1. DEGLI IMPIANTI DI SOLLEVAMENTO E DEGLI IMPIANTI DI DEPURAZIONE COMUNALI SITI IN RIGNANO FLAMINIO, LOC. PARTE DI SOTTO, LOC.

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1 Allegato A DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E MODELLO UNICO PER DICHIARAZIONI ED AUTOCERTIFICAZIONI NECESSARIE PER L AMMISSIONE ALLA PROCEDURA DI SELEZIONE DI CUI ALL AVVISO PUBBLICO PER LA MANIFESTAZIONE D INTERESSE RELATIVO ALL AFFIDAMENTO BIENNALE DEL SERVIZIO DI GESTIONE: 1. DEGLI IMPIANTI DI SOLLEVAMENTO E DEGLI IMPIANTI DI DEPURAZIONE COMUNALE SITI IN LOC. PARTE DI SOTTO, LOC. VALLERANO, LOC. PIETROLO E LOC. COMPRENSORIO DI MONTE LARCO; 2. DELLA STAZIONE DI POMPAGGIO,DEARSENIFICAZIONE/POTABILIZZAZIONE IN LOC. PIETROLO. Stazione Appaltante: Comune di Rignano Flaminio (Roma) Settore Lavori Pubblici, P.zza IV Novembre n. 1 Rignano Flaminio (Roma) mail Il sottoscritto nato a ( ), il, in qualità di della Ditta. codice fiscale/partita I.V.A., con sede in ( ) Via, n., tel. fax.... indirizzo di posta elettronica ; chiede di essere ammesso alla procedura di selezione di cui all AVVISO PUBBLICO PER LA MANIFESTAZIONE D INTERESSE RELATIVO ALL AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI GESTIONE 1. DEGLI IMPIANTI DI SOLLEVAMENTO E DEGLI IMPIANTI DI DEPURAZIONE COMUNALI SITI IN RIGNANO FLAMINIO, LOC. PARTE DI SOTTO, LOC. VALLERANO, LOC. PIETROLO E LOC. COMPRENSORIO DI MONTE LARCO; 2. DELLE STAZIONI DI POMPAGGIO, DEARSENIFICAZIONE/POTABILIZZAZIONE IN LOC. PIETROLO A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47, del D.P.R , n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76, del medesimo D.P.R , per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate; DICHIARA 1

2 di aver preso esatta cognizione della natura dei servizi da prestare e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sull espletamento delle varie attività tecniche e di accettare tutte le norme contenute nell AVVISO PUBBLICO e nei suoi allegati, nessuna esclusa; di non trovarsi in una delle seguenti cause di esclusione di cui all art. 38, del Decreto Legislativo 12 aprile 2006, n. 163 e s.m.i. ed in particolare: di non trovarsi in stato di fallimento, liquidazione coatta amministrativa, amministrazione controllata o concordato preventivo, né avere in corso una di tali procedure; che nei confronti di tali soggetti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dallo Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, o per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18, l'esclusione e il divieto operano se la sentenza o il decreto sono stati emessi nei confronti: del titolare o del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; dei soci o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; degli amministratori muniti di potere di rappresentanza o del direttore tecnico o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio; nei cui confronti non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione; l'esclusione e il divieto operano se la pendenza del procedimento riguarda il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; i soci o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società; di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; l'esclusione ha durata di un anno decorrente dall'accertamento definitivo della violazione e va comunque disposta se la violazione non e' stata rimossa; di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio; di non aver commesso, secondo motivata valutazione della stazione appaltante, grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; o che hanno commesso un errore grave nell'esercizio della loro attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante; di non aver commesso irregolarità definitivamente accertate riguardo il pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione del paese di appartenenza; 2

3 di non aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l'affidamento dei subappalti; di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti; di non aver presentato la certificazione di cui all'articolo 17 della legge 12 marzo 1999, n. 68, salvo il disposto del comma 2; nei cui confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell'8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 36-bis, comma 1, del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006 n. 248; nei cui confronti, ai sensi dell'articolo 40, comma 9-quater, non risulta l'iscrizione nel casellario informatico di cui all'articolo 7, comma 10, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione SOA.; che pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, risultino aver denunciato i fatti all'autorità' giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall'articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n La circostanza di cui al primo periodo deve emergere dagli indizi a base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell'imputato nell'anno antecedente alla pubblicazione del bando e deve essere comunicata, unitamente alle generalità del soggetto che ha omesso la predetta denuncia, dal procuratore della Repubblica procedente all'autorità' di cui all'articolo 6, la quale cura la pubblicazione della comunicazione sul sito dell'osservatorio di non trovarsi, rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale; di trovarsi nelle condizioni previste dall art. 253, del D.P.R. 5 ottobre 2010, n. 207 e s.m.i.; ((barrare l ipotesi che interessa e completare se ricorre il secondo caso): di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ai sensi della Legge 12 marzo 1999, n. 68 e s.m.i.; ovvero 3

