MODULO DI AUTOCERTIFICAZIONE (ai fini della compilazione del modulo leggere le avvertenze poste in calce allo stesso)

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1 All. n.1 Disciplinare di gara Alla cortese attenzione del Direttore Generale dell Azienda Ospedaliera Luigi Sacco di Milano MODULO DI AUTOCERTIFICAZIONE (ai fini della compilazione del modulo leggere le avvertenze poste in calce allo stesso) Il sottoscritto nato a il residente in: Via Comune Prov. in qualità di rappresentante legale (o di procuratore autorizzato a norma di legge) della Società con sede amministrativa in: Via Comune Prov. Cap Con sede legale in Via Comune Prov. Cap. Codice fiscale n. Partita IVA n. Tel. N. Fax n. Indirizzo Spazio riservato alle associazioni di concorrenti (indicare la composizione dell A.T.I. o del Consorzio di cui si fa parte) In caso di A.T.I. Società capogruppo Società mandanti In caso di Consorzio Società consorziate 1

2 Ai sensi e per gli effetti degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n.445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, D I C H I A R A A. che la Società è iscritta nel Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di per l attività corrispondente all appalto da eseguire ed attesta i seguenti dati: numero di iscrizione data di iscrizione forma giuridica della ditta concorrente soggetti muniti di poteri di rappresentanza: che l Agenzia delle Entrate territorialmente competente è quella di che il Tribunale territorialmente competente per le eventuali procedure concorsuali (fallimento, liquidazione, amministrazione controllata ecc.) è quello di: che la Direzione Provinciale del Lavoro competente è quello di: Città Via CAP che il C.C.N.L. applicato ai suoi dipendenti appartiene alla categoria B. di mantenere le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative presso la: sede INPS di matricola n. 2

3 sede INPS di matricola n. sede INAIL matricola n. sede INAIL matricola n..- C. l inesistenza delle circostanze costituenti causa di esclusione previste dall articolo 38 del Decreto Legislativo n. 163/2006, il quale dispone che siano esclusi dalla partecipazione alle gare i concorrenti: 1) che si trovano in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; 2) nei cui confronti è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n o di una delle cause ostative previste dall articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; l esclusione e il divieto operano se la pendenza del procedimento riguarda il titolare o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico, se si tratta di altro tipo di società; 3) nei cui confronti è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell articolo 444 del c.p.p., per reati gravi in danno allo Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; è comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati dall articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE/2004/18; l esclusione e il divieto operano se la sentenza o il decreto sono stati emessi nei confronti: del titolare o del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; del socio o del direttore 3

4 tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice; degli amministratori muniti di potere di rappresentanza o del direttore tecnico se si tratta di altro tipo di società o consorzio. In ogni caso l esclusione e il divieto operano anche nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, qualora l impresa non dimostri di aver adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata; resta salva in ogni caso l applicazione dell articolo 178 del c.p. e dell articolo 445, comma 2, del c.p.p.; 4) che hanno violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; 5) che hanno commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio; 6) che secondo motivata valutazione della stazione appaltante, hanno commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; o che hanno commesso un errore grave nell esercizio della loro attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante; 7) che hanno commesso gravi violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti; 8) che nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, laddove previsto hanno reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio; 4

5 9) che hanno commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti; 10) che non effettuano la dichiarazione di cui al successivo punto G) come previsto all articolo 17 della legge 12 marzo 1999, n. 68; 11) nei cui confronti è stata applicata la sanzione interdittiva si cui all articolo 9, comma 2, lettera c), del D.Lgs. dell 8 giugno 2001, n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrattare con la pubblica amministrazione. D. che a carico della Società e dei rappresentanti della stessa non risulta alcun provvedimento limitativo della capacità di contrarre con la Pubblica Amministrazione, anche ai sensi della vigente normativa antimafia (D.Lgs 490/1994 e s.m.i.) e alcun provvedimento interdittivo ai sensi dell art. 36 bis del Decreto Legge n. 223 del 4 luglio 2006 recante misure urgenti per il contrasto del lavoro nero e per la sicurezza nei luoghi di lavoro. Dichiara inoltre: 1) che il fatturato globale realizzato dalla Società negli ultimi tre esercizi è pari a Euro, oneri fiscali esclusi, così suddivisi: Anno 2008 Euro Anno 2009 Euro Anno 2010 Euro 2) che il fatturato realizzato nel settore oggetto di gara nel corso degli ultimi tre esercizi è almeno il doppio del valore complessivo dell appalto ( ,00), e precisamente pari a Euro, oneri fiscali esclusi, così suddivisi: 5

6 Anno 2008 Euro Anno 2009 Euro Anno 2010 Euro 3) (eventualmente) che non potendo esibire tre anni di fatturato nel settore oggetto di gara, la Società intende dimostrare la propria capacità tecnica con i seguenti documenti sostitutivi, contenuti nella documentazione tecnica: 4) Riporta di seguito l elenco dei principali servizi analoghi effettuati negli ultimi tre anni, con l indicazione degli importi, delle date e dei destinatari. DESCRIZIONE DATA IMPORTO DESTINATARIO SERVIZIO E. che gli Istituti di Credito (almeno 2) in grado di attestare la capacità economica di questa Società, in relazione all entità della fornitura posta in gara, sono i seguenti: 6

