differeni nei corpi, voli, arcae denali e ingua Effi igg. da 15a a 15d Volumi e posiziane dení differeni in relazione a!!e abbra ffiwm ig, 16 Allineameno deni differeni in relazione a! naso anno XX denal dialogue 91

8 ECNCA www. e a mwo rk- m e d i a. co m ig. 17 Volume invariao ig. 18 Puzzle igg. da ga a 19c Puni cardine aorno ai quali si organizza 'equilibrio di corpo e bocca dine. Abbiamo viso quelli corporei e delle basi ossee denali; ora idenifichiamo quelli delle arcae denali (igg. da 9a a 19c). n una bocca fisiologica di 1" classe ipuni cardine denali (puni in rosso), insaurano un rapporo di posizione che li pora ad essere allineai lungo le proiezioni di crescia (linee in rosso). Poremo avere delle arcae denali con forme diverse in base ai bioipi e dimensioni dei deni maggiori o minori, perciò i puni cardine denali si awicineranno o allonaneranno dal cenro della bocca, ma sempre lungo le proiezioni di crescia. Progeazione e cosruzìone proesi definiive Dopo aver monao in aricolaore con l'arco facciale, uilizziamo le informazioni sulla sua armonia eseica e le dime biovolumericherm (breveae in collaborazione con Angelo Magni), per progeare e cosruire le proesi definiive. Le informazioni sull'armonia eseica le oeniamo sudiando il viso (ig. 20a). Perciò, in relazione al bioipo ecoblasa, definiamo la forma delle arcae e dei deni (ig.20b) in relazione alle asimmerie e forma labbra / naso (ig. 20c); definiamo l'inclinazione del gruppo aneriore, le curve di Spee e Wilson, le dominanze, posizioni e allineameno dei deni fronali. Con le dime biovolumericheîil, arae in base alle dimensioni dei deni naurali inferiori, uilizzae come riferimeno piano per il superiore e a cafoa nell'inferiore (igg.21a e 2'lb), imposiamo il rapporo di equilibrio ra i puni cardine denali e la forma/grandezza delle arcae. Con ceo i nera zi o ne fo rma fu nzi o ne Avere come obbieivo l'armonia eseico - funzionale individuale del paziene significa dare pieno significao al conceo indissolubile che forma e funzione siano inerdipendeni ra loro. Per forma inendiamo la componene muscolo-schelerica e per funzione invece il risulao della funzione muscolare, cioè il movimeno che viene generao. Perciò le arcae denali che andiamo a reinegrare, in sinergia con il corridoio muscolare (forma), condizionano il movimeno (funzione), cioè la raieoria che va dalla posizione di riposo alla massima inercuspidazione. Quindi inizialmene, parendo dalla miglior relazione inermascellare con la placca di deprogrammazione oenua in quel coneso, si progea e cosruisce una proesi erapeuica con forma e di conseguenza funzione differene (igg. da 22a a 22d) che conribuisce a migliorare l'equilibrio dell'apparao Somaognaico, ma che non sarà quello definiivo, Queso è il moivo per cui è riduivo pensare che sia possibile deermi- s2 denal dlalogue anno XlX7nA12

9 H l Í s Ll H l i a mwo rk-med i a. co m i"'-i?? r; ' l,, i-i /; ffi ECNCA ig.20b orma viso, arcae e deni ig.20a Viso pazìene ig.20c Asimmerie, lahbra e naso igg. 21a e 21b Dima biovolumeica ecfobrasa superiore e inferiore i igg. da 22a a 22d Confrono inizio raameno e proesi enpeuica l anno XX 72{12f denal dialogue 93

10 lr lr lr lr H ECN CA wvw. ig. 23 Dima bidimensionale igg.24a a 24b erza dimensione rilevaa in degluizione ilre fi igg. da 26a a 269 ena ig.25 Volume inalerao ma díverso m Ccc lr e a mwo rk- me d i a. co dimensione deerminaa in degluizione nare una relazíone inermascellare iniziale pur correa ín quel coneso e indifferenemene da come modifichiamo il corridoio muscolare manenerla inaleraa. La siuazione di fisiologia deve essere presene sia in condizione di riposo che in massima inercuspidazione. eueso si verifica quando in posizione di riposo, i condili sono in relazione cenrica (puno neuro aricolare) e da quesa posizione, i muscoli in equilibrio, con un minimo di aivazione muscolare, araverso il movimeno della degluizione o della miocenrica, porano i deni a conao senza avere variazioni significaive nelle A..M.. Solo con quesi presupposi si ha la possibilià di avere la coincidenza ra la relazione cenrica, 'occlusione cenrica e la massima inercuspidazione; se non avessimo una posizione di parenza in armonia ed equilibrio con la posizione di chiusura, l'obbieivo sarebbe solo auspicabile. penso che la sabilià del rapporo ra i due mascellari, come la ripeiivià della raieoria di chiusura, vadano cosruii e sabilizzai araverso dei passaggi che ci awicinino progressivamene ad una correa inerazione ra forma e funzione. ll corridoio muscolare, in posizione di riposo e in massima inercuspidazione, ineragisce con la nuova forma delle arcae in modo diverso da prima. euesa è una siuazione che va verso la fisiologia ma in muameno; è cambiaa la forma, quindi la funzione, di conseguenza anche la raieoria di chiusura. Al paziene abbiamo progeao e cosruio una proesi erapeuica che funziona meglio della 94 denal dialogue anno XX 7nu2 precedene, ma che non rispecchia la sua individualià. Ci siamo comporai come un saro, che in base al cliene imposa inizialmene la aglia sandard 48, poi però esegue varie prove dell'abio sul cliene e lo personalizza, come si usa dire glielo cuce addosso, Noi dobbiamo fare lo sesso, la proesi erapeuica è la aglia 48, ora dobbiamo "cucirgli addosso,. una proesi che si inegri appieno nel suo rapporo forma/funzione. Come inegrarsi nel rapporo fo rm a/f u n zi o n e de pa zi ene ll nosro corpo quando degluiamo divena un volume chiuso (puzzle ridimensionale), la dima serve per imposare bidimensionalmene la forma delle arcae (ig.23). Laerzadimensione deve darcela il paziene durane le prove, quando viene presa la relazione inermascellare in degluizione (igg. 24a e 24b). Queso perché la degluizione fisiologica è il momeno in cui il paziene, senza modulare la forza o la direzione, pora a con- ao le arcae denali alla fine dell,ao masicaorio, quando degluisce per ingerire il cibo (prima vi è inerposizione del bolo). lmmaginiamo ora una brocca piena di acqua, la quanià di acqua resa volumericamene inaleraa. ma a seconda della forma del bicchiere in cui la versiamo, i rappori ridimensionali cambiano (ig. 25).

11 mwo rk- med i a. com ECN CA igg. da 27a a 27c Proesi coereni con i volumi del viso ig.28a Asimmerie del viso ig.28b Sorriso in armonia ig. 28c Armonìa ra labbra e deni Con le arcae denali, abbiamo la sessa siuazione, uilizziamo la dima per imposare bidimensionalmene le arcae, è poi il paziene che, ineragendo in degluizione con quesa forma, ci darà la erza dimensione (igg. da 26a a 269), cioè l'alezza che gli serve per avere la funzione fisiologica in degluizione. Queso perché la degluizione fisiologica, coerenemene come il reso del corpo, ricerca nel momeno in cui le arcae giungono in massima inercuspidazione con conao simulaneo, massimo equilibrio con minino impegno muscolare in assenza di dolore. Le dime sono dei riferimeni per dare un cero equilibrio generale alla posizione dei puni cardine denali e alla forma delle arcae, ma dao che a livello del corpo la simmeria non esise, con le informazioni raccole posizioniamo i deni inegrandoci nella sua asimmeria - armonia eseica (igg. da 27a a 27c). Risulao finale ll risulao è un'eseica dove, pur in un coneso foremene asimmerico (ig. 28a), il sorriso appare armonico dando un'impressione simmerica (ig, 28b). Ad un esame rawicinao però (ig. 28c), possiamo osservare come ideni aneriori a sinisra siano più ali che a desra (linea blu), l'alezza ra cenrali laerali e canini sia differene (linee rosse), i deni poseriori abbiano posizioni e curve di compenso diverse ra desra e sinisra (linee gialle), ma il uo è in armonia con 'andameno delle labbra. Quello che confonde è idenificare ciò che risula armonico con la simmeria, ma ui noi con valenze diverse siamo asrmmerici. Siuazione di armonia che viene manenua, anche con sorrisi di ampiezze diverse è visibile nelle figure da 29a a 29h. anno XX 7/2012ldenaldialogue 95

12 f r! ECN CA igg. da 29a a 29h Sarrisi con ampiezze dìverse 96 denal dialogue anno XlX M^lw.ea mwo rk-med i a. co m