4 di non essere assoggettato alle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla Legge 12 marzo 1999, n. 68 e s.m.i., per i seguenti motivi: (barrare l ipotesi che interessa e completare se ricorre il secondo caso): di non essersi avvalso/a di piani individuali di emersione di cui alla Legge 18 ottobre 2001, n. 383; ovvero di essersi avvalso/a di piani individuali di emersione di cui alla Legge 18 ottobre 2001, n. 383 ma che il periodo di emersione si è concluso; di non aver riportato condanne per comportamenti discriminanti ai sensi dell art. 43, del Decreto Legislativo 25 luglio 1998, n (T.U. Immigrazione). INOLTRE DICHIARA (barrare l ipotesi che interessa e completare se ricorre il secondo caso): che la società risulta iscritta al registro delle imprese presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di al n., per l attività di, che le persone delegate a rappresentare ed impegnare legalmente l impresa sono i Signori (precisare titolo/qualifica, dati anagrafici e residenza): Avvertenza: se trattasi di impresa individuale la presente dichiarazione deve contenere: i nominativi del titolare, del/i direttore/i tecnico/i, se si tratta di società in nome collettivo deve contenere i nominativi di tutti i soci, del/i direttore/i tecnico/i, se si tratta di società in accomandita semplice, deve contenere i nominativi del/i direttore/i tecnico/i e di tutti i soci, per tutti gli altri tipi di società deve contenere i nominativi del direttore/i tecnico/i, degli amministratori muniti dei poteri di rappresentanza; che il/i direttore/i tecnico/i è/sono: (precisare dati anagrafici e residenza) che il sottoscritto legale rappresentante ed i soggetti indicati sopra indicati, sono in possesso della cittadinanza italiana, o di altro Stato appartenente all Unione Europea 4

5 , ovvero della residenza in Italia (per gli stranieri imprenditori ed amministratori di società commerciali legalmente costituite, se appartengono a Stati che concedono il trattamento di reciprocità nei riguardi dei cittadini italiani); di avere n. dipendenti; che le proprie posizioni previdenziali assicurative sono le seguenti: INPS sede di INAIL sede di Cassa Edile di (nel caso di iscrizione presso più sedi indicarle tutte); Matr. n. Matr. n. Matr. n. di aver adempiuto all interno della propria azienda agli obblighi previsti dalle vigenti norme in materia di sicurezza, di cui al Decreto Legislativo 9 aprile 2008, n. 81 e s.m.i., e di essere in regola con i relativi versamenti contributivi assicurativi e previdenziali, secondo normativa vigente; di applicare integralmente tutte le norme contenute nel Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro e nei relativi accordi integrativi, applicabili ai lavori di che trattasi, in vigore per il tempo e nella località in cui si svolge il Servizio, e di impegnarsi all osservanza di tutte le norme anzidette anche da parte degli eventuali subappaltatori nei confronti dei loro rispettivi dipendenti; che i contratti collettivi che è tenuta ad applicare sono i seguenti (indicare categoria di riferimento e data del contratto): cat. data cat data cat data (barrare l ipotesi che interessa e completare se ricorre il secondo caso): di aver provveduto al versamento della contribuzione obbligatoria di, a favore dell Autorità di Vigilanza come da attestazione di pagamento allegata alla presente dichiarazione; di non essere soggetto, in qualità di operatore economico, al pagamento del contributo a favore dell Autorità di Vigilanza (deliberazione Autorità di Vigilanza sui Contratti Pubblici del 3 novembre 2010, art. 4, comma 1); di assumersi tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui all art. 3, della Legge 13 agosto 2010, n. 136 e s.m.i., e si impegna a dare immediata comunicazione al Comune di Rignano Flaminio ed alla Prefettura Ufficio Territoriale del Governo della Provincia di Roma, della notizia dell inadempimento della propria controparte (subappaltatore/subcontraente) agli obblighi di tracciabilità finanziaria; 5

6 con riferimento all appalto in oggetto e all art. 3, comma 7, della Legge 13 agosto 2010, n. 136 e s.m.i., che gli estremi identificativi del conto corrente dedicato sono i seguenti: Agenzia C/C N. IBAN e che le generalità e il codice fiscale delle persone delegate ad operare su di esso sono i seguenti: Cognome Nome nat a, (Prov. ), il residente in (Prov. ), Via, n., in qualità di, dell impresa con sede in (Prov. ) CAP Via n. C.F. P.I. n. Tel. / Fax n. / , PEC ; Cognome Nome nat a, (Prov. ), il residente in (Prov. ), Via, n., in qualità di, dell impresa con sede in (Prov. ) CAP Via n. C.F. P.I. n. Tel. / Fax n. / , PEC ; Cognome Nome nat a, (Prov. ), il residente in (Prov. ), Via, n., in qualità di, dell impresa con sede in (Prov. ) CAP Via n. C.F. P.I. n. Tel. / Fax n. / , PEC ; di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all articolo 13, del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; ai sensi e per gli effetti dell art. 79, comma 5-bis, del Decreto Legislativo 12 aprile 2006, n. 163 e s.m.i.: 6

7 di autorizzare l uso del fax in luogo delle comunicazioni con lettera raccomandata o mediante notificazione; di non autorizzare l uso del fax in luogo delle comunicazioni con lettera raccomandata o mediante notificazione; ai sensi e per gli effetti dell art. 79, comma 5-quinquies, del Decreto Legislativo 12 aprile 2006, n. 163 e s.m.i.: di eleggere il seguente domicilio ai fini delle comunicazioni previste dal medesimo articolo: che il numero di fax al quale vanno inviate eventuali comunicazioni e richieste è il seguente: che l indirizzo di posta elettronica al quale vanno inviate eventuali comunicazioni è il seguente: di impegnarsi, in caso di affidamento dell incarico, a produrre all atto della sottoscrizione del disciplinare-contratto, una dichiarazione di impegno a contrarre polizza di responsabilità civileprofessionale di cui all art. 111, del Decreto Legislativo 12 aprile 2006, n. 163 e s.m.i. e all art. 269 del D.P.R. 5 ottobre 2010, n. 207 e s.m.i.; di essere consapevole che, ai sensi dell art. 76, del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, la dichiarazione mendace è punita ai sensi del Codice Penale e delle Leggi speciali in materia., lì IL DICHIARANTE (timbro e firma) Allegare copia fotostatica del documento d identità. 7

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