7 F. (fare una croce sulla casella che interessa e cancellare con una riga l ipotesi alternativa) o di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (L. 68/1999 Norme per il diritto al lavoro dei disabili ) oppure in alternativa o di non essere soggetta all applicazione della L. 68/1999 Norme per il diritto al lavoro dei disabili G. di non avvalersi dei piani individuali di emersione di cui all art. 1-bis, comma 14, della Legge 18 ottobre 2001, n. 383, oppure di essersi avvalso dei piani di emersione di cui alla suddetta legge, ma che il periodo di emersione si è concluso H. (da compilarsi solo nel caso di cooperative o consorzio di cooperative) che la ditta è regolarmente iscritta al (fare una croce sulla casella che interessa e indicare i dati di iscrizione) o Registro Prefettizio o Schedario generale della cooperazione I. o di non essere in una situazione di controllo di cui all art del Codice Civile con nessun partecipante alla medesima procedura oppure in alternativa o di essere in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile e di aver formulato autonomamente l'offerta. In tale caso dichiara: 7

8 che la ragione sociale del concorrente con cui sussiste tale situazione è di avere inserito in separata busta chiusa, all interno dell offerta economica, i documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell'offerta. L. (dichiarazione richiesta solo in caso di Raggruppamento di imprese) che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a in riunione con ed indica le parti del contratto che saranno eseguite da ciascun componente del raggruppamento: assumendo l impegno, in caso di aggiudicazione, a uniformarsi alla disciplina di cui all articolo 37 del Decreto Legislativo n.163/2006. M. (dichiarazione richiesta solo in caso di Consorzio di imprese) Che in caso di aggiudicazione la/e impresa/e consorziata/e a cui sarà demandata l esecuzione del servizio in caso di aggiudicazione è la seguente: 8

9 ed indica le parti del contratto che saranno eseguite da ciascun componente del Consorzio: N. (dichiarazione richiesta solo in caso di A.T.I. o Consorzio di imprese) Che successivamente all aggiudicazione saranno trasmessi all Azienda Ospedaliera copia del mandato di rappresentanza (in caso di ATI) o copia del contratto di consorzio o atto costitutivo (in caso di consorzio). O. DICHIARAZIONE INERENTE IL SUBAPPALTO che le parti del servizio che si intendono subappaltare (nei limiti e nelle forme stabilite dalla normativa vigente in materia) sono le seguenti: P. DICHIARAZIONI A CORREDO DELL OFFERTA o di avere preso visione del capitolato e di accettarne integralmente il contenuto, nonché di avere preso visione delle condizioni generali e particolari che possono influire sulla determinazione dei prezzi e sulla regolare esecuzione della fornitura. o di avere giudicato l offerta presentata pienamente remunerativa o di avere altresì visionato i locali e lo stato di viabilità in genere, al fine di tenerne conto nella previsione della fornitura e per procedere ad una corretta esecuzione della stessa 9

10 o di possedere l attrezzatura, il personale ed i mezzi necessari per l esecuzione della fornitura, nei tempi e secondo le modalità previsti dal capitolato speciale di appalto o di avere tenuto conto, nella formulazione della propria offerta, degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di lavoro, di previdenza ed assistenza in vigore nel luogo dove deve essere eseguita la fornitura o di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a produrre la documentazione necessaria all esperimento degli accertamenti previsti dalla vigente normativa in materia antimafia, nonché a comunicare tutti i dati e le informazioni che saranno richiesti per la verifica delle dichiarazioni prodotte ai fini dell ammissione alla procedura di gara o di acconsentire ad un eventuale controllo, da eseguirsi da parte dell Amministrazione o, per suo incarico, da parte di un organismo ufficiale competente del Paese in cui il concorrente medesimo è stabilito, sulla capacità di produzione e, se necessario, di studio e di ricerca, e sulle misure utilizzate per il controllo di qualità o di aver preso visione dell informativa resa ai sensi art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003 e di acconsentire al trattamento dei propri dati personali. Data e luogo AVVERTENZE PER LA COMPILAZIONE DEL MODULO Sottoscrizione Il presente modulo non deve essere bollato Il modulo deve essere leggibile in ogni sua parte. Si prega pertanto di volerlo compilare in stampatello, provvedendo a cancellare (barrandole con una riga sopra) le parti che non interessano. Il modulo deve essere sottoscritto dal legale rappresentante e ad esso va allegata la copia fotostatica del documento di identità del sottoscrivente. Nel caso in cui il dichiarante sia un procuratore speciale autorizzato ai sensi di legge, allegare originale o copia autentica della procura. In caso di riunione di imprese, il modulo dovrà essere redatto e sottoscritto da ogni singola impresa. In particolare la mandataria dovrà compilarlo in ogni sua parte, mentre le mandanti dovranno cancellare le dichiarazioni relative al subappalto 10